Содержание к диссертации
Введение
Глава № 1. Обзор литературы 8
1.1 Сердечно-сосудистые заболевания и острое нарушение мозгового кровообращения. Общность патогенеза и факторов риска 8
1.2 Медикаментозная терапия, направленная на снижение риса повторного ОНМК 10
1.3 Роль неврологических препаратов 11
1.4 Регистры, как способ изучения ОНМК 14
1.5 Современные регистры ОНМК за рубежом 15
1.6 Российский опыт проведения регистров инсульта 19
1.7 Методология способов оценки проводимого лечения
1.7.1. Оценка лечения в развитых странах западной Европы и Северной Америки 23
1.7.2. Смертность и исходы при оценке качества 26
1.7.3. Состояние пациента и коморбидность при оценке качества 26
1.8 Проведение оценки лечения в РФ 26
1.8.1. Проведение оценки качества лечения в СССР и в РФ 26
1.8.2. Экспертиза медицинской помощи 27
1.9 Заключение по обзору литературы 29
Глава 2. Материалы и методы 30
2.1 Общая характеристика исследования-регистра ЛИС-2 30
2.1.1 Критерии включения в ЛИС-2: 31
2.1.2 Критерии исключения: 31
2.1.3 Ретроспективная часть исследования ЛИС-2 31
2.1.4 Проспективная часть исследования ЛИС-2 31
2.1.5 Карты пациентов и создание баз данных
2.2 Статистическая обработка данных 32
2.3 Методика оценки медикаментозной терапии 33
2.4 Методология расчета оценки лечения. Индекс профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения з
2.4.1 Пример расчета иППНМК 36
2.4.2 Оценка отдельных групп мероприятий с помощью иППНМК 37
2.5 Этапы проведения настоящего исследования 38
2.5.1 Первый этап 39
Оценка качества «догоспитальной» терапии у пациентов, с нарушением мозгового
кровообращения в анамнезе и влияние такой терапии на смертность в стационаре 39
2.5.2 Второй этап 39
Оценка профилактической терапии, рекомендованной при выписке и ее влияние на
отдаленную смертность у выживших пациентов 39
Глава 3. Результаты 40
3.1 Общие результаты регистра ЛИС-2 40
3.1.1 Основные анамнестические и демографические характеристики всех пациентов, включенных в ЛИС-2 40
3.1.2 Анализ частоты основных ССЗ и факторов их риска среди всех пациентов, включенных в ЛИС-2 40
3.2 Результаты I этапа 41
3.2.1 Общая характеристика группы 41
3.2.2 Общая характеристика догоспитальной терапии у пациентов с повторным инсультом и ее влияние на смертность в стационаре 42
3.2.3 Оценки качества догоспитальной терапии с помощью иППНМК и влияние результатов на смертность в стационаре 43
3.3 Результаты II этапа 46
3.3.1 Характеристика пациентов, выписанных из стационара 46
3.4.1 Оценка отдельных мероприятий среди рекомендаций при выписке 48
3.4.2 Оценка отдельных мероприятий среди рекомендаций при выписке 49
3.5 Краткая характеристика проспективной части регистра 50
3.6 Смертность за время отдаленного наблюдения 50
Глава 4. Обсуждение 51
4.1 Методические особенности работы 51
4.2 Оценка медикаментозной терапии, ее роль в здравоохранении 51
4.3 Сравнение регистра ЛИС-2 и других регистров ОНМК 52
4.4 Анализ проводимой сердечно-сосудистой терапии на разных этапах регистра ЛИС-2 52
4.5 Способ оценки терапии в виде индекса соответствия клиническим рекомендациям 4.5.1 Создание индекса 53
4.5.2 Результаты оценки с помощью иППНМК. Репрезентативность оценки с помощью иППНМК 54
4.5.3 Оценка выполнения отдельных мероприятий с помощью иППНМК 55
4.6 Заключение 55
Выводы 57
Практические рекомендации 58
Приложение №1. Универсальная карта пациента при включении в регистр ЛИС-2 59
Приложение №2. Универсальная карта пациента при повторном контакте 67
Приложение №3. Информация для пациента и форма согласия 75
Список литературы
- Медикаментозная терапия, направленная на снижение риса повторного ОНМК
- Карты пациентов и создание баз данных
- Анализ частоты основных ССЗ и факторов их риска среди всех пациентов, включенных в ЛИС-2
- Способ оценки терапии в виде индекса соответствия клиническим рекомендациям 4.5.1 Создание индекса
Введение к работе
Актуальность темы. ОНМК является одной из лидирующих причин заболеваемости и смертности в мире и в Российской Федерации (РФ). Патогенез и риск развития ОНМК тесно связаны с другими ССЗ и ФР (O'Donnell, 2010).
