Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.. В настоящее время сердечно-сосудистая патология.занимает ведучеє место в структуре заболеваемости и смертности населения в мире. При этом ЙБС и, в частности, одно из наиболее драматических ев проявлений - инфаркт миокарда - до-минирнвт в качестве причины инвалидизации и фатальных осложнений, в социальных популяциях населения наиболее работоспособного возраста. Поэтому разработка комплексных целзвых программ эффектов- . ного восстановительного лечения больных с инфарктом миокарда, ишемией миокарда, резистентной к консервативной терапии, сердечной недостаточности все еще представляет огромную важность и обусловлена большой социальной и экономической ' значимостью (Чазов Е.И., 1976, 1994; Ихвацабая й.К, и соавт., 1978; Николаева Л.., Д.М,Аронов, 1988; Denoiin Н.,- 1978; Donat Н., Krasenann E.D., 197Б; Segev U, et al.. 1981; Juneau M. et al, 1991).
В литераторе достаточно полно представлены различные программы восстановитального лечания больных ищэмичвской болезнью сердца. Однако низкий эффект консервативной терапии на продолжи- ' твльность, качество визни и прогноз при ствнозирунщвм коронарном атеросклероза и осложненных формах инфаркта миокарда Сто есть у больных инфарктом миокарда тяжелых функциональных классов) диктует необходимость расширения показаний для реконструктивных операций на сердце, разработки новых более эффективных методов реабилитации больных, подвергшихся рвваскуляризации ишемизиро-ванного миокарда (Петровский Б.В. и соавт., 1978; Работников, B.C. и соавт., 1982, 1986; Князев К.Д. и соавт., 1982; Пекарский В.В. с соавт., 1991; Тепляков АЛ., Гарганэева А.Д., 1994; Cuin С.А.. et al., 1981; Proimdfit И. at al., 1988). При этом, как правило, .эффективность реабилитационных мероприятий этих больных оценивалась на основании клинических проявлений ЙБС и изменений толерантности к физической нагрузке на этапах восстановительного лечения (Шхвацабая И,К., 1975; Аронов Д.К.. 1979; Калъниныа 9.В. и'соавт., 1985; Тепляков Й.Т., Пекарский В.В. и соавт., 1993; Sheldon Я,С, et al., 1975; Rahimatola S.H., 1992; Meyer К. et al., 1990; Lindal E., 1990). Широкое применения 201 ТІ для оценки перфузии миокарда у больных ИБС, подвергшихся АКШ, ограничивалось из-за дороговизны радиофармпрепарата и сравнительно высокой лучевой нагрузки, оказываемой этим нуклидом на организм па-
- 4 -циента CMcLouehlin P.R., 1977; ІІвгапі M.S., 1S78; Pohost R.S. et al., І97В; Qibson R.S., et al., 1981, 1983; Naruse H. et al... 1991; flstorri E. et al., 1992; Yokoyama H. et al., 1992). Использование для этих цэлвй 199 ТІ,. соответстЕуищего по своим разреванщим способностям 201 ТІ, но обладающего значительно меньшим периодом полураспада,'позволяет проводить сцинтиграфии миокарда у одного и того же пациента до 5 раз в год СЧернов В.И., 1990; Ливманов Ю.Б.; 19S2). Н настоянеє время опубликованы лишь единичные работы по оценке перфузии миокарда с использованием 193 ТІ у больных ИБС в динамике (Тепляков fl.T.. Пекарский В.В., Гарганеэва Й.Д., 1992, 1993, 1994).
3 то же время представляет большой интерес изучение взаи- мосвязи расстройств внутрисердечной и системной гемодинамики', сократительной способности сердца, клинического течения И5С и перфузии миокарда, так как только комплексное обследование больных включенных в ту или икугп программу реабилитации позволяет дать объективную оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системи, а также изучить динамику компенсаторных механизмов коронарного кровообращения у лиц, подвергшихся аортокоронар-ному шунтированию.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить эффективность восстановительного лечения, а также особенности клинических проявлений расстройств капиллярной перфузии миокарда с использованием 159 ТІ в процессе, реабилитации больных Ш тяжелых функциональных классов, подверг-, вихся нКЗ.
-
Изучить особенности клинического течения ІІ5С , состояния., внутрисардечной и системной гемодинамики, физическую толерантность у больных инфаркт миокарда тяжелых функциональных классов.
-
Исследовать изменения перфузии миокарда в динамика в зависимости от наличия и степени выраженности нарушений коронарного кровообрацения, а также .левожелудочковой сердечной недостаточности.
