Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Ингибиторы ГМГ-Ко-А редуктазы (статины) 8
1.1.1. История создания, классификация и механизм действия статинов 8
1.1.2. Розувастатин. Безопасность и переносимость 11
1.2. Рекомендации по лечению пациентов очень высокого сердечно сосудистого риска со статинами 13
1.3. Регрессионные клинические исследования с применением розувастатина 19
1.4. Результаты метаанализов регрессионных исследований статинов 25
1.5. Возможности трехмерного ультразвукового исследования в оценке течения атеросклероза в сонных артериях 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Характеристика исследуемых групп пациентов 34
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Клиническое обследование 39
2.2.2. Лабораторные методы исследования 39
2.2.3. Инструментальные методы обследования 40
2.3. Статистическая обработка результатов 45
Глава 3. Результаты собственных исследований 46
3.1. Результаты клинического обследования больных основной и контрольной групп 46
3.1.1 Исходная клиническая характеристика пациентов 47
3.1.2. Исходные инструментальные показатели пациентов 50
3.2. Сравнительная эффективность терапии статинами на лабораторные показатели в основной и контрольной группах 53
3.2.1. Оценка динамики липидных показателей 53
3.2.2. Оценка динамики апобелков (Апо А1, Апо В) 55
3.2.3. Оценка динамики маркеров воспаления (вч-СРБ, ИЛ-6) 58
3.3. Сравнительная эффективность терапии статинами на инструментальные показатели в основной и контрольной группах 59
3.3.1. Оценка динамики ТИМ сонных артерий 59
3.3.2. Оценка динамики объема АСБ сонных артерий 59
3.3.3. Оценка динамики длины АСБ сонных артерий 61
3.3.4. Оценка динамики высоты АСБ сонных артерий 61
3.3.5. Оценка динамики площади АСБ сонных артерий 62
3.3.6. Оценка внутриоператорской воспроизводимости трехмерного ультразвукового исследования 62
3.4. Оценка динамики объема АСБ в зависимости от структуры 63
3.5. Исследование корреляции между динамикой лабораторных и инструментальных данных в группе интенсивной терапии 63
3.6. Сравнительная безопасность гиполипидемической терапии в основной и контрольной группах через 12 недель терапии 63
3.7. Клинические примеры 64
3.7.1. Клинический пример 1 64
3.7.2. Клинический пример 2 65
3.7.3. Клинический пример 3 66
Глава 4. Обсуждение 68
Выводы 80
Практические рекомендации 82
Список сокращений и условных обозначений 83
Список литературы 84
- Рекомендации по лечению пациентов очень высокого сердечно сосудистого риска со статинами
- Возможности трехмерного ультразвукового исследования в оценке течения атеросклероза в сонных артериях
- Оценка динамики апобелков (Апо А1, Апо В)
- Клинический пример 3
Рекомендации по лечению пациентов очень высокого сердечно сосудистого риска со статинами
В соответствии с Европейскими и Национальными рекомендациями по диагностике и лечению дислипидемий (РКО/НОА 2012, Рекомендации ESC/EAS 2016) выделяют четыре категории сердечно-сосудистого риска: низкий, умеренный, высокий и очень высокий [1–4]. К категории ОВССР относятся больные с ишемической болезнью сердца (ИБС) и/или атеросклерозом периферических артерий, перенесенным ишемическим инсультом и/или транзиторной ишемической атакой в анамнезе, подтвержденными диагностическими методами, а также больные с сахарным диабетом с поражением органов мишеней, пациенты тяжелой хронической почечной недостаточностью и высокой величиной 10-летнего риска сердечно-сосудистого риска SCORE 10%. Согласно новым Европейским Рекомендациям по профилактике и лечению дислипидемий ESC/EAS (2016 г.) к категории пациентов очень высокого риска присоединены пациенты с документированным атеросклерозом периферических артерий (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). Международные и российские рекомендации по диагностике и лечению дислипидемий, опубликованные за последние несколько лет, регламентируют целевые уровни ХС-ЛПНП (менее 1,5 ммоль/л) для пациентов ОВССР (класс рекомендаций I, уровень доказательности В). В новых Европейских Рекомендациях по профилактике и лечению дислипидемий (2016 г.) указывается, что между снижением уровня ХС-ЛПНП и уменьшением сердечнососудистого риска имеется прямолинейная связь. Целесообразность такой тактики была доказана в больших рандомизированных клинических исследованиях с применением статинов [5–9]. Тем не менее только 12,2% пациентов ОВССР в России достигают рекомендованного целевого уровня ХС-ЛПНП в клинической практике при приеме стандартной терапии статинами [10]. Для достижения целевых уровней ХС-ЛПНП в данной категории больных рекомендован прием статинов в высоких и максимально переносимых дозах [1]. Понимание механизма атерогенеза и достаточная доказательная база эффективности и безопасности применения статинов послужили предпосылкой для пересмотра терапии в пользу высоких доз статинов у пациентов высокого и очень высокого сердечнососудистого рисков.
