Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16 – 45
1.1. Качество жизни 16 - 27
1.1.1. Исследование КЖ у пациентов с кардиальной патологией 16 - 22
1.1.1.1. Качество жизни пациентов после АКШ 16 – 19
1.1.1.2. КЖ пациентов после протезирования клапанов сердца 19 – 21
1.1.1.3. КЖ пациентов после хирургической коррекции ВПС у взрослых пациентов 21
1.1.2. Исследование КЖ пациентов после КЭАЭ и стентирования 22 – 23
1.1.3. Специфические опросники для пациентов, перенесших инсульт 23
1.1.3.1. Michigan Hand Outcomes Questionnaire 24
1.1.3.2. ABILOCO 24
1.1.3.3. Stroke-specific Quality of Life 24 – 25
1.1.3.4. Sickness Impact Profile 25
1.1.4. Специфические опросники для пациентов с кардиальной патологией 25 – 27
1.1.4.1. The MacNew Heart Disease Health-Related Quality of Life Questionnaire 25 – 26
1.1.4.2. HeartQoL Health-related quality of life questionnaire 26 - 27
1.2. Хирургическая тактика при сочетанной патологии СА и КА 27 – 45
1.2.1. Одномоментно выполненные оперативные вмешательства на коронарном и каротидном бассейнах 27 - 38
1.2.1.1. Реваскуляризация в бассейне БЦА до выполнения стернотомии, затем АКШ в условиях ИК 27 – 30
1.2.1.2. Реваскуляризация в бассейне БЦА после АКШ в условиях ИК 31 – 32
1.2.2. Одномоментно выполненные оперативные вмешательства на коронарном и двух каротидном бассейнах 32 – 34
1.2.3. Одномоментная гибридная реваскуляризация в бассейне СА и АКШ 34 – 38
1.3. Поэтапная реваскуляризация на коронарном и каротидном бассейнах . 38 – 41
1.3.1. Реваскуляризация в бассейне СА выполняется первым этапом, вторым этапом АКШ 38 – 40
1.3.2. Реваскуляризация в бассейне КА выполняется первым этапом, затем в каротидном бассейне 40
1.4. Одномоментно выполненные оперативные вмешательства на коронарном и каротидном бассейнах в условиях умеренного гипотермического ИК 41 – 43
1.5. Одномоментно выполненные оперативные вмешательства на коронарном и каротидном бассейнах без ИК 43 – 45
Глава 2. Материал и методы исследования 46-63
2.1. Клиническая характеристика пациентов 46-49
2.2. Методы функциональной диагностики 49
2.2.1. Электрокардиография 49-50
2.2.2. Стресс-ЭхоКГ с дозированной физической нагрузкой 50
2.2.3. Ультразвуковое исследование сердца 50-51
2.2.4. Ультразвуковое исследование БЦА 51-52
2.2.5. Селективная коронарография 52-53
2.2.5. Мультиспиральная компьютерная томография 53
2.3. Методы неврологического обследования пациентов 54-55
2.4. Анестезиологическое пособие 55-56
2.5. Хирургическое пособие 56-59
2.6. Оценка качества жизни 59-63
2.7. Методы статистической обработки результатов 63
Глава 3. Ранние результаты выполнения одномоментных и этапных операций на брахиоцефальных и коронарных артериях 64-78
3.1. Непосредственные результаты выполнения одномоментных операций на БЦА и КА 64-71
3.2. Непосредственные результаты выполнения поэтапных операций на БЦА и КА 71-76
3.1.1. Результаты оценки психического статуса у пациентов после выполнения одномоментных операций на БЦА и КА 76-77
3.2.1. Результаты оценки психического статуса у пациентов после выполнения поэтапных операций на БЦА и КА 77-78
Глава 4. Отдаленные результаты выполнения одномоментных и этапных операций на брахиоцефальных и коронарных артериях 79-97
4.1. Отдаленные результаты выполнения одномоментных операций на БЦА и КА
79-89
4.1.1. Качественные показатели 79-80
4.1.2. Количественные показатели 80-84
4.1.3. Результаты оценки качества жизни у пациентов после выполнения одномоментных операций на БЦА и КА 84-89
4.2. Отдаленные результаты выполнения поэтапных операций на БЦА и КА 89-97
4.2.1. Качественные показатели 89-90
4.2.2. Количественные показатели 90-93
4.2.3. Результаты оценки качества жизни у пациентов после выполнения поэтапных операций на БЦА и КА 93-97
Глава 5. Обсуждение результатов 98-112 Заключение 113-117
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы
- КЖ пациентов после хирургической коррекции ВПС у взрослых пациентов
- Поэтапная реваскуляризация на коронарном и каротидном бассейнах .
