Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы .15
1.1. Историческая справка 15
1.2. Эпидемиология фибрилляции предсердий 16
1.3. Классификация фибрилляции предсердий 17
1.4. Этиология, факторы риска и патогенетические механизмы развития фибрилляции предсердий 18
1.5. Фибрилляция предсердий и метаболический синдром – проблема патогенетической взаимосвязи 21
1.6.. Предикторы развития фибрилляции предсердий у больных метаболическим синдромом 25
1.7. Купирование и противорецидивная терапия фибрилляции предсердий . 28
1.8. Заключение 33
Глава 2. Материал и методы исследования .35
2.1. Характеристика обследованных пациентов .35
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Общеклиническое обследование 42
2.2.2. Эхокардиографическое исследование .42
2.2.3. Суточное мониторирование электрокардиограммы .43
2.2.4. Определение поздних потенциалов предсердий .44
2.2.5. Определение дисперсии зубца «Р» 45
2.2.6. Определение функциональной активности синусового узла, индекса риска развития фибрилляции предсердий с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции 45
2.2.7. Оценка гиподинамии и психо-эмоционального перенапряжения 47
2.2.8. Статистическая обработка полученных результатов .48
Глава 3. Оценка риска развития фибрилляции предсердий у больных с метаболическим синдромом 49
3.1. Оценка риска развития пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с метаболическим синдромом (ретроспективное исследование) 49
3.1.1. Клинико-лабораторные показатели, состояние гемодинамики, функциональной активности синусового узла, сигнал-усредненной электрокардиограммы, дисперсии зубца «Р», индекса риска развития фибрилляции предсердий у больных I и II группы .49
3.2. Оцека риска развития фибрилляции предсердий у больных с метаболическим синдромом: проспективное исследование 64
3..2.1. Клинико-лабораторные показатели, состояние гемодинамики, функциональной активности синусового узла, сигнал-усредненной электрокардиограммы, дисперсии зубца «Р», индекса риска развития фибрилляции предсердий при включении в исследование 64
3.2.2. Клинико-лабораторные показатели, состояние гемодинамики, функциональной активности синусового узла, сигнал-усредненной электрокардиограммы, дисперсии зубца «Р», индекса риска развития фибрилляции предсердий у больных I и II группы при наблюдении в динамике 68
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 77
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Этиология, факторы риска и патогенетические механизмы развития фибрилляции предсердий
- Купирование и противорецидивная терапия фибрилляции предсердий
- Клинико-лабораторные показатели, состояние гемодинамики, функциональной активности синусового узла, сигнал-усредненной электрокардиограммы, дисперсии зубца «Р», индекса риска развития фибрилляции предсердий у больных I и II группы
- Клинико-лабораторные показатели, состояние гемодинамики, функциональной активности синусового узла, сигнал-усредненной электрокардиограммы, дисперсии зубца «Р», индекса риска развития фибрилляции предсердий у больных I и II группы при наблюдении в динамике
Этиология, факторы риска и патогенетические механизмы развития фибрилляции предсердий
В настоящее время известны различные группы заболеваний как кардиоваскулярной системы, так и разнообразная экстракардиальная патология, которые обуславливают развитие и поддержание ФП. К ним относятся артериальная гипертензия, пороки клапанов сердца, кардиомиопатии, перикардиты, миокардиты, различные клинические варианты течения ишемической болезни сердца, гипер- и гипотиреоидизм и т.д. (Филатов А.Г., 2012, ВНОК, 2012, Camm A.J. et al., 2012, Kirchhof Р. et al., 2016). Кроме того, ФП может развиться при чрезмерном употреблении алкоголя, при ударе электрического тока, в результате хирургического вмешательства на сердце и других «острых» причин (ВНОК, 2012, Camm A.J. et al., 2012, Kirchhof Р. et al., 2016). Показано, что некоторые генетические мутации могут быть предикторами формирования ФП (Kirchhof Р. et al., 2016). Примерно 30—45 % случаев пароксизмальной ФП и 20—25 % случаев персистирующей ФП диагностируются у молодых людей и девушек без патологии сердца (ВНОК, 2012, Camm A.J. et al., 2012, January C.T. et al. 2014), причем некоторые авторы связывают развитие ФП у этих пациентов с генетической предрасположенностью (Iwasaki Y. et al. 2011).