Ряд клинических исследований доказали преимущества статинов в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. В крупном метаанализе CTT, в котором участвовали 170 000 пациентов, было подтверждено, что снижение уровня ХС-ЛПНП на 1 ммоль/л связано с уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений и необходимости реваскуляризации миокарда на 20% [62]. Дополненный 12 клиническими исследованиями метаанализ показал, что интенсивная терапия статинами эффективнее снижает риск сердечнососудистых осложнений по сравнению с терапией средними дозами статинов [11].
Широкомасштабная программа клинических исследований «GALAXY» с использованием розувастатина включала 29 исследований, в которых участвовали более 170000 пациентов [63; 64]. Часть исследований была посвящена сравнению гиполипидемической эффективности розувастатина с другими статинами.
В исследовании STELLAR проводилось сравнение эффективности и безопасности липидснижающей терапии розувастатином (10, 20, 40 и 80 мг в сутки), аторвастатином (10, 20, 40 и 80 мг в сутки), симвастатином (10, 20, 40 и 80 мг в сутки) и правастатином (10, 20 и 40 мг в сутки) в достижении рекомендованных целевых значений ХС-ЛПНП (менее 2,6 ммоль/л) у 2431 человек в течение 6 нед. терапии [65]. Терапия розувастатином в дозах 10 и 40 мг в сутки продемонстрировала лучшие результаты в достижении рекомендуемых целевых значений ХС-ЛПНП по сравнению с другими статинами: 53% и 80%, соответственно, для розувастатина по сравнению с 18% и 70% для аторвастатина, 8% и 53% для симвастатина и 1% и 8% для правастатина. Таким образом, была доказана значительная эффективность розувастатина в достижении рекомендованных целевых значений ХС-ЛПНП для пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, розувастатин обладал преимуществом перед остальными препаратами в достижении рекомендованных целевых значений триглицеридов (не более 2,3 ммоль/л) [65].
В исследовании DISCOVERY с участием 1412 больных высокого сердечно сосудистого риска проводилось сравнение эффективности терапии розувастатином (10 мг в сутки, N. = 937) и аторвастатином (10 мг в сутки, N. = 475) в достижении рекомендованных целевых уровней ХС-ЛПНП за 12 нед. терапии. Частота достижения целевого уровня ХС-ЛПНП в группе пациентов, принимавших розувастатин составила 57,5%, в группе аторвастатина – 39,2% (p 0,001) [66].
Аналогичные данные получены в рандомизированном исследовании эффективности (MERCURY I) розувастатина в дозах 10–20 мг в сутки (доля достижения рекомендованного целевого уровня ХС-ЛПНП по Европейским рекомендациям и рекомендациям NCEP ATP III). В исследовании принимали участие 3140 больных с гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, атеросклерозом или с СД 2 типа. Исследование было разделено на два этапа. На первом этапе пациентам проводилась терапия розувастатином (10 мг в сутки), или аторвастатином (10 или 20 мг в сутки), или симвастатином (20 мг в сутки), или правастатином 40 мг в сутки) в течение первых 8 нед. Затем больные либо продолжали терапию исходным статином, либо проводилась замена препарата на розувастатин. Терапия розувастатином привела к увеличению доли пациентов, достигших рекомендованный целевой уровень ХС-ЛПНП (менее 3,0 ммоль/л). В группе больных, получавших 10 мг в сутки розувастатина 86% достигли рекомендованного целевого уровня ХС-ЛПНП, по сравнению с 80% в группе, продолжающей прием аторвастатина в аналогичной дозе (p 0,05). В группе пациентов, получавших симвастатин 20 мг в сутки, 72% достигли рекомендованного целевого уровня ХС-ЛПНП (p 0,0001), и только у 66% пациентов, принимавших правастатин в дозе 40 мг (p 0,0001) [67].