- Стресс-ЭхоКГ с дозированной физической нагрузкой
- Отдаленные результаты выполнения поэтапных операций на БЦА и КА
Введение к работе
Актуальность проблемы
В Научном центре сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н.
Бакулева под руководством академика РАН Л.А. Бокерия в 2012 году был
разработан диагностический алгоритм для хирургического лечения больных
с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и
брахиоцефальных артерий. На первом этапе диагностического исследования пациентов с сочетанной патологией выявляли анатомические и функциональные показания к оперативному лечению. На втором этапе исследования определяли миокардиальный и перфузионный резерв головного мозга. Таким образом, на основании полученных результатов исследования и риска мозговых и сердечных осложнений, у больных с сочетанным поражением БЦА и КА, определяли индивидуальный подход к выбору тактики хирургического лечения.
Согласно разработанному алгоритму диагностического обследования пациентов и последующему дифференцированному подходу в тактике хирургического лечения за последние годы в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева было прооперировано более 500 пациентов с сочетанной патологией БЦА и КА. Одномоментное вмешательство на БЦА и КА было выполнено 200 пациентам, остальным было проведено этапное лечение реваскуляризации миокарда и КЭАЭ. Результаты проведенных операций в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева были сопоставимы с результатами европейских и американских клиник.
Настоящее диссертационное исследование было посвящено анализу хирургических подходов в соответствии с принятым алгоритмом диагностического обследования, который применяют при лечении пациентов с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий, а также оценке качества жизни этих пациентов в послеоперационном
периоде. В научной литературе встречаются лишь немногочисленные работы, оценивающие результаты операций по критериям качества жизни с помощью специальных анкет. В нашем исследовании было решено доказать, что оценка качества жизни у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением БЦА и КА, является важным критерием эффективности хирургической коррекции при различных её методиках.
Цель исследования:
Оценить качество жизни больных с сочетанным
атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий после хирургической реваскуляризации.
Задачи исследования:
1. Оценить качество жизни больных после одномоментной хирургической коррекции коронарных и брахиоцефальных артерий в отдаленном периоде.
2. Оценить качество жизни больных после поэтапной
хирургической коррекции коронарных и брахиоцефальных артерий в отдаленном периоде.
3. Проанализировать результаты оценки психологического статуса в раннем послеоперационном периоде у пациентов после одномоментной и этапной хирургической коррекции коронарных и брахиоцефальных артерий.
-
Провести сравнительную оценку качества жизни в отдаленном периоде после одномоментной и этапной хирургической коррекции коронарных и брахиоцефальных артерий
-
Провести сравнительный анализ результатов оценки качества жизни, полученные в отдаленном периоде с результатами психологического статуса, полученные в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна
Диссертационная работа является первой в нашей стране исследованием, посвященным изучению показателей качества жизни пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий после хирургической реваскуляризации.
Впервые проведено сопоставление показателей качества жизни в отдаленном периоде с результатами психологического статуса в раннем послеоперационном периоде, с клинико – функциональными данными пациентов до операции и до 3-х лет после проведенного лечения.
Практическая ценность исследования
Полученные данные позволят оптимизировать показания к выбору этапности реваскуляризацни миокарда при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и каротидных артерий.
Использование медицинских показателей качества жизни у больных с сочетанной атеросклеротической патологией коронарных и каротидных артерий дополнительно к клиническим методам исследования позволило повысить эффективность терапии, показать преимущества различных методов лечения, прогнозировать течение заболевания.
Предложенные основные звенья специфического
кардиологического опросника качества жизни при сочетанной атеросклеротической патологии коронарных и каротидных артерий (включающие шкалы физического и психологического компонента), позволяют проводить комплексную оценку качества жизни данной категории пациентов в динамике, а также прогнозировать при рестенозе артерий и прогрессировании атеросклероза.
