Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 15
1.1 Кохлеарная имплантация 15
1.1.1. Этапы кохлеарной имплантации. 15
1.1.2. Система кохлеарной имплантации 18
1.1.3. Слухоречевая реабилитация пациентов после КИ и возраст 25
1.1.4. Этиология глухоты и результаты слухоречевой реабилитации пациентов после КИ. 28
1.1.5. Билатеральная кохлеарная имплантация. 28
1.2. Критерии оценки эффективности слухоречевой реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации 30
1.3. Тональная пороговая аудиометрия в свободном звуковом поле 36
1.4. Речевая аудиометрия в свободном звуковом поле. 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика обследованных 48
2.2. Методы обследования 52
Глава 3. Результаты. 62
3.1. Эффективность отдаленных результатов реабилитации пациентов после КИ в зависимости от данных тональной пороговой аудиометрии в свободном звуковом поле. 62
3.1.1. Зависимость порогов ТПА от системы КИ 62
3.1.2. Динамика порогов ТПА до и после настройки РП. 69
3.1.3. Зависимость порогов ТПА в свободном звуковом поле в зависимости от типа электродной решетки . 71
3.1.4 Пороги ТПА в свободном звуковом поле, после билатеральной КИ 79
3.2. Отдаленные результаты слухоречевой реабилитации пациентов после КИ по данным речевой аудиометрии в свободном звуковом поле 81
3.2.1 Результаты речевой аудиометрии в свободном звуковом поле в тишине в зависимости от системы КИ 81
3.2.2. Результаты речевой аудиометрии в свободном звуковом поле c использованием фразового теста RUMatrix в шуме в зависимости от используемой системы КИ 84
3.2.3. Оценка эффективности слухоречевой реабилитации после КИ c использованием речевой аудиометрии в свободном звуковом поле в тишине 86
3.2.4. Оценка эффективности слухоречевой реабилитации после КИ c использованием RUMatrix в свободном звуковом поле в шуме 87
3.3. Отдаленные результаты слухоречевой реабилитации пациентов в зависимости от этиологии тугоухости 89
Глава 4. Обсуждение результатов 116
Заключение 126
Выводы 134
Практические рекомендации 137
Список сокращений 139
Список использованной литературы: 140
- Критерии оценки эффективности слухоречевой реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации
- Зависимость порогов ТПА от системы КИ
- Зависимость порогов ТПА в свободном звуковом поле в зависимости от типа электродной решетки
- Отдаленные результаты слухоречевой реабилитации пациентов в зависимости от этиологии тугоухости
Введение к работе
Актуальность темы. Кохлеарная имплантация (КИ) является наиболее эффективным методом реабилитации пациентов с сенсоневральной тугоухостью (СНТ) высокой степени и глухотой, что было продемонстрировано после проведения многочисленных исследований в разных возрастных группах (Королева И.В. и др., 2001; Альтман Я.А. и др., 2003; Таварткиладзе Г.А., 2013; Peixoto M.C. et al., 2013). Благодаря этому методу реабилитации, дети, оглохшие в долингвальном периоде, получают возможность полноценной интеграции в общество слышащих (Мащенко А.И., 2012).
На начальных этапах развития КИ основной целью являлось восстановление адекватного уровня слуха у пациентов, обладающих хорошим речевым развитием, что невозможно было достичь, используя слуховые аппараты (Dowell R. et al., 1985), однако, в дальнейшем была доказана эффективность КИ в развитии речи, адекватной интеграции в общество и уровне интеллектуального развития детей, страдающих долингвальной глухотой (M. Svirski et al., 2000; Hashemi S.B. et al., 2012). В связи с тем, что большинство пациентов, использующих системы КИ, - это дети (более 80%), в настоящее время оценка эффективности реабилитации КИ смещается больше в сферу лингвистического развития (Geers A. et al., 2003; Cao K. et al., 2006; Chilosi A. еt al., 2013).
На разных этапах КИ, начиная с этапа отбора кандидата и
заканчивая этапом реабилитации после оперативного вмешательства,
участвуют специалисты разных специальностей (врачи сурдологи-
оториноларингологи, отохирурги, сурдопедагоги, психологи), что
может приводить к разночтениям при оценке эффективности КИ (H.
Daya et al., 1999). На сегодняшний день в Российской Федерации
существуют несколько различных подходов по оценке слухоречевой
реабилитации пациентов после КИ, основанных на
сурдопедагогической характеристике пациента (Королева И.В., 2005; Королева И. В., 2009; Сатаева А.И., 2012; Королева И.В., 2012; Королева И.В., 2013; Сатаева А. И., 2014; Никольская О.С. и др., 2014; Пудов В.И. и др., 2015) и отсутствуют единые критерии оценки эффективности отдаленных результатов слухоречевой реабилитации
пациентов после КИ, что обуславливает необходимость их разработки и внедрения в клиническую практику.
Наиболее эффективными показателями слухоречевой
реабилитации пациентов после КИ являются показатели уровней
порога слышимости и разборчивости речи. С целью исследования
этих возможностей пациента целесообразно применение
аудиологических методов исследования, включающих тональную пороговую аудиометрию (ТПА) в свободном звуковом поле и речевую аудиометрию в свободном звуковом поле в тишине и шуме, для получения стандартизованных данных оценки эффективности реабилитации после КИ.
