Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Проблема приверженности пациентов к посещению лечебно профилактических учреждений 11
1.2 Зарубежные данные по теме приверженности пациентов к посещению лечебно-профилактических учреждений 12
1.3 Российские данные по теме приверженности пациентов к посещению лечебно-профилактических учреждений 23
Глава 2 Материал и методы исследования 28
2.1 Исследование в рамках регистра ЛИС-1 28
2.2 Исследование в рамках регистра ЛИС-3 28
2.3 Статистический анализ 35
Глава 3 Результаты исследования 37
3.1 Сравнение регистров ЛИС-1 и ЛИС-3: что изменилось за 6 лет 37
3.2 Сравнение выписанных и умерших на стационарном этапе пациентов регистра ЛИС-3 40
3.3 Сравнение выписанных из стационара пациентов регистра ЛИС-3 в зависимости от их догоспитальной приверженности к посещению лечебно-профилактических учреждений 44
3.4 Оценка ближайших исходов острого коронарного синдрома пациентов регистра ЛИС-3 54
3.5 Оценка отдаленных исходов острого коронарного синдрома пациентов регистра ЛИС-3 61
3.6 Динамика приверженности пациентов к посещению лечебно-профилактических учреждений после референсного острого коронарного синдрома 69
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 74
4.1 Ограничения исследования 74
4.2 Сравнение регистров ЛИС-1 и ЛИС-3 75
4.3 Обсуждение проблемы приверженности пациентов к посещению лечебно-профилактических учреждений и ее связи с догоспитальной терапией 79
4.4 Обсуждение проблемы осведомленности о наличии сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска и ее связи с приверженностью к посещению лечебно-профилактических учреждений 83
4.5 Обсуждение влияния приверженности к посещению лечебно-профилактических учреждений на ближайшие исходы острого коронарного синдрома 85
4.6 Обсуждение влияния приверженности к посещению лечебно-профилактических учреждений на отдаленные исходы острого коронарного синдрома 87
4.7 Обсуждение динамики приверженности к посещению лечебно-профилактических учреждений после острого коронарного синдрома 88
4.8 Способы повышения приверженности пациентов к посещению лечебно-профилактических учреждений 90
4.9 Заключение 92
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список сокращений и условных обозначений 96
Список литературы 97
Приложение А 107
- Зарубежные данные по теме приверженности пациентов к посещению лечебно-профилактических учреждений
- Оценка ближайших исходов острого коронарного синдрома пациентов регистра ЛИС-3
- Обсуждение проблемы приверженности пациентов к посещению лечебно-профилактических учреждений и ее связи с догоспитальной терапией
- Способы повышения приверженности пациентов к посещению лечебно-профилактических учреждений
Введение к работе
Актуальность темы. ОКС является одним из наиболее опасных проявлений ИБС, причем часто является ее первым проявлением у пациентов, ранее считавших себя абсолютно здоровыми. Тема прогнозирования исходов ОКС в ближайшем и отдаленном периодах не теряет своей актуальности (Ложкина Н.Г. и др., 2013). На исходы ОКС может влиять терапия, которую больной получал до развития ОКС (догоспитальная терапия) (Марцевич С.Ю. и др., 2012; Марцевич С.Ю. и др., 2012).
Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику КР, ряд исследований демонстрирует не соответствующее КР качество терапии у пациентов в амбулаторных условиях как до развития у них ОКС, так и после (Эрлих А.Д. и др., 2009; Марцевич С.Ю. и др., 2012). Качество терапии пациентов может зависеть от степени выявления больных высокого риска ССЗ, приверженности врачей к внедрению современных КР в практику, приверженности больных к лечению (Марцевич С.Ю. и др., 2011), которая в свою очередь включает в себя приверженность больных к приему медикаментозной терапии (Osterberg L, et al., 2005; Brown MT, et al., 2011) и их приверженность к посещению врачей ЛПУ (Sharp DJ, et al., 2001; Hamilton W, et al., 2002; George A, et al., 2003).