Обследование населения путем проведения индивидуального мониторинга качества жизни при невозможности проведения
дорогостоящих стационарных исследований позволяет улучшить качество диагностики и лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
Физический и психический компоненты качества жизни после операции в отдаленном периоде у пациентов с сочетанной атеросклеротической патологией коронарных и каротидных артерий достоверно выше после этапной хирургической реваскуляризаиии, по сравнению с одномоментной хирургической коррекцией. Показатели качества жизни после этапной хирургической реваскуляризаиии до 3-х лет после операции остаются высокими, несмотря на то, что у определенного процента больных отмечался возврат стенокардии, развитие рестенозов коронарных и каротидных артерий.
Реализация результатов исследования
Полученные результаты используются в клинической практике
клинико – диагностического отделения НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМИ. Полученные результаты и практические рекомендации могут
быть рекомендованы другим кардиохирургическим и
кардиологическим центрам и отделениям, занимающиеся проблемой лечения больных с сочетанной атеросклеротической патологией коронарных и каротидных артерий.
Апробация работы
Материалы исследования были доложены и обсуждены: на XVII Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011г.); на XVI Ежегодной научной сессии Научного Центра сердечно – сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2012 г.); на XVIII Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,
2012г.); на XVII Ежегодной научной сессии Научного Центра сердечно – сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2013 г.)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ (6 тезисов и 4 статьи) в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей Аттестационной Комиссией
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности
14.01.05 «кардиология». Результаты проведенного исследования
соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3, 5, 6, 12, 13 и 14 паспорта кардиологии.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 рисунками, 10 диаграммами и 12 таблицами. Указатель литературы включает 112 источников, из них 37 работ отечественных авторов и 75 – иностранных авторов.
КЖ пациентов после хирургической коррекции ВПС у взрослых пациентов
За период 1987 - 1995 гг. в кардиоторакальном отделении Клинического госпиталя Лондона проведены операции комбинированного АКШ и КЭАЭ у 64 пациентов. У всех пациентов был диагностирован односторонний стеноз СА 70%, двусторонний стеноз СА 50%, или односторонний стеноз СА 50% с контралатеральной окклюзией. Обе операции были выполнены в рамках одного анестезиологического пособия: вначале выполнена КЭАЭ без ИК, а после завершения КЭАЭ, выполнялось АКШ. Операция реваскуляризации оказалась успешной у всех 64 пациентов. Во время операции и в послеоперационном периоде в течение 8 лет не было случаев ОИМ. У 3 пациентов (4,7%) в раннем послеоперационном периоде отмечали неврологический дефицит, из них у 2 пациентов наблюдали полное восстановление до выписки из стационара [70].
Исследователи из Германии также предпочли одномоментный подход оперативного вмешательства. С момента открытия Кардиоцентра в Дуйсбурге (Германия) в 1989 году авторы провели ретроспективное исследование, целью которого был анализ ранних и отдаленных результатов комбинированного оперативного вмешательства КЭА-АКШ. За период 1990-1997 гг. в общей сложности 18,050 пациентам провели операции на сердце и БЦА. Одномоментное вмешательство на обеих артериальных бассейнах было проведено у 313 пациентов (1,73%). Отобраны пациенты с необходимостью реваскуляризации миокарда, и стенозом СА более 80%. Средний возраст составил 66,4 +/- 6,9 лет; 94 пациентов (43,5%) имели пониженную фракцию выброса (ФВ). В общей сложности 171 пациентов (54,6%) имели ранее ОИМ, 54 пациентов (17,3%) с нестабильной стенокардией и 9 пациентов (2,9%) имели ранее АКШ. 87 пациентов (27,8%) имели стеноз ВСА с правой стороны, 75 пациентов (24%) слева и 151 пациентов (48,2%) с обеих сторон. 50 пациентов в анамнезе перенесли ОНМК (16%); У 185 пациентов (59,1%) бессимптомное течение болезни. Реваскуляризация в бассейне СА выполнялась первым этапом, затем проводили срединную стернотомию. АКШ проведено с прерывистым пережатием при умеренной гипотермии (22-27 градусов С). В послеоперационном периоде (до 6 лет) 9 пациентов перенесли ОИМ (3,2%), летальность - 28 пациентов (8,9%), из которых 13 исходно страдали низкой ФВ ( 40%). Авторы пришли к выводу, что одномоментная КЭАЭ — АКШ может быть оправдана в качестве стандарта хирургического лечения при тяжелых атеросклеротических поражениях в обеих артериальных системах. Риск развития ОИМ, инсульта и летальности существенно не отличается от этапных оперативных вмешательств, при этом положительной стороной является однократная госпитализация с однократным наркозом [60].
