Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на проблему артериальной гипертонии и существующие подходы к ее решению (обзор литературы)
1.1. Место артериальной гипертонии и ее осложнений в современном здравоохранении 14
1.2. Современный взгляд на медикаментозное лечение артериальной гипертонии 20
1.3. Роль первичного звена в борьбе с артериальной гипертонией как социально-значимым заболеванием 22
1.4. Ошибки, допускаемые врачами при ведении и лечении больных артериальной гипертонией 26
1.5. Критерии выбора эффективности антигипертензивной терапии 32
1.6. Критерии выбора антигипертензивной терапии. Особенности схемы медикаментозной терапии АГ с учетом различных клинических статусов больных АГ 35
1.7. Пути решения ошибок, возникающих при лечении больных с АГ в современном здравоохранении 45
1.8. Пути повышения качества медикаментозной терапии 50
Глава 2. Материал и методы
2.1. Общая характеристика материала 56
2.2. Методы исследования 66
2.3. Методы обработки полученных данных 73
Глава 3. Разработка методологии оценки качества медикаментозных мероприятий по лечению артериальной гипертонии в амбулаторном звене
3.1. Моделирование организации медикаментозного лечения больных АГ с позиций процессного подхода 75
3.2. Создание системы клинических индикаторов качества медикаментозной терапии больных АГ 86
Глава 4. Анализ возможности использования клинических индикаторов качества медикаментозной терапии для аудита медицинской помощи больным артериальной гипертонией
4.1. Анализ качества медицинской помощи больным артериальной гипертонией в ММУ «Поликлиника №2» г. Саратов на основе клинических индикаторов ИАС «Регистр АГ» з
4.2. Анализ возможности применения клинических индикаторов качества медикаментозной терапии для аудита медицинской помощи больным артериальной гипертонией 120
Заключение 140
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Список литературы
- Роль первичного звена в борьбе с артериальной гипертонией как социально-значимым заболеванием
- Методы обработки полученных данных
- Создание системы клинических индикаторов качества медикаментозной терапии больных АГ
- Анализ возможности применения клинических индикаторов качества медикаментозной терапии для аудита медицинской помощи больным артериальной гипертонией
Введение к работе
Актуальность темы
Артериальная гипертония (АГ) в силу значительной распространенности является одной из важнейших проблем как в России, так и во всем мире, и представляет собой фактор риска развития острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, ишемической болезни сердца, острого инфаркта миокарда, сердечной, почечной недостаточности, поражений периферических артерий. Смертность от болезней кровообращения чрезвычайно высока в России, и в структуре общей смертности в 2002 году она составляла 56,1 %. Результаты обследования репрезентативной выборки населения России свидетельствуют о плохой осведомленности больных о наличии у них АГ (30-40% всего взрослого населения), недостаточном назначении лекарственной терапии и крайне низкой ее эффективности (Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Чихладзе Н.М., 2004). Данные, приведенные в журнале Lancet в 2006 г., говорят о том, что в развивающихся странах распространенность АГ составляет 22,9%, в развитых странах 37,3%. По данным за 2005 г., в России повышенное артериальное давление было у 40,4% женщин и у 37,7% мужчин. В период с 2001 по 2005 г. в России информированность населения возросла среди мужчин с АГ с 37,1 до 75%, среди женщин с 58,9 до 80,3%, а эффективность лечения изменилась лишь с 5,7 до 9,4% и с 17,5 до 13,7% соответственно (Чазова И.Е., 2007).
Исследование, проведенное в нескольких европейских странах специальным комитетом Всемирной организации здравоохранения по АГ (World Health Organisation-World Hypertension, WHO-WHI), показало, что не более чем у 29% из числа всех больных АГ, получающих антигипертензивное лечение, поддерживается адекватный контроль за уровнем артериального давления. Одной из причин неадекватного лечения и контроля артериального давления являются ошибки в лекарственных назначениях. Большинство больных артериальной гипертонией (АГ) имеют в лекарственных назначениях хотя бы одну ошибку (Dobbs J.H., 1981; Beers M.H. et al., 1990; Hocking G. et al., 1998; Vincent C. Tam. et al., 2005), определяемую как несоответствие между врачебным назначением и клиническими рекомендациями по АГ. До 27% всех ошибок, допускаемых во врачебных назначениях, являются следствием неполноценного анализа клинического статуса пациента (Dobrzanski S. et al., 2002). Ошибки могут быть обусловлены неправильным назначением препарата, его неадекватной дозировкой, ошибочным определением клинического статуса пациента, невыполнением пациентом схемы приема препарата и т.п. (Drewett N.M., 1998; Nicholls M. et al., 2001; Cornish P. et al., 2005), поэтому в настоящее время проблема идентификации и коррекции ошибок медикаментозной терапии привлекает все большее внимание.