-
Изучить влияние аортокоронарного шунтирования на клиническое течение И5С, состояние внутрисердечной и системной гемодинамики, физической работоспособности пациентов в зокисимости от степени вырзкенности коронарной недостаточности.
- 5 -4, Оценить диагностические возможности динамики показателей капиллярной перфузии -миокарда для определения прогноза жизнедеятельности у больных, подвергшихся аортокоронарному шунтировании,
НАНЧНДЯ НОВИЗНА. Изучены особенности клинического течения ИБС у больных, перенесших инфаркт миокарда и с развивиейсд стенокардией малых напряжений и покоя. В работе впервые представлена комплексная -характеристика состояния коронарного кровообращения, капиллярной перфузии ичемизированного миокарда в различные сроки восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся аортокорояарному аунтированив.
Зпервые обнаружены особенности капиллярной перфузии миокарда в зависимости от наличия и степени выраженности коронарной недостаточности, обусловленной стенозирупщим атеросклерозом венечных артерий.
Изучены регресс клинических проявлений коронарной недостаточности, перестройка системной гемодинамики, динамика перфузии миокарда, физической работоспособности у больных инфарктом миокарда, подвергиихся аортокоронарному шунтировании, в различные фазы реабилитации. -
Разработана и предложена методика прогнозирования состояния больных после аортокоронарного шунтирования на основании оценки клинического течения ЇШС, динамики коронарной недостаточности, а такав особенностей перфузии миокарда с 199 ТІ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНнЧШСТЬ. Предлоявны научно обоснованные рекомендации клинической оценки состояния веначного кровообращениа и сократимости миокарда на этапах восстановительного лечения больных инфарктом миокарда тяяелых функциональных классов, подвергшихся аортокоронарному вунтированив, - Разработаны оригинальные тесты объективного прогнозирования состояния пациентов в различные фазы реабилитации с использованием нового радиофарм-првпарата - 199 ТІ.
ВНЕДРЕНИЕ. Результаты работы используются в лекционном материале и учебном процессе со студентами IU-UI курсов, клиническими ординаторами лечебного факультета Сибирского- медицинского университета (г. Томск), Разработан метод оцьнки сбгема игемизи-рованного миокарда по данным сцинтигрзфии миокарда с 159 ТІ в
условиях дипиридамоловой пробы у больных ИБС, паренвсших инфаркт миокарда, который внедрен в лечебно-диагностический процесс отделений реабилитации и сердечно-сосудистой,хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Принципы рекомендаций по реабилитации больных инфарктом миокарда, подвергшихся АИ, используются в учебном процессе со стчдвнтами 3-0 курсов лечебного факультета Сибирского медицинского университета.
-
Высокая эффективность восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда тяжелых функциональных классов и подвергшихся аортокоронарному шунтированию обуславливает целесообразность более широкого использования прямых методов ревас-куляризации ииемизированного миокарда,
-
Комплексное клинико-инструмвнтальнов исследование центральной гемодинамики, перфузии миокарда, физической работоспособности должны приценяться для оценки эффективности восстановительного лечения больных ИБС, подвергшихся прямой рвваскуляриза-ции миокарда. Селективная коронарография и левая вентрикулогра-фия рекомендуется индивидуализирование для контроля состояния аортокоронзрных шунтов.
-
Сцинтиграфия миокарда с J99 ТІ наряду с данными производившегося клинико-инструментального обследования сердечно-сосудистой системы больных ИБС, перенесших ИМ, позволяет' более-точно количественно характеризовать размеры пораженной сердечной мыш- . цы.
АПРОБАЦИЯ РАБОТ»
Основные положения диссертации были доложены на:
-
9ченом совете НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН в июне 1993 г;
-
Симпозиуме "Ииемическая болезнь сердца; синдром X. Дина-" мический коронарный стеноз. Безболевая ишемия миокарда" .(г, Томск, 1992 г. );
-
Всероссийской научной конференции "Кардиология: успехи, проблемы и задачи" Сг. С-Летербург, 1993 г,);.
-
I конгрессе кардиологов Центральной Азии Сг. Бишкек, 1993 г. і
-
Региональной научной конференции (Белокуриха, 1993 г.)
-
Симпозиуме "Актуальные проблеми реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями" С Красноярское Загорье. 1994 г.).
-
Конференции "Ииокзрдиальная недостаточность: патогенез, морфо-функциональние типи, диагностика, лечение" (г. Иркутск,' 1994 г.).'
-
Отчетной научной сессии "Актуальные проблемы кардиологии" fr, Томск, 1994 г.).
По теме диссертации опубликовано 18 работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