Исследователи из Хьюстона, на основании проведенных 8227 операций под руководством Michael E. DeBakey, и вовсе считают, что одномоментная КЭА + АКШ показана всем пациентам с сочетанным поражением СА ( 70% стеноза) и КА, причем первым этапом рекомендуют выполнять до стернотомии КЭА на стороне максимального поражения (при двустороннем стенозе СА) [75].
Последние научные публикации также показывают хорошие результаты после проведения одномоментной КЭА + АКШ, у пациентов с симптомным стенозом СА, с минимальной частотой развития неврологических осложнений и летальных исходов [40].
Эту точку зрения разделяют хирурги из Чехии [97], Германии [87], Италии [110] и Китая [112], которые также рекомендуют выполнять до стернотомии КЭА или стентирование СА, в любом случае проводить операцию КЭА (или стентирование) + АКШ одномоментно.
В России, проводить одномоментную хирургическую коррекцию СА и КА рекомендуют хирурги из Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. По мнению авторов, одномоментная коррекция позволяет добиться хорошего клинического эффекта и предотвратить развитие неврологических и кардиальных осложнений [36]. Другие российские исследователи также считают, что одномоментные операции целесообразны у больных со сниженным резервом коронарного и мозгового кровообращения. Риск развития церебральных и кардиальных послеоперационных осложнений, по их данным, сопоставим с результатами выполнения поэтапных операций, снижая сроки госпитального пребывания пациента [11].
Ученые из РНЦХ им. Б.В. Петровского проанализировали свой опыт лечения 128 больных с сочетанием ИБС и атеросклеротических поражений СА. Одномоментная сосудистая реконструкция в двух артериальных бассейнах была выполнена у 96 (75%) больных. Остальным пациентам произвели поэтапные вмешательства, в том числе с применением эндоваскулярных технологий. Отсутствие достоверных различий в летальности и частоте развития послеоперационных осложнений в группах с одномоментным и поэтапным лечением, несомненное снижение опасности возникновения сосудистых осложнений в некорригированном артериальном бассейне при одномоментных реконструкциях позволяют авторам считать эту тактику методом выбора в лечении данной тяжелой патологии [34].
Определение преобладающего поражения при МФА, когда в процесс вовлечено несколько артериальных бассейнов, позволяет не только выбрать оптимальный метод оперативного вмешательства, но и использовать современные миниинвазивные способы лечения, которые позволяют снизить риск возникновения очаговых ишемических осложнений и летальности [30].
В монографии российских ученных был представлен сравнительный анализ частоты неврологических и кардиальных осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий. При сравнительном анализе не было выявлено достоверных различий в количестве неврологических и миокардиальных осложнений между группой пациентов, которым хирургическая реваскуляризация миокарда и головного мозга проводилась одномоментно и группой больных, оперированных поэтапно [17]. Сторонники эндоваскулярных методов лечения также рекомендуют проводить стентирование СА и КА одним этапом, особенно у пожилых пациентов. Российские хирурги представили собственный опыт рентгенваскулярной коррекции сочетанной патологии у 1716 больных. Полученные результаты позволяют авторам утверждать, что одномоментное рентгеноэндоваскулярное устранение стенозов в коронарном и церебральном русле является эффективным и относительно безопасным методом лечения больных пожилого возраста [18].
Поэтапная реваскуляризация на коронарном и каротидном бассейнах .