В другом аналогичном по срокам терапии рандомизированном исследовании MERCURY II изучали эффективность статинотерапии в достижении рекомендованного целевого уровня ХС-ЛПНП (по Европейским рекомендациям и рекомендациям NCEP ATP III). В исследование принимали участие 1993 пациента высокого сердечно-сосудистого риска с назначением стартовых доз розувастатина (20 мг в сутки), аторвастатина (10, 20 мг в сутки) и симвастатина (20, 40 мг в сутки) первые 8 нед. терапии. Исследование также проводилось в два этапа: через 8 нед. пациенты были переведены с терапии симвастатином и аторвастатином на прием розувастатина в дозах 10 или 20 мг в сутки. Доля пациентов, достигших рекомендовано целевого уровня ХС-ЛПНП (рекомендации NCЕР-АТР III), ранее получавших терапию 10 мг в сутки аторвастатина и переведенных на аналогичную дозу розувастатина, увеличилось с 39 до 70%. При переводе пациентов с 20 мг в сутки аторвастатина на 20 мг в сутки розувастатина достижение рекомендуемых целевых значений ХС-ЛПНП увеличилось с 61 до 81%, с 20 мг симвастатина на 20 мг розувастатина – с 33 до 70% [68].
Таким образом, розувастатин в стартовых дозах 10 и 20 мг в сутки продемонстрировал более выраженный гиполипидемический эффект для достижения рекомендованного целевого уровня ХС-ЛПНП (NCEP-ATP III и Европейские критерии) по сравнению с другими статинами за 16 нед. терапии.
С позиций последних лет рандомизированное многоцентровое исследование JUPITER с твердыми конечными точками остается высокоцитируемым в научных кругах. В исследовании приняли участие 17802 человека без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и средним риском развития сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE 11,6%. Уровень ХС-ЛПНП в данной выборке пациентов был ниже 3,4 ммоль/л, отмечено повышение уровня С-реактивного белка (выше 2 мг/л). Пациенты были разделены на две группы, одна группа получала розувастатин 20 мг/сут, другая – плацебо. Пациенты наблюдались каждые 6 мес. Целью исследования послужила оценка эффективности различных статинов в достижении рекомендованных целевых значений показателей липидного спектра у практически здоровых лиц и в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Терапия розувастатином в дозе 20 мг/сут в течение 12 мес. была ассоциирована со снижением уровня ХС-ЛПНП на 50%, снижением уровня СРБ на 37% и триглицеридов на 17% (для всех р 0,001) [69].
В исследовании JUPITER подтверждена эффективность розувастатина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: относительный риск развития крупных сердечно-сосудистых событий составил 0,56 (95%-й ДИ 0,46– 0,69, р 0,001), отмечено снижение риска ИМ на 54%, инсульта на 48%, необходимости реваскуляризации на 47%. Эти результаты свидетельствуют о том, что около 50% случаев сердечно-сосудистых заболеваний развиваются у пациентов с условно нормальными значениями ХС-ЛПНП [70].
После публикации основных результатов исследования JUPITER был выполнен вторичный анализ данных. По результатам исследования у пациентов с низким 10-летним риском сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE ( 5%) преимущества терапии розувастатином оказались меньше по сравнению с лицами с более высоким сердечно-сосудистым риском ( 5%) [60]. При включении СРБ в шкалу оценки риска сердечно-сосудистых осложнений, розувастатин, обладающий наибольшим потенциалом в снижении данного показателя, показал значительно большие преимущества по сравнению с другими статинами [71].
