Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1 Сердечно-сосудистые заболевания и, в частности, ишемическая болезнь сердца как важная медико-социальная проблема 18
1.2 Изменения распространенности различных факторов риска с течением времени: возрастание роли ожирения 21
1.3 Коррекция факторов риска невозможна без помощи пациента. Эффективность обучающих вмешательств для больных с ишемической болезнью сердца и абдоминальным ожирением 25
1.4 Поиск наиболее эффективных комплексных моделей профилактического консультирования на госпитальном этапе, с последующей долгосрочной дистанционной поддержкой для больных с ишемической болезнью сердца и абдоминальным ожирением на постгоспитальном этапе 31
1.5 Электронное здравоохранение 36
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1 Протокол исследования. Критерии отбора больных 43
2.2 Дизайн исследования 45
2.3 Методы исследования 47
2.4 Образовательные профилактические вмешательства 55
2.4.1 Школа здоровья для больных ишемической болезнью сердца с абдоминальным ожирением 55
2.4.2 Дистанционное поддерживающее профилактическое консультирование для больных ишемической болезнью сердца с абдоминальным ожирением 57
2.5 Лабораторные методы исследования 58
2.6 Клинические исходы за период наблюдения 59
2.7 Анализ и математическая обработка данных 59
Глава 3. Результаты собственных исследований 61
3.1 Социально-демографические и клинические характеристики участников исследования на момент рандомизации 61
3.2 Мотивация к изменению образа жизни и получению образовательных вмешательств пациентов на момент включения в исследование 63
3.3 Информированность пациентов в отношении целевых уровней отдельных факторов риска в группах вмешательства и контроля за период наблюдения 65
3.4 Динамика показателей отдельных факторов риска в группах вмешательства и контроля за 12 месяцев наблюдения 67
3.5 Динамика показателей анализов крови в группах вмешательства и в контрольной группе за 12 месяцев наблюдения 70
3.6 Динамика отдельных пищевых привычек в двух группах вмешательства и в контрольной группе за 12 месяцев наблюдения 72
3.7 Динамика уровня физической нагрузки в двух группах вмешательства и в контрольной группе за 12 месяцев наблюдения 78
3.8 Статус курения пациентов в двух группах вмешательства и в контрольной группе на момент включения и через 12 месяцев наблюдения 80
3.9 Динамика депрессивной и тревожной симптоматики в группах вмешательства и в контрольной группе за период наблюдения 81
3.10 Динамика уровня стресса и качества жизни в двух группах вмешательства и в контрольной группе за период наблюдения 85
3.11 Кривые Каплана-Мейера для выживаемости в группах вмешательства и контроля за период наблюдения 88
3.12 Приверженность к медикаментозной терапии 90
3.13 Качество получаемой пациентами помощи по мнемоническому правилу ABCDE в группах вмешательства и контроля за период наблюдения 95
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 98
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
Приложения 131
- Сердечно-сосудистые заболевания и, в частности, ишемическая болезнь сердца как важная медико-социальная проблема
- Электронное здравоохранение
- Динамика отдельных пищевых привычек в двух группах вмешательства и в контрольной группе за 12 месяцев наблюдения
- Качество получаемой пациентами помощи по мнемоническому правилу ABCDE в группах вмешательства и контроля за период наблюдения
Сердечно-сосудистые заболевания и, в частности, ишемическая болезнь сердца как важная медико-социальная проблема
В целом ряде экономически развитых стран мира, благодаря успешным профилактическим мероприятиям, произошло значимое снижение распространенности ССЗ и они потеряли свои лидирующие позиции среди причин смертности. Снижение смертности за последние десятилетия от ССЗ привело к тому, что в ряде стран – членов Евросоюза с высоким уровнем дохода онкологические заболевания стали более распространенной причиной смерти, но все же, невзирая на столь позитивные сдвиги в странах с более низким доходом ССЗ остаются основной причиной смертности населения. Неравенство в отношении смертности от ССЗ подчеркивается меньшим вкладом, который они вносят в потенциальные потери лет жизни в странах с высоким уровнем дохода по сравнению со странами со средним уровнем дохода, как у женщин (13% против 23%), так и у мужчин (20% против 27%) [1-3]. Что касается Соединенных Штатов Америки (США), смертность среди мужчин и женщин также имеет тенденцию к снижению, начиная с 1979 по 2015 год. По опубликованным в 2018 году данным статистической службой США, в 2015 году было зарегистрировано 2 712 630 смертей, из которых 74,2% - от всех зарегистрированных смертей были обусловлены 10 основными причинами, из которых лидирующие позиции поделили болезни сердца и рак, следом идут хронические заболевания нижних дыхательных путей, далее - непреднамеренные травмы, инсульты заняли пятую строчку, болезнь Альцгеймера - шестую, СД - седьмую, грипп и пневмония -восьмую, заболевание почек - девятую и самоубийства заняли крайнее место. Смертность от ИБС в США с 2005 по 2015 гг. снизилась