Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Легочная гипертензия: определение, классификация, диагностический алгоритм 13
1.1.1 Определение и гемодинамические критерии 13
1.1.2 Современная клиническая классификация 14
1.1.3 Диагностический алгоритм 15
1.2 Особенности патогенеза, клинического течения и лечения легочной гипертензии различной этиологии 19
1.2.1 Идиопатическая легочная гипертензия 19
1.2.2 Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия 23
1.3 Механизмы ремоделирования сердца при легочной гипертензии 28
1.4 Современные возможности эхокардиографии в обследовании пациентов с легочной гипертензией 30
1.4.1 Расчет давления в легочной артерии 31
1.4.2 Оценка систолической и диастолической функции правого желудочка 33
1.4.3 Анализ межжелудочкового взаимодействия 36
1.5 Новые эхокардиографические подходы у пациентов с легочной гипертензией 37
1.5.1 Определение сердечно-сосудистого сопряжения 37
1.5.2 Методы оценки эластических свойств магистральных сосудов 39
1.6 Прогностические эхокардиографические параметры легочной гипертензии 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1 Характеристика групп пациентов 46
2.2 Методы обследования 48
2.2.1 Трансторакальная эхокардиография 48
2.2.2 Катетеризация правых отделов сердца 53
2.2.3 Тест 6-минутной ходьбы 53
2.2.4 Определение каротидно-феморальной скорости пульсовой волны 54
2.2.5 Аппланационная тонометрия 55
2.2.6 Лабораторная диагностика 55
2.3 Статистическая обработка данных 56
Глава 3. Результаты исследования 57
3.1 Структурно-функциональное состояние правых и левых отделов сердца у больных с ИЛГ и ХТЭЛГ различной степени тяжести 57
3.1.1 Параметры ремоделирования правых и левых отделов сердца 57
3.1.2 Систолическая и диастолическая функция правого желудочка 58
3.1.3 Систолическая и диастолическая функция левого желудочка 65
3.1.4 Межжелудочковое взаимодействие и сопоставление параметров правого и левого желудочков сердца 69
3.1.5 Трикуспидальная регургитация и выпот в полости перикарда 71
3.2 Эластические свойства магистральных сосудов малого и большого кругов кровообращения у больных с ИЛГ и ХТЭЛГ различной степени тяжести 73
3.2.1 Эластические свойства легочной артерии 73
3.2.2 Эластические свойства аорты 78
3.3 Сердечно-сосудистое сопряжение желудочков сердца и магистральных сосудов у больных с ИЛГ и ХТЭЛГ различной степени тяжести 79
3.3.1 Сердечно-сосудистое сопряжение правого желудочка и легочной артерии 79
3.3.2 Сердечно-сосудистое сопряжение левого желудочка и аорты 81
3.4 Оценка показателей гемодинамики по данным эхокардиографии и катетеризации правых отделов сердца у больных с ИЛГ и ХТЭЛГ различной степени тяжести 83
3.4.1 Оценка давления в легочной артерии 83
3.4.2 Оценка легочного сосудистого сопротивления 86
3.4.3 Оценка ударного объема и сердечного выброса 86
3.4.4 Оценка давления заклинивания легочной артерии и давления в правом предсердии 90
3.5 Особенности нейрогуморального статуса у больных с ИЛГ и ХТЭЛГ различной степени тяжести 93
3.6 Взаимосвязь показателей структурно-функционального состояния сердца, сердечно-сосудистого сопряжения с особенностями клинико-функционального, гемодинамического и нейрогуморального статуса 94
3.6.1 Взаимосвязь с особенностями клинико-функционального статуса 94
3.6.2 Взаимосвязь с особенностями гемодинамического статуса 95
3.6.3 Взаимосвязь с особенностями нейрогуморального статуса 96
Глава 4. Обсуждение собственных результатов 98
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
- Трансторакальная эхокардиография
- Систолическая и диастолическая функция левого желудочка
- Оценка ударного объема и сердечного выброса
Введение к работе
Актуальность проблемы. Основным неинвазивным методом
диагностики легочной гипертензии (ЛГ) является трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), которая позволяет не только рассчитать давление в легочной артерии (ДЛА), но и осуществить дифференциально-диагностический поиск, а также оценить прогностические параметры [Bossone E.; 2013]. Доказана хорошая сопоставимость данных ЭхоКГ с данными катетеризации правых отделов сердца (КПОС), которая служит золотым стандартом оценки ДЛА.