Опубликованы результаты, посвящнные эффективности розувастатина в достижении рекомендованных целевых значений липидного профиля и оценке суррогатных маркров атеросклероза на фоне терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Возможности трехмерного ультразвукового исследования в оценке течения атеросклероза в сонных артериях
В настоящее время в клинической практике для диагностики атеросклеротических изменений в сонных артериях используется ультразвуковое дуплексное сканирование, КТ и МРТ [108]. Дуплексное сканирование является одним из самых информативных и востребованных неинвазивных методов диагностики и контроля течения атеросклероза сонных артерий. К достоинствам дуплексного сканирования стоит отнести неинвазивность, низкую стоимость и высокую доступность. Этот метод позволяет выявить, локализовать и оценить атеросклеротические изменения, выбрать тактику лечения и спрогнозировать риск сердечно-сосудистого заболевания [109]. В эру продвинутых методов визуализации, таких как ангио-МРТ и ангио-КТ, дуплексное сканирование остается методом первого выбора для начального этапа обследования пациентов с атеросклеротическими изменениями сонных артерий [109].
Для большинства пациентов с атеросклеротическими изменениями сонными артериями проведение дуплексного сканирования с последующим его анализом достаточно для определения тактики лечения. Вместе с тем дуплексное сканирование может дать лишь ограниченное количество проекций (продольную и поперечную), качество и количество информации в которых может быть различным и зависит от оператора. Более того, после того как получены двумерные ультразвуковые изображения, из них нельзя реконструировать изображения других проекций, что может повлиять на точность характеристики АСБ [110; 111]. Следует отметить, что АСБ может увеличивается в объеме, как вдоль продольной, так и вдоль поперечной оси артерии [111]. Более того, накапливаются данные о том, что строение [112; 113], морфология [114; 115] и размер [116] бляшки могут значительно влиять на е стабильность. Двумерный подход может быть недостаточен для того, чтобы достоверно оценить эти свойства и их динамику для АСБ, что очевидно может влиять на оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Традиционный метод дуплексного сканирования является достаточным средством диагностики для значительной части пациентов с атеросклеротическими изменениями в сонных артериях, однако необходимы более чувствительные методы для выявления подгруппы пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистыми рисками, которым необходим тщательный мониторинг за атеросклеротическим процессом [117].
Развитие методов ангио-МРТ и ангио-КТ открыло новую эру в визуализации сосудов [109]. Получение объмного изображения позволило визуализировать сосудистую структуру в разных проекциях, что позволяет осуществить более полную оценку свойств бляшки. Однако методы имеют определенные недостатки, в том числе ограниченную доступность, высокую стоимость, наличие лучевой нагрузки, инвазивность процедуры, неудобство для пациента при проведении процедуры, а также наличием противопоказаний для пациентов с аллергической реакцией на контрастное вещество или нарушением функции почек [109]. Внедрение 3D-УЗИ значительно расширило возможности ультразвукового исследования сосудистой системы, включая исследования сонных артерий [118; 119]. Трехмерное ультразвуковое исследование стало альтернативным методом диагностики течения атеросклеротического процесса, сочетающим преимущества объмной визуализации сосудов, как при использовании МРТ или КТ, при этом сохраняя положительные стороны ультразвуковой визуализации (отсутствие радиации, неинвазивность и относительно низкая стоимость, выше пространственное разрешение и более четкая визуализация слоев стенки и структур АСБ).
В работе Markis C. на основании изучения баз данных PubMed, Scopus и Cochrane были отобраны клинические исследования, оценивавшие воспроизводимость метода и эффективность 3D-УЗИ при оценке атеросклеротического процесса в сонных артериях по следующим параметрам: размер бляшки, объм, морфология и строение. Были проанализированы тринадцать работ, оценивавших воспроизводимость результатов 3D-УЗИ при измерении объма АСБ в сонных артериях [120–126]. Авторы работ сделали заключение о хороших внутриоператорской (от 2,8 до 6,0%) и межоператорской воспроизводимостях (от 4,2 до 7,6%) этих методов [121; 122; 127; 128].