В целом ряде исследований, в т.ч. выполненных в рамках регистров, проанализирована приверженность пациентов к медикаментозной терапии (Деев А.Д. и др., 2011; Пучиньян Н.Ф. и др., 2011; Семенова О.Н. и др., 2013; Osterberg L, et al., 2005; Brown MT, et al., 2011). Тема низкой приверженности пациентов к посещению ЛПУ изучена значительно хуже, особенно у больных, имеющих ССЗ в анамнезе. Преимущественно приверженность к посещению ЛПУ оценивалась на примере посещаемости врачей общей практики (Waller J, et al., 2000; Sharp DJ, et al., 2001; George A, et al., 2003), в основном, в контексте определения факторов, ассоциированных с низкой посещаемостью (Sharp DJ, et al., 2001; Hamilton W, et al., 2002; George A, et al., 2003; Hoebel J, et al., 2014). Приверженность к посещению ЛПУ пациентов с ССЗ оценивалась, преимущественно, на примере их посещения курсов кардиореабилитации после выписки из стационара, где они получали медикаментозное или хирургическое лечение (Ali M, et al., 2012; Mikkelsen T, et al., 2014).
Вопросы влияния приверженности к посещению ЛПУ пациентов с ОКС на качество догоспитальной терапии, ближайшие и отдаленные исходы заболевания и динамики посещаемости ЛПУ после ОКС подробно не рассматривались и не изучались.
В связи с этим в представленной работе было решено проанализировать проблему приверженности пациентов к посещению ЛПУ в рамках госпитального регистра больных с ОКС.
Цель исследования. В рамках госпитального регистра ЛИС-3 оценить приверженность пациентов к посещению ЛПУ до развития ОКС, ее связь с качеством догоспитальной терапии и исходами ОКС, оценить динамику приверженности пациентов к посещению ЛПУ после ОКС.
Задачи исследования
-
В рамках госпитального регистра ОКС провести сравнительную характеристику пациентов в зависимости от их догоспитальной приверженности к посещению ЛПУ до развития ОКС и определить факторы, ассоциированные с догоспитальной приверженностью к посещению ЛПУ;
-
Оценить осведомленность пациентов с разной догоспитальной приверженностью к посещению ЛПУ о наличии у них ССЗ и ФР ССЗ, а также выявить связь между осведомленностью и догоспитальной приверженностью к посещению ЛПУ;
-
Оценить качество догоспитальной терапии пациентов и ее связь с догоспитальной приверженностью к посещению ЛПУ;
-
Оценить ближайшие и отдаленные исходы ОКС и их связь с догоспитальной приверженностью к посещению ЛПУ;
-
Оценить динамику приверженности пациентов к посещению ЛПУ после референсного ОКС и выявить факторы, повлиявшие на изменение приверженности пациентов к посещению ЛПУ. Научная новизна исследования. В отделе специализированного центра была
разработана «Карта больного, включенного в регистр по ОКС», содержащая опросник, позволяющий оценить приверженность пациентов к посещению ЛПУ в реальной клинической практике.
Была предложена градация пациентов по группам приверженности к посещению ЛПУ с учетом их ответов на вопросы «Карты больного, включенного в регистр по ОКС».
Разработан телефонный опросник для оценки отдаленных исходов пациентов с ОКС.
В рамках госпитального регистра ОКС была оценена приверженность пациентов к посещению ЛПУ до референсного ОКС, ее связь с осведомленностью о наличии ССЗ и ФР ССЗ и качеством догоспитальной терапии, ее влияние на ближайшие и отдаленные исходы, оценка динамики посещаемости ЛПУ после ОКС. Выявлены факторы, влиявшие на приверженность пациентов к посещению ЛПУ до ОКС и на изменение приверженности к посещению ЛПУ после ОКС.
Была предложена поправка на анамнестическую отягощенность заболевания с использованием балльной шкалы при оценке влияния приверженности к посещению ЛПУ на ближайшие и отдаленные исходы ОКС для исключения статистического влияния анамнестической отягощенности заболевания на исходы.
Практическая значимость. Описаны характеристики пациентов, приверженных и не приверженных к посещению ЛПУ до ОКС, характеристики пациентов с возросшей и снизившейся приверженностью к посещению ЛПУ после ОКС.
Была продемонстрирована недостаточная осведомленность о наличии некоторых ФР ССЗ, даже среди приверженных к посещению ЛПУ пациентов.
Показано, что частота приема лекарственных препаратов для первичной и вторичной профилактики ССЗ увеличивается по мере роста приверженности пациентов к посещению ЛПУ, но в целом остается невысокой, даже среди приверженных к посещению ЛПУ больных. Выявлена связь приверженности пациентов к посещению ЛПУ с приемом препаратов, обладающих доказанным влиянием на исход.