Целью ультразвукового исследования сердца заключалось в неинвазив-ной оценке параметров внутрисердечной гемодинамики у больных до и после операции АКШ. Трансторакальное и чреспищеводное эхокардиографическое исследование сердца выполнялось на аппаратах HD12 Philips и Vivid 4 с использованием трансторакальных датчиков( 2.7-3.5 МГц). С использованием од номерного и двухмерного исследования оценивали сократительную способность миокарда, движение сегментов левого желудочка (ЛЖ); размеры конечно-систолический (КСР) и конечно-диастолический (КДР); объемы конечно -систолический (КСО) и конечный диастолический (КДО) ЛЖ, фракцию выброса ЛЖ (ФВ), а также толщину стенок ЛЖ.
С использованием цветового доплеровского картирования сердца (ЦДК) выявляли регургитацию на клапанах сердца. Степень регургитации оценивали визуально по объёму регургитирующего кровотока. Результаты исследования фиксировались на видео- и фотопринтере.
Доплерографическое исследование и дуплексное сканирование брахио-цефальных сосудов выполнялось на аппарате Philips Sonos 5500,датчик 11-3 L,США, Philips HD 11XE, L 12-2 с рабочей частотой датчика 38 МГц.
При обследовании пациент находился в положении лежа на спине.
Датчик устанавливался у медиального края средней и верхней трети ки-вательной мышцы над грудино-ключичным сочленением и проводили регистрацию величины импульсной скорости и направления кровотока в обеих ОСА и ВСА. Затем определяли уровень атеросклеротического поражения, наличие атеросклеротической бляшки, её топографию, форму, характер, размеры и протяжённость.
Степень стеноза определяли по диаметру артерий как отношение разности величины максимального диаметра сосуда к величине свободного просвета в месте максимального стеноза, выраженное в процентах (индекс ESCT -European Carotid Stenosis Trial): (D1 – D2) / D1 x 100%, где D1 – исходный диаметр сосуда D2 – диаметр сосуда в месте максимального сужения. При исследовании артерий определяли ОСА от устья до бифуркации, ВСА и НСА обычно до 4 см от устья. Протокол УЗ-исследования согласно ESCT-классификации: 1. По степени сужения артерии: a) малый стеноз (0 – 29%) b) умеренный стеноз (30 – 49%) c) выраженный стеноз (50 – 69%) d) критический стеноз (70 – 99%) e) окклюзия (100%) 2. По распространённости атеросклеротической бляшки: a) локальные (менее 1,5 см) b) пролонгированные бляшки (свыше 1,5 см) 3. По массивности включения в бляшку грубых кальцинозных и фиброзных кон гломератов, наличию набухания и казеозного некроза, которые нашли своё отражение по результатам УЗИ, все бляшки были разделены на 3 типа: 1 тип – «мягкие», рыхлые бляшки с низкой амплитудой ультразвукового сигнала в диапазоне 3 – 19 ДБ; 2 тип – гетерогенные бляшки с широким диапазоном амплитудных характеристик интенсивности ультразвукового сигнала; 3 тип – плотные, гомогенные бляшки с высокой частотой амплитуд гистограммы в полосе интенсивности ультразвукового сигнала 19 – 40 ДБ.
Для исследования коронарного русла у больных с ИБС выполнялась селективная коронарография правой и левой коронарных артерий, выполняемая по методике Джадкинса на аппарате “Axiom” фирмы “Siemens” (Германия), Innova 2100 и Innova 3100 фирмы «General Electric» (США), цифровая и математическая обработка – на аппарате «Easy Vision R/F» (Рhilips, Голландия).в отделении РХИЛСиС. Исследование выполнялось доступом через бедренные артерии методом Сельдингера. С целью исключения аневризмы ЛЖ некоторым пациентам коронарография комбинировалась с вентрикулографией.
При оценке коронарографии выделяли 3 типа кровоснабжения миокарда: правый, левый и сбалансированный. Контрастировали следующие артерии и их ветви: ствол левой коронарной артерии (ЛКА), переднюю нисходящую артерию (ПНА), огибающую артерию (ОА) с ветвями тупого края (ВТК); правую коронарную артерию (ПКА) и заднюю межжелудочковую ветвь.
Также, для оценки проходимости и степени сужения БЦА пациентам проводилось ангиографическое исследование БЦА.