Перегрузка правого желудочка (ПЖ) давлением и объемом ведет к нарушению геометрии и функции левого желудочка (ЛЖ), что сопровождается падением ударного объема (УО) и сердечного выброса (СВ), а также приводит к выраженному уменьшению систолической деформации миокарда ЛЖ [Hardegree E.L.; 2013].
Следует отметить, что желудочки сердца взаимодействуют не только между собой, но и с магистральными сосудами: ЛЖ – с аортой, ПЖ – с легочной артерией (ЛА). Подобное взаимодействие получило название «сердечно-сосудистое сопряжение» (СС сопряжение). СС сопряжение является основным фактором работы сердечно-сосудистой системы [Antonini-Canterin F.; 2009]. У пациентов с ЛГ оценка СС сопряжения ЛЖ и аорты до сих пор не проводилась, а СС сопряжение ПЖ и ЛА изучено лишь в небольшом количестве работ.
До недавнего времени считалось, что адаптация ПЖ к хронической
перегрузке давлением зависит от величины легочного сосудистого
сопротивления (ЛСС). Однако ситуация изменилась после того, как в
клинических исследованиях была доказана роль жесткости ЛА в
прогрессировании ЛГ [Gan C.T.J.; 2007, Hunter K.S.; 2008]. Следует отметить,
что ЭхоКГ позволяет провести неинвазивную оценку ЛСС и эластических
свойств ЛА, что дает возможность получить максимальное количество
информации о пациенте с помощью одного исследования.
Таким образом, изучение структурно-функционального состояния
сердца, межжелудочкового взаимодействия, СС сопряжения и эластических
свойств ЛА у пациентов с идиопатической ЛГ (ИЛГ) и хронической
тромбоэмболической ЛГ (ХТЭЛГ) с использованием современных
эхокардиографических технологий является актуальным.
Цель исследования: изучить структурно-функциональное состояние сердца, сердечно-сосудистое сопряжение и эластические свойства легочной артерии у пациентов с легочной гипертензией различной степени тяжести.
Задачи исследования:
-
Оценить параметры ремоделирования правых отделов сердца у пациентов с легочной гипертензией различной степени тяжести по данным трехмерной и двумерной эхокардиографии.
-
Изучить структурно-функциональное состояние левого желудочка у пациентов с легочной гипертензией различной степени тяжести по данным двумерной эхокардиографии.
-
Оценить эластические свойства легочной артерии и аорты у пациентов с легочной гипертензией различной степени тяжести.
-
Определить сердечно-сосудистое сопряжение правого желудочка и легочной артерии, левого желудочка и аорты у пациентов с легочной гипертензией различной степени тяжести.
-
Провести неинвазивную оценку показателей гемодинамики и легочного сосудистого сопротивления у пациентов с легочной гипертензией различной степени тяжести и сопоставить полученные данные с результатами катетеризации правых отделов сердца.
-
Установить взаимосвязь показателей структурно-функционального состояния сердца, сердечно-сосудистого сопряжения с особенностями клинико-функционального, гемодинамического и нейрогуморального статуса у пациентов с легочной гипертензией различной степени тяжести.