Показано, что догоспитальная приверженность к посещению ЛПУ явно не проявила себя как положительный фактор, влияющий на ближайшие и отдаленные исходы ОКС. Продемонстрировано влияние догоспитального приема отдельных классов лекарственных препаратов на ближайшие исходы ОКС.
Статистическая поправка на анамнестическую отягощенность может быть использована при оценке исхода заболевания для исключения ее статистического влияния на исход.
Внедрения в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения ГБУЗ МО «ЛРБ №2».
Апробация диссертации состоялась 02.11.2017г. на заседании апробационной комиссии ФБГУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 15 печатных работ: 8 статей и 7 тезисов. 6 статей представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий», 2 зарубежные статьи – в журналах, индексируемых в системах Pubmed, Web of science, Scopus. Материалы диссертации были представлены на (17–18 марта 2016 г., Рязань); (11–13 апреля 2016 г., Москва); – конкурс молодых ученых, круглый стол (11–13 марта 2016 г., Москва); – конкурс молодых ученых (23–25 ноября 2016 г., Москва); (16–18 мая 2017 г., Москва).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы
содержит 28 отечественных и 87 зарубежных источников. Диссертация изложена на 108 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 15 таблицами, 14 рисунками, дополнена Приложением.
Зарубежные данные по теме приверженности пациентов к посещению лечебно-профилактических учреждений
В исследованиях, описанных в рассмотренных публикациях, приверженность к посещению ЛПУ оценивалась путем подсчета количества состоявшихся посещений из заранее назначенных визитов к врачам амбулаторных учреждений. Для этого либо анализировались базы данных ЛПУ, либо в рамках исследования пациентам высылали приглашения на прием, в дальнейшем подсчитывая количество состоявшихся визитов. Проблема низкой приверженности к посещению ЛПУ случайного потока больных ввиду нежелания, отсутствия жалоб или по иным причинам, в исследованиях освещена не была.
Важно отметить, что экономическая составляющая играет немаловажную роль в оценке проблемы посещаемости ЛПУ. Системы здравоохранения разных стран предлагают своим гражданам разные виды медицинской помощи. Не во всех странах предлагается оказание медицинской помощи за счет средств государственного бюджета. Результаты сравнения частоты посещений врачей платных частных клиник и бесплатных поликлиник отличаются. Неожиданной была более низкая приверженность к посещению амбулаторных учреждений среди пациентов, постоянно наблюдавшихся в поликлиниках, по сравнению с пациентами, наблюдавшимися у врачей семейных клиник. Например, по данным Sharp D.J., пропущенные визиты к врачам поликлиник в Великобритании составляют от 5% до 34% среди разных регионов, в среднем – 12%. Пропуски визитов к врачам общей практики анализировались реже, но представлены данные о 3–6,5% [99]. Похожие результаты демонстрируют Oppenheim G.L. и соавт.: в поликлиниках пропуски заранее назначенных приемов к врачу составляют 19–28%, а в платных семейных клиниках – 5–11% [85]. Посещаемость ЛПУ, преимущественно, оценивалась на примере работы частных и семейных клиник, получивших широкое распространение на Западе. В рассмотренных публикациях сравнения проводились по разным параметрам: пол и возраст пациентов, их социально-экономический статус и платежеспособность, время ожидания приема, специальность врача, отзывы о враче, стаж и квалификация специалиста и др.
Распространенность низкой приверженности пациентов к посещению амбулаторных учреждений
Проводились исследования для оценки распространенности пропусков заранее назначенных врачебных приемов в амбулаторных учреждениях.
В ходе исследований пациентов приглашали на прием, в дальнейшем оценивая количество пропущенных визитов. Результаты показали, что процент пропущенных визитов к врачам амбулаторных учреждений в США варьировал от 5 до 55%, в Саудовской Аравии и Израиле данные более точные – 29,5 и 36%, соответственно, а в Великобритании – 2,9–11,7% [52].
По результатам когортного исследования, проведенного Hamilton W. и соавт., из 1972 пациентов, которым было выслано приглашение на визит к врачу общей практики, 106 пациентов (5,4%) не явились на прием [57].