Степень разработанности проблемы
Анализ литературы показал, что до настоящего времени в РФ не
проводились исследования для оценки слухоречевой реабилитации
пациентов после КИ в отдаленном периоде, нет полной схемы ее
оценки, в частности, не проводились исследования по оценке
разборчивости речи в шуме, не оценивалась зависимость порогов
ТПА в свободном звуковом поле от используемого типа электродной
решетки кохлеарного импланта, при анализе влияния этиологии
глухоты на результаты слухоречевой реабилитации пациентов после
КИ не учитывался наследственный фактор врожденной СНТ, а
именно, наличие мутаций в гене GJB2, не разработан единый
алгоритм оценки эффективности отдаленных результатов
слухоречевой реабилитации после КИ. Необходимо отметить отсутствие единого мнения и подходов к проведению билатеральной КИ.
В связи с этим целью настоящего исследования является повышение эффективности слухоречевой реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации.
Задачи исследования:
-
Определить роль ТПА и речевой аудиометрии в свободном звуковом поле в процессе оценки эффективности реабилитации пользователей систем КИ.
-
Изучить корреляцию порогов ТПА в свободном звуковом поле у пациентов, использующих системы КИ, с типом электродной решетки системы КИ.
-
Изучить зависимость результатов реабилитации после КИ от этиологии глухоты в отдаленном периоде.
-
Оценить в отдаленном периоде результаты реабилитации пациентов после билатеральной КИ.
-
Разработать алгоритм оценки эффективности отдаленных результатов слухоречевой реабилитации после КИ.
Научная новизна:
Важным фактором в оценке эффективности слухоречевой
реабилитации пациентов после КИ является разборчивость речи
пациентом в шуме, т.к. общеизвестен факт ее ухудшения именно в
этой акустической обстановке. С этой целью впервые в РФ была
проведена оценка разборчивости речи пациентом в шуме методом
речевой аудиометрии с использованием международного
Ольденбургского фразового теста Matrix, который был апробирован для большинства европейских языков, была доказана его высокая эффективность и сопоставимость. В ходе данного исследования было установлено, что при использовании Matrix теста в шуме получены данные, сопоставимые с раннее полученными результатами у пациентов после КИ в Германии [Hey M., 2014], но, в отличие от них, исследование проведено с использованием русскоязычной версии теста - RUMatrix, который не использовался ранее у пациентов данной категории на русском языке. Эти данные позволили доказать эффективность использования RUMatrix теста в свободном звуковом поле для оценки слухоречевой реабилитации пациентов с двусторонней сенсоневральной глухотой после КИ, ее достоверность, высокую научную и практическую значимость и рекомендовать ее для внедрения в Российской Федерации.
Показана эффективность проведения комплексной оценки
слухоречевой реабилитации после КИ в отдаленном периоде с
использованием аудиологических методов исследования.
Полученные результаты легли в основу предложенного алгоритма определения показаний к проведению корректирующей настройки речевого процессора и оценки эффективности ее проведения.
Выявлена зависимость порогов ТПА в свободном звуковом поле
от используемого типа электродной решетки системы КИ,
позволяющая при отсутствии анатомических особенностей
рекомендовать предпочтительное применение систем КИ c перимодиолярным типом электродной решетки.
Теоретическая и практическая значимость
Теоретическая значимость работы обоснована тем, что в ходе
исследования проведена модернизация системы оценки
эффективности слухоречевой реабилитации путем применения созданного алгоритма ее оценки, обеспечивающая получение новых результатов о состоянии слуха имплантированного пациента. Для оценки указанных критериев использован комплекс клинико-аудиологических исследований, включающий ТПА в свободном звуковом поле для определения порогов слышимости и речевой аудиометрии в свободном звуковом поле для оценки разборчивости речи в шуме и в тишине. Изучена зависимость отдаленных результатов слухоречевой реабилитации от этиологии глухоты и типа используемой системы КИ. Выявлено, что у пациентов с глухотой, обусловленной мутацией в гене GJB2, темпы слухоречевого развития проходят быстрее, чем у пациентов с глухотой другой этиологии. Также установлено, что при использовании систем КИ с перимодиолярной электродной решеткой были достигнуты лучшие результаты реабилитации.
На основе данных, полученных в ходе исследования, разработан
алгоритм оценки эффективности реабилитации пациентов после КИ в
отдаленном периоде, состоящий из ТПА в свободном звуковом поле,
речевой аудиометрии в тишине в свободном звуковом поле, речевой
аудиометрии в шуме с использованием фразового теста RUMatrix.
Использование данного алгоритма позволяет повысить
эффективность слухоречевой реабилитации пациентов после КИ.
Особую практическую значимость имеет оценка разборчивости речи пациента после КИ в шумной обстановке, т.к. большую часть своей жизни пациенты проводят именно в этой акустической обстановке, а как известно, у пациентов после КИ ухудшается разборчивость речи именно в шуме, в связи с чем целесообразно включение фразового теста RUMatrix в алгоритм оценки эффективности реабилитации пациентов после КИ как значимого диагностического инструмента.
Основные положения, выносимые на защиту
Критерием эффективности слухоречевой реабилитации пациентов после КИ является уровень разборчивости речи в шумной обстановке (50 %-ный уровень разборчивости речи при соотношении сигнал/шум
-2 дБ), который оценивается методом речевой аудиометрии в свободном звуковом поле с использованием русскоязычной версии международного Ольденбургского фразового теста RUMatrix в шуме. Доказано, что использование этого теста у пациентов после КИ в оценке слухоречевой реабилитации высоко эффективно, что делает обоснованным рекомендацию к внедрению RUMatrix теста в стандарты обследования пациентов после КИ.