Результаты многочисленных международных клинических исследований продемонстрировали, что прогноз жизни у больных, перенесших ОНМК можно улучшить при назначении таких классов препаратов, как иАПФ, АРА, антиагреганты, OAK, диуретики и статины. Эти данные были подтверждены в ряде нескольких крупных контролируемых исследованиях (Atrial Fibrillation Investigators, 1994; Gijn van, 2002; Julius, 2003; Collins, 2003, 2004; Halkes, 2008; Cushman, 2012). Эти исследования, а также многие другие, подготовили базу для создания и совершенствования современных международных и отечественных КР (Марцевич, 2011; European Stroke Organisation Executive Committee, 2008; Connolly, 2012; Steiner, 2013; Kernan, 2014; Meschia, 2014; Steiner, 2014).
Несмотря на усилия научных медицинских обществ, специалистов и исследователей, частота назначения терапии, обоснованной данными доказательной медицины, оставляет желать лучшего. Попытки оценить качество терапии с позиций соответствия КР предпринимались в ряде зарубежных исследований-регистров (Niewada, 2006; Scholte op Reimer, 2006; Sposato, 2008; George, 2009; Fonarow, 2010; Grau, 2010; Meretoja, 2010;). В РФ аналогичных работ на основании системного подхода не проводилось, а оценка лечения включала лишь расчет количества назначенных препаратов без учета показаний или противопоказаний к их назначению (Бельская, 2008; Малакшинова, 2008; Ощепкова, 2009; Спирин, 2012; Стародубцева, 2012). В настоящее время оценка лечения в РФ представляет собой сравнение проведенного лечения и утвержденных Министерством здравоохранения стандартов и порядков лечения. Госпитальная летальность, качество жизни пациента, отдаленный прогноз, а также соответствие лечения этими документами не учитываются.
Работ, где проводилась бы интегральная оценка качества лечения с позиций современных КР и известных данных доказательной медицины, в РФ крайне мало. Попытка оценки качества лекарственной терапии в плане их соответствия клиническим рекомендациям и создание алгоритма для осуществления такой оценки представляется актуальным для РФ, т.к. позволит заложить принципы системной оценки качества терапии в соответствии с современными КР и данными доказательной медицины.
Цель исследования. Разработать алгоритм оценки качества кардиальной терапии у пациентов, перенесших ОНМК и на основе созданного алгоритма в рамках регистра провести оценку реально получаемой терапии у данной группы.
Задачи исследования:
-
Разработать алгоритм оценки адекватности терапии сердечно-сосудистыми препаратами с применением балльной системы у группы, перенесших ОНМК, с позиций современных клинических рекомендаций и данных доказательной медицины в области профилактики и снижения риска повторного ОНМК;
-
Провести анализ профилактической сердечно-сосудистой терапии при выписке пациентов из неврологического отделения ЛРБ №2 в рамках регистра ЛИС-2, а также на догоспитальном этапе среди пациентов с повторным ОНМК;
-
С помощью разработанного алгоритма провести оценку качества профилактической сердечно-сосудистой терапии при выписке пациентов из стационара; провести аналогичный субанализ в группе пациентов, уже перенесших ОНМК на момент госпитализации;
4. Верифицировать предлагаемый алгоритм оценки качества лечения с
помощью информации об отдаленных исходах заболевания.
Научная новизна. Разработан алгоритм в виде индекса и балльных шкал оценки качества сердечно-сосудистой терапии у пациентов, перенесших ОНМК, опирающийся на современные клинические рекомендации и данные доказательной медицины.
С помощью разработанного алгоритма впервые дана оценка, во-первых, качеству догоспитального лечения у пациентов, перенесших повторный ОНМК, и влиянию такого лечения на смертность в стационаре, во-вторых, рекомендациям при выписке с целью профилактики повторного ОНМК, изучено влияние результата такой оценки на отдаленную смертность.
Практическая значимость. Продемонстрировано качество реально получаемой терапии, направленная на снижение риска повторного ОНМК до развития инсульта, а также при выписке из стационара. Дан анализ соответствия терапии данным доказательной медицины и существующим КР. Разработанный алгоритм позволяет оценить проводимую терапию с позиции современных КР и доказательной медицины на различных этапах оказания медицинской помощи - догоспитальном, а также при выписке и реабилитации. Оценку возможно осуществлять как для отдельного врача, так и для отделения лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), и всего подразделения. Использование разработанного алгоритма и балльных шкал позволит практическому врачу оценить соответствие проводимой профилактики повторного ОНМК данным
доказательной медицины, другим структурам здравоохранения и надзора созданный способ позволит оценить качество такой профилактики быстрым и дешевым способом.