В настоящее время известно, что развитие ФП обусловлено при взаимодействии между генетической предрасположенностью, возрастом, факторами окружающей среды, заболеваниями кардиоваскулярной системы и/или экстракардиальной патологией, которые нарушают нормальную электрофизиологию предсердий, способствуют возникновению триггерной активности, «re-entry», активизации фокальной эктопической активности, приводящих к формированию и функционированию ротора, располагающего в области задней стенки левого предсердия, поддерживающего продолжительное течение этой аритмии (Andrade J. T al., 2014, Voigt N. et al., 2014, Heijman J. et al., 2016). Наличие заболеваний кардиоваскулярной системы и/или экстракардиальной патологии могут вызвать прогрессирующее электрическое и структурное ремоделирование желудочков и предсердий, приводящее к электрической диссоциации, укорочению рефрактерности и локальной неоднородности проведения в миокарде предсердий, дилатации предсердий, формированию очагов склероза, способствующих появлению, как правило, множественных волн «re-entry» и развитию ФП (Jordi H., et al., 2014, Xie W. et al., 2015, Tribulova N. et al., 2015, Heijman J. et al., 2016, Kirchhof Р. et al., 2016).
В начальном периоде формирования ФП наблюдается укорочение предсердного эффективного рефрактерного периода, которое обусловлено, с одной стороны, диастолической перегрузкой Ca2++ кардиомиоцитов предсердий в результате, так называемого «оксидативного стресса», высвобождения черезмерного количества Ca2++ из саркоплазматического ретикулума через кальциевые каналы L-типа и каналы рианодинового рецептора второго типа, с другой - активизацией ректификационных входящих токов калиевых ионов (Voigt N. et al., 2014, Jordi H. et al., 2014, Xie W. et al., 2015, Tribulova N. et al., 2015, Heijman J. et al., 2016). Диастолическая перегрузка Ca2++ миоцитов предсердий приводит к развитию триггерных механизмов (задержанной или ранней реполяризации), проявляющиеся, как правило, ПЭ, а также они могут активировать многочисленное повторное включение (вход) импульсов или «re entry», которые, действуя как драйверы, через формирование ротора в области задней стенки левого предсердия, поддерживают ФП (Fauconnier J. еt al., 2005, Thomas A. D. et al., 2013, Tribulova N. et al., 2015, Lau D. H. et al., 2016, Heijman J. et al., 2016). При прогрессировании ФП усугубляется структурное ремоделирование предсердий, которое проявляется в пролиферации и дифференцировке фибробластов в миофибробласты, а также в отложении соединительной ткани с формированием очагов склероза и фиброза, в том числе за счет активизации интерлейкинов, фактора некроза опухолей, ангиотензина II и т.д. (Zhang R., et al., 2010, January C.T., et al., 2014, Hansen B.J. et al., 2015, Heijman J. et al., 2016). Такой электро-анатомический субстрат способствует возникновению множественных малых зон «re-entry», стабилизирующих аритмию (Kourliouros А. et al., 2009, Schotten U., Verheule S., 2010, Hansen B.J. et al., 2015, Heijman J. et al., 2016). Формирование очагов склероза и фиброза миокарда предсердий инициируют возникновение эктопических очагов, расположенных, как правило, по задней стенке левого предсердия вблизи соединения с лгочной веной или в устьях лгочных вен, причем одной из причин развития ФП является поступление из этих фокальных зон большого количества импульсов (Andrade J. T. et al., 2014, Voigt N. et al., 2014, Heijman J. et al., 2016, Lau D. H. et al., 2016). Следует отметить, что в вышеуказанных анатомических областях отмечается короткий рефрактерный период, приближающий их по характеристикам к клеткам синусового узла (Iwasaki Y. et al., 2011). Кроме того, известно, что при прогрессировании пароксизмальной формы ФП в персистирующую и/или постоянную, очаги повышенной активности распределяются по всей площади предсердия (Camm A.J. et al., 2012, January C.T., et al., 2014, Hansen B.J. et al., 2015).
Купирование и противорецидивная терапия фибрилляции предсердий
При выявлении пароксизмальной или персистирующей формы ФП используются электрическая и/или фармакологическая кардиоверсия.