При анализе коронарограмм гемодинамически значимым считали сужение диаметра артерии более 50%. Локальные нарушения сократительной способности миокарда визуально определяли по общепринятой классификации: дискенезия, акинезия, гипокинезия и гиперкинезия.
По результатам коронароангиографии и ангиографии сосудов составлялся объём оперативного вмешательства и протокол операции. Описание протокола операции соответствовало классификации атеросклеротического поражения коронарных артерий [26, Ю.С. Петросян, Л.С. Зингерман, 1974г.].
Диагностика атеросклероза базируется на диагностике ассоциированных с ним заболеваний и состояний в зависимости от предполагаемой локализации клинически значимых атеросклеротических бляшек. В нашем исследовании была использована мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) Philips brilliance 256 срезов, США,Siemens definition AS+, 128 срезов Германия обеспечивающая малое время экспозиции и позволяющая провести сканирование с очень высокой скоростью. Использование МСКТ позволило получить наиболее полную реализацию возможности изучения динамических процессов у исследуемых пациентов (перфузия миокарда, выявление очагов ишемии, перфузия головного мозга), а также визуализировать интракраниальные, брахио-цефальные артерии.
Стресс-ЭхоКГ с дозированной физической нагрузкой
Группа пациентов оперированных одномоментно на БЦА и коронарных артериях отличалась от группы поэтапно оперированных пациентов по одному выявленному параметру - степени сужения оперированной БЦА. Степень сужения статистически значимо различалось и было выше в группе одномоментных операций (р 0.05).
Средняя продолжительность пребывания оперированных пациентов в стационаре в 1 группе составила 32,2 ±11,4 дней, во второй группе 25,6 ±9,4 дней.
Для выявления интраоперационных факторов риска, а также адекватности методов интраоперационной зашиты головного мозга в группе одномоментно оперированных пациентов, в зависимости от того, выполнялся ли этап реконструкции БЦА в условиях ИК или без него, были выделены две подгруппы: 1 без использования ИК - 5 пациентов (11,9%), 2 оперированные в условиях ИК - 37 пациентов (88,1%). Была проведена сравнительная оценка средних значений фракции вы броса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), а также оценка степени стеноза опери рованной БЦА в подгруппах: Таблица 1. Средние значения ФВ ЛЖ и степени стеноза БЦА. Параметры 1 подгруппа 2 подгруппа t критерий Стьюдента а =0,05 ФВ ЛЖ 58,82±6,61% 56,41± 9,36% 1,742 Heт различий По степени стеноза артерии 71,42±13,41% 72,43 8,43% 1,736 Нет различий Критическое значение t - критерия равно 1,996 Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии достоверно значимых различий между сравниваемыми подгруппами по изученным показателям. Проведен анализ подгрупп по количеству коронарных шунтов (см. табл. 2). Таблица 2. Параметры 1 подгруппа 2 подгруппа критерий а=0,05 Кол-во коронарных анастомозов 2,72±0,91 2,74±0,86 42,093 Различий нет Критическое значение критерия равно 41,985 Полученные данные свидетельствовали об отсутствии значимых различий между подгруппами по количеству коронарных шунтов, у пациентов, перенесших этап одномоментной операции БЦА в условиях ИК и без него, и это было подтверждено высокой степенью чувствительностью (а=0,05).
Также было проведено сравнение подгрупп по диагностированной кон-тралатеральной окклюзии ВСА (см. табл. 3). процентное соотношение высчитывалось от общего числа пациентов в двух подгруппах I группы пациентов. Частота контралатеральной окклюзии ВСА процентном соотношении в сравниваемых подгруппах статистически была незначимой.
Таким образом, в результате проведенного статистического анализа, получены данные о достоверном равенстве обеих подгрупп по четырем признакам (p 0.05): ФВ ЛЖ, по степени стеноза БЦА, по контралатеральной окклюзии ВСА. По количеству коронарных анастомозов в результате АКШ также не отмечалось достоверных различий. Рис. А Пациент Петров И. (61 год), поступил в отделение для выполнения операции АКШ. В ходе дополнительного обследования выявлен стеноз 80% в области бифуркации левой общей сонной артерии изоэхогенная гетерогенная до 2 см атеросклеротическая бляшка). Явился через год после сочетанной операции АКШ и КЭАЭ Рис. Б. Тот же пациент, сонная артерия –состояние после операции КЭАЭ,зона реконструкции проходима,отмечается утолщение стенок в области бифуркации.