Более значимый процент неявок на прием к врачам амбулаторных учреждений был продемонстрирован в исследовании, проведенном Giunta D. и соавт. в итальянском госпитале Буэнос-Айреса, где из 113716 приемов, назначенных путем высылки приглашений, было пропущено 25687 (22,7%) [53]. Похожие данные были представлены в другом исследовании, где из 1181 пациентов 213 человек (18%) не явились на назначенный прием к врачу по разным причинам [54].
Факторы, влияющие на низкую приверженность пациентов к посещению амбулаторных учреждений
Hamilton W. и соавт. подразделили причины низкой приверженности пациентов к посещению амбулаторных учреждений на факторы, связанные с пациентом, с медицинским учреждением и со специалистом [57]. Большинство исследований, анализирующих посещаемость пациентами амбулаторных учреждений, задавалось целью именно выявить причины низкой приверженности пациентов к посещению врачей.
Факторы, связанные с пациентом
Считается, что факторы, связанные с пациентом, оказывают наиболее значимое влияние на частоту посещений ЛПУ [64].
Самыми распространенными факторами со стороны пациента, отрицательно влиявшими на приверженность к посещению врачей амбулаторных учреждений, стали: молодой возраст пациентов (17–40 лет) [33–35; 49; 52–54; 57; 63; 84; 91; 99; 100; 106; 108; 110] и низкий социально-экономический статус (в частности, проживание в районах с низким уровнем социально-экономического развития) [33; 52; 57; 63; 84; 85; 99; 100; 108]. Прослеживалась четкая связь финансового состояния пациента с регулярностью посещения лечебных учреждений: пациенты без страховки, сами оплачивавшие свое лечение, систематически пропускали приемы врачей [52; 56; 100; 110].
Также важную роль сыграли трудности, связанные с пропуском работы ради посещения врача [57; 99], транспортные проблемы (особенно среди женщин) [29; 57; 88], расстояние от дома до клиники [100]. Пациенты, не посещавшие амбулаторные учреждения, чаще всего не имели машину, являлись безработными или занимали низкооплачиваемую должность [99].
Семейный статус и семейные проблемы тоже оказывали влияние на снижение посещаемости амбулаторных учреждений [33; 49; 56; 63; 83; 85]. Трудности с выбором времени для визита к врачу стали проблемой для молодых родителей из-за сложностей организации присмотра за ребенком [99].
В ряде исследований было показано, что пол может рассматриваться в качестве фактора, влияющего на приверженность к посещению амбулаторных учреждений [34; 57; 84; 91; 99], в то время как в других исследованиях гендерного различия между пациентами, посещающими и пропускающими прием врача, не отмечалось [35; 49; 53; 85]. По данным некоторых исследований расовые различия сказывались на посещаемости [54; 56; 100] и выражались в том, что азиаты и европейцы более привержены к посещению [100]. А Gruzd D.C. и соавт. отметили, что языковой барьер служил более весомой причиной низкой приверженности к посещению амбулаторных учреждений, чем раса сама по себе [56].
Среди пациентов с хроническими заболеваниями отмечалась более высокая приверженность к посещению амбулаторных учреждений [52; 56; 60; 106]. По данным Hermoni D. и соавт. 76% состоявшихся визитов были нанесены пациентами с хроническими заболеваниями, нуждающимися в контрольном визите к врачу. Особенно высока посещаемость среди детей с хроническими заболеваниями (92%). Напротив, посещаемость пожилых пациентов с острыми проблемами составила всего 16%. Большинство пожилых больных, пропустивших прием, высказалось, что им физически тяжело добираться до врача по причине тяжести состояния [60]. Также хорошей посещаемостью отличались те, кто считал свое состояние требующим неотложной помощи. Проводилось сравнение между пациентами, прибегнувшими к экстренному обращению в лечебное учреждение и пациентами, записывающимися на прием за 10 дней. Среди экстренных пациентов чаще встречались одинокие женщины, разведенные люди и пациенты с социальными проблемами [52]. Также пациенты, пропускавшие посещения, считали свои проблемы не столь ургентными и серьезными, в отличие от тех, кто не пропускал [52; 61].
Анализ посещаемости пациентами врачей поликлиник и врачей общей практики не связал пропуски визитов к врачу с тяжестью состояния пациентов, за исключением случаев психологических проблем или психических заболеваний [52; 54; 99], когда низкая приверженность к посещению амбулаторных учреждений могла быть маркером тяжести заболевания [66].