Показанием к немедленному проведению электрической кардиоверсии, согласно Российским и международным рекоменациям (ВНОК, 2012, Camm A.J. et al., 2012), является развитие коллапса, сердечной астмы и/или отека легких и других осложнений, вызванных приступом ФП, причем положительный клинический эффект использования этого метода для устранения ФП в среднем составляет 95%. Между тем, эффективность применения электрической кардиоверсии при различных формах течения ФП составляет в среднем около 90% (Camm A.J. et al., 2012).
Эффективность фармакологической кардиоверсии, в сравнении с электрической, значительно ниже. Согласно Российским и международным рекомендациям (ВНОК, 2012, Camm A.J. et al., 2012, January C.T. et al., 2014, Kirchhof Р. et al., 2016) для устранения приступов ФП рекомендовано использовать препараты III класса (амиодарон, ибутилид, дофетилид) и Ic класса (пропафенон, флекаинид). Следует отметить, что классификация, клиническая фармакология противоарит-мических препаратов, показания и противопоказания к их применению достаточно подробно описаны в различных монографиях (Ардашев А.В., 2009, Braunwald Е., 2018). При выборе объема и характера терапии, направленной на устранение ФП, по-видимому, следует учитывать длительность «анамнеза» этой аритмии, частоту и продолжительность ее рецидивов, характер основного заболевания, гемодина-мические проявления. Следует отметить, что при незначительных или минимальных структурных изменениях сердца удается купировать приступы ФП у 80 - 87% больных, при клапанных пороках 50% - 25% (Ардашев А.В., 2009, ВНОК, 2012, Camm A.J. et al., 2012). Определение эффективности антиаритмической терапии приступов ФП в зависимости от основного заболевания, вероятно, не вполне обоснованно в связи с наличием многочисленных предикторов, обуславливающих характер течения этой аритмии, таких, как ее длительность, возрастную категорию пациентов, функцию сердца, дилатацию предсердия и т.д.
Следует отметить, что при развитии ФП, а также в случае проведения кардиоверсии всегда отмечается риск развития тромбоэмболических осложнений часов (ВНОК, 2012, Camm A.J. et al., 2012), причем чем дольше продолжительность ФП, тем выше риск развития тромбоэмболий, особенно при ее продолжительности более 48 часов (ВНОК, 2012, Camm A.J. et al., 2012). В настоящее время появилась возможность создавать различные шкалы, позволяющие оценивать риск развития тромбоэмболических осложнений у того или иного больного. Самой доступной и удобной для использования в повседневной клинической практике считается система CHA2DS2-VASc (ВНОК, 2012, Camm A.J. et al., 2012). Учитывая, что вероятность системных тромбоэмболии и/или инсульта закономерно растет с увеличением количества факторов риска, при присутствии у больного хотя бы одного из них, целесообразна терапия антикоагулянтными препаратами (ВНОК, 2012, Lip G.Y., 2011).
На сегодняшний день, важнейшими препаратами для профилактики системных тромбоэмболий при развитии ФП являются прямые и/или непрямые антикоагулянты, в частности варфарин. Использование препаратов данного класса у пациентов с неклапанной ФП снижает риск развития инсультов в среднем на 2,7-5% в год (ВНОК, 2012,). Известно, что новые пероральные антикоагулянты, такие, как дабигатран, эпиксабан и т.д., являются альтернативой антагонистам витамина К в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с ФП. У них имеются важные преимущества, такие как меньшая степень взаимодействия с лекарственными веществами и пищевыми продуктами, предсказуемый антикоагулянтный эффект «без проведения контроля за свертываемостью крови», лучшее соотношение безопасности и эффективности, однако их правильное применение в повседневной клинической практике требует новых подходов. Более быстрый период полувыведения (около 12 часов) говорит об особенной целесообразности поддержания приверженности больных к лечению, а также показана, как минимум, сравнимая с варфарином эффективность в профилактике артериальных тромбоэмбо-лий и инсульта, тенденции к снижению уровня смертности, а также уменьшение риска геморрагического инсульта (Lip G. Y. et al., 2012,).
Геморрагические осложнения могут нивелировать все преимущества применения антикоагулянтов у пациентов с ФП. Поэтому при выборе препаратов для профилактики тромбоэмболических осложнений требуется оценить соотношение рисков кровотечений, в том числе крупных, особенно внутричерепных и инсульта, способными вызвать инвалидность и даже привести к смерти больного (Camm A.J. et al., 2012, Kirchhof Р. et al., 2016).