Научная новизна. В исследовании впервые выполнен сравнительный анализ эластических свойств ЛА и СС сопряжения у пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ различной степени тяжести. Впервые показано, что у пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ наблюдается уменьшение растяжимости и увеличение жесткости ЛА, а также увеличение СС сопряжения ПЖ и ЛА и уменьшение СС сопряжения ЛЖ и аорты, которые достигали наибольшей выраженности у пациентов III-IV функционального класса (ФК) вне зависимости от этиологии ЛГ.
Впервые проведена неинвазивная оценка ЛСС по данным ЭхоКГ и выявлена хорошая сопоставимость полученных результатов с данными КПОС. У пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ показано достоверное и сопоставимое повышение уровня NT-proBNP и норадреналина по сравнению с контрольными значениями. В обеих группах наиболее выраженное повышение уровня NT-proBNP наблюдалось у пациентов III-IV ФК.
Практическая значимость. У пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ различной степени тяжести наблюдались сходные процессы ремоделирования сердца. Вне зависимости от этиологии заболевания более выраженные изменения структурно-функционального состояния сердца, СС сопряжения и эластических свойств ЛА выявлены у пациентов III-IV ФК. Наиболее простым и в то же время информативным показателем для оценки систолической функции ПЖ является TAPSE, для оценки систолической функции ЛЖ – УО, для оценки эластических свойств ЛА – деформация ЛА.
При сопоставлении данных ЭхоКГ и КПОС у пациентов с ИЛГ и
ХТЭЛГ доказана высокая надежность неинвазивной оценки основных
гемодинамических параметров. Результаты измерений систолического ДЛА
(СДЛА) по данным КПОС превышали результаты измерений по данным
ЭхоКГ в среднем на 6 мм рт.ст., среднего ДЛА (срДЛА) - на 2 мм рт.ст., ЛСС
- на 85 дин*с*см-5. Таким образом, ЭхоКГ позволяет проводить надежную
неинвазивную оценку ДЛА и ЛСС у пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ в
повседневной клинической практике.
Личный вклад автора в получение результатов исследования. Автор выполнила поиск и анализ отечественной и зарубежной литературы по теме исследования. Совместно с научными руководителями была поставлена цель исследования, для достижения которой определены задачи и выбраны методы их решения. В соответствии с критериями включения и исключения автор проводила отбор пациентов, выполняла двумерную и трехмерную ЭхоКГ с последующей обработкой данных на рабочей станции и расчетом всех параметров, предусмотренных настоящим исследованием, составляла базу данных, принимала участие в статистической обработке материала. Результаты проанализированы и сопоставлены с данными литературы. На основании полученных данных сформулированы выводы и разработаны практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты исследования внедрены в практику отдела новых методов диагностики, отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца, отдела гипертонии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздрава России.
Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на
межотделенческой научной конференции НИИ клинической кардиологии им.
А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздрава России 22 декабря 2016 года
(протокол № 9). Диссертация рекомендована к защите.
Основные результаты диссертации представлены на международных и
российских конференциях: 25-ая Европейская конференция по гипертонии и
сердечно-сосудистой профилактике (Милан, 2015), 25-й Международный
конгресс Европейского респираторного общества (Амстердам, 2015), III
Всероссийский конгресс «Легочная гипертензия» (Москва, 2015), IV
Всероссийский конгресс «Легочная гипертензия» (Москва, 2016).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 4
из них - в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной
комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах, состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 168 отечественных и иностранных источников. Диссертация содержит 41 таблицу и 13 рисунков.
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия - это прекапиллярная форма ЛГ (срДЛА 25 мм рт.ст., ДЗЛА 15 мм рт.ст. по данным КПОС), которая характеризуется наличием множественных хронических/организованных окклюзирующих тромбов/эмболов в легочных артериях эластического типа (главные, долевые, сегментарные, субсегментарные ветви) после антикоагулянтной терапии продолжительностью не менее трех месяцев [36]. Главным отличием ХТЭЛГ от ЛАГ является неравномерное поражение легочных артерий и взаимосвязь с тромбозом глубоких вен нижних конечностей [37].