С течением времени, методика проведения 3D-УЗИ модернизируется – «ручной» метод сменился полуавтоматическим, качество ультразвукового изображения улучшилось, благодаря разработке новых ультразвуковых датчиков и программного обеспечения для анализа объемных изображений. Так, в работе Graebe M. et al., была продемонстрирована хорошая воспроизодимость метода количественного анализа трехмерных изображений АСБ (межоператорская воспроизводимость составила 0,89 (0,83–0,93) по сравнению с «ручным» методом 3D-УЗИ с оценкой суммарной площади АСБ (0,60 (0,29–0,77) [129].
Воспроизводимость результатов определения степени стеноза с использованием 3D-УЗИ оценивалась в четырх исследованиях [124–126; 140]. В них принимали участие 14, 75, 49 и 59 пациентов, соответственно. В двух работах для оценки степени стеноза были использованы два метода диагностики – дуплексное сканирование и 3D-УЗИ [124; 130], тогда как Yao с соавт. использовали ангиографию сонных артерий [124], а Wessels с соавт. [126] – цифровую ангиографию для оценки степени стеноза артерий. Во всех работах показано хорошее соответствие результатов сравниваемых методов.
В нескольких работах с использованием ЗD-УЗИ проводилась оценка изменений в АСБ под влиянием терапии или при отсутствии лечения [131–140].
Трехмерное ультразвуковое исследование является достаточно простым и точным методом, который позволяет проводить количественный и качественный анализ АСБ сонных артерий [123; 124].
В наблюдательном исследовании Schminke с соавторами принимали участие 32 пациента в течение 18,9 мес. (без применения терапии). Увеличение объема бляшек наблюдалось в 15% случаев (увеличение объема АСБ в среднем на 59%), тогда как в остальных случаях (в 85% случаях) объм АСБ оставался постоянным (изменения менее 20%) [132]. Таким образом, авторы считают, что трехмерное изображение АСБ в сонных артериях дает возможность воспроизводимого вычисления объема и является превосходным методом оценки течения атеросклероза.
В исследовании Pollex R. с соавт. участвовали 98 пациентов, из них у 49 пациентов был выявлен СД 2-го типа или нарушение толерантности к глюкозе. По результатам исследования было выявлено, что данные объема АСБ более эффективно отражает степень атеросклеротического поражения у пациентов с СД 2-го типа, чем показатель ТИМ [141]. Таким образом, измерение объема атеромы может служить критерием диагностики в исследованиях по изучению динамики атеросклероза у этой группы пациентов.
В другом проспективном исследовании Schminke с соавторами изучали эффективность терапии статинами на течение атеросклероза в сонных артериях с анализом 31 АСБ у 23 пациентов. Из них 16 больных принимали статины (в среднем 15,1 ± 4,5 месяцев). По результатам работы было выявлено, что у пациентов, принимавших статины, прогрессирование атеросклероза достоверно реже отмечалось в гипоэхогенных бляшек, в отличие от гиперэхогенных (11%, N. = 9 против 64%, N. = 14, p = 0,016) [133]. Таким образом, метод 3D-УЗИ позволяет производить измерения объма всей АСБ, что позволило проанализировать морфологию и конфигурацию бляшки.