C.T. Tsai et al. (2014), используя систему CHADS2, в своем исследовании впервые продемонстрировал, что компоненты МС связаны с риском тромбоэмболиче-ских осложнений у тайваньских пациентов с ФП. В дополнение к традиционной CHADS2, авторы разработали схему CHADS2-MS, которая дает дополнительную информацию о риске развития инсульта у больных с ФП и МС.
Таким образом, лица с МС, имеющие ФП, подвержены более высокому риску системных тромбоэмболий, чем пациенты с изолированной ФП без МС (ВНОК, 2012, Camm A.J. et al., 2012).
При продолжительности приступа ФП до 7 дней от начала приступа аритмии отмечается наибольшая эффективность проведения фармакологической кардио-версии (Ардашев А.В., 2009, ВНОК, 2012, Camm A.J. et al., 2012). Следует отметить, что ряда больных выявляется первый приступ ФП, давность которого не всегда удается установить. У некоторых пациентов в течение 24 - 48 часов от начала приступа ФП аритмия купируется самостоятельно, что обычно обозначается как «спонтанная кардиоверсия» (ВНОК, 2012, Camm A.J. et al., 2012). Значительно реже «спонтанная кардиоверсия» отмечается у пациентов с длительностью приступа ФП более 7 дней от ее начала (ВНОК, 2012, Camm A.J. et al., 2012).
На данный момент для длительной профилактики пароксизмов ФП могут быть использованы различные антиаритмические препараты и интервенционные методики (Бокерия Л.А. и соавт., 2012, Camm A.J. et al., 2012). В опубликованном мета-анализе 44 рандомизированных плацебо контролируемых исследований (Camm A.J. et al., 2012), целью которого являлось сравнение эффективности антиаритмической терапии, проводился анализ эффективности различных групп препаратов, в том числе комбинации разных антиаритмиков. Показано, что применение антиаритмической терапии увеличивает эффективность удержания синусового ритма вдвое, при этом наибольшей эффективностью, в сравнении с I классом антиаритмических препаратов или соталолом, обладает амиодарон. Важно отметить, что побочные эффекты достаточно часто отмечались в общей популяции исследуемых (1 на 9-27 человек). Все препараты, кроме амиодарона и пропафенона, часто имели проаритмогенный эффект. Общая летальность была достаточно низкой и составила от 0 до 4,4% т.к исследования, включенные в мета-анализ, рассматривали относительно здоровых пациентов, без выраженной органической патологии сердца (Camm A.J. et al., 2012). Сообщается, что в европейских странах в качестве проти-воаритмической терапии наиболее часто используются соталол, пропафенон, фле-каинид, и амиодарон. Между тем, применение хинидина в последние годы несколько сократилось из-за относительно высокого риска возникновения желудочковой тахикардии torsades de pointes (ВНОК, 2012). При пароксизмах ФП проти-ворецидивная эффективность основных антиаритмиков составляет около 60-70%, а в среднем у 30% пациентов антиаритмическая терапиия этой аритмии неэффективна (Camm A.J. et al., 2012, January C.T. et al., 2014).
Одним из методов выбора определения противорецидивной терапии ФП является использование чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭКС). С по-момщью этого метода определяют эффективность различных противоаритмических средств, в том числе путем их тестирования, путем определения возможности индуцирования ФП до и после их пременения, преимущественно используя залповую и/или медленнонарастающую стимуляции. Следует отметить, что на фоне применения антиаритмических средств отсутствие индуцирования ФП при электрокардиостимуляции или при ее длительности, не превышающая 30 сек., проти-ворецидивная терапия определяется как эффективная (Олесин А.И. и соавт., 2002). Кроме того, при применении противоаритмических средств увеличение частотного порога индуцирования ФП на 70% и более в сравнении с ее исходными значениями считается как положительный эффект противорецидивной терапии этой аритмии (Олесин А.И. и соавт., 2002). Следует отметить, что чувствительность и специфичность определения наиболее эффективной противорецидивной терапии ФП с помощью ЧПЭКС составляет в среднем 84% и 91% соответственно (Олесин А.И. и соавт., 2002).
Хирургические методы лечения ФП, особенно у молодых пациентов, рассматриваются в качестве альтернативных методов противорецидивной терапии этой аритмии (Camm A.J. et al., 2012, Kirchhof Р. et al., 2016).