Установлено, что около 41% ошибок в лекарственных назначениях имеют клиническую значимость (Akwagyriam I. et al., 1996), обусловленную тем, что часть из них потенциально может быть отнесена к причиняющим умеренный или серьезный дискомфорт или вызывающим ухудшение состояния пациента (Cornish P. et al., 2005). Необходимо отметить, что только 22% потенциально вредных для пациента ошибок допускаются при проведении медикаментозной терапии в условиях стационара, тогда как в амбулаторно-поликлиническом звене частота увеличивается до 59% (Gleason K.M. et al., 2004). Ошибки назначений кардиологических препаратов (b-блокаторы и др.) занимают одну из ведущих позиций в общей структуре ошибок лекарственных назначений (Truitt C.A. et al., 1982; Beers MH et al., 1990; Hocking G. et al., 1998; Lau H.S. et al., 2000; Cornish P. et al., 2005). Таким образом, ошибки в медикаментозных назначениях, несущие в себе потенциальную опасность для пациентов и препятствующие достижению клинических целей терапии АГ, являются актуальной проблемой современной кардиологии.
Структура ошибок в лекарственных назначениях при лечении больных АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи в настоящее время точно не определена, что препятствует разработке системы организационных мероприятий для их предотвращения. Наблюдаемый в последние годы переход к системе медицинского страхования способствует переориентации задач практического здравоохранения с обеспечения доступности медицинской помощи на повышение ее качества (Вялков А.И., Воробьев П.А., 2005; Синявский В.М., Журавлева В.А., 2006), что обусловливает необходимость изучения структуры и причин лекарственных ошибок. Значение анализа ошибок в медикаментозных назначениях в амбулаторно-поликлиническом звене обусловлено ведущей ролью данного звена системы здравоохранения в лечении АГ (Оганов Р.Г. и соавт., 2006). Анализ и исправление ошибок медикаментозной терапии целесообразно проводить с позиций Национальных рекомендаций (НР) по лечению АГ (2004 г.), как с универсальной доказательной точки знания о качественной медикаментозной терапии. Основополагающим моментом в данном контексте является необходимость создания системы оценок качества медикаментозной терапии АГ на основе количественных показателей (клинических индикаторов), характеризующих степень соответствия врачебных назначений положениям НР по лечению АГ (2004 г.), для использования в первичном звене здравоохранения.
Цель исследования
Изучить возможности применения клинических индикаторов, разработанных в ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Росмедтехнологий» совместно с ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий», для оценки качества лекарственной терапии артериальной гипертонии в первичном звене здравоохранения.
Задачи исследования
-
Провести моделирование организации медикаментозного лечения больных артериальной гипертонией с позиций процессного подхода на основе положений Национальных рекомендаций.
-
Создать систему клинических индикаторов, отражающих основные положения Национальных рекомендаций, для оценки качества мероприятий медикаментозной терапии артериальной гипертонии, осуществляемых в первичном звене.
-
Разработать алгоритм оценки качества медицинской помощи при артериальной гипертонии с использованием клинических индикаторов качества лекарственной терапии.
-
Оценить возможность использования разработанной системы индикаторов качества лекарственной терапии артериальной гипертонии в первичном звене в рамках технологии клинического аудита.
-
Провести анализ структуры и причин врачебных ошибок в медикаментозных назначениях у больных артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлиническом учреждении г. Саратова.
Научная новизна
Впервые применена принципиально новая система оценки качества медикаментозной терапии больным АГ на этапе первичной медико-санитарной помощи с использованием клинических индикаторов, основанная на определении соответствия мероприятий медикаментозной терапии АГ, выполняемых в первичном звене, положениям Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (2004 г.).