В ряде исследований в качестве вероятного предиктора низкой приверженности к посещению амбулаторных учреждений были названы частые пропуски назначенных приемов врачей в анамнезе [33; 52–54; 83; 108], что, однако, не подтвердилось в некоторых других исследованиях [35; 52]. Также в качестве причин пропусков назначенных приемов пациенты называли: забывчивость, нечеткое указание даты и времени визита сотрудниками амбулаторного учреждения во время записи, регресс симптомов или, наоборот, называли себя «слишком больными» для выхода из дома для посещения врача [29; 45; 61; 83; 88].
Оценка ближайших исходов острого коронарного синдрома пациентов регистра ЛИС-3
Влияние догоспитальной приверженности к посещению лечебно-профилактических учреждений на развитие смертельного исхода острого коронарного синдрома в стационаре для всех пациентов регистра ЛИС-3
При использовании логистической регрессии с поправкой на пол и возраст не было обнаружено влияния догоспитальной приверженности пациентов к посещению ЛПУ на развитие смертельного исхода в стационаре (табл. 7).
Влияние догоспитальной приверженности к посещению лечебно-профилактических учреждений на развитие инфаркта миокарда как исхода острого коронарного синдрома для выписанных из стационара пациентов регистра ЛИС-3
Основным ближайшим исходом ОКС для выписанных из стационара пациентов, вне зависимости от их приверженности к посещению ЛПУ до ОКС, стал ИМ с формированием зубца Q – 68,75% (220/320): среди приверженных к посещению ЛПУ – 64% (89/139), среди частично приверженных к посещению – 72,8% (75/103), среди не приверженных – 71,8% (56/78).
При использовании логистической регрессии с введением поправки на пол и возраст не было обнаружено влияния приверженности пациентов к посещению ЛПУ на развитие ИМ как исхода ОКС (табл. 8).
Оценка ближайших исходов с введением поправки на анамнестическую отягощенность заболевания
Поскольку не удалось получить достоверных результатов о влиянии приверженности к посещению ЛПУ на ближайшие исходы ОКС (как на смертельный исход в стационаре для всех пациентов, так и на развитие ИМ как исхода ОКС для выписанных из стационара пациентов), возникла новая, не запланированная изначально задача – было решено провести аналогичный анализ с введением поправки не только на пол и возраст пациентов, но и на анамнестическую отягощенность заболевания пациентов (для нивелирования статистического влияния анамнестической отягощенности на ближайший исход ОКС).
Влияние догоспитальной приверженности к посещению лечебно-профилактических учреждений на развитие смертельного исхода острого коронарного синдрома в стационаре для всех пациентов регистра ЛИС-3 с учетом анамнестической отягощенности заболевания
В оценку анамнестической отягощенности заболевания, проводимую методом многофакторного регрессионного анализа, были включены все факторы, продемонстрировавшие влияние на смертельный исход в стационаре с p 0,2 по данным регрессионного анализа с поправкой на пол и возраст (рис. 3).
В ходе многофакторного регрессионного анализа на основании степени влияния факторов на смертельный исход в стационаре (по значению -коэффициентов), каждому фактору был присвоен определенный балл: за наличие ИМ в анамнезе (до референсного ОКС) – 1 балл, за отсутствие стенокардии до референсного ОКС (т.к. фактор имел отрицательное влияние на смертельный исход) – 2 балла, за наличие ОНМК в анамнезе – 2 балла, за наличие ФП в анамнезе – 3 балла, за отсутствие АГ в анамнезе (т.к. фактор имел отрицательное влияние на смертельный исход) – 2 балла, за наличие СД в анамнезе – 1 балл.
В соответствии с суммой баллов (табл. 9) пациенты были разделены на 2 группы – с менее выраженной анамнестической отягощенностью заболевания (сумма баллов 0–3, n = 259) и с более выраженной анамнестической отягощенностью заболевания (сумма баллов 4–9, n = 138).
Более выраженная анамнестическая отягощенность заболевания оказала достоверно значимое влияние на развитие смертельного исхода в стационаре: ОР 3,392; 95%ДИ 1,959–5,874; р 0,0001 (метод логистической регрессии с поправкой на пол и возраст).