Клинико-лабораторные показатели, состояние гемодинамики, функциональной активности синусового узла, сигнал-усредненной электрокардиограммы, дисперсии зубца «Р», индекса риска развития фибрилляции предсердий у больных I и II группы
Прогнозирование пароксизмов ФП проводилось на основании ретроспективного исследования у 348 больных с МС без наличия на момент обследования ФП в анамнезе. Характеристика больных, критерии включения и исключения из исследования представлены в главе 2.1. Все больные были распределены на две группы. В I группу было включено 284(81,61%) больных без развития ФП, а остальные больные, с последующим развитием пароксизмальной или персистирующей ФП, вошли во II группу. У 16(25,00%) больных II группы обследование проводилось за 3 – 6 месяцев или менее, у 18(28,13%) – 6–12 месяцев, у 20(31,25%) – 1–2 года и у остальных – 2 – 5 лет до развития этой аритмии.
У больных II группы в сравнении с I достоверно чаще наблюдалась более старшая возрастная категория (возраст более 60 лет), достоверно больше был индекс массы тела, окружность талии, содержание холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, а полу, частоте выявления гипертонической болезни, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, патологии желчного пузыря, язвенной болезни, частоты регистрации ПЭ, остальных изучаемых клинико-лабораторных показателей у больные I и II группы достоверно не различались (см. таблицы 3.1.1., 3.1.2.).
У больных II группы в сравнении I было выявно достоверное увеличение значений КДОлп, ИММлж, А, UnFiP, FiP-Р, D5, Pd и достоверное уменьшение величин Е, RMS-20, соотношений Е/А, FiP-Р/Pd, ИРРФПэкс, ИЛО ПДИкор. ПЭ, а остальные представленные показатели достоверно не различались (см. таблицу 3.1.3.).
У 79(34,05%) и у 36(56,25%) больных I и II группы соответственно были выявлены ППП (р 0,05, чувствительность, специфичность и прогностическая значимость составила 56%, 65% и 31% соответственно), у 74(31,90%) и у 42(65,63%) – патологические значения Pd (р 0,05, чувствительность, специфичность и прогностическая значимость составила 66%, 88% и 33% соответственно), у 96(41,38%) и у 49(76,56%) – дилатация предсердий (р 0,05, чувствительность, специфичность и прогностическая значимость составила 77%, 90% и 34% соответственно) (см. рис. 3.1.1.). Состояние КДОлп, Е/А, ИММлж, показателей сигнал-усредненной ЭКГ, Pd, FiP-P/Pd, ИРРФПэкс, ИЛО ПДИкор. ПЭ у больных II группы в динамике наблюдения начиная с 4 - 5 лет и до развития ФП по данным ретроспективного исследования представлены на рис. 3.1.2, 3.1.3 (а-м). Как видно из полученых данных, у больных II в сравнении I группой за 4-5 лет до развития ФП отмечалось достоверное увеличение значений КДОлп, FiP-Р, Pd и достоверное уменьшение величин ИРРФПэкс, ИЛО ПДИкор. ПЭ (см. рис. 3.1.2., 3.1.3).
У больных II группы, начиная с 3 года и при последующем наблюдении до развития ФП, было выявлено достоверное увеличение значений UnFiP-Р, FiP-Р, D5, Pd и достоверное уменьшение величин RMS-20, FiP-Р/Pd, ИРРФПэкс, ИЛО ПДИ-кор. ПЭ в сравнении с исходными данными (за 4 - 5 лет до развития ФП). Начиная со 2 года и при последующем наблюдении до развития ФП у больных этой группы было выявлено достоверное увеличение значений КДОлп, ИММлж и достоверное уменьшение величин соотношений Е/А в сравнении с результатами обследования за 4-4,5 года до развития ФП. Наклон линейной регрессии (в %/год) КДОлп, ИММлж, Е/А, показателей сигнал-усредненной ЭКГ, Pd, ИРРФПэкс, ИЛО ПДИ-кор. ПЭ у больных II группы начиная с 4-5 лет до развития ФП за период ретроспективного исследования см. на рис. 3.1.4. Как видно из полученных данных, наибольший наклон линейной регрессии ( 3 %/год) отмечался у D5, RMS-20, FiP-Р/Pd, ИРРФПэкс, ИЛО ПДИкор. ПЭ.