Заболевание является редким с распространенностью 5-10 случаев на миллион населения в год. В проспективных исследованиях было установлено, что ХТЭЛГ развивается всего у 1,5% и 3% больных, перенесших тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) [38, 39]. Вероятно, ХТЭЛГ встречается чаще, поскольку у 30-50% больных с подтвержденным диагнозом отсутствует тромбоэмболический анамнез [40]. Заболеванию подвержены, в основном, люди пожилого возраста.
Основную роль в развитии ХТЭЛГ играют тромботические массы, которые сохраняются в просвете легочных артерий после ТЭЛА, подвергаются фиброзу и приводят к механической обструкции сосудистого русла. Тем не менее, острая ТЭЛА является лишь пусковым механизмом.
Дальнейшее развитие ХТЭЛГ связано с прогрессирующим ремоделированием легочных артерий [41]. Эта гипотеза была предложена в 1971 г. после первой тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из легочной артерии, выполненной доктором Браунвальд в Университете Калифорнии [42]. В дальнейшем, указанные наблюдения были подтверждены клиническими и гистологическими исследованиями, которые выявили изменения легочных артерий малого калибра, характерные для других форм тяжелой ЛГ [43-45].
У пациентов с ХТЭЛГ в легочных артериях эластического типа обнаруживаются организованные тромбы, замещающие интиму и плотно спаянные с медией. Они могут окклюзировать просвет артерий или создавать стенозы различной степени тяжести [46]. Интересен тот факт, что при неокклюзирующем поражении легочных артерий развивается артериопатия с плексиформными поражениями, которую трудно отличить от таковой при ЛАГ [47].
В норме в легочном сосудистом русле имеется высокий фибринолитический потенциал. Из патологии свертывающей системы у больных ХТЭЛГ чаще выявляют волчаночный антикоагулянт (10% больных), антифосфолипидные антитела (20%), повышенную активность VIII фактора свертывания (39%), мутации генов фибриногена [48]. В плазме больных ХТЭЛГ часто можно обнаружить повышенные уровни общего холестерина и липопротеина (а), который конкурирует с плазминогеном, подавляя фибринолиз, и может участвовать в повреждении сосудистой стенки [49].
К факторам риска развития ХТЭЛГ относят хронические воспалительные и миелопролиферативные заболевания, спленэктомию [50]. В экспериментальных исследованиях доказано, что воспаление ведет к развитию протромботического состояния и нарушает процесс реканализации легочных артерий [51, 52].
Следует отметить, что ХТЭЛГ часто диагностируется при отсутствии в анамнезе ТЭЛА или тромбоза глубоких вен нижних конечностей [41]. В этом случае пусковым механизмом в развитии заболевания являются воспалительные повреждения эндотелия легочных артерий и тромбоз in situ. В большинстве случаев не удается установить, является ли тромбоз и дисфункция тромбоцитов причиной или следствием ХТЭЛГ [53]. Известно, что тромбоз in situ является осложнением тяжелой ЛГ другой этиологии; часто приходится проводить сложный дифференциальный диагноз между ИЛГ, осложнившейся тромбозом in situ, и ХТЭЛГ с дистальным поражением [41, 54].
Как и при других формах ЛГ у пациентов с ХТЭЛГ активируется система эндотелина, выявляется дефицит NO и простациклина, что приводит к вазоконстрикции и ремоделированию легочных артерий. Таким образом, молекулярные механизмы ремоделирования легочных артерий при ХТЭЛГ сходны с таковыми при ЛАГ. О развитии ХТЭЛГ можно судить не ранее чем через 2-3 месяца после эпизода ТЭЛА, когда изменения в легочных артериях приобретают характер хронических в виде старого тромба, окруженного плотной фиброзной капсулой или в виде соединительнотканных мембран и тяжей, ограничивающих кровоток [55, 56]. Клинические проявления заболевания часто не соответствуют реальной тяжести состояния больного, что обусловлено значительными компенсаторными возможностями системы легочной циркуляции. В ближайшие месяцы после ТЭЛА у больных с умеренной ЛГ гипертрофия ПЖ позволяет больным сохранять высокую переносимость физических нагрузок. Достигнув пика компенсаторных возможностей, гипертрофированный ПЖ начинает дилатироваться, усиливается трикуспидальная недостаточность. На этом этапе отмечается выраженная дисфункции ПЖ [57]. У больных происходят эпизоды декомпенсации кровообращения, которые иногда маскируют повторные эпизоды тромбоэмболии мелких ветвей ЛА. В результате через некоторое время степень дисфункции ПЖ достигает такой степени, что снижение сократимости может приводить к относительному снижению СДЛА.