Внедрение. Разработанный индекс в настоящее время используется для оценки качества назначенной и реально принимаемой терапии в ЛРБ №2. Использование разработанного алгоритма оценки можно рекомендовать в терапевтических отделениях стационаров врачами-терапевтами и кардиологами при участии врача-невролога, а также в амбулаторно-поликлинических учреждениях, консультативно-диагностических и реабилитационных центрах теми же специалистами, с привлечением врача-невролога.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совете по апробациям кандидатских диссертаций ФГБУ «ГНИЦПМ» 20 мая 2015 г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 14 печатных работ, в т.ч. 7 публикаций в журналах, входящих в Перечень ВАК. Результаты исследования доложены на Всероссийских конгрессах и конференциях: IX Национальный конгресс терапевтов. Москва, 12-14 ноября 2014; XVIII Межрегиональной научно-практической конференции РНМОТ, Рязань, 26-27 февраля 2015; Всероссийская научно-практическая конференция «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России 2015», Москва, 27-29 мая 2015.
Положения, выносимые на защиту:
-
Разработан новый алгоритм оценки качества терапии у пациентов, перенесших ОНМК, в виде интегрального индекса на основании имеющихся современных КР;
-
Проведенный с помощью разработанного алгоритма анализ оценки качества терапии в рамках регистра ЛИС-2 показал, что на догоспитальном этапе среди пациентов, перенесших ОНМК ранее, и среди всех пациентов при выписке медикаментозная профилактика повторного ОНМК не соответствовала требованием КР и данным доказательной медицины;
-
При выписке из стационара медикаментозная профилактика повторного инсульта проводилась неудовлетворительно: пациенты преимущественно получали антигипертензивную терапию, препараты с доказанным действием других классов назначались недостаточно, антитромботические и гиполипидемические препараты назначались крайне редко;
-
Результаты оценки с помощью разработанного интегрального индекса достоверно связаны с отдаленными исходами у пациентов после перенесенного ОНМК.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 25 отечественных и 83 зарубежных источников. Работа изложена на 87 странице машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 4 рисунками.
Медикаментозная терапия, направленная на снижение риса повторного ОНМК
С препаратом инозин проведено 2 когортных исследования, в основные группы вошли 16 и 41 пациентов соответственно. В исследованиях оценивалось влияние на неврологический дефицит без оценки смертности. Время наблюдения составляло около 35 дней [87, 93].
Два рандомизированных клинических исследования было проведено с церебролизином. Наиболее крупное исследование - CASTA (Cerebrolysin in patients with Acute ischemic STroke in Asia (2009-2011)) - , проведенное в Китае, в которое было включено 1070 пациентов (в основную группу вошло 529 пациентов). Первичной конечной точкой являлась оценка неврологического статуса по модифицированным шкалам Rankin, Barthel, ЖН Stroke Scale. Вторичные конечные точки - оценка качества жизни по шкале SF-12 и общая смертность. Время наблюдения составило 90 дней. В группе более тяжелых пациентов (ЖН Stroke Scale 12) общая смертность в группе церебролизина составила 10,5%, в группе плацебо - 20.2% [62].
Два российских РКИ по изучению эффективности и безопасности церебролизина проведены в 2004 г. В основные группы вошли соответственно 24 и 78 пациентов. Лечение проводилось в острой стадии ОНМК. Конечными точками в первом случае являлась оценка уменьшения объема пораженной зоны по данным МРТ, во втором - оценка неврологического статуса по модифицированным шкалам Canadian Neurological Scale, Barthel Clinical Global Impressions, Mini-Mental State Examination Syndrome Short Test. Смертность не оценивалась. Время наблюдения составило соответственно 30 и 90 дней [72].
В 1997 г. завершилось РКИ PASS (Piracetam in Acute Stroke Study), включившее 927 пациентов. Конечными точками являлась оценка неврологического дефицита по шкале Orgogozo scale, Barthel scale. Время наблюдение составило 2 года. В исследовании наблюдалось снижение смертности при введении пирацетама в подгруппе пациентов с геморрагическим ОНМК, снижение неврологического дефицита по Orgogozo scale (группа пирацетама 60.4, плацебо 54.9; Р = 0,07) в течение 4 недель и через 12 недель по Barthel scale (группа пирацетама 58.6, плацебо 49.4; Р = 0,02). Также было выдвинуто предположение о целесообразности введения пирацетама не позднее 7 часов от начала ОНМК по ишемическому типу. Большие надежды в 1997 г. возлагались на исследование PASS II, однако в настоящее время исследование находится лишь на стадии регистрации [3 8].