Развитие ФП коррелировало (при значимости г 0,7) с возрастом старше 60 лет, индексом массы тела 30 кг/м2, окружностью талии 110 см, RMS-20 2,9 мкВ, Е/А 0,89, КДОлп 29 мл/м2, Pd 60 мс, FiP-Р 135 мс, FiP-Р/Pd 2,4 ед., ИРРФПэкс 24 ед., ИЛО ПДИкор. ПЭ 0,9 ед. (см. в таблицу 3.1.4.) Кроме того, была выявлена высокая корреляция между FiP-Р/Pd и ИЛО ПДИкор. ПЭ, составившая г = 0,96. Выявление значений FiP-Р/Pd 2,4 ед. наряду с FiP-Р 135 мс и/или КДОлп 29 мл/м2 и в сочетании с уменьшением значений ИРРФПэкс на 20% и более в течение каждых 3 - 4 месяцев наблюдения в сравнении с исходными величинами коррелировало с развитием ФП в течение 1 - 2 лет (r = 0,88, ОШ = 12,3), а при наличие значений ИРРФПэкс 3 ед. при последующем уменьшением этого показателя на 90% и более в течение 1 - 3 месяцев наблюдения - коррелиро вало с развитием ФП на протяжении 6 месяцев после обследования (r = 0,91, ОШ = 15,4). Выявление значений FiP-Р/Pd 2,5 ед. наряду с FiP-Р 135 мс и/или КДОлп 29 мл/м2 и в сочетании с уменьшением значений ИЛО ПДИкор. ПЭ на 29% и более в течение каждых 3 - 4 месяцев наблюдения в сравнении с исходными величинами коррелировало с развитием ФП в течение 1 - 2 лет (r = 0,92, ОШ = 14,2), а при наличии значений ИЛО ПДИкор. ПЭ 0,4 ед. при последующем уменьшением этого показателя на 60% и более в течение 1 - 3 месяцев наблюдения - коррелировало с развитием ФП на протяжении 6 месяцев после обследования (r = 0,94, ОШ = 15,6).
При сопоставлении клинико-инструментальных показателей с развитием ФП оказалось, что у больных МС при выявлении ПЭ наибольшая корреляция с развитием этой аритмии была обнаружена для FiP-Р/Pd и ИЛО ПДИкор. ПЭ. В связи с чем, был предложен индекс развития ФП для ПЭ (ИРРФПпэ), рассчитываемый по формуле: ИРРФПпэ = (FiP-РPd) х ИЛО ПДИкор.ПЭ, где ИРРФПпэ - индекс риска развития ФП ПЭ, FiP-Р - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ (в мс), Pd - дисперсия волны «Р» (в мс), рассчитанная путем определения разницы между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, ИЛО ПДИкор. ПЭ - индекс линейного отклонения предэктопического интервала, определенного не менее чем в 20 ПЭ и корригированного по частоте желудочковых сокращений синусового ритма.
Усредненные значения ИРРФПпэ за весь период наблюдения у больных I и II группы составили в среднем 28,16+2,44 и 4,12+2,19 ед. соответственно (p 0,05), причем величины этого показателя у больных II группы достоверно уменьшались за 3 года до развития ФП с наклоном линейной регрессии (в %/год значений ИРРФПпэ у больных II группы в сравнении с I) - 27,5 %/год (см. рис. 3.1.5.). Следует отметить, что ИРРФПпэ высоко коррелировал с развитием ФП (r = 0,94). Выполнение 6-минутного теста у больных II группы в динамике наблюдения достоверно не отличалось от исходных данных и составили за 4-5 лет, 3, 2, 1 и 0,5 года до развития ФП 438,6+9,7, 445,8+10,1, 449,3+8,5, 456,4+10,7 и 442,9+9,2 метров соответственно (р 0,05).
Клинический пример.
Больной А., 66 лет (индекс массы тела 32 кг/м2) (ИБ № 1258) обследован в дневном стационарм 12.07.2005 г. в связи с периодическими ощущениями «аритмичного пульса». В анамнез: гипертоническая болезнь II стадии в течение последних 8-9 лет. Постоянно принимает индапамид 2,5 мг/сутки, розувастатин (крестор) 10 мг/сутки. Около 3-4 месяцев стал отмечать «аритмию сердца». При неоднократных (3 раза) 1-3 суточных мониторированиях ЭКГ, выполненных амбулаторно в течение 3 месяцев до госпитализации, была выявлена одиночная желудочковая экстрасистолия и ПЭ с частотой до 2 экстрасистол в час.