Установлено, что разработанный алгоритм оценки
эффективности слухоречевой реабилитации пациентов после КИ в отдаленном периоде, включающий ТПА в свободном звуковом поле, речевую аудиометрию в свободном звуковом поле в тишине с использованием сбалансированных артикуляционных таблиц и речевую аудиометрию в шуме с использованием фразового RUMatrix теста, позволяет повысить ее качество путем внесения адекватных изменений при корректирующей настройке речевого процессора, что обеспечивает соответствие звукового восприятия пациентов после билатеральной кохлеарной имплантации слуховому восприятию нормально слышащего человека и является показателем лучшей социальной адаптации этой категории пациентов.
Доказано, что использование систем КИ с обоими типами электродных решеток является равнозначно эффективным, однако при отсутствии анатомических особенностей строения внутреннего уха предпочтительным является использование систем КИ с перимодиолярным типом электродной решетки в сравнении с использованием систем КИ с прямой стандартной электродной решеткой, что обеспечивает улучшение порогов слышимости пациентов.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности
Диссертация «Оценка отдаленных результатов слухоречевой
реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации»
соответствует паспорту специальности 14.01.03 - Болезни уха, горла и носа и областям исследования: п.1 «Исследования по изучению этиологии, патогенеза и распространения ЛОР-заболеваний», п.2 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики ЛОР-заболеваний».
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенного исследования внедрены и
используются в практической работе Центра кохлеарной
имплантации Отдела патологии и физиологии слуха ФГБУН «РНПЦ
А и С ФМБА России»; консультативно-диагностической
поликлиники ФГБУН «РНПЦ А и С ФМБА России»; БУЗ
Воронежской области «Воронежская областная детская клиническая
больница №1»; Городского детского консультативно-
диагностического сурдологического центра ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ; ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России»; ФГБУЗ «Сибирский клинический центр ФМБА России».
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 21.03.2017г. на
расширенном заседании кафедры сурдологии ФГБОУ ДПО
«Российская медицинская академия непрерывного
профессионального образования» Минздрава России и сотрудников ФГБУН «РНПЦ А и С ФМБА России» (протокол № 03/2017 от 21 марта 2017г.). Тема диссертации утверждена на заседании Совета хирургического факультета ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России 13 декабря 2016 года, протокол № 9 от 13.12.2016 г.
Диссертационное исследование одобрено комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол № 12 от 08 ноября 2016 г.)
Личный вклад автора
Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии
во всех этапах выполнения диссертационного исследования: анализ
состояния вопроса по данным современной литературы,
формулировании цели, задач исследования, разработке алгоритма оценки эффективности слухоречевой реабилитации пациентов после КИ, методических подходов для решения поставленных целей и задач, в разработке протоколов исследования, в получении результатов. Обсуждение и интерпретация полученных результатов проводилась совместно с научным руководителем и соавторами публикаций. Основные положения, выносимые на защиту, и выводы диссертационной работы сформулированы автором самостоятельно.
Публикации и участие в научных конференциях
По теме диссертации опубликованы 26 печатных работ, из них 8 - в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК. Основные положения диссертации доложены в виде научных докладов и обсуждены на 4-м, 5-м и 6-м Национальных конгрессах
«Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль,
2011, 2013, 2015 гг.), на II Всероссийском конгрессе по слуховой
имплантации с международным участием (Санкт-Петербург, 2012 г.),
на XXXI Всемирном конгрессе аудиологов WCA (Москва, 2012 г.), на
II Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-
Петербург, 2013 г.), на XII и XIV Российских конгрессах
оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии»
(Москва, 2013 и 2015 гг.), на XI Конгрессе европейской федерации
аудиологических сообществ EFAS (Будапешт, 2013г.), на XI и XII
Европейских симпозиумах по педиатрической кохлеарной
имплантации ESPCI (Стамбул, 2013 г. и Тулуза, 2015 г.), на XIII Международной конференции по кохлеарным имплантам и другим имплантируемым слуховым технологиям (Мюнхен, 2014 г.), на XIX съезде оториноларингологов России (Казань, 2016 г.), XXIX Международной конференции молодых оториноларингологов им. Мариуса Плужникова (Санкт-Петербург, 2016 г.)
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста,
состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций, списка литературы,
включающего 65 работ отечественных и 71 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами
Критерии оценки эффективности слухоречевой реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации
В связи с тем, что в РФ, как и во всем мире, происходит ежегодное увеличение количества пользователей систем КИ, крайне важно разработать единые критерии оценки эффективности реабилитации пациентов после КИ. Отмечено, что многие исследования, проводимые в аудиологической лаборатории, могут не отражать реальную разборчивость речи в жизненной ситуации, что создает определенные трудности в разработке стандартизованных критериев оценки эффективности КИ [E. Beadle, 2005]. Необходимо учитывать также и то, что, на разных этапах КИ, начиная с этапа отбора кандидата, и заканчивая этапом реабилитации после оперативного вмешательства, участвуют специалисты разных специальностей (врачи сурдологи-оториноларингологи, отохирурги, сурдопедагоги, психологи), что может приводить к разночтениям при оценке эффективности КИ [H. Daya, 1999].
В 2013 г., Королевой И.В. и соавт., на базе СПб НИИ ЛОР были разработаны критерии и методы оценки эффективности реабилитации после КИ [Королева И. В., 2013]. Реабилитация пациентов была разделена на 2 блока, в первый блок входит период, начинающийся от момента отбора пациента на КИ до двух лет после проведения данной операции, в течение которого проводится оценка динамики слухоречевого развития. Во второй блок включен период использования системы КИ более двух лет, при этом проводится оценка развития понимания речи, устной речи, изменения качества жизни ребенка и семьи. Для проведения оценки эффективности реабилитации после КИ использовались следующие методы: основные - развитие слухового восприятия и слухового поведения, а также развитие устной речи и речевого поведения; дополнительные - оценка качества жизни.