При проведении многофакторного анализа с учетом пола, возраста, анамнестической отягощенности заболевания также не обнаружилось влияния догоспитальной приверженности пациентов к посещению ЛПУ на развитие смертельного исхода в стационаре: ОР 0,423, 95%ДИ 0,150–1,189, р 0,103.
Влияние догоспитальной приверженности к посещению лечебно-профилактических учреждений на развитие инфаркта миокарда как исхода острого коронарного синдрома для выписанных пациентов регистра ЛИС-3 с учетом анамнестической отягощенности заболевания
В оценку анамнестической отягощенности заболевания, проводимую методом многофакторного регрессионного анализа, были включены факторы, продемонстрировавшие влияние на развитие ИМ как исхода ОКС с p 0,2 по данным регрессионного анализа с поправкой на пол и возраст (табл. 10).
При проведении многофакторного анализа с учетом пола, возраста, наличия в анамнезе ИБС, ИМ также не было обнаружено влияния догоспитальной приверженности к посещению ЛПУ на ближайшие исходы ОКС (развитие НС/ИМ): ОР 0,840, 95%ДИ 0,422–1,675, р 0,621.
Влияние догоспитальной терапии на развитие инфаркта миокарда как ближайшего исхода острого коронарного синдрома для выписанных из стационара пациентов без учета приверженности к посещению лечебно-профилактических учреждений
В ходе проведения данного исследования было выявлено, что приверженность к посещению ЛПУ не повлияла на ближайшие исходы ОКС (ни на смертельный исход в стационаре, ни на развитие ИМ как исхода ОКС), даже с учетом анамнестической отягощенности заболевания. Однако было показано, что по мере роста приверженности пациентов к посещению ЛПУ до определенной степени улучшается и догоспитальная терапия (табл. 6). В связи с этим было решено оценить влияние догоспитальной терапии на развитие ИМ как исхода ОКС без учета догоспитальной приверженности пациентов к посещению ЛПУ. Оценка влияния догоспитальной терапии на смертельный исход в стационаре не проводилась ввиду отсутствия данных о получаемой на догоспитальном этапе терапии для части умерших пациентов, а также ввиду отсутствия различий в догоспитальной терапии между выписанными и умершими в стационаре пациентами (табл. 4).
Данные о терапии, получаемой выписанными из стационара пациентами до развития у них ОКС, представлены в таблице 11. Видно, что частота приема пациентами отдельных групп препаратов для первичной и вторичной профилактики ССЗ была невысокой, но пациенты, для которых исходом ОКС стала НС, лечились на догоспитальном этапе достоверно лучше, чем пациенты, для которых исходом ОКС стал ИМ.
Таким образом, догоспитальная приверженность пациентов к посещению ЛПУ не повлияла на ближайшие исходы ОКС (ни на развитие смертельного исхода в стационаре, ни на развитие ИМ как исхода ОКС), даже с учетом анамнестической отягощенности заболевания; частота приема препаратов с доказанным действием на исходы заболевания среди пациентов с НС была выше, чем среди пациентов с развившимся ИМ.
Прием до развития ОКС антиагрегантов, -АБ, нитратов пролонгированного действия и, с тенденцией к достоверности, статинов снижал риск развития ИМ как исхода ОКС.
Обсуждение проблемы приверженности пациентов к посещению лечебно-профилактических учреждений и ее связи с догоспитальной терапией
Вопрос первичной и вторичной профилактики осложнений ИБС (ОКС) является весьма актуальным, поскольку, несмотря на возможности современной медицины, активное внедрение интервенционных методов лечения, использование реперфузионной терапии, эффективной лекарственной терапии, уровень смертности от ОКС остается высоким.
В ряде крупных рандомизированных клинических исследований было показано, что осложнения ИБС, в первую очередь ИМ, у больных высокого сердечно-сосудистого риска можно предупредить с помощью лекарственной терапии, влияя на факторы риска, в первую очередь АГ и гиперлипилемию [79; 98]. У больных, имеющих ИБС и ее осложнения, в первую очередь перенесших ИМ, назначение таких препаратов, как антиагреганты, статины, -АБ, иАПФ/АРА II способно существенно изменить прогноз жизни и улучшить исходы заболевания [90; 95; 101]. Однако, в реальной практике первичная и вторичная профилактика ИБС проводится далеко не всегда так, как этого рекомендуют КР.