В 2000 г. были опубликованы результаты исследования, в котором изучали комбинированную конечную точку, включавшую частоту повторных ОНМК, ТИА, смерть от ССЗ. Две группы пациентов (всего 563) получали либо 1600 мг пирацетама, либо 200 мг ацетилсалициловой кислоты добавочно к традиционно принятой в тот момент терапии. Время наблюдения составило 2 года. По результатам, достоверных различий в комбинированной конечной точке на основании приема препаратов не было [58]. В 2010 г. было проведено РКИ по изучению пирацетама для профилактики поздних эпилептических судорог у пациентов, перенесших ОНМК [ 104].
Единственное РКИ с винпоцетином проведено в РФ в 2001 г. В исследование включено 30 пациентов. Конечной точкой являлась оценка неврологического дефицита по шкалам Barthel index, Rankin score, Orgogozo scale, NIH Stroke Scale. Время наблюдения составило 3 месяца. В результатах отмечались несколько лучшие показатели у пациентов основной группы [43].
Известно об одном РКИ с пентоксифиллином, в 1988 г., в которое было включено 297 пациентов, перенесших не ишемический ОНМК. Пациенты получали пентоксифиллин, либо плацебо. Первичной конечной точкой являлась оценка неврологического статуса по модифицированным шкалам Canadian Neurological Scale, Barthel Clinical Global Impressions, Mini-Mental State Examination Syndrome Short Test за период наблюдения, который составил 1 месяц. Вторичной конечной точкой являлась смертность за время наблюдения. Достоверных различий в смертности выявлено не было. Уровень сознания, оценка моторной функции, общий неврологический дефицит не различались в группах в течение месяца наблюдения [64].
Таким образом, влияние на прогноз заболевания и на качество жизни препаратов, относящихся к вазоактивным и ноотропным, не изучалось, а сведения о положительных эффектах, связанных с неврологическим дефицитом, нуждаются в подтверждении в более крупных исследованиях. Целесообразность широкого применения таких препаратов, особенно в остром и в раннем восстановительном периоде ОНМК, представляет большой вопрос. Как видно из вышеупомянутых исследований, смертность не входила в конечные точки, либо являлась вторичной конечной точкой в единичных исследованиях. На сегодня ни один из традиционно используемых в РФ ноотропных и вазоактивных препаратов не включен в актуальные клинические рекомендации по лечению острого периода ОНМК Европы и США.
Ближе к середине XX века, когда эпидемиология оформилась как наука, возникла необходимость объединения информации о пациентах с тем или иным заболеванием, получающих определенную терапию, потребовался учет различных нежелательных побочных явлений. В итоге, медицина получила новый инструмент, позволивший проводить учет и обработку разнообразной информации о пациентах для последующего анализа - стали появляться так называемые регистры отдельных лечебных учреждений, и даже регионов. Регистры являются способом сбора информации о реальной клинической практике для создания базы данных, куда включаются пациенты, объединенные каким-то признаком: заболевание, лечение, единый регион, с последующим анализом полученной информации. Включение пациентов в исследование-регистр происходит в пределах определенного срока сплошным методом.
Важным инструментом изучения популяции пациентов с ОНМК являются крупномасштабные регистры [5, 16]. Данные, полученные из регистров, позволяют создать т.н. «портрет» пациента, проанализировать, какое сочетание ФР встречается наиболее часто, как влияют на прогноз принимаемые препараты и сопутствующие заболевания. Регистры ОНМК активно проводятся как в РФ, так и за рубежом. К сожалению, оценка проводимого лечения с позиций современных клинических рекомендаций в регистрах ОНМК в России не проводится. Этот факт, возможно, объясняется тем, что отечественные клинические рекомендации по лечению и профилактике ОНМК в настоящее время находятся в стадии проекта.
В других странах существует большое количество регистров, направленных на оценку качества лечения пациентов.
В таблице № 1 представлены наиболее крупные регистры ОНМК с проведением оценки терапии: крупнейший регистр инсульта США Get With The Guidelines (GWTG) [44], регистр США Paul Coverdell National Acute Stroke Registry Surveillance (PCNASR) [50], национальные регистры Польши Polish National Stroke Prevention and Treatment Registry (PNSPTR) [83], Нидерландов [95], Аргентины (Argentinian National Stroke Registry (ReNACer)) [98], Германии (Rhineland-Palatinate) [57], Канады (Registry of the Canadian Stroke Network (RCSN)) [67] и Финляндии (PERFECT Stroke) [76].