По данным Российского регистра на момент установления диагноза у 121 больных с ХТЭЛГ ДЛА и ЛСС по данным КПОС оказались ниже, однако ФК достоверно хуже, чем в группе ИЛГ (n=168) [58]. При отсутствии лечения прогноз ХТЭЛГ неблагоприятный и зависит от степени ЛГ. По данным зарубежных исследований 10-летняя выживаемость больных с неоперабельной ХТЭЛГ при срДЛА в диапазоне 31-40 мм рт.ст. составляет 50%; при срДЛА от 41 до 50 мм рт.ст. - 20%; при срДЛА более 50 мм рт.ст. 5%. По данным международного регистра ХТЭЛГ 3-летняя выживаемость больных после успешной ТЭЭ составила 89%, в то время как при неоперабельных формах - 70% [1, 59].
При определении операбельности больного наибольшее значение имеют визуализирующие методы исследования, которые направлены на установление типа и степени нарушения перфузии в различных отделах легких, параметров центральной гемодинамики, характера и распространенности поражения легочных артерий.
У пациентов с ХТЭЛГ ЭхоКГ позволяет определить степень выраженности ЛГ, оценить ремоделирование сердца, диагностировать дисфункцию ПЖ и ЛЖ, а в некоторых случаях - визуализировать тромбы в стволе и ветвях ЛА. Кроме того, ЭхоКГ дает возможность прогнозировать результаты хирургического лечения и осуществлять наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде.
Перфузионная сцинтиграфия легких стала одним из первых методов обнаружения крупных дефектов перфузии легочной ткани при ТЭЛА. Совпадение перфузионных и вентиляционных дефектов свидетельствует о поражении легочной паренхимы, т.е. восстановление кровотока в этой области не приведет к желаемому результату [60].
Проведение ангиопульмонографии и КПОС показано всем пациентам с крупными дефектами перфузии легочной ткани. Пробы с введением селективных легочных дилататоров редко бывают положительными у больных ХТЭЛГ, однако, если положительная реакция присутствует, это говорит о возможности воздействия на вазоспастический компонент в периоперационном периоде [61].
Единственным эффективным методом лечения ХТЭЛГ является тромбэндартерэктомия из ЛА [37, 62]. Резидуальная ЛГ после хирургического лечения сохраняется у 10-40% пациентов. Артериопатия, которая наблюдается при ХТЭЛГ, дает основание назначать пациентам ЛАГ-специфическую терапию. В настоящее время в Европе антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы и простациклины используются у 40% пациентов, вне зависимости от их операбельности и несмотря на отсутствие результатов контролируемых исследований [63-66]. В российских рекомендациях по диагностике и лечению ХТЭЛГ 2015 г., учитывая результаты рандомизированного исследования CHEST, препаратом первого выбора является риоцигуат.
Трансторакальная эхокардиография
Трансторакальная ЭхоКГ проводилась на ультразвуковом приборе экспертного класса Vivid E9 (GE Healthcare, США) с использованием датчика M5S-D для регистрации изображений в 2D режиме и датчика 4V-D для регистрации изображений в 3D режиме. Для определения фаз сердечного цикла во время исследования выполнялась синхронная запись ЭКГ.