Всегда возникает вопрос, какие факторы в первую очередь определяют невысокое качество первичной и вторичной лекарственной профилактики ИБС. Среди возможных причин называют плохое соблюдение врачами современных КР, низкую приверженность больных к назначенному врачами лечению и прочие причины. В последнее время в ряде областей медицины стали обращать внимание на такой фактор как готовность больных посещать лечебные учреждения.
По данным зарубежных авторов, наибольшее влияние на уровень приверженности пациентов к посещению ЛПУ играют факторы, связанные с пациентом. Они превосходят по значимости факторы, связанные с медицинским учреждением и факторы, связанные с врачом [64].
По результатам разных зарубежных исследований, анализировавших факторы, связанные с низкой частотой посещения пациентами с разными, в том числе и не сердечно-сосудистыми, заболеваниями, амбулаторных учреждений, наиболее распространенными стали молодой возраст, низкий социально-экономический статус, нехватка времени для посещения врача у работающих пациентов и молодых родителей, семейные проблемы. Пациенты с хроническими заболеваниями отличались хорошей посещаемостью ЛПУ [52; 56; 60; 106]. Самой распространенной причиной, связанной с организацией медицинской помощи, стало длительное время ожидания пациентами врачебного приема [53].
Настоящее исследование показало, что с приверженностью к посещению ЛПУ достоверно ассоциированы: пол, возраст (с увеличением возраста на 1 год приверженность к посещению ЛПУ возрастает на 5,3%), наличие высшего образования, ведение малоактивного образа жизни, наличие в анамнезе ранее диагностированных ССЗ и их факторов риска (ИБС, ИМ, ОНМК, АГ, дислипидемии, СД). С низкой приверженностью к посещению ЛПУ ассоциированы занятость на работе и курение.
Данное исследование продемонстрировало, что в целом качество терапии до развития ОКС ожидаемо улучшалось по мере возрастания приверженности пациентов к посещению ЛПУ, однако эта зависимость не имела строгого характера. Даже больные, регулярно посещавшие врача, далеко не всегда получали терапию, соответствующую КР. По-видимому, это свидетельствует о недостаточной приверженности врачей к внедрению КР в клиническую практику, а также о низкой приверженности пациентов к рекомендациям врачей.
Стоит отметить, что прием препаратов с доказанным влиянием на исход (антиагрегантов, -АБ, иАПФ/АРА II, статинов) был ассоциирован с приверженностью к посещению ЛПУ. Прием пациентами препаратов, влияющих на симптомы заболеваний (БКК, диуретики, нитраты), не был связан с приверженностью к посещению ЛПУ. Это можно объяснить тем, что, вероятно, пациенты принимали эти препараты самостоятельно, стремясь облегчить симптомы заболеваний.
На примере данного исследования можно проследить определенную закономерность между частотой посещения ЛПУ и причинами низкого качества терапии. Большинство больных из группы не приверженных к посещению ЛПУ не принимало препараты, поскольку не видело необходимости в их приеме, не имея официально диагностированного ССЗ по причине недообследованности. Пациенты из группы частично приверженных к посещению ЛПУ чаще, чем пациенты других групп намеренно пропускали прием назначенных им препаратов (при ответе на вопросы «Карты больного, включенного в регистр по ОКС» сообщили, что принимают терапию нерегулярно), что демонстрирует некую связь приверженности пациентов к посещению ЛПУ и приверженности к медикаментозной терапии. Качество терапии пациентов из группы приверженных к посещению ЛПУ было наиболее высоким из всех 3 групп, но также не полностью соответствовало современным КР.
Несмотря на то, что в исследовании не были представлены данные о наличии у пациентов симптомов ССЗ и жалоб до развития у них ОКС, посещение ЛПУ было для них, тем не менее, необходимо: пациентам с диагностированными ССЗ в анамнезе – для оценки течения заболевания и, при необходимости, коррекции терапии, а пациентам без диагностированных ССЗ в анамнезе – для обследования с целью выявления факторов риска ССЗ, которые у них, вероятнее всего, были, хотя они о них могли и не знать, как показал анализ осведомленности о наличии факторов риска ССЗ. Более того, тяжесть ИМ предполагает наличие каких-либо симптомов до его развития. Учитывая то, что для 68,75% выписанных из стационара пациентов исходом ОКС стал трансмуральный ИМ, и результаты коронароангиографии многих пациентов выявили гемодинамически значимые стенозы (неопубликованные данные), можно предположить, что пациенты игнорировали имеющиеся симптомы.