Карты пациентов и создание баз данных
Материалом для настоящей работы послужило исследование "ЛИС-2" - Люберецкое Исследование Смертности больных, перенесших ОНМК или ТИА, которое получило название по аналогии с более ранним исследованием «ЛИС» с пациентами, перенесшими острый инфаркт миокарда [10]. Регистр ЛИС-2 выполнялся в соответствии с фрагментом государственной программы научно-исследовательской работой ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России по теме «Изучение структуры факторов риска, сопутствующей патологии и исходов сердечно-сосудистых заболеваний и оценка качества их лечения с помощью регистров» (Регистрационный номер № 101201251134 от 01.02.2012г.).
ЛИС-2 является ретроспективно-проспективным исследованием-регистром пациентов, госпитализированных в неврологическое отделение Люберецкой районной больницы №2 (ЛРБ №2) за период с 1 января 2009 г. по 31 декабря 2011 г. с подтвержденным клиническим диагнозом ОНМК, по ишемическому или геморрагическому типу, или ТИА. ОНМК, по поводу которого пациент был госпитализирован и включен в регистр, получило статус референсного. Дизайн исследования ЛИС-2 представлен на рисунке 1 (адаптировано из [1, 11]).
Дизайн исследования-регистра ЛИС-2 Проведение исследования было одобрено Этическим комитетом Люберецкой районной больницы №2 и Независимым этическим комитетом ФГБУ ГНИЦПМ Минздрава РФ.
Диагноз референсного ОНМК/ТИА был выставлен на основании типичной клинической картины, наличия характерной неврологической симптоматики и неврологического дефицита. Высокотехнологичные методы диагностики, такие, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) в период проведения исследования были недоступны в ЛРБ №2. Обследование и лечение пациентов проводилось на основании действующих на период 2009-2011 гг. медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи при ОНМК.
Госпитализация в неврологическое отделение в ЛРБ №2 за период с 1 января 2009 г. по 31 декабря 2011 г. с установленным диагнозом ОНМК (по ишемическому или геморрагическому типу) или ТИА.
Наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, либо наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (в случае необходимости их медикаментозной коррекции).
Исследование ЛИС-2 состоит из ретроспективной и проспективной частей. Ретроспективная часть была связана с анамнезом пациентов и стационарным этапом. Информация об анамнезе, социально-демографических показателях, состоянии при госпитализации, лечебно-диагностических мероприятиях, рекомендациях при выписке из историй болезни пациентов были внесены в специально разработанную унифицированную карту ретроспективной части.
Проспективная часть исследования была направлена на установление жизненного статуса пациентов не ранее, чем через 1 год после выписки из стационара. В случае смерти пациента для уточнения ее причины устанавливалась связь с лечебно-профилактическими учреждениями, где пациент наблюдался, направлялся запрос в ЗАГС или морг.
Выжившие пациенты были приглашены на контрольный осмотр, а также для заполнения анкет, проведения клинико-лабораторных исследований (общего анализа крови, липидного спектра, ЭКГ). Если пациент по состоянию здоровья не мог самостоятельно явиться на контрольный осмотр, его активно посещал врач-терапевт, при этом проводилась регистрация ЭКГ и определение показателей липидного спектра экспресс-методом с помощью прибора CardioCheck. Медиана проспективного наблюдения составила 2,3 года (1,5; 3,3).
Все полученные данные вносились в разработанные карты повторного визитов, а также в электронную базу повторного визита.
Унифицированные карты ретроспективной и проспективной частей представляли собой анкеты, содержащие данные об анамнезе, диагнозе, наличии ССЗ, сопутствующих заболеваниях, лекарственной терапии на разных этапах, а также о заключительном диагнозе в случае смерти пациента (см. Приложение 1,2,3).
Пациенту (или его представителю в случае недееспособности), согласившемуся принять участие в контрольном осмотре было предложено заполнить анкеты приверженности к лечению. Информация из карт вносилась в электронные базы данных ретроспективной (стационарной) и проспективной (отдаленное наблюдение) части в формате Microsoft Access, затем проводился статистический анализ с помощью пакета SAS в лаборатории биостатистики ФГБУ ГНИЦПМ МЗРФ. Заполнение карт ретроспективной части началось 01.2012 г., проспективной - с 03.2012 г.