Исследование проводилось с использованием стандартных эхокардиографических доступов и режимов.
Расчет давления в легочной артерии
Расчет СДЛА проводился по формуле: СДЛА = мГДсТК + PПП, где мГДсТК – максимальный систолический градиент на ТК, PПП – давление в правом предсердии [83, 84]. Расчет срДЛА проводился по формуле: срДЛА = срГДсТК + PПП, где срГДсТК – средний систолический градиент на ТК [91]. Определение мГДсТК и срГДсТК выполнялось путем трассировании спектра ТР, полученного в режиме постоянно-волновой допплерографии. Для определения давления в ПП использовался диаметр НПВ и ее коллабирование на вдохе. Если диаметр НПВ не превышал 2,1 см и она коллабировала на вдохе 50%, то давление в ПП составляло 3 мм рт.ст. (0-5 мм рт.ст.); если диаметр НПВ превышал 2,1 см и она коллабировала на вдохе 50%, то давление в ПП составляло 15 мм рт.ст. (10-20 мм рт.ст.). В остальных случаях использовалось среднее значение давления 8 мм рт.ст. (5-10 мм рт.ст.) [87]. Расчет ДДЛА проводился по формуле: ДДЛА = (3 х срДЛА – СДЛА)/2, полученной путем преобразования формулы срДЛА = (СДЛА + 2хДДЛА)/3 [87]. Для расчета ДЗЛА использовалась формула Nagueh: Д3ЛА = 1,24 х Е/E + 1,9, где E – максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ по данным импульсно-волновой допплерографии, E – максимальная скорость раннего диастолического смещения латерального сегмента кольца митрального клапана по данным ТМД [94].
Оценка систолической функции ПЖ и ЛЖ
Для оценки систолической функции ПЖ в 2D режиме использовались показатели TAPSE и FAC. Измерение TAPSE проводилось из апикальной 4 камерной позиции с использованием M-режима, курсор устанавливался на уровне кольца ТК. Для расчета FAC использовалась формула: FAC = (Sкд – Sкс)/Sкд х 100%, где Sкд – конечно-диастолическая площадь ПЖ, Sкс – конечно-систолическая площадь ПЖ [87]. Измерение Sкд и Sкс проводилось из апикальной 4-камерной позиции с использованием B-режима. Кроме того, проводился расчет индекса Tei, позволяющего одновременно получить информацию о систолической и диастолической функции ПЖ. Для расчета использовалась формула: индекс Tei = (IVRT + IVCT)/ET, где IVRT (isovolumic relaxation time) – время изоволюмического расслабления, IVCT (isovolumic contraction time) – время изоволюмического сокращения, ET (ejection time) – время изгнания [95]. Показатели IVRT, IVCT и ET определялись с использованием тканевой импульсно-волновой допплерографии, курсор устанавливался в области кольца ТК в апикальной 4-камерной позиции.
Для оценки систолической функции ПЖ в 3D режиме с помощью матричного датчика проводилась запись изображения в апикальной 4-камерной позиции. В дальнейшем изображение переносилось на рабочую станцию EchoPac PC (GE Healthcare, США), снабженную специальной программой Tomtec для расчета ФВ ПЖ. Определение границ ПЖ проводилось во фронтальной, сагиттальной и поперечной плоскостях. После обработки изображений программа рассчитывала объемы и ФВ ПЖ.
Для оценки систолической функции ЛЖ использовались следующие показатели: ФВ, которая рассчитывалась по методу Симпсона в 2D режиме из апикальной 4- и 2-камерной позиции, УО и СВ. Для расчета УО использовалась формула: УО = r2 х VTI, где r – радиус (1/2 диаметра) выходного тракта ЛЖ (ВТЛЖ), VTI – интеграл линейной скорости кровотока в ВТЛЖ. ВТЛЖ измеряли из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в середину систолы, отступив 1 см от кольца аортального клапана в полость ЛЖ. Для регистрации скорости кровотока в ВТЛЖ использовали апикальную 5-камерную позицию. Скорость кровотока регистрировали в режиме импульсно-волновой допплерографии. Для расчета СВ использовалась формула: СВ = УО х ЧСС, где ЧСС – частота сердечных сокращений.