Также хотя 56,4% не приверженных к посещению пациентов не имели диагностированных ССЗ до развития ОКС, 30,8% страдали ожирением, 57,7% были курящими, 39% вели малоактивный образ жизни, а 11,1% имели отягощенный семейный анамнез по ССЗ. Если бы эти пациенты были обследованы до развития у них ОКС, другие факторы риска (АГ, дислипидемия, СД), вероятнее всего, были бы найдены. А если они не были бы найдены, этим пациентам, с учетом имеющихся у них факторов риска ССЗ, была бы рекомендована немедикаментозная первичная профилактика ИБС. Возраст сам по себе является немодифицируемым фактором риска ССЗ и может стимулировать пациентов на прохождение медицинского обследования с целью оценки наличия других факторов риска ССЗ. Медиана возраста не приверженных к посещению ЛПУ пациентов – 57 лет, что в России является пенсионным возрастом для женщин и предпенсионным возрастом для мужчин. Согласно Приказу Минздрава России от 21.12.2012 N 1344н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения" и Приказу Минздрава России от 03.02.2015 г № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», граждане, имеющие диагностированные ССЗ в анамнезе, имеют право на наблюдение в поликлинике с установленной частотой. А пациенты, не имеющие в анамнезе диагностированных ССЗ, могут получить бесплатную консультацию в кабинете медицинской профилактики или в центре здоровья на базе поликлиник или стационаров.
Способы повышения приверженности пациентов к посещению лечебно-профилактических учреждений
Тема повышения приверженности пациентов к лечению подробно анализировалась на примере повышения их приверженности к медикаментозной терапии. К эффективным вмешательствам, направленным на повышение приверженности пациентов к медикаментозному лечению были отнесены: информационные стратегии (телефонные тренинги, групповые занятия, информационные инструкции в электронном виде, использование мотивационных стратегий), поведенческие стратегии (использование таблетниц, электронные оповещения о времени приема препаратов), стратегии, сосредоточенные на социальной поддержке (обучение пациентов и членов их семей, организации групповых занятий), уменьшение количества принимаемых препаратов в день и дальнейшее непрерывное поддержание связи врачей амбулаторных учреждений с пациентом для дальнейшего мониторинга состояния и эффективности лечения [38; 62; 86]. При этом было отмечено, что комбинированные вмешательства улучшили как приверженность, так и исходы [62; 81].
Эти же стратегии могут быть применены для повышения приверженности пациентов к посещению ЛПУ. Проводились исследования с использованием информационных (развернутая система оповещения пациентов, предоставление подробной информации о клинике и плане обследования) [52; 58] и поведенческих стратегий (использование различных систем напоминания о приеме, в том числе электронных, совершенствование системы записи пациентов на прием) [33; 85], показавшие свою эффективность.
Для повышения мотивации пациентов к посещению ЛПУ возможно проведения групповых занятий, в том числе в школах здоровья, в ходе которых пациенты получают информацию о факторах риска ССЗ, способах первичной профилактики, в том числе тех, на которые пациент может повлиять сам (модификация образа жизни, борьба с вредными привычками), необходимой частоте проведения профилактических осмотров в ЛПУ. Необходимо распространение информации о центрах здоровья, где пациенты, не имеющие диагностированных ССЗ в анамнезе, имеют право на получение профилактического обследования, и о программе диспансерного наблюдения для пациентов с диагностированными ССЗ. Необходимо налаживание системы оповещения между стационарным и амбулаторным звеном, с последующей рассылкой электронных приглашений на амбулаторный прием пациентам с низкой приверженностью к посещению ЛПУ, поскольку, как было продемонстрировано в настоящем исследовании, часть пациентов с диагностированными ССЗ в анамнезе, в том числе с диагностированной ИБС и даже ранее перенесенным ИМ, не посещала ЛПУ до референсного ОКС. Выявление пациентов с низкой приверженностью к посещению ЛПУ возможно на стационарном этапе с помощью опросников, аналогичных предложенному в данном исследовании.
Приверженность пациентов к посещению ЛПУ не обособлена от других видов приверженности. Изолированно ее одной недостаточно для улучшения качества терапии и исходов заболеваний. Для этого необходим также высокий уровень приверженности пациентов к рекомендациям врача и приверженности врачей к современным КР.