Клинико-лабораторные показатели, состояние гемодинамики, функциональной активности синусового узла, сигнал-усредненной электрокардиограммы, дисперсии зубца «Р», индекса риска развития фибрилляции предсердий у больных I и II группы при наблюдении в динамике
Состояние гемодинамики, функциональной активности синусового узла, показателей сигнал-усредненной ЭКГ, Pd, ИРРФПэкс и ИРРФПпэ у больных I и II группы в динамике наблюдения представлены в таблицах 3.2.3. и на рис. 3.2.1. (ал). У всех больных I и II группы достоверно увеличивались значения КДОлп, КСОлж, КДОлж, Е, ИММлж, UnFiP-Р, FiP-Р, D5, Pd и достоверно уменьшались -ФВлж, А, RMS-20, соотношений Е/А, FiP-Р/Pd, ИРРФПэкс в сравнении с исходными величинами, а остальные показатели достоверно не различались. В I группе больных наблюдалось достоверное увеличение ИРРФПпэ, а во II группе - достоверное снижение этого показателя в сравнении с исходными данными. Начиная с 3 года и при последующем наблюдении до развития ФП у больных II группы было выявлено достоверное увеличение значений UnFiP-Р, FiP-Р, D5, Pd и достоверное уменьшение величин RMS-20, FiP-Р/Pd, ИРРФПэкс, ИРРФПпэ в сравнении с исходными данными (за 4-5 лет до развития ФП). Начиная со 2 года и при последующем наблюдении до развития ФП у больных II группы было выявлено достоверное увеличение значений КДОлп, ИММлж и достоверное уменьшение величин соотношений Е/А в сравнении с результатами обследования за 4 - 5 лет до развития ФП. Начиная со 2 года и при последующем наблюдении у больных этой группы достоверно уменьшались значения ИРРФПэкс и ИРРФПпэ (в среднем более чем на 70% и 96% соответственно) в сравнении с результатами, полученными за 3 года до регистрации ФП (см. рис. 3.2.1,к, 3.2.1,л). Изменение всех изучаемых показателей у больных II группы, начиная с 4 - 5 лет и до развития ФП, были неоднородными. Наибольший наклон линейной регрессии ( 3 %/год) отмечался у Е/А, FiP-P, RMS-20, FiP-Р/Pd, ИРРФПэкс, ИРРФПпэ (см. рис. 3.2.2.).
У 182(33,52%) и у 41(66,13%) больных I и II группы соответственно были выявлены ППП (р 0,05, чувствительность, специфичность и прогностическая значимость составила 66%, 94% и 18% соответственно), у 224(41,25%) и у 47(75,81%) – патологические значения Pd (р 0,05, чувствительность, специфичность и прогностическая значимость составила 75%, 95% и 17% соответственно), у 284(52,30%) и у 54(87,10%) – для дилатация предсердий при КДОлп 28 мл/м2 (р 0,05, чувствительность, специфичность и прогностическая значимость составила 87%, 97% и 16% соответственно), у 188(34,62%) и у 39(62,90%) – для дилатация предсердий при КДОлп 34 мл/м2 (р 0,05, чувствительность, специфичность и прогностическая значимость составила 63%, 94% и 17% соответственно) (см. рис. 3.2.3.).
Развитие ФП коррелировало (при значимости r 0,7) с индексом массы тела 30кг/м2, окружностью талии 110 см, наличием гиподинамии, RMS-20 3,1 мкВ, Е/А 0,89, КДОлп 30 мл/м2, Pd 60мс, FiP-Р 135 мс, FiP-Р/Pd 2,5 ед.,
ИРРФПэкс 20 ед., ИРРФПпэ 0,5 ед., выявление 1200 ПЭ за сутки наблюдения (см. таблицу 3.2.4.). Кроме того, была выявлена высокая корреляция между FiP-Р/Pd и ИРРФПэкс, ИРРФПпэ, составившие г = 0,95 и г = 0,96 соответственно. Выявление значений FiP-Р/Pd 2,5 ед. наряду с FiP-Р 135 мс и/или КДОлп 30 мл/м2 и в сочетании с уменьшением значений ИРРФПэкс на 25% и более в течение каждых 3 - 4 месяцев наблюдения в сравнении с исходными величинами коррелировало с развитием ФП в течение 1 - 2 лет (r = 0,88, ОШ = 12,3), а при наличие значений ИРРФПэкс 3 ед. с последующим уменьшением этого показателя на 90% и более в течение 1-3 месяцев наблюдения - коррелировало с развитием ФП на протяжении 6 месяцев после обследования (r = 0,92, ОШ = 16,4). Выявление значений FiP-Р/Pd 2,5 ед. наряду с FiP-Р 135 мс и/или КДОлп 30 мл/м2и в сочетании с уменьшением значений ИРРФПпэ на 35% и более в течение каждых 3 -4 месяцев наблюдения в сравнении с исходными величинами коррелировало с развитием ФП в течение 1 - 2 лет (r = 0,93, ОШ = 16,2), а при наличии значений ИРРФПпэ 0,5 ед. при последующем уменьшением этого показателя на 70% и более в течение 1 - 3 месяцев наблюдения - коррелировало с развитием ФП на протяжении 6 месяцевпосле обследования (r = 0,95, ОШ = 17,6). Следует отметить, что за время наблюдения ни у одного больного I и II группы не отмечалось развития инфаркта миокарда, инсульта, тромбоэмболических осложнений и других заболеваний кардиоваскулярной системы.