Оценка диастолической функции ПЖ и ЛЖ
Для оценки диастолической функции ПЖ и ЛЖ использовались показатели транстрикуспидального и трансмитрального потока (соотношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения E/A) и ТМД (скорость раннего диастолического наполнения (E ), соотношение E/E ). При интерпретации полученных данных для ПЖ использовались следующие критерии: E/A 0,8 - нарушение диастолической функции ПЖ по типу замедленной релаксации; E/A от 0,8 до 2,1 и E/E 6 или преобладание диастолической фазы кровотока в печеночных венах – по типу псевдонормализации; E/A 2,1 и время замедления кровотока (DT) 120 мс – по рестриктивному типу [87]. При интерпретации полученных данных для ЛЖ использовались следующие критерии: E/A 0,8, E/E 10 - нарушение диастолической функции ЛЖ по типу замедленной релаксации; E/A от 0,8 до 2 и E/E от 10 до 14 – по типу псевдонормализации; E/A 2, E/E 14 – по рестриктивному типу [155].
В качестве показателя межжелудочкового взаимодействия оценивался диастолический ИЭ, который рассчитывался как отношение двух взаимно перпендикулярных диаметров ЛЖ: первый диаметр измеряется параллельно МЖП, второй – перпендикулярно [113]. Измерения проводились из парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ на уровне папиллярных мышц.
Сердечно-сосудистое сопряжение
Для расчета СС сопряжения использовалась формула: СС сопряжение = Ea/Es, где Ea - эффективная артериальная жесткость, Es – конечно-систолическая жесткость желудочков [5, 115-117]. Расчет эффективной артериальной жесткости проводился по формуле: Еа = КСД/УО, расчет конечно-систолической жесткости желудочка по формуле: Es = КСД/КСО. При оценке СС сопряжения ЛЖ и аорты расчет КСД проводился по формуле: КСД = 0,9 х САД. Представленная формула для неинвазивной оценки КСД в большом круге кровообращения впервые была предложена в работе Kelly R.P. и др. на основании данных инвазивного исследования [120]. В малом круге кровообращения КСД имеет тесную связь со срДЛА, что было доказано в работе Morimont P. и соавт. по данным инвазивного исследования [121]. Кроме того, по мнению авторов, в отличие от большого круга кровообращения в малом круге при расчете Ea необходимо учитывать давление на выходе (ДЗЛА). Таким образом, для малого круга кровообращения представленные выше формулы приобретают следующий вид: Ea = (срДЛА – ДЗЛА)/УО, Es = срДЛА/КСО [5].
Легочное сосудистое сопротивление и эластические свойства магистральных сосудов
Расчет ЛСС проводился по формуле: ЛСС = 80 х (срДЛА – ДЗЛА)/СВ. Оценка эластических свойств магистральных сосудов проводилась с использованием показателей деформации, эластичности и жесткости, для расчета которых использовались следующие формулы [129]:
1. Деформация: (D/Dmin) 100%.
2. Эластичность
коэффициент растяжимости: D/(Dmin P);
интегральная растяжимость: УО/P.
3. Жесткость
индекс жесткости : ln(Pсист/Pдиаст)/(D/Dmin);
модуль жесткости Петерсона: (Dmin P)/D;
интегральная жесткость: P/УО; где D = Dmax – Dmin, Dmax - максимальный диаметр сосуда, Dmin – минимальный диаметр сосуда, P – пульсовое давление, Pсист – систолическое давление, Pдиаст – диастолическое давление.
