Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема своевременной диагностики, лечения и профилактики желудочковых нарушений ритма у больных ИБС имеет важное медико-социальное значение в связи с большой частотой возникновения и нередко тяжелым пропюзом этих нарушений [Мандела Дж., 1996; Бокерия Л.А., 1989; Голу-хова Е.З., 1995; Иванов Г.Г. с соавт., 1994; Полякова И.П., 1999; Рябыкина Г.В. с со-авт., 1998; Abildskov J.A. et al., 1976; Acad N.Y., 1997; Gardner J., et al., 1981; Yasumurai S. et al., 1987].
В этой, связи весьма актуальным является поиск способов выделения среди больных ИБС пациентов с высоким риском желудочковых аритмий (ЖА). Решение этой важнейшей задачи кардиологии возможно только с использованием современных компьютерных приборов и систем. Можно выделить три основных методических подхода, которые с успехом используются на протяжении последних лет для решения этой задачи: длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру, в том числе с применением современных методов оценки вариабельности сердечного ритма [Мандела Дж., 1996; Рябыкина Г.В. с соавт., 1998], ЭКГ высокого разрешения с анализом поздних потенциалов желудочков [Иванов Г.Г. с соавт., 1994; Рябыкина Г.В. с соавт., 1998] и спектрально-временное картирование комплекса QRS (Иванов Г.Г. с соавт.; 1994; Haberl R., 1989].
В то же время следует подчеркнуть, что все описанные методы прогнозирования ЖА основаны на выявлении по сути одной, временной, зависимости электрических потенциалов и интегрально описывают электрическую нестабильность сердечной мышцы. Однако принципиально важным для оценки степени риска ЖА является изучение пространственного распределения электрического поля сердца (ЭПС) в различные моменты сердечного цикла, которое дает представление об электрической негомогенности электрофизиологических свойств миокарда [Полякова И.П., 1999]. Такой методический подход возможен только при использовании неинвазивной, методики поверхностного ЭКГ-картирования сердца.
В последние годы были продемонстрированы значительные преимущества этого метода, который позволяет получать наиболее полную информацию об изменениях ЭПС [Полякова И.П., 1999; Рябыкина Г.В., 1989]. Использование метода поверхностного ЭКГ-картирования сердца оказалось эффективным в диагностике ИБС, ИМ, различных форм гипертрофии миокарда, кардиомиопатий, некоторых видов нарушений ритма сердца, в частности при синдроме WPW [Полякова И.П., 1999; Струтын-ский А.В., 1989]. Имеются отдельные указания на возможность использования этого метода для диагностики повышенной уязвимости сердца к развитию угрожающих жизни ЖА [Абилдсков Дж.А., 1987; Голухова Е.З., 1995; Полякова И.П., 1999; Стру-тынский А.В., 1989; Abildskov J.A. et al., 1976]. Показано, в частности, что мульти-польное распределение электрических потенциалов на поверхности грудной клетки,
выявляемое с помощью картирования, в 67-70% случаев ассоциируется с высоким риском возникновения угрожающих жизни ЖА [Голухова Е.З., 1995; Полякова И.П., 1999; Gardner J., et al., 1981; Yasumurai S. et al., 1987].
В то же время сведения по этому вопросу.до сих пор крайне малочисленны и противоречивы. Отсутствуют единый методический подход к картированию у больных с различными видами нарушений ритма сердца, а также строгие количественные критерии картографической диагностики электрической негомогенности сердечной мышцы, которые отличались бы высокой чувствительностью и специфичностью, достаточной для широкого применения метода в клинической практике.
Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего углубленного изучения возможностей метода поверхностного ЭКГ-картирования в определении степени риска ЖА у больных ИБС.
Цепью работы явилось: изучение особенностей электрического поля сердца у больных ИБС с желудочковыми аритмиями с помощью поверхностного ЭКГ-картирования и разработка неинвазивных картографических критериев диапюстики электрической негомогенности сердца как одного из важнейших предикторов желудочковых аритмий.
Для выполнения данной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить возможности метода ЭКГ-картирования сердца в определении локализации эктопических очагов у больных ИБС с ЖА.
-
Изучить особенности ЭПС, в том числе характера пространственного распределения первой и второй производных электрокардиосигналов у больных ИБС с ЖА.
-
Разработать качественные и количественные критерии диагностики электрической негомогенности миокарда у больных ИБС и определить их чувствительность, специфичность и диагностичечкую точность в определении риска возникновения ЖА.
-
Оценить взаимосвязь картографических показателей электрической негомогенности миокарда и класса ЖА.
5) Изучить динамику картографических признаков электрической негомогенности миокарда в процессе лечения больных ИБС с ЖА пропафеноном.
Научная новизна. Впервые подробно изучены особенности мультипольного распределения первой и второй производных ЭКС на поверхности грудной клетки и определена их диагностическая и прогностическая ценность у больных ИБС с ЖА.
Впервые разработаны качественные и количественные критерии диагностики электрической негомогенности миокарда у больных ИБС и проанализированы их чувствительность, специфичность и диагностическая точность в определении риска возникновения ЖА.
Обнаружена тесная взаимосвязь картографических показателей электрической негомогенности миокарда с классом ЖА.
Продемонстрирована положительная динамика картографических признаков электрической негомогенности миокарда у больных с ЖА под влиянием эффективного антиаритмического лечения пропафеноном.
Практическая значимость. Разработана наиболее оптимальная методика оценки электрической негомогенности миокарда с помощью построения изоинтегральных карт поверхностного распределения потенциалов, а также их первой и второй производных с использованием компьютерной техники «бегущего окна».
Определены картографические критерии диагностики локализации эктопических очагов у больных ИБС с ЖА.
Разработана методика количественного анализа карт первой и второй производных ЭКС и доказана тесная корреляция выделенных показателей электрической негомогенности миокарда с риском возникновения ЖА у больных ИБС.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ и сотрудников ГКБ 31 и МГ Главмосстроя 21 мая 1999 г.
Основные положения диссертации доложены также на:
-
Международном симпозиуме по электрокардиологии, Сыктывкар, 1998 г.; .
-
Международном симпозиуме: «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий», Москва, 27-30 апреля 1999 г.
Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы иерапевтических и кардиологического отделений ГКБ №31 г.Москвы, Московского госпиталя Главмосстроя и в практику научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных научных работы
Объем и структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований (включая 5 разделов), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 151 страницах машинописи, иллюстрирован 20 рисунками и 11 таблицами. Список литературы содержит 335 российских и иностранных источников.