Есть отдельные предпосылки о возможности стабилизации/регрессии в более короткие сроки – менее 12 мес. [134; 137; 138]. В работе Ainsworth С. и соавт. были продемонстрированы краткосрочные эффекты терапии статинами (12 нед.) на уменьшение объема бляшек в сонных артериях. В исследование были включены 38 пациентов c бессимптомным течением атеросклероза (стеноз более 60%) со средним возрастом 69,42 ± 7,87 года. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: терапия аторвастатином в дозе 80 мг/сут (n = 17) и плацебо (n = 21). В группе пациентов, принимавших плацебо, зарегистрировано прогрессирование атеросклероза в объеме атеромы в сонных артериях на 16,81 мм, в то время как в группе принимавших статины отмечалось уменьшение объема АСБ на 90,25 мм [134]. Авторы работы подтвердили, что измерение объема АСБ с помощью метода 3D-УЗИ может быть использовано для оценки влияния гиполипидемической терапии на течение атеросклероза за короткий период наблюдения (3–6 месяцев). В других исследованиях Yamada К. и соавт. были получены аналогичные результаты по уменьшению объема АСБ в сонных артериях у 20 пациентов с бессимптомным течением атеросклероза (стеноз более 60%) под влиянием терапии аторвастатином 20 мг/сут (6 мес.) по сравнению с группой, принимающей плацебо. В группе терапии аторвастатином отмечалась значительная регрессия объема атером за счет уменьшения доли некротического липидного ядра атеромы с 58,4 ± 25,6% до 47,8 ± 23,5% (p 0,01), в группе диетотерапии достоверного снижения выявлено не было. Стоит отметить, что ни в одной из групп не было достоверного уменьшения показателя ТИМ (р 0,05) [137]. Таким образом, количественная оценка атеросклеротических бляшек в сонных артериях с помощью 3D-УЗИ является клинически эффективным методом мониторинга течения атеросклеротического поражения.
Хорошая воспроизводимость результатов 3D-УЗИ при оценке различных характеристик бляшек, а также предварительные данные, говорящие о повышенной чувствительности при выявлении изменений АСБ в ответ на лечение, позволяют предположить большой клинический потенциал этого метода.
В мировой научной литературе недостаточно данных, которые оценивали бы изменения морфологии атером и их объемных параметров в период после курса лечения с помощью 3D-УЗИ.
Оценка динамики апобелков (Апо А1, Апо В)
В группе терапии розувастатином 40 мг/сут (основная группа) средний уровень Апо А1 достоверно повысился с 138,0 мг/дл до 146,0 мг/дл за 12 нед. терапии (см. Таблицу 12). В основной группе терапии статинами отмечено статистически значимое повышение уровня Апо А1 с 138,5 мг/дл до 145,0 мг/дл. Средний уровень Апо B в этих группах достоверно снизился с 103,5 мг/дл до 60,5 мг/дл в основной группе и с 99,5 мг/дл до 65 мг/дл в контрольной группе.
Процент изменения Апо А1 и Апо В через 12 нед. терапии статинами в двух группах представлен в таблице 13.
При сравнении эффективности влияния краткосрочной терапии розувастатином 40 мг/сут (основная группа) и стандартной терапии статинами (контрольная группа) на уровень апобелков было установлено, что при терапии розувастатином 40 мг/сут средний уровень Апо А1 достоверно повысился на 8,0% от исходного уровня, уровень Апо В достоверно снизился на 39,8% от исходного уровня. У пациентов контрольной группы пациентов (стандартные дозы статинов), была отмечена достоверная динамика – для Апо А1 повышение уровня на 7,8% и снижение уровня Апо В на 36,4%. Тем не менее достоверных различий между группами в динамике повышения уровня Апо А1 и снижения уровня Апо В не выявлено. Данные динамики апобелков за 12 нед. представлены в Таблице 13 и на Рисунке 4.
На Рисунке 5 представлены данные о достоверном увеличении Апо А1 и снижении Апо В в основной и контрольной группах через 12 нед. гиполипидемической терапии, которая продемонстрировала, что различия активной и стандартной гиполипидемической терапии в данном случае показали сходную динамику изменения апобелков.
В ходе нашего исследования была оценена эффективность гиполипидемической терапии по достижению рекомендуемого уровня ХС-ЛПНП для лиц ОВССР на момент написания диссертационной работы (2013-2016 гг.) ( 1,8 ммоль/л или снижение на 50% ХС-ЛПНП от исходного уровня) за 12 нед. терапии.
В группе больных, принимавших розувастатин 40 мг/сут (основная группа), 26 пациентов достигли целевых значений ХС-ЛПНП (65%), а в группе контроля – всего 14 (35%) пациентов (p 0,007) (см. Рисунок 6).