Статистическая обработка проводилась с использованием статистического пакета SAS v.9.2. Для количественных признаков, распределение которых было отличным от нормального, были рассчитаны медианы (Me) и проведено процентильное ранжирование (25 и 75 процентили). Различия по количественным признакам были оценены с помощью U-критерия Манна-Уитни, по качественным - с помощью критерия у2 Пирсона или, при необходимости, с помощью точного теста Фишера. Для сравнения групп на основании количественных признаков выполнялось ранжирование с учетом величины признака. Оценка влияния признаков на смертность в стационаре проводилась на основании величины относительного риска (с поправками на пол и возраст пациентов). Анализ выживания пациентов в стационаре проводился с помощью построения кривых Каплана-Мейера, достоверность различий в выживании оценивалась с помощью Лог-ранк критерия.
Для проведения оценки был разработан специальный алгоритм, основанный на двух специальных балльных шкалах оценки и формуле расчета оценки.
В качестве источников использовались существующие клинические рекомендации Европейского общества инсульта, а также Американской ассоциацией сердца и Американского колледжа кардиологии (в связи с тем, что на сегодня отсутствуют российские клинические рекомендации по первичной и вторичной профилактике ОНМК) [35, 42, 49, 56].
Шкалы оценки построены на основании выполнения фармакотерапевтических и диагностических мероприятий по профилактике повторного ОНМК и стратификации риска с классом рекомендаций I и Па с любым уровнем доказанности. Рекомендации классов lib и III не учитывались. За выполнение показателей шкалы у пациента при наличии показаний начислялся 1 балл. При наличии данных о доказанном положительном эффекте от использования конкретных препаратов, дополнительно начислялось еще 0,5 балла. В зависимости от типа ОНМК, набор мероприятий шкалы менялся. Ниже, в таблицах 4 и 5 приведены мероприятия, начисляемые баллы, а также группы пациентов, у которых данные мероприятия должны быть выполнены:
Анализ частоты основных ССЗ и факторов их риска среди всех пациентов, включенных в ЛИС-2
Данные в таблице № 7 демонстрируют, что сердечно-сосудистые препараты с доказанной эффективностью до референсного инсульта назначались достаточно редко. Менее трети пациентов получали антигипертензивную терапия, другие препараты назначались реже. Как видно из табл. №3, группы выживших и умерших в стационаре были сопоставимы по приему основных классов сердечно-сосудистых препаратов. Расчет относительного риска смерти (с поправками на пол и возраст пациентов) не показал достоверного влияния приема отдельных классов кардиальных препаратов на смертность в остром периоде.
Для каждого пациента из группы перенесших ОНМК в анамнезе был рассчитан иППНМК «догоспитальной» терапии, с учетом последнего перенесенного ранее ОНМК (ишемическое ОНМК и ТИА или геморрагическое ОНМК), а также наличия определенных ССЗ и факторов их риска.
В связи с особенностями шкалы оценки, иППНМК для ряда пациентов принимал дискретные значения. Оценка проводилась на основании рассмотренных выше формул, см. «Материалы и методы».
Результаты оценки выполнения отдельных мероприятий шкал в зависимости от типа перенесенного ранее инсульта приведены ниже, в таблице 8.
Примечание: - среди пациентов с ФП/ТП; - уровень ОХС свыше 5 ммоль/л при обследовании в стационаре или ГХС в анамнезе. У большинства пациентов медикаментозная профилактика повторного инсульта вообще не проводилась: для 62,6% (137) пациентов иГШНМК равен 0. У 55 пациентов иГШНМК составил 22,2%, еще для 23 пациентов - 44,4%. У троих пациентов проводимая терапия получила оценку 50,0 и у 1 пациента 54,5%.
Результаты иПГТНМК для проведения дальнейшего анализа были ранжированы следующим образом: в первую группу включили пациентов, у которых не проводилось никаких мероприятий по разработанным шкалам (иППНМК=0) - 137 пациентов), во вторую - со всеми остальными значениями иПГТНМК, то есть пациенты, у которых мероприятия шкалы проводилась хотя бы частично (иППНМК 0) - 82 пациента.
Обе группы пациентов были сопоставлены по основным демографическим характеристикам, а также по наличию в группах ССЗ и факторов их риска. Результаты приведены в таблице 9.
Уитни; - в анамнезе, а также уровень общего холестерина свыше 5,0 ммоль/л при госпитализации; - использован точный критерий Фишера. На основании клинико-демографических и анамнестических показателей обе группы пациентов оказались сопоставимы. Различия между группами были продемонстрированы лишь в случае наличия гиперхолестеринемии.