Впервые показана возможность использования разработанной системы КИ для клинического аудита медицинской помощи больным АГ на разных уровнях организации медицинской помощи (регион, поликлиника, врач, пациент), который позволяет выявлять ошибки при проведении медикаментозной терапии у больных АГ, определять причины их возникновения, разрабатывать обоснованные решения по устранению и предотвращению недостатков, тем самым способствуя достижению стабильно высоких результатов медицинской помощи больным АГ.
Впервые предложена система поддержки врачебных решений, использование которой позволит максимально приблизить исполнение лечебно-диагностических мероприятий первичной помощи больным АГ к положениям НР.
Практическая значимость
Предложенная методика оценки качества медикаментозной терапии у больных АГ обеспечивает внедрение положений рекомендаций по лечению АГ в клиническую практику и является основой для разработки современной оперативной системы поддержки врачебных решений при выборе медикаментозной терапии у больных АГ. Данная методика выявляет ошибки, допускаемые врачами первичного звена при выборе гипотензивной терапии, а также определяет причины их возникновения. Таким образом, происходит внедрение положений рекомендаций в клиническую практику, достижение клинических целей лечения АГ, обозначенных в НР – достижение целевого АД и снижение ПР, и обеспечение стабильно высокого качества первичной помощи больным АГ в долгосрочном периоде с минимальным отклонением от положений НР.
Предложенная схема оценки качества медикаментозной терапии позволяет разрабатывать организационные мероприятия по предотвращению ошибок на разных функциональных уровнях медицинской помощи (регион, поликлиника, врач, пациент).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработанная функциональная модель анализа медикаментозного лечения больных артериальной гипертонией позволяет с позиций процессного подхода достоверно оценивать выполнение основных положений рекомендаций по ее лечению в учреждениях первичного звена.
-
Разработанные клинические индикаторы качества медикаментозных мероприятий по лечению артериальной гипертонии, оценивающие соответствие проводимой медикаментозной терапии больных артериальной гипертонией положениям Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (2004 г.), могут рассматриваться как система поддержки врачебных решений, посредством которой доказательные положения рекомендаций внедряются в клиническую практику. Путем коррекции отклонений от Национальных рекомендаций происходит максимальное приближение к использованию их основных положений при различных клинических статусах больных артериальной гипертонией.
-
Клинические индикаторы качества лекарственной терапии больных артериальной гипертонией позволяют анализировать структуру врачебных ошибок в медикаментозных назначениях в амбулаторном звене, что обеспечивает возможность разработки организационных мероприятий по улучшению качества медицинской помощи больным артериальной гипертонией на любых уровнях организации медицинской помощи (индивидуальный и популяционные уровни).
-
Совместное использование разработанных индикаторов качества лекарственной терапии с другими клиническими индикаторами информационно-аналитической системы (ИАС) «Регистр АГ» позволяет значительно улучшить качество проводимого аудита первичной медицинской помощи больным артериальной гипертонией.
-
Качество медикаментозной терапии у больных артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлиническом учреждении г. Саратова характеризуется неполным соответствием выполненных мероприятий при назначении лекарственной терапии положениям Национальных рекомендаций.
Реализация результатов исследования
Совокупность разработанных клинических индикаторов качества медикаментозного лечения больных АГ внедрена в патентованную компьютерную ИАС «Регистр АГ», созданную ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии Росмедтехнологий» совместно с ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий» (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2005611088 от 05.05.2005). Проводится практическое использование разработанных клинических индикаторов для совершенствования качества медикаментозной терапии больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене в 13 регионах России.
Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности поликлиники ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Росмедтехнологий», ММУ «Поликлиника №2» г. Саратов.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 5- в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации были доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2005, 2006, 2007 гг.); II Московской международной конференции «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья» (Москва, 2007).
Апробация работы проведена в 2008 году на расширенном заседании ученого совета ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Росмедтехнологий».
Структура и объем работ
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, списка литературы, включающего 239 источников (65 – отечественных и 174 – зарубежных). Работа иллюстрирована 33 таблицами, 6 рисунками.