Клинический пример 3
Пациент Ч., 61 год. Диагноз: ИБС. Атеросклероз аорты, коронарных и брахиоцефальных артерий. ПИКС (инфаркт миокарда нижней локализации от 15.02.13). Состояние после ТБКА со стентированием правой коронарной артерии 15.02.13. Гипертоническая болезнь 3 ст. Артериальная гипертония 3-й ст., риск 4. Гиперхолестеринемия 2а типа.
В данном клиническом примере у пациента Ч. через 12 нед. терапии статинами выявлено, что объем АСБ увеличился с 12 мм до 27 мм, несмотря на достижение пациентом целевых значений ХС-ЛПНП. Процент стеноза в сонной артерии также увеличился с 12% до 17% (см. Таблицу 24 и Рисунок 10).
Международные рекомендации по диагностике и контролю дислипидемий (2011, 2016 гг.) обосновали приоритеты по адекватной терапии статинами у больных ОВССР (больные с ИБС и/или атеросклерозом периферических артерий, ишемическим инсультом, подтвержденными диагностическими методами) [1–4]. Для этих пациентов установлены целевые уровни ХС-ЛПНП 1,8 ммоль/л или процент снижения ХС-ЛПНП на 50% от исходного значения ХС-ЛПНП (ESC/EAS, 2016, ESC/ESH/EAS Task Force V, 2012, Рекомендации российского общества атеросклероза, 2012) [1–4]. Согласно последним Европейским рекомендациям по профилактике (2016 г.) и лечению дислипидемий к категории очень высокого риска относятся пациенты с периферическим атеросклерозом, в том числе в сонных артериях [3].
Ингибиторы ГМК-редуктазы (статины) являются ключевыми лекарственными средствами в первичной и вторичной профилактике атеросклероза (CTT, 2010, ACC/AHA 2013) [2; 11]. В международных рекомендациях (ACC/AHA 2013, ESC/EAS, 2016) статины – основной класс липидснижающих средств у больных очень высокого сердечно-сосудистого риска (ESC/EAS, 2016) и у пациентов с документированным атеросклерозом [2; 3].
В нашей работе использовался один из самых изученных и эффективных на данный момент статин – розувастатин. Эффективность и переносимость этого статина хорошо изучена, результаты этих исследований представлены в многочисленных работах (VOYAGER, программа GALAXY) [63; 144; 145]. Розувастатин является синтетическим статином IV генерации, который используется в мировой клинической практике с начала 2000-х годов. Генерический розувастатин «Мертенил» («Гедеон Рихтер») был зарегистрирован в РФ в январе 2010 г., этот статин хорошо изучен в многоцентровых клинических исследованиях [146–150].
В нашей работе проверялась гипотеза о возможности стабилизации и/или регрессии атеросклеротического процесса по данным современной методики трехмерного ультразвукового исследования сонных артерий при лечении розувастатином (40 мг/сут) за короткий промежуток времени (12 нед.). В данное исследование были отобраны пациенты очень высокого сердечно-сосудистого риска с дислипидемией и наличием атеросклеротических бляшек в сонных артериях по данным дуплексного сканирования. В исследование включались в основном больные с бессимптомным атеросклерозом сонных артерий и только четыре пациента перенесли ишемический инсульт, и двое пациентов транзиторную ишемическую атаку. У большинства пациентов, включенных в исследование, отмечались разные факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза (избыточная масса тела, СД и АГ). У 79% пациентов был выставлен диагноз АГ, СД был диагностирован у 11% пациентов. Относительно часто в исходных характеристиках пациентов встречалась избыточная масса тела – средние значения ИМТ составили 28,1 кг/м в основной группе и 28,2 кг/м – в контрольной группе (см. Таблицу 1). Очень высокий риск определялся не только АСБ в сонных артериях, но и широким вовлечением патологии со стороны коронарного русла. Большинство пациентов перенесли ИМ в анамнезе (75%) и операцию реваскуляризации миокарда (91%) (см. Таблицу 3). Исходя из исходных клинических характеристик, назначение высокой дозы розувастатина было обосновано в соответствии с российскими и международными рекомендациями.