В то же время, отмечался достоверно более высокий уровень смертности в стационаре (р=0,014) у пациентов с иППНМК=0, по сравнению с пациентами, у которых выполнялись хотя бы отдельные мероприятия шкалы (иГШНМК 0). Относительный риск смерти в стационаре (с учетом поправок на пол и возраст) для группы с иГШНМК=0 составил 2,04 [1,07-3,91], р=0,031.
Для обеих групп был проведен анализ выживания за время нахождения в стационаре по методу Каплана-Мейера, графическое отображение представлено на рисунке 3.
Оказалось, что смертность в стационаре была достоверно выше в группе пациентов с иПГШМК=0, что было подтверждено на основании Лог-ранк критерия (р=0,032). Таким образом, среди пациентов с иГШНМК 0, проведение даже отдельных мероприятий рекомендаций до референсного инсульта приводило к более высокой выживаемости в остром периоде. 3.3 Результаты II этапа.
За время госпитализации выжили 753 пациента. Медиана среднего возраста составила 72,0 года (межквартильный интервал 64 - 78 лет). Медиана пребывания в стационаре для выжившего пациента составила 17 дней (межквартильный интеравал 15 и 20 дней). Среди выживших 289 (38,4%) мужчин и 464 (61,6%) женщины.
Референсное ОНМК по ишемическому типу перенесли 689 (91,5%) пациентов, по геморрагическому - 7 (0,9%) пациентов, 57 (7,6%) были выписаны после референсной ТИА.
Артериальная гипертензия (АГ) в анамнезе была выявлена у 664 (88,2%) пациентов. Курильщиками являлись 107 (14,2%) пациента, 84 (11,2%) пациентов регулярно злоупотребляли алкоголем. Сахарным диабетом 2 типа страдали 153 (20,3%) пациента. Гиперхолестеринемия в анамнезе и повышение общего холестерина свыше 5,0 ммоль/л на момент госпитализации было зафиксировано у 90 (12,0%) пациентов.
Для 150 (19,9%)) пациентов референсное ОНМК был повторным, 20 (2,7%) пациента ранее переносили ТИА. У 383 (50,9%) пациентов ранее выявлялись симптомы цереброваскулярной болезни в виде снижения памяти, деменции, энцефалопатии, что было отражено в диагнозах. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) была указана в диагнозах у 120 (15,9%) пациентов. Из них инфаркт миокарда (ОИМ) переносили 100 (13,3%) пациента. Нарушения ритма сердца по типу ФП/ТП в анамнезе фиксировались у 168 (22,3%) пациентов. Симптомы недостаточности кровообращения на момент поступления в стационар были отражены в историях болезни 141 (18,7%) пациентов. Основные демографические и анамнестические характеристики данной группы пациентов приведены в таблице №10.
Попытки установить контакт с выписанными пациентами были завершены 28.12.2013. С 65 (8,6% от всех выписанных) пациентами контакт установить не удалось. С 451 (59,9% от всех выписанных) пациентом удалось установить телефонный контакт, из них 77 (17,1% от тех, с кем удалось установить контакт) отказались от повторного обследования и от заполнения анкет. Повторно были осмотрены 374 (82,9% от тех, с кем удалось установить контакт) пациента. На момент повторного контакта после выписки из стационара скончались 237 (31,5% от всех выписанных) пациентов.
Медиана времени отдаленного наблюдения осмотренных пациентов (N=374) составила 2,8 года (межквартильный интервал 2,1-3,5 года).
К моменту повторного контакта скончались 237 (31,5% от выписанных) пациентов. Проводились попытки выяснения причин смерти в стационарах, ЗАГСах, поликлиниках г. Люберцы. Основные причины смерти представлены в табл. 14.
Более трети (36,3%) пациентов скончались от повторного ОНМК, а суммарный вклад всех сердечно-сосудистых причин (повторный ОНМК, цереброваскулярная болезнь, ОИМ, ХСН, ТЭЛА) составил 83,6%. Таким образом, смертность во время отдаленного наблюдения была обусловлена преимущественно сердечно-сосудистыми причинами. О причинах смерти 38 (16,1%) пациентов данные отсутствуют.
Способ оценки терапии в виде индекса соответствия клиническим рекомендациям 4.5.1 Создание индекса
У выживших в стационаре 753 пациентов было возможно проводить полноценную медикаментозную профилактику повторного инсульта с помощью сердечно-сосудистой терапии, имеющей доказательную базу. Распространенность ССЗ и факторов их риска в этой подгруппе была аналогична таковой для всех включенных в ЛИС-2 пациентов. Потребность в полноценной профилактической терапии в этой группе была достаточно велика.
В то же время, и в стационаре, и при выписке этим пациентам проводилась в основном антигипертензивная и антиагрегантная терапия. Статины были назначены в единичных случаях. У подавляющего большинства пациентов с ФП/ТП в качестве антитромботической терапии были назначены антиагреганты. При выписке всем пациентам были назначены те или иные комбинации ноотропных препаратов, не имеющих на данный момент доказательной базы по влиянию на исходы инсульта.
Лечение, проводимое полностью на основании клинических рекомендаций в реальной клинической практике представляется трудновыполнимой задачей. Сама по себе этапность оказания медицинской помощи при остром инсульте в ЛИС-2 была нарушена, в связи с отсутствием диагностики, вероятно, кому - то из пациентов с геморрагическим инсультом не было своевременно проведено клипирование аневризмы или декомпрессия гематомы.
Более конкретной задачей явилась оценка медикаментозной профилактики повторного ОНМК. Информация о такой профилактике широко доступна из различных источников, которые легли в основу отечественных рекомендаций по профилактике, стандартов и порядков оказания медицинской помощи Минздрава, зарубежных рекомендаций [17, 18, 34, 42, 68, 79, 99, 100]. Анализ рекомендаций, группировка мероприятий, связанных с наиболее часто встречающимися ССЗ и факторами их риска и легли в основу разработанного алгоритма и балльных шкал.
В силу особенностей проведения исследований-регистров, изучение влияния на исходы приема отдельных препаратов может стать достаточно сложной задачей. Этот факт связан с тем, что количество назначений в реальной клинической практике может быть относительно
редким, группы пациентов, получающие препарат часто не соответствуют друг другу, влияние отдельных классов препаратов может не проявляться, если другая терапия не является качественной.
Такая ситуация потребовала создания интегрального индекса, способного отразить применение нескольких групп препаратов с доказанной эффективностью в целом, в зависимости от наличия ССЗ и факторов их риска. Для реализации этой задачи и был разработан иГШНМК с балльными шкалами, доказавший свое значение тем, что позволил оценить не только качество терапии, но и ее влияние на отдаленные исходы на основании полученных результатов работы.
В связи с тем, что в основу разработанных балльных шкал с применением иППНМК легли клинические рекомендации, алгоритм был непосредственно испробован в регистре ЛИС-2.
При оценке терапии на догоспитальном этапе среди пациентов ранее уже перенесших ОНМК/ТИА, анализ выживания затрагивал период времени нахождения в стационаре. Было установлено, что в группе пациентов, у которых вообще не проводилась профилактика повторного ОНМК, смертность была достоверно выше. Такое деление пациентов было выбрано в связи с тем, что назначение профилактической терапии было в принципе довольно низкой в этой группе. При этом даже неполное и неадекватное выполнение мероприятий рекомендаций улучшало прогноз.
При выписке анализ дожития проводился за все время наблюдения пациентов, в зависимости от результата оценки по шкале терапии, проводимой в стационаре. Более полная частота назначения препаратов и большее количество пациентов позволило провести ранжирование результатов иППНМК на квинтили. При анализе дожития, отмечена более высокая выживаемость при высоком иППНМК, низкая выживаемость при небольшом иППНМК. Важно отметить, что выживаемость пациентов носила такой характер как за время пребывания в стационаре, так и за все время наблюдения.
Таким образом, был сделан вывод о том, что оценка использования сердечно-сосудистой терапии для медикаментозной профилактики повторного ОНМК при помощи иППНМК является достоверным методом оценки терапии и может быть косвенно использована для оценки риска смерти.
Использование разработанного алгоритма оценки качества возможно проводить как для отдельного врача, так и для отделения ЛПУ, а также для всего подразделения. 4.5.3 Оценка выполнения отдельных мероприятий с помощью иППНМК.
Оценка выполнения отдельных мероприятий, включенных в шкалы, проводилась принципиально по общей формуле расчета иППНМК (см. «Материалы и методы»). Результаты такой оценки возможно трактовать, как неудовлетворительные, как среди пациентов, перенесших ОНМК в анамнезе при оценке догоспитальной терапии, так и среди выписанных из стационара при оценке рекомендаций при выписке. Расчет индекса был выполнен в зависимости от типа инсульта.
В результате, соответствие антигипертензивной терапии рекомендациям составило примерно 50% на обоих упомянутых этапах исследования, несколько лучше проводилась антиагрегантная терапия. С выполнением мероприятий, связанных с гиполипидемической и антикоагулянтной терапией отмечалась крайне неблагоприятная ситуация, обусловленная в первую очередь их неназначением - статины и OAK получали всего несколько пациентов.