Оценка динамики развития слухового восприятия проводится с использованием русскоязычного комплекса тестов с использованием неречевых и речевых сигналов, созданных на базе СПб НИИ ЛОР, в основе которого лежит международная батарея тестов EARS, дополненная 3 новыми тестами. Также в комплекс включены анкета интегральной оценки уровня слухового восприятия, разработанная S. Archbold, и анкета разборчивости собственной речи ребенка с нарушением слуха
Были предложены следующие оценки эффективности разных этапов КИ:
1-й этап – диагностический и отбор кандидатов на КИ; примечания: исключение кандидатов, которые не будут использовать системы КИ.
2-й этап – хирургическая операция: полное введение электродов, отсутствие интра- и послеоперационных осложнений. Длительность операции не более 1,5 ч; примечания: при аномалиях – максимальное введение электродов.
3-й этап – начальный период (1-я неделя – 1 месяц после подключения речевого процессора): включение максимального количества электродов, отсутствие дискомфорта на громкие звуки, пороги не превышают 40 дБ (оптимально 20-30), есть потребность носить речевой процессор, реакции на звуки, новая голосовая активность; примечания: для детей с дополнительными нарушениями – ребенок отказывается носить речевой процессор большую часть времени.
4-й этап – 6-7 мес. после включения КИ: пороги слуха менее 40 дБ, положительная динамика развития реакций на звуки и речь, динамика развития собственной речи (по сравнению до КИ), ребенок узнает бытовые звуки, фразы, улучшение поведения ребенка и качества жизни семьи; примечания: для детей с дополнительными нарушениями: ребенок носит речевой процессор, появились реакции на новые звуки, увеличилась голосовая активность, улучшилось поведение и качество жизни семьи
5-й этап – 1 год после подключения процессора КИ: сформированы основные операции слухоречевого анализа, положительная динамика развития понимания речи окружающих и собственной речи (относительно предыдущего этапа), ребенок узнает и понимает на слух часто используемые фразы, увеличивается запас слов, улучшение качества жизни; примечания: для детей с дополнительными нарушениями: постоянно носит речевой процессор, положительная динамика развития реакций на звуки и речь, собственной речи, ребенок узнает и реагирует на бытовые звуки, голос, имя, узнает слухозрительно несколько часто используемых просьб, произносит отдельные звуки, улучшение качества жизни
6-й этап – 2 года после подключения: у ребенка сформирован фонематический слух, слухоартикуляционная координация, выполняет словесные тесты закрытого и открытого выбора на уровне 40-100%, закрытые тесты предложений до 70%, положительная динамика развития понимания речи окружающих и своей, посещает логопедический, интегрированный или массовый детский сад, усваивает программу, улучшение качества жизни; примечание: с дополнительными нарушениями – постоянно носит КИ, улучшение реакций на звуки, речь окружающих и собственную речь, адекватно реагирует на бытовые звуки, имя, голос, может узнавать слухозрительно больше слов и фраз, произносит больше слов и звуков, посещает коррекционный детский сад, улучшается качество жизни
7-й этап – 3 года: тесты открытого выбора: словесные - 90-100%, тесты предложений – 50-100%, положительная динамика понимания речи, устная речь с агграматизмами с нарушениями произношения, понятная знакомым, посещает массовые детские дошкольные образовательные учреждения, улучшается качество жизни; примечания: постоянно носит КИ, улучшение реакций на звуки, речь окружающих и собственную речь, адекватно реагирует на бытовые звуки, имя, голос, может узнавать слухозрительно больше слов и фраз, произносит больше слов и звуков, посещает коррекционный детский сад, улучшается качество жизни.
8-й этап – 4 года: улучшение развития речи, понимания речи окружающих людей и собственной, в речи легкие нарушения произношения и грамматики; примечания – постоянно носит КИ, положительная динамика развития речи и реакций на звуки и речь, обучение в коррекционных образовательных учреждениях, улучшение качества жизни семьи.
9-й этап – 5 лет: положительная динамика развития самостоятельной речи и понимания, тесты слов и предложений в шуме - 50-90%, обучается в массовой школе, примечания: постоянно носит КИ, улучшение реакций на звуки, речь окружающих и собственную речь, адекватно реагирует на бытовые звуки, имя, голос, может узнавать слухозрительно больше слов и фраз, произносит больше слов и звуков, посещает коррекционную школу, улучшается качество жизни [Королева И. В., 2013]
Пудовым В.И была предложена следующая система оценки эффективности реабилитации пациентов после КИ, которая включает в себя несколько уровней: первоначальный (диагностический Х) - уровень слухоречевого развития очень низкий; элементарный (А1) - уровень слухоречевого развития низкий; базовый (А2) - уровень слухоречевого развития существенно улучшается; продвинутый (сертификационный В) - уровень слухоречевого развития соответствует возрастным требованиям [Пудов В.И., 2015].
Отличная от предыдущих критериев система была предложена Институтом Коррекционной Педагогики РАО. После прохождения этапов отбора пациента на КИ, подготовки к проведению данной операции, хирургического вмешательства, заживления после операции, а также первого подключения речевого процессора, наступает самый ответственный этап реабилитации - запускающий. На данном этапе происходит воссоздание общения и взаимодействия пациента детского возраста со слышащим окружением. Показателями успешного завершения запускающего этапа следует считать следующие:
Появление естественного слухового поведения ребенка;
Появление способности спонтанно осваивать речь при обычном общении.
Зависимость порогов ТПА от системы КИ
Для проведения анализа результатов реабилитации пациентов по данным ТПА в свободном звуковом поле 264 пациента были разделены на 2 группы в зависимости от используемой системы КИ:
1-я группа - «Advanced Bionics» («АВ») - 93 пациента;
2-я группа - «Cochlear» - 171 пациента.