Для измерения максимального и минимального диаметров аорты получали изображение в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ, после чего ультразвуковой датчик смещали на одно межреберье вверх и, отступив примерно 3 см от кольца аортального клапана, проводили срез восходящего отдела аорты в М-режиме, перпендикулярно ее стенкам [156]. Измерения проводились по внутреннему диаметру аорты без учета ее стенок.
Систолическая и диастолическая функция левого желудочка
При оценке систолической функции ЛЖ у пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ отмечалось достоверное уменьшение систолических и диастолических объемов ЛЖ по сравнению с группой здоровых добровольцев (p 0,05), однако, достоверных отличий по ФВ ЛЖ не наблюдалось. В группах ИЛГ и ХТЭЛГ также выявлено достоверное уменьшение УО ЛЖ и СВ ЛЖ (p 0,05) (таблица 16).
Достоверные отличия между группами ИЛГ и ХТЭЛГ наблюдались по всем показателям, кроме ФВ ЛЖ (p 0,05). В обеих группах у пациентов III-IV ФК УО ЛЖ и СВ ЛЖ были достоверно меньше по сравнению с пациентами I-II ФК (p 0,05) (таблица 17).
Нарушение диастолической функции ЛЖ по типу замедленной релаксации (1 тип) как в группе ИЛГ, так и в группе ХТЭЛГ выявлено у 33 (82,5%) пациентов (рисунок 5).
При сравнении показателей, отражающих диастолическую функцию ЛЖ, у пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ выявлены достоверные отличия по сравнению с группой здоровых добровольцев по всем параметрам трансмитрального потока и ТМД (p 0,05) (таблица 18).
В группе ИЛГ у пациентов I-II ФК нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу наблюдалось в 13 случаях (65%); у пациентов III-IV ФК - в 20 случаях (100%) (рисунок 6). В группе ХТЭЛГ у пациентов I-II ФК нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу наблюдалось в 8 случаях (53%); у пациентов III-IV ФК - в 25 случаях (100%) (рисунок 7).
В обеих группах у пациентов III-IV ФК скорости раннего диастолического смещения кольца МК (E l, E s) по данным ТМД были достоверно меньше по сравнению с пациентами I-II ФК (p 0,05) (таблица 19).
Таким образом, в группах ИЛГ и ХТЭЛГ выявлено достоверное уменьшение УО ЛЖ и СВ ЛЖ по сравнению с группой здоровых добврольцев, более выраженное у пациентов III-IV ФК, тогда как величина ФВ ЛЖ не выходила за пределы референсных значений. Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу наблюдалось у всех пациентов III-IV ФК.
Оценка ударного объема и сердечного выброса
Как говорилось выше, мы провели расчет УО и СВ для ПЖ и ЛЖ по данным ЭхоКГ, после чего сопоставили полученные значения с данными КПОС. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о наличии тесной связи между УО и СВ, рассчитанными по данным ЭхоКГ для ПЖ, с УО и СВ, рассчитанными по данным КПОС (раздел 3.1.4). В связи с этим для сопоставления данных двух методов исследования были использованы показатели для ПЖ. По данным ЭхоКГ и КПОС у пациентов III-IV ФК УО и СВ были больше, чем у пациентов I-II ФК, однако, различия достигли статистической значимости не во всех случаях (таблица 35).
С целью сопоставления УО и СВ по данным ЭхоКГ и КПОС были построены диаграммы рассеяния Блэнда-Альтмана, которые свидетельствуют о хорошей сопоставимости данных двух методов исследования (рисунок 12).
Результаты измерений УО по данным ЭхоКГ превышали результаты измерений по данным КПОС на 1 мл, что составляет 2,7% от значения параметра и свидетельствует об отсутствии систематического расхождения. Стандартное отклонение разностей составило 8 мл, что невелико по сравнению с самими значениями. Результаты измерений СВ по данным КПОС превышали результаты измерений по данным ЭхоКГ на 0,2 л/мин, что составляет 4,3% от значения параметра. Стандартное отклонение разностей составило 0,7 л/мин.