Роль первичного звена в борьбе с артериальной гипертонией как социально-значимым заболеванием
Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний, возникновение которого сопряжено со значительным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности (Недогода С.В, Марченко И.В., Чаляби Т.А., 2000; Murray C.J.L., Lopez A.D., 1998). Целый ряд многоцентровых контролируемых исследований к концу 20 - началу 21 века позволил оценить взаимосвязь артериальной гипертонии (АГ) с развитием болезней системы кровообращением (БСК). По общемировым данным за 2002-2005 г.г. влияние АГ на структуру БСК во всем мире распределилось следующим образом: было зарегистрировано 55 861 млн случаев смерти, из них 7,1 (12,6%) были связаны с ишемической болезнью сердца; 6,48 млн (9,6%) смертей обусловлены инсультом, ассоциированным с АГ (Величковский Т.Б., 2006; Маколкин В.И., Зябрев Ф.Н., 2006; Денисова Е.А., 2007), по данным В.Н. Ардашева и соавторов (2004 г.), в течение 7 лет у 25% больных АГ развивается острый инфаркт миокарда.
В России основными причинами, формирующими высокую смертность от БСК, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ). На долю ИБС в 2005 г. приходилось 48,1 % и 35,8% на долю ЦВБ - от общего числа смертей от БСК. Основным фактором риска (ФР) развития БСК является АГ, при чем у лиц с АГ в 3-4 раза чаще развивается ИБС и в 7 раз чаще -инсульт. За последние годы заболеваемость АГ по ряду причин приобрела в стране характер эпидемии (Ощепкова Е.В., 2007). Отмечается увеличение распространенности АГ с возрастом (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Романова Н.Е., Киктев В.Г., 1999; Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Склизкова Л.А. и др., 2000): у лиц старше 60 лет АГ обнаруживается в 60-70%. АГ практически одинаково распространена среди пожилых мужчин и пожилых женщин - 52% мужчин и 57% женщин в возрасте 67-74 лет являются гипертониками (Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Чихладзе Н.М., 2004).
На фоне тенденции к постарению популяции закономерно предположить, что распространенность АГ (и ее осложнений) будет неуклонно нарастать (Какорина Е.П., Роговина А.Г., 2001).
Практическое значение имеет распространенность АГ по степени повышения АД в связи с тем, что преобладающее большинство всех АГ - 70% составляет «мягкая» АГ (1 степень), 20% - «умеренная» АГ (2 степень) и только 10% - «тяжелая» АГ (3 степень) (Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Чихладзе Н.М., 2004). Вместе с тем 60% всех осложнений АГ приходится на 1-2 степень (мягкую и умеренную формы) АГ, диагностика которых в силу ряда причин, включая малосимптомность течения заболевания, остается крайне запоздалой, нередко только на стадии осложнений (Небиеридзе Д.В., 1998).
Связь повышенного АД с риском сердечно-сосудистых заболеваний доказана результатами многочисленных эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах мира, в том числе и в России (Константинов В.В., Жуковский Г.С, Оганов Р.Г. и др., 1994; Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др., 2001; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002; Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г., Шестов Д.Б., 2002; Аксенов В.А., Тиньков А.Н., 2006; Keys А., 1980; J. Stamler, R. Stamler, J.D. Neaton, 1993). В одном из первых исследований было показано, что при увеличении среднего систолического АД (САД) на 10 мм рт. ст. риск коронарной смерти в популяции возрастает вдвое (Keys А., 1980). В самом крупном исследовании MRFIT нарастание риска смерти от коронарной болезни сердца отмечено с уровня диастолического АД (ДАД) 73-78 мм рт. ст., а при ДАД 105 мм рт. ст. этот риск был в 5 раз выше (Stamler J., Stamler R., Neaton J.D., 1993). В настоящее время общепризнанно, что АГ является одним из основных факторов, приводящих к развитию потенциально жизнеугрожающих сердечно-сосудистых осложнений: ИБС, инсульта, застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности, поражений аорты, периферических артерий и сосудов сетчатки глаз. При этом наблюдается прямая непрерывная зависимость между уровнем АД и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, начиная уже со 115/75 мм рт. ст. (Stamler J., Stamler R., Neaton J.D., 1993).