Результаты исследования по данным ТПА в свободном в звуковом поле в зависимости от систем КИ до проведения настройки РП приведены в таблице 8 и после проведения настройки РП в таблице 9
Было выявлено, что для пациентов, использующих системы КИ «АВ», средняя величина порогов в свободном звуковом поле на частоте 250 Гц до настройки РП составила 35,1 ± 9,2 дБ нПС. Для пациентов, использующих системы «Cochlear», этот показатель соответствовал 32,4 ± 7,2 дБ нПС. Уровень р по критерию Манна-Уитни составил 0,058 (Р 0,05) (Таб. 8).
После настройки РП пороги соответствовали: для “АВ” - 27± 3,9 дБ нПС, для «Cochlear» - 26,7±3 дБ нПС, уровень по критерию Манна-Уитни - 0,980 (р 0,05) (Таб. 9).
Необходимо отметить, что после настройки РП показатели восприятия звука на частоте 250 Гц соответствовали показателям, встречающимся при I степени тугоухости. Статистически значимой разницы между двумя системами выявлено не было (р 0,05).
На частоте 500 Гц пороги ТПА соответствовали следующим показателям:
до настройки РП: для «АВ» - 33,6±7,5 дБ нПС, для «Cochlear»-32,2±5,8 дБ нПС, уровень р по критерию Манна-Уитни - 0,37577 (р 0,05) (Таб. 8);
после настройки РП: для «АВ»-26,6±3,3 дБ нПС, для «Cochlear»-26,3±2,4 дБ нПС, уровень р по критерию Манна-Уитни - 0,86637 (р 0,05) (Таб. 9).
В соответствии c полученными результатами у пациентов, прооперированных системами КИ обоих производителей, пороги восприятия звука в свободном звуковом поле на 500 Гц после настройки РП также соответствовали I ст. тугоухости. Статистически значимой разницы между двумя системами выявлено не было (р 0,05).
На частоте 1 кГц были получены следующие пороги ТПА:
до настройки РП: для пользователей системы КИ «АВ» - 30,3 ± 4,9 дБ нПС, для пользователей системы КИ «Cochlear» - 30,3 ± 5,8 дБ нПС, уровень р по критерию Манна-Уитни - 0,60988 (р 0,05) (Таб. 8);
после настройки РП: для пользователей системы КИ «АВ» - 25,8 ± 1,9 дБ нПС, для пользователей системы КИ «Cochlear» - 25,9 ± 2,1 дБ нПС, уровень р по критерию Манна-Уитни - 0,97644 (р 0,05) (Таб. 9).
Согласно полученным данным статистически значимых различий между системами КИ «АВ» и «Cochlear» на данной частоте выявлено не было (р 0,05), среднее значение порога восприятия на 1кГц соответствовало восприятию при I ст. тугоухости.
На частоте 2 кГц y пациентов, использующих системы КИ «АВ» до настройки РП средний показатель составил 30,3 ± 4,8 дБ нПС; для пациентов, использующих системы КИ «Cochlear» - 29,3 ± 5,3 дБ нПС; уровень р по критерию Манна-Уитни 0,049 (р 0,05) (Таб. 8).
После настройки РП: пациентов, использующих системы КИ «АВ» - 25,7 ± 5,3 дБ нПС; для пациентов, использующих системы КИ «Cochlear» - 25,9 ± 2 дБ нПС; уровень р по критерию Манна-Уитни - 0,478 (р 0,05) (Таб. 9). После настройки РП статистически значимых различий между пользователями систем КИ «АВ» и «Cochlear» выявить не удалось (р 0,05).
В результате полученных данных было отмечено, что пороги восприятия в свободном звуковом поле на частоте 2кГц также соответствовали результатам, получаемым при I ст. тугоухости.
На частоте 4 кГц данные слухового восприятия в свободном звуковом поле были следующими:
до настройки РП: для пользователей системы КИ «АВ» - 29,5 ±6,3дБ нПС; для пациентов, использующих системы КИ «Cochlear» - 28,9 ± 5,2 дБ нПС; уровень р по критерию Манна-Уитни - 0,839 (р 0,05) (Таб. 8).
после настройки РП: для пользователей системы КИ «АВ» - 25,8 ± 2,1дБ нПС; для пациентов, использующих системы КИ «Cochlear» - 25,9 ± 2,2 дБ нПС; уровень р по критерию Манна-Уитни - 0,942 (р 0,05) (Таб. 9).
В соответствии c полученными данными было установлено, что пороги восприятия звука соответствовали I ст. тугоухости у пациентов, использующих системы обоих фирм-производителей, статистически значимой разницы между ними выявлено не было (Р 0,05).
На частоте 8 кГц получены следующие данные:
до настройки РП: для пользователей системы КИ «АВ» - 34,1±8,3 дБ нПС; для пациентов, использующих системы КИ «Cochlear» - 32,5 ± 6 дБ нПС; уровень р по критерию Манна-Уитни - 0,824 (р 0,05) (Таб. 8).
после настройки РП: для пользователей системы КИ «АВ» - 26,1 ± 2,6дБ нПС; для пациентов, использующих системы КИ «Cochlear» - 27,1 ± 3,9 дБ нПС; уровень р по критерию Манна-Уитни - 0, 595 (р 0,05) (Таб. 9).
Согласно полученным данным, статистически значимых различий между средними значениями порогов восприятия звука систем обеих фирм-производителей также выявлено не было (р 0,05). Данные пороги соответствовали результатам, получаемым при I ст. тугоухости.
В нашем исследовании также был проведен корреляционный анализ зависимости порогов ТПА в свободном звуковом поле от частоты в зависимости от системы КИ по Спирмену для определения распространения стимуляции на соседние частотные полосы. Полученные данные представлены в таб. 10 и 11.
В результате проведенного анализа обнаружено наличие статистически значимой корреляционной связи для систем КИ производства фирмы «Cochlear» между частотами 2000 Гц и 4000 Гц, следует отметить, что для этих частот была выявлена корреляционная связь c сильным коэффициентом, равным 0,78, для остальных частот корреляционная связь характеризуется коэффициентом средней силы (Таб. 10).
Зависимость порогов ТПА в свободном звуковом поле в зависимости от типа электродной решетки
Для определения зависимости порогов ТПА в свободном звуковом поле от типа применяемой электродной решетки все пациенты были разделены на 2 группы:
1-я группа: пациенты, прооперированные системой КИ c перимодиолярной электродной решеткой - 231 человек;
2-я группа: пациенты, прооперированные системой КИ со стандартной прямой электродной решеткой - 33 человека.
В таблицах 12 и 13 приведены данные порогов ТПА в зависимости от типа электродной решетки до и после проведения корректирующей настройки РП.
Были получены следующие результаты: на частоте 250 Гц среднее значение порогов ТПА в свободном звуковом поле до настройки РП y пациентов, проимплантированных имплантом c перимодиолярным типом электродной решетки, составило 33,2±8 дБ нПС, для пациентов, проимплантированных имплантом c прямой стандартной электродной решеткой этот показатель был равен 35,4±8 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни - 0,19402 (р 0,05) (Таб. 12).
После настройки РП эти показатели изменились следующим образом: в первой группе пациентов - 26,8±3,4 дБ нПС, во второй группе - 26,8± 3,6 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни - 0,98726 (р 0,05) (Таб. 13).
Динамические изменения y пациентов, использующих импланты c перимодиолярной электродной решеткой, были равны -6,5 ± 6,2 дБ нПС, a y пациентов, использующих системы КИ со стандартной прямой электродной решеткой - -8,4 ± 5,9 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни - 0,11411 (р 0,05). Полученные данные свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий на частоте 250 Гц у пациентов, использующих системы КИ c разными видами электродных решеток (р 0,05). Пороги восприятия звука соответствовали I ст. тугоухости.
На частоте 500 Гц:
у пациентов 1-й группы до настройки РП пороги соответствовали 30,2±5,6 дБ нПС, а после настройки РП - 26,4±2,7 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни - 0,28854 (р 0,05) (Таб. 12, Таб. 13);
у пациентов 2-й группы: до настройки РП - 33,8±6,6 дБ нПС, после настройки РП - 26,7±3,6 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни -0,85476 (р 0,05) (рис. 20). Динамика изменений у пациентов 1-й группы составила -6,2±5,6 дБ нПС, у пациентов 2-й группы - -6,7±4,2 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни - 0,36519 (р 0,05) (Таб. 12, Таб. 13).
Пороги восприятия звука в свободном звуковом поле на частоте 500 Гц у пациентов обеих групп соответствовали I ст. тугоухости. Статистически значимых различий между пациентами выявлено не было (р 0,05).
На частоте 1000 Гц были получены следующие результаты:
до настройки РП пороги ТПА: у пациентов 1-й группы - 30,2±5,6 дБ нПС, у пациентов 2-й группы - 31,5±4,3 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни - 0,07282 (р 0,05) (Таб. 12);
после настройки РП: у пациентов 1-й группы - 25,8±2 дБ нПС, у пациентов 2-й группы - 26,1±2,1 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни -0,64614 (р 0,05) (Таб. 13);
динамика изменений была следующей: у пациентов 1-й группы -4,3±4,6 дБ нПС, у пациентов 2-й группы - -4,8±2,4 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни - 0,22575 (р 0,05).
В соответствии с полученными данными статистически значимых различий в результатах, полученных при проведении ТПА в свободном звуковом поле на 1000 Гц выявлено не было (р 0,05). Пороги восприятия звука у пациентов обеих групп соответствовали I ст. тугоухости.
На частоте 2000 Гц показатели порогов ТПА в свободном звуковом поле были следующими:
до настройки РП: у пациентов 1-й группы - 29,5±5,2 дБ нПС, у пациентов 2-й группы - 31,3±4 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни -0,02482 (р 0,05) (Таб. 12);
после настройки РП: у пациентов 1-й группы - 25,8±2,1 дБ нПС, у пациентов 2-й группы - 26,1±2,1 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни -0,55541 (р 0,05) (Таб. 13);
динамика изменений: y пациентов 1-й группы - -3,6±4,6 дБ нПС, y пациентов 2-й группы - -5±3,4 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни - 0, 05267 (р 0,05).
По результатам, полученных данных, статистически значимые различия между порогами восприятия звука на 2000 Гц были выявлены у пациентов обеих групп до проведения настройки РП (р 0,05), при этом пороги восприятия звука у систем c прямой и перимодиолярной электродными решетками соответствовали I ст. тугоухости, однако более низкие пороги были выявлены у пациентов c перимодиолярной электродной решеткой. После проведения настройки РП эти различия были нивелированы (р 0,05), что было связано c внесением адекватной корректировки во время настроечной сессии.
На частоте 4000 Гц были получены следующие данные:
до настройки РП пороги ТПА: y пациентов 1-й группы - 29±5,7 дБ нПС, y пациентов 2й группы - 30,2±4,8 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни -0,10488 (р 0,05) (Таб. 12);
после настройки РП пороги ТПА: y пациентов 1й группы - 25,8±2,2 дБ нПС, y пациентов 2й группы - 26,3±2,2 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни - 0,34913 (р 0,05) (Таб. 13);
динамика изменений: y пациентов 1й группы - -3,1±4,6 дБ нПС, y пациентов 2й группы - -3,7±3,4 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни -0,21833 (р 0,05).