Следует отметить, что защиту головного мозга во всех случаях проводили в соответствии с принятой в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН методикой: во время выполнения операции на артериях каротидного бассейна всегда контролировалось ретроградное давление в БЦА на оперированной стороне. В слу чаях разомкнутости Виллизиевого круга и при низком индексе ретроградного давления 1 0,4 использовали внутрипросветный шунт.
В результате анализа времени интраоперационной ишемии миокарда и времени ИК, и имеющихся достоверных различиях между двумя группами коррелируют с данными о достоверно большем количестве коронарных шунтов во 2 подгруппе. При сравнительной оценке времени ишемии головного мозга достоверных различий выявлено не было. Отсюда следует, что обе подгруппы не отличались по признакам, характеризующим атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий, к которым была отнесена контралате-ральная окклюзия ВСА и степень стеноза БЦА. Рис. А Пациент Аверин М.( 57 лет). Планово поступил в отделения для выполнения операции АКШ , при ультразвуковом дуплексном сканировании выявлен стеноз 66% в области бифуркации левой общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию. (гетерогенная изоэхогенная пролонгированая 2.5 см АСБ с подрытыми рыхлыми краями), явился через 2.5 года после сочетанной операции АКШ и КЭАЭ ) Рис. Б Тот же пациент ,бифуркация общей сонной артерии,состояние после КЭАЭ зона реконструкции проходима,отмечается уплтнение стенок без признаков рестеноза.
Таким образом, были проанализированы такие интраоперационные осложнения, как постгипоксическая энцефалопатия, инфаркт миокарда, интра-операционный инсульт и летальный исход.
Диагноз постгипоксической энцефалопатии был выставлен неврологом. Постгипоксическая энцефалопатия характеризовалась временными нарушени ями функции головного мозга: неадекватностью поведения в реанимационной и в послеоперационной палате отделения, заторможенностью и дезориентаци ей в пространстве. Выполнен анализ подгрупп по количеству пациентов с диа гнозом постгипоксической энцефалопатии (см. табл. 5). Как правило, после назначенного лечения, функция нервной системы восстанавливалась в течение 3-5 дней после перевода из отделения ОРИТ.
Отдаленные результаты выполнения поэтапных операций на БЦА и КА
При сравнительном анализе числа случаев периоперационного инфаркта миокарда, как и в первых двух случаях развития неврологических осложнений, в раннем послеоперационном периоде мы отмечаем достоверное отличие между двумя группами (p 0,05). Однако, из общего числа пациентов обеих групп (n=92) в 1% случаев периоперационный инфаркт миокарда наблюдался в I группе, в то время как во II группе этот показатель в процентном соотношении составил 2%. Таким образом, полученная разница числа случаев периопераци-онного инфаркта миокарда была достоверна выше во II группе, где хирургическая коррекция в бассейнах БЦА и КА выполнялась поэтапно. Тем не менее, разница между группами достоверно минимальна. Следует отметить, что число случаев постгипоксической энцефалопатии и периоперационного инсульта, наоборот, было достоверно выше в I группе, но разница случаев осложнений была достоверно выше, чем с разницей возникновения периоперационного инфаркта миокарда между группами.
Ну и в заключении по осложнениям в раннем послеоперационном периоде, был проведен сравнительный анализ случаев летального исхода.
При проведении сравнительного анализа числа случаев летального исхода в раннем послеоперационном периоде мы отмечаем достоверное отличие между двумя группами (p 0,05). Из общего числа пациентов обеих групп (n=92) в 2,2% случаев летальный исход имел место в I группе, где хирургическая коррекция в бассейнах БЦА и КА выполнялась одним этапом, в то время как во II группе этот показатель в процентном соотношении составлял 1%, где хирургическая коррекция в бассейнах БЦА и КА выполнялась поэтапно. Таким образом, полученная разница числа случаев летального исхода была достоверна выше в I группе, но следует отметить, что разница между группами достоверно минимальна.