Одно из самых тяжелых АГ - инсульт, часто приводящее к преждевременной смерти или значительному снижению трудоспособности (Харакоз О.С., Канорский С.Г., Щелчкова И.С., Кижватова Н.В., 2001; Харакоз О.С, Канорский С.Г., Щелчкова И.С. и др., 2002; Алексеева Л.А., Вахлаков А.Н., Сергеева Е.Н. и др., 2002; Покровский А.В., 2003; Верещагин Н.В., Суслина З.А., Максимова М.Ю., 2004; Остроумова О.Д., Ролик Н.Л., Ищенко К.А., 2005). По данным Т. Биверс, Г. Лип и Д. О Брайен (2005 г.), 40% инсультов обусловлены повышением САД до 140 мм рт. ст. и выше. С учетом возраста у мужчин 40-59 лет с САД 160-180 мм рт. ст. риск развития инсульта в течение 8 лет после установления диагноза АГ приблизительно в четыре раза больше, чем у мужчин того же возраста с САД 140-159 мм рт. ст.
Результаты Фрамингемского эпидемиологического проспективного исследования дали основания предположить, что высокое АД является главной причиной развития сердечной недостаточности (Но К.К., Pinsky J.L., Kannel W.B. et.al., 1993). Лица с уровнем АД, превышающим 160/95 мм рт. ст., имели в шесть раз больший риск развития сердечной недостаточности, чем те, у которых уровень АД был ниже 140/90 мм рт. ст. Более того, развитие сердечной недостаточности в большинстве случаев обусловлено нарушением сократимости левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда, который также зачастую является осложнением АГ. При длительном сочетании нелеченой АГ и сердечной недостаточности может произойти «нормализация» АД из-за прогрессирования недостаточности левого желудочка.
У больных АГ часто встречается бессимптомная дисфункция почек в виде микроальбуминурии (уровень суточной протеинурии составляет 30-300 мг/сут), а в случае злокачественного течения АГ зачастую развивается прогрессирующая почечная недостаточность (Не J., Whelton Р.К., 1999). Также имеются противоречивые данные о возможности развития почечной недостаточности даже при легкой и умеренно выраженной АГ.
АГ приводит к развитию патологических изменений глазного дна - гипертонической ретинопатии, исходом которой может стать слепота. Выраженность изменений на глазном дне при АГ была классифицирована N.M. Keith, Н.Р. Wagener, N.W. Barker (1989 г.) на четыре степени, которые соотнесены с жизненным прогнозом в условиях нелеченой АГ.
Следует отметить тот факт, что в отличие от самой АГ, клиническая картина которой зачастую отличается малосимптомностью, большинство ее осложнений носят жизнеугрожающий характер и оказывают большое влияние на структуру общей смертности в популяции.
Методы обработки полученных данных
Не вызывает сомнения, что врачебное решение, в настоящее время, должно основываться на доказательной базе крупных клинических исследований с целью снижения вероятности врачебной ошибки при лечении больных AT (Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press, 2001. - 156 p.). В настоящее время проведено достаточно много клинических исследований, посвященных сравнительной оценке основных групп антигипертензивных препаратов (Yui Y, Sumiyoshi Т, Kodama К et al., 2004; Zanchetti A, Crepaldi G, Bond MG et al, 2004; Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al., 2004; Dahlof B, Sever PS, Poulter NR et al., 2005). В частности, не было показано достоверных отличий между препаратами группы Р-адреноблокаторов и тиазидными диуретиками по влиянию на смертность среди больных АГ (Wilhelmsen L, Berglund G, Elmfeldt D et al., 1987; Medical Research Council Working Party, 1985, 1992). Однако (3-адреноблокаторов обусловливают значительно более низкий риск развития инфаркта миокарда (Medical Research Council Working Party, 1992). Сравнение препаратов групп ИАПФ и антагонистов кальция выявило увеличение риска развития мозгового инсульта при лечении ИАПФ, но снижало вероятность развития сахарного диабета и сердечной недостаточности (Dahlof В., Hansson L., Lindholm L.H. et al., 1993; Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al., 1999; The ALLHAT Officers and Co-ordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, 2000; Hansson L., 2000; The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic // Journal of the American Medical Association - Express. - 2002. - Vol. 288. - P. 2981-2997; The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to Pravastatin vs usual care // J.A.M.A. - 2002. - Vol. 288. - P. 2998-3007; Lindholm L.H., Hansson L., Ekbom T. et al., 2000; Yui Y, Sumiyoshi T, Kodama К et al., 2004). По влиянию на показатели смертности у больных достоверных отличий между данными группами препаратов не выявлено.