Согласно полученным данным статистически значимых различий порогов в свободном звуковом поле у пациентов обеих групп выявлено не было (р 0,05), пороги восприятия соответствовали I ст. тугоухости.
На частоте 8000 Гц показатели порогов ТПА в свободном звуковом поле были следующими:
до настройки РП пороги ТПА: y пациентов 1-й группы - 33,9±8,8 дБ нПС, y пациентов 2-й группы - 34±5,7 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни - 0,60513 (р 0,05) (Таб. 12);
после настройки РП пороги ТПА: y пациентов 1-й группы - 26,1±2,7 дБ нПС, y пациентов 2-й группы - 26,5±2,4 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни - 0,56524 (р 0,05) (Таб. 13);
динамика изменений порогов ТПА: y пациентов 1й группы - -7,7±7,3 дБ нПС, y пациентов 2й группы - -7,5 ± 4,9 дБ нПС, уровень р критерия Манна-Уитни - 0,74689 (р 0,05).
Таким образом, в результате проведенного сравнительного анализа порогов ТПА в свободном звуковом поле относительно типа используемой электродной решетки по частотам, была выявлена статистически значимая разница на частоте 2000 Гц (р 0,05). Пороги ТПА y пациентов, использующих системы КИ c перимодиолярной электродной решеткой, были ниже, чем y пациентов, использующих системы КИ cо стандартной прямой электродной решеткой. На остальных частотах выявленная разница оказалась статистически не значимой (р 0,05), хотя и отмечено, что средние показатели ТПА в свободном звуковом поле на всех частотах были лучше y пациентов 1-й группы.
В ходе исследования также был проведен корреляционный анализ показателей порогов ТПА в зависимости от частоты по Спирмену в зависимости от типа электродной решетки системы КИ. Полученные данные представлены в таблицах 14 и 15. В результате проведенного анализа были выявлены следующие данные:
у пациентов, проимплантированных системами КИ c перимодиолярной электродной решеткой выявлена корреляция c коэффициентом сильной связи на 6000 Гц и 8000 Гц.
у пациентов, проимплантированных системами КИ cо стандартной прямой электродной решеткой корреляция c высоким коэффициентом связи на 250 Гц c 500 Гц, 1 кГц, 6 кГц; на 500 Гц c 250 Гц и 1кГц; на 1кГц - 250 Гц, 500 Гц, 2 кГц; на 2 кГц - 1 кГц, 6 кГц; на 6 кГц - 4 кГц.
Результаты корреляционного анализа, проведенного между 2 группами пациентов, в зависимости от типа электродной решетки в используемой системе КИ, показывают высокую корреляцию между различными частотами у пациентов, проимплантированных системой КИ cо стандартной прямой электродной решеткой, что позволяет предположить, что расположение прямой решетки у латеральной стенки барабанной лестницы способствует распространению электрического сигнала не только на те группы нейронов спирального ганглия, которые находятся в непосредственной близости от электрода, но и на соседние зоны. У пациентов же, проимплантированных системами КИ c перимодиолярной электродной решеткой, выявлена корреляционная связь c высоким коэффициентом только между 2 частотами: 6 кГц и 8 кГц (коэффициент корреляции 0,82). Эти данные свидетельствуют o том, что у пациентов этой группы происходит стимуляция определенных групп клеток спирального ганглия c минимальным распространением на соседние, что обеспечивает более точную стимуляцию и соответственно к улучшению звукового восприятия.
Отдаленные результаты слухоречевой реабилитации пациентов в зависимости от этиологии тугоухости
Этиология нарушений слуха в обследованной группе проанализирована на основании данных клинического и молекулярно-генетического обследования. Обследование у генетика и анализ гена GJB2 прошли 147 человек из 245 пациентов детского возраста. Мутации в гене коннексина 26 обнаружены у 76 детей, что составило 52% и позволило говорить о наследственной тугоухости. Приобретенные формы тугоухости установлены у 30 детей или в 20% случаев. У 41 ребенка мутации в гене коннексина 26 не были выявлены и причины нарушения слуха остались неясны в 28% случаев. В обследованной группе в целом еще у 99 детей этиология тугоухости была неизвестна, поскольку генетический анализ на частую форму наследственной тугоухости не проводился, и в анамнезе отсутствовали факторы риска врожденной тугоухости. Других видимых причин для нарушения слуха также не было, поэтому результаты реабилитации этих детей были исключены из анализа влияния этиологии на эффективность отдаленных результатов слухоречевой реабилитации после КИ.
Для оценки отдаленных результатов слухоречевой реабилитации после КИ группа из 147 детей, прошедших генетическое обследование, была разделена на 2 подгруппы в зависимости от типа образовательного учреждения. Массовые образовательные учреждения посещают 105 детей, а специальные (коррекционные) 42 ребенка, что составляет 71,4% и 28,6%, соответственно. В зависимости от этиологии тугоухости в каждой группе распределение было следующим. Группу пациентов, обучающихся в массовых образовательных учреждениях, составили 59 детей c наследственно обусловленной глухотой, включая тугоухость, обусловленную мутацией в гене GJB2, 16 детей c приобретенной тугоухостью, обусловленной перенесенным менингитом, приемом ототоксичных антибиотиков, вирусной этиологии и 30 детей, у которых этиология тугоухости не известна. В группе пациентов, обучающихся в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях, установлены 17 детей c наследственной тугоухостью, 14 детей c приобретенной и 11 детей с тугоухостью неизвестной этиологии.
На рис. 12 представлены данные, согласно которым доля пациентов c глухотой, обусловленной приобретенными причинами, обучающихся в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях в два раза превышает долю таковых, обучающихся в массовых учреждениях. Доля пациентов c глухотой, обусловленной наследственным фактором в массовых образовательных учреждениях несколько выше, в то время как доля пациентов глухотой неизвестной этиологии в каждом типе образовательного учреждения практически одинаковая. Эти данные позволяют говорить о том, что приобретенная этиология, в том числе тяжелая перинатальная патология, может влиять на отдаленные результаты реабилитации, если брать обучение в массовой школе критерием успешной реабилитации.
Необходимо отметить, что в обследованной нами группе число детей c глухотой, обусловленной мутациями в гене GJB2, в массовых образовательных учреждениях почти в 3,5 раза больше, чем в специализированных образовательных учреждениях, 59 и 17 соответственно. Число детей с приобретенной этиологией обучающихся в обоих типах образовательных учреждений примерно одинаково, 16 и 14 соответственно. Число детей с неизвестной причиной заболевания в массовых образовательных учреждениях обучается почти в 3 раза больше, 30 против 11. Можно предположить, что среди детей с неясной этиологией большинство детей имеют патологию в других генах, которая пока недоступна для диагностики, но клинически протекает однотипно с нарушениями в гене коннексина 26, поэтому отдаленные результаты у детей в этих группах могут быть одинаково успешными.
Возраст детей на момент проведения операции кохлеарной имплантации считается на сегодня одним из важных критериев успеха в реабилитации врожденной тугоухости. В результате анализа отдаленных результатов КИ в зависимости от этиологии заболевания, с учетом возраста ребенка на момент проведения операции, группы детей, прошедших генетическое обследование, были получены следующие данные. В возрасте до года прооперировано 5 детей. В возрасте от года до 3 лет прооперировано 78 детей и среди них 45 детей с наследственной глухотой, 24 ребенка с неизвестной причиной и 9 детей с приобретенной тугоухостью (Таб. 16). В данной группе детей в массовых образовательных учреждениях обучаются 87% пациентов. Из 45 детей с наследственной глухотой только 5 детей (3 ребенка прооперированы в возрасте 3 лет) учатся в специальных образовательных учреждениях, что мы связываем с сопутствующей патологией. Полученные результаты являются свидетельством того, что у детей с наследственной этиологией заболевания достигаются хорошие результаты быстрее. Большинство детей с наследственной глухотой, будучи прооперированными в возрасте от 1 года до 3 лет, в возрасте 7 лет готовы идти в массовые образовательные учреждения и обучаются в них.
В ходе исследования была проведена оценка результатов ТПА в свободном звуковом поле в зависимости от фактора, являющимся причиной тяжелой степени тугоухости. В результате проведения сравнительного анализа порогов ТПА пациентов 3 групп: c наследственной тугоухостью, приобретенной тугоухостью и глухотой неизвестного генеза, статистически значимых различий в порогах ТПА выявлено не было (р 0,05). Результаты исследований представлены в таблице 17.
При проведении речевой аудиометрии в свободном звуковом поле пациенты были разделены также на 3 группы в зависимости от этиологии глухоты. По результатам речевой аудиометрии в свободном звуковом поле в тишине c использованием многосложного речевого материала y пациентов c приобретенной глухотой до настройки РП средний показатель разборчивости речи составил 60±25%; для пациентов c наследственной формой глухоты - 70±22%; для пациентов c неизвестной этиологией тугоухости - 70±21% (Рис.13). Уровень р критерия Краскелла-Уоллиса был равен 0,98990 (р 0,05).
После настройки РП эти показатели изменились следующим образом: для пациентов c приобретенной глухотой разборчивость речи составила 70±19%; для пациентов c наследственной формой глухоты - 70±19%; для пациентов c неизвестной этиологией - 80±18%. Уровень р критерия Краскелла-Уоллиса был равен 0,96100 (р 0,05). (Рис. 14)
Изменение показателей в динамике составила: для пациентов c приобретенной тугоухостью - 10 ±15, для пациентов с наследственной формой глухоты - 10 ± 7, для пациентов с неизвестной тугоухостью - 10 ± 12, уровень р критерия Краскелла-Уоллиса - 0,82780 (р 0,005). (Рис. 15.)
Таким образом, по результатам речевой аудиометрии в свободном звуковом поле в тишине статистически значимых различий в зависимости от этиологии глухоты пациентов не выявлено (р 0,05).
Далее была проведена речевая аудиометрия в свободном звуковом поле c использованием фразового теста RUMatrix на фоне шума в адаптивном режиме, при котором соотношение сигнал/шум менялось автоматически в зависимости от ответов пациента. Данные фразового теста в шуме RUMatrix распределились следующим образом:
до настройки РП: для пациентов c приобретенной тугоухостью средний показатель ОСШ 1,6 ± 3,56 дБ ОСШ, для пациентов с наследственной формой глухоты - 0,9 ± 3,54 дБ ОСШ, неизвестной этиологии - 0,5 ± 2,81 дБ ОСШ, уровень р критерия Краскелла-Уоллиса - 0,79250 (р 0,05) (Рис. 16.)
после настройки РП: для пациентов с приобретенной глухотой - 1,8 ± 8,53 дБ ОСШ, с наследственной формой глухоты - 0,6 ± 3,72 дБ ОСШ, с неизвестной этиологией - -1,4 ± 1,98 дБ ОСШ, уровень р критерия Краскелла-Уоллиса - 0,40640 (р 0,05). (Рис. 17.)