Для более наглядного представления сравнительного анализа случаев возникновения осложнений двух исследуемых групп, создана диаграмма 1. Таким образом, разница между группами по таким осложнениям, как постгипоксическая энцефалопатия и периоперационный инсульт, больше, чем разница по числу случаев периоперационного инфаркта миокарда и случаев летального исхода. В двух первых случаях эта разница достоверно выше в I группе, где хирургическая коррекция в бассейнах БЦА и КА выполнялась одним этапом.
В раннем послеоперационном периоде была проведена оценка психического статуса и неврологических жалоб. В отдаленном периоде была проведена оценка качества жизни. При этом отмечалась четкая корреляционная зависимость между результатами исследования психического статуса по шкале MMSE в раннем послеоперационном периоде, и результатами исследования качества жизни, с помощью методики SF-36, в отдаленном послеоперационном периоде.
При сравнительном анализе результатов исследования психического статуса в двух группах на вторые сутки после перевода из отделения реанимации, были получены следующие достоверные различия между группами (p 0.05) (см. таблицу 5).
Суммированный показатель психического статуса в I группе составил 22,1+0,9 баллов (р 0,05), что свидетельствовало об умеренных когнитивных нарушениях. Суммированный показатель психического статуса во II группе составил 25,4+0,7 (р 0,05), что свидетельствовало лёгких когнитивных нарушениях.
Таким образом, при сравнительной оценке результатов психического статуса по шкале MMSE в двух группах, мы наблюдаем меньшее развитие когнитивных расстройств во II группе по сравнению с I группой по всем показателям. Cравнительно высокая разница в баллах была получена при проведении оценки памяти (2,3+0,6/3,8+0,7). Сравнительно низкая разница в баллах была при проведении оценки речи (4,6+0,2/4,7+0,3).
При сравнительном анализе результатов неврологического обследования в I группе головные боли не были связаны с колебаниями артериального давления, а скорее связаны с неврологическим статусом. При этом артериальное давление у пациентов этой группы было стабильным в раннем послеоперационном периоде. Тем не менее, пациенты II группы также жаловались на головные боли, однако, они были связаны с колебаниями артериального давления и КТП.
После отмены КТП артериальное давление было стабильным вплоть до выписки пациента из стационара.
Был проведен сравнительный анализ отдаленных результатов по качественным показателям (стенокардия, неврологические симптомы, повторные операции, ОИМ, ОНМК и количественным показателям (линейная скорость кровотока (см/сек), ФВ ЛЖ %).
Анализ отдаленных результатов был проведен у 79 пациентов: 37 пациентов I группы и 42 пациентов II группы. Выживаемость оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 1 года до 3-х лет после одномоментных и этапных операций в двух группах составила 100%. Другие качественные показатели представлены в таблице 6 и на диаграмме 2.
При сравнительном анализе качественных показателей в отдаленном послеоперационном периоде мы отмечаем достоверное отличие между двумя группами (p 0,05). При этом достоверная разница по количеству повторных операций между двумя группами минимальна. Из общего числа пациентов обеих групп (n = 79) в 3,8% случаев клиника стенокардии наблюдалась в I группе, в то время как во II группе этот показатель в процентном соотношении составлял 5,1%. Данный сравнительно высокий показатель стенокардии во II группе обусловлен тем, что все пациенты этой группы с клиникой стенокардии относились ко второй подгруппе, где первым этапом выполнялась хирургическая коррекция в бассейне БЦА, и спустя определенный восстановительный период, выполнялась хирургическая коррекция в бассейне КА. Следует отметить, что очередность хирургического вмешательства была определена не только по данным жалоб пациента, объективного состояния и по результатам инструментального исследования, а также оценивалось преимущественное поражение коронарного или каротидного бассейна.
Неврологические симптомы были достоверно выше также во II группе (p 0,05). И здесь, данный сравнительно высокий показатель стенокардии во II группе обусловлен тем, что все пациенты этой группы с неврологической симптоматикой относились ко первой подгруппе, где первым этапом, наоборот, выполнялась хирургическая коррекция в бассейне КА, и спустя определенный восстановительный период, выполнялась хирургическая коррекция в бассейне БЦА. В этой же подгруппе II группы в анамнезе был инсульт, чего не было во второй подгруппе II группы, и в двух подгруппах I группы.