У молодых пациентов с АГ для контроля уровня АД наиболее рекомендованными антигипертензивными препаратами являются ИАПФ, учитывая возрастные особенности функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (Buhler F.R., Burkart F., Lutold B.E. et al., 1975; Dickerson J.E., Hingorani A.D., Ashby M.J. et al., 1999; Deary A., Schumann A.L., Murfet H. et al., 2002). Необходимо учитывать, что условно можно считать временем перехода пациента из категории молодых в категорию пожилых период с 50 до 60 лет, когда происходят значительные возрастные изменения концентрации ренина плазмы крови (Guthrie Jr G.P., Genest J., Novaczynski W. et al., 1976), снижается эффективность влияния препаратов на уровень АД (B.J. Materson, D.J. Reda, W.C. Cushman et al., 1993; Philipp Т., Anlauf M., Distler A. et al., 1997; Dickerson J.E., Hingorani A.D., Ashby M.J. et al., 1999; Deary A., Schumann A.L., Murfet H. et al., 2002;) и уменьшается количество случаев достижения и поддержания целевого АД при монотерапии (Brown M.J., Palmer C.R., Castaigne A. et al., 2000; DahlofB., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al., 2002).
Известно, что при выборе групп препаратов у больных АГ с наличием подтвержденной коронарной болезни сердца основное значение имеет наличие второго сердечно-сосудистого заболевания (De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K. et al., 2003).
Отдельно хочется отметить исследование POGRESS (предупреждение повторного мозгового инсульта с помощью периндоприла) (PROGRESS Collaborative Group, 2001), главной целью которого являлось изучение влияния уровня АД на риск развития повторного инсульта у больных с анамнезом неинвалидизирующего цереброваскулярного заболевания. Клиническое значение данного исследования достаточно велико. Впервые в нем показана возможность безопасного и прогностически благоприятного дополнительного снижения уровня АД у больных с цереброваскулярными заболеваниями и перенесенным мозговым инсультом с помощью терапии, основанной на одном из представителей группы ИАПФ - периндоприле. Обладают ли подобными свойствами другие препараты данной фармакологической группы, должны показать последующие исследования.
Вопрос о том, какому антигипертензивному препарату отдавать предпочтение при лечении больных АГ с сахарным диабетом, пока не имеет окончательного ответа (лечение больных сахарным диабетом с нефропатией и повышенным АД изучалось в исследованиях RENAAL (Brenner В.М., Cooper М.Е., De Zeuw D. et al., 2001) и IDNT). В настоящее время предпочтение при лечении данной категории больных АГ отдается ИАПФ, однако в единственном завершенном исследовании UKPDS у данных больных существенных различий в частоте сердечнососудистых осложнений при приеме каптоприла и атенолола выявлено не было (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998). По результатам исследования IDNT было выявлено у больных АГ с сахарным диабетом и нефропатией положительное влияние ирбесартана (группа антагонистов рецепторов ангиотензина II) на прогноз почечной функции, тогда как частота развития сердечно-сосудистых осложнений достоверно не различалась между группами, принимающими ирбесартан и плацебо. Нефропротективные свойства антагонистов рецепторов ангиотензина II были подтверждены в исследовании RENAAL на примере лозартана.
Неудачи в лечении АГ при метаболическом синдроме обусловлены, как правило, фокусировкой терапевтической тактики только на АГ. В основе успешной терапии лежит принцип одновременной коррекции всех звеньев патогенеза метаболического синдрома, всестороннее воздействие на причины и следствия инсулинорезистентности: изменение образа жизни, лечение ожирения, терапия нарушений углеводного обмена, лечение дислипидемии. При подборе антигипертензивной терапии следует учитывать следующие особенности: метаболические эффекты гипотензивных препаратов (влияние на липидный спектр, инсулинорезистентность, уровень глюкозы и мочевой кислоты); необходимость более частого использования 3-, 4-компонентной схемы терапии с воздействием на различные звенья патогенеза АГ, характерные для метаболического синдрома.