Выполнение 6-минутного теста у больных II группы в динамике наблюдения достоверно не отличалось от исходных величин и составили за 4-5 лет, 3, 2, 1 и 0,5 года до развития ФП 447,3+9,9, 441,9+10,1, 456,7+9,6, 438,2+10,9 и 452,4+10,3 метров соответственно (р 0,05).
Таким образом, больные с МС старше 60 лет и ожирением I и более степени (с индексом массы тела 30 кг/м2), увеличением содержания триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности относятся к группе риска развития ФП. Выявление у больных МС при однократном исследовании дилатации предсердий и/или патологических значения Pd, сигнал-усредненной ЭКГ, ПЭ характеризует наличие долгосрочного риска развития ФП, например, на протяжении 5 - 10 лет и более. Конкретный временной интервал, обозначаемый как краткосрочный риск, в течение которого с наибольшей вероятностью разовьется ФП у больных с МС и ПЭ, определяется только при определении ИРРФПэкс и/или ИРРФПпэ в динамике наблюдении с кратностью не реже 1раза в 3 - 4 месяца. При выявлении значений КДОлп 30 мл/м2 и/или FiP-Р 135 мс в сочетании с соотношением FiP/Pd 2,5 ед. у больных с МС отмечается риск развития ФП в течение 1-2 лет после обследования, который характеризуется как краткосрочный, причем сроки возможного ее возникновения определяют при наблюдении пациентов в динамике с определением ИРРФПэкс и/или ИРРФПпэ не реже 1 раза в 3 - 4 месяца. При выявлении краткосрочного риска развития ФП у больных с МС сроки возможного ее возникновения определяют по динамике изменения ИРРФПэкс и ИРРФПпэ: уменьшение значений ИРРФПэкс и/или ИРРФПпэ 25% и 70% соответственно в течение каждых 3 - 4 месяцев наблюдения в сравнении с исходными данными характеризует риск ее возникновения в течение 2 лет (при ОШ 12 и 16 соответственно), а при регистрации значений ИРРФПэкс 3 ед. или ИРРФПпэ 0,5 ед. с последующих их уменьшением 90% и 70% соответственно каждые 1 – 3 месяца - в течение 6 месяцев после обследования. Для ранней диагностики ФП у больных с МС, при выявлении краткосрочного риска ее развития, помимо контроля пульса, проведения мониторирования (1 – 3 суточного) ЭКГ, одним из методов выбора является использование безэлектродных петлевых регистраторов. Всем больным с МС, при выявлении долгосрочного риска развития ФП, в качестве первичной профилактики этой аритмии, показана коррекция потенциально модифицируемых факторов, таких, как массы тела, артериальной гипертензии, устранение гиподинамии, нормализация содержания глюкозы и липидов крови и т.д. При выявлении 1200 ПЭ за сутки наблюдения и/или краткосрочного риска развития ФП у больных с МС в качестве первичной профилактики этой аритмии, помимо коррекции модифицируемых факторов, с показано использование противоаритмических препаратов, начиная, например, со II класса и/или проведения модулированной кине-зотерапии, а при их неэффективности, вероятно, использование абляции аритмо-генного очага ПЭ и/или средств III(I) классов (Олесин А.И. и соавт., 2017, Wang X., Li Z., Mao J., He B., 2017).