Создание системы клинических индикаторов качества медикаментозной терапии больных АГ
Согласно HP основной целью лечения больных АГ является максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Помимо снижения АД, для достижения этой цели требуется коррекция всех модифицируемых факторов риска: курение, дислипопротеинемия, гипергликемия, ожирение. Следовательно, медицинская помощь больным АГ может быть представлена как совокупность ключевых компонентов, без которых невозможно достижение клинических целей борьбы с АГ - снижение ПР и достижение целевого АД.
В соответствии с современными рекомендациями по лечению АГ (Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр), 2004), процедура назначения лекарственной терапии состоит из следующих этапов: Оценка сердечно-сосудистого риска. Решение о целесообразности медикаментозной терапии, при этом степень сердечно-сосудистого риска служит основным показанием для назначения антигипертензивных препаратов. Выбор медикаментозной терапии в соответствии с клиническим статусом больного АГ. В современных рекомендациях по АГ (Россия, 2004 г.) для лечения утверждены семь групп антигипертензивных препаратов: диуретики, Р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты имидазолиновых рецепторов, а-адреноблокаторы. Контроль эффективности проводимых медикаментозных мероприятий по лечению по АГ
Принимая во внимание, что процедуру назначения и проведения медикаментозной терапии можно представить с позиции процессного подхода, появляется возможность формализации медицинских знаний в данной области кардиологии и разработки методики объективного подхода к оценке качества проводимых медикаментозных мероприятий по лечению АГ, что и является основной задачей данного исследования. Далее будут приведены основные принципы каждого из этапов медикаментозной терапии, необходимые для аудита качества лечения АГ.
Первым этапом, как было указано выше, является определение уровня сердечно-сосудистого риска. В настоящее время уровень риска принято оценивать по европейской модели Score. По данной системе оценивается риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет. Низкому риску соответствует величина 4%, умеренному риску - 4-5 %, высокому риску — 5-8%, очень высокому риску - 8%. Оценка риска производится с учетом пола, возраста, статуса курения, САД и общего холестерина крови.
Среди больных АГ, у которых достаточно данных для расчета ПР выделяется группа пациентов, которым показано назначение лекарственной терапии. Основным критерием для назначения ангипертензивной терапии, согласно современным рекомендациям (Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр), 2004), является уровень ПР 5%. На основании данного показателя можно определить как индивидуальную потребность пациента с АГ в лекарственной терапии, так и выбранной популяции в целом.
Показателями качества медицинской помощи больным АГ на данном этапе, с точки зрения процессного подхода, является возможность вычисления уровня ПР. Для аудита данного этапа помощи больным АГ необходимо учитывать следующие параметры: пол, возраст, уровень САД, статус курения и общего холестерина крови.
После определения общей потребности у больных АГ в медикаментозной терапии необходимо выявить индивидуальную потребность в той или иной фармакологической группе гипотензивных препаратов, рекомендованных Национальными рекомендациями (Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр), 2004).
Определение потребности в группе препарата происходит соответственно клиническому статусу больного. В свою очередь установление клинического статуса основано на определении наличия или отсутствия ассоциированных клинических состояний (АКС) и поражений органов мишеней (ПОМ), имеющихся у больного АГ, в соответствии с современными рекомендациями по диагностике АГ.
На основе анализа клинических рекомендаций по АГ (Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр), 2004) был выделен ряд клинических статусов, которые необходимо учитывать при решении вопроса об индивидуальном назначении лекарственного препарата определенной группы. Кроме того, при составлении перечня статусов имел значение тот факт, что ни один из первых пяти классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, если препарат группы не противопоказан, то, следовательно, он может быть применен в лечении АГ. Учитывая выше изложенные данные, было целесообразным предположить, что клинические статусы - это по сути абсолютные и относительные противопоказания к основным группам гипотензивных препаратов. В этот перечень входят данные об АКС, некоторые лабораторные показатели, а также данные инструментальных исследований.
Анализ возможности применения клинических индикаторов качества медикаментозной терапии для аудита медицинской помощи больным артериальной гипертонией
Так, выявление АГ характеризует клинический индикатор «Выявление АГ». Немедикаментозные вмешательства характеризуют два клинических индикатора: «Выявление модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний» и «Выполнение немедикаментозных мероприятий по профилактике сердечнососудистых осложнений среди больных АГ, имеющих модифицируемые факторы риска». Клинический индикатор «Выявление поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний» оценивает качество выявления поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС). Динамическое наблюдение характеризует клинические индикаторы «Достижение и поддержание целевого АД».
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели необходимо добиться целевого уровня артериального давления (Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр), 2004). Цель медицинской помощи больным АГ по снижению ПР характеризует клинический индикатор «Регистрация больных с установленной АГ, у которых достаточно данных для расчета персонального риска 10-летнего развития фатальных сердечнососудистых осложнений». Цель процесса медицинской помощи больным АГ по достижению целевого АД характеризует клинические индикаторы «Достижение и поддержание целевого АД».
Принимая во внимание, что каждый из клинических индикаторов характеризует какой-либо из ключевых компонентов медицинской помощи больным АГ (выявление АГ, выявление ПОМ и АКС, немедикаментозные вмешательства, динамическое наблюдение) а также, что все компоненты и цели медицинской помощи больным АГ охарактеризованы системой клинических индикаторов, связь данной системы с достижением клинических целей медицинской помощи больным АГ — снижением ПР и достижением целевого АД, можно считать доказанной (Посненкова О.М., 2006). Во время анализа причин невыполнения клинических индикаторов выявляются области, требующие коррекции на организационном уровне, что также косвенно приводит к улучшению качества медицинской помощи больным АГ.
Примененные клинические индикаторы являются доказательными, достоверными, надежными и выполнимыми показателями качества медицинской помощи больным АГ (Посненкова О.М., 2006).
Единственным неохваченным звеном в используемой системе клинических индикаторов явилась медикаментозная терапия больных АГ. При этом не приходится говорить о важности лекарственной терапии в достижении клинических целей медицинской помощи при АГ. Не вызывает сомнения факт, что только при назначении гипотензивных лекарственных препаратов рекомендованных групп, в адекватных дозировках, возможно достижение целевого уровня АД, а в дальнейшем, снижение риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений.
Кроме того известно, что при назначении медикаментозной терапии, врач должен руководствоваться величиной ПР, а также имеющимися у больного ПОМ и АКС (Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр), 2004). Степень сердечно-сосудистых осложнений служит основным показанием для назначения антигипертензивных препаратов.
Учитывая предыдущий опыт, а также принципы, положенные в основу создания клинических индикаторов, для оценки качества медикаментозной терапии были созданы клинические индикаторы: индикатор «Потребность в группе лекарственного препарата» и индикатор «Адекватность выбора гипотензивных препаратов у пациентов с повышенным АД, нуждающихся в медикаментозной терапии». В качестве стандарта использовались положения HP по лечению АГ.
В случаях, когда индикатор не выполняется, анализируются причины несоответствия условиям клинических индикаторов. Полученные оценки (причины невыполнения клинических индикаторов) означают несоответствие отдельных мероприятий медицинской помощи больным АГ положениям HP.
Обоснованием индикатора «Определение в потребности терапии лекарственными препаратами» является положение HP - для принятия решения о проведении медикаментозной терапии используется величина персонального риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений (Класс I, уровень А).
Обоснованием индикатора «Адекватность выбора гипотензивных препаратов» также является положение HP о том, что для выбора групп гипотензивных препаратов необходимо проводить индивидуальную оценку ПОМ и АКС, показаний и противопоказаний для гипотензивных препаратов каждой из рекомендованных фармакологических групп (Класс I, уровень А).
Следовательно, индикаторы для оценки данных мероприятий также имеют высокую степень доказательности.
Анализ возможности применения клинических индикаторов качества медикаментозной терапии для аудита медицинской помощи больным артериальной гипертонией
Прежде чем приступить к анализу потенциальных возможностей использования разработанных в главе 3 клинических индикаторов качества лекарственной терапии АГ для улучшения аудита медицинской помощи больным АГ, рассмотрим структуру врачебных лекарственных назначений в анализируемой популяции больных АГ. Частота назначения основных групп антигипертензивных препаратов в общей группе больных АГ приведена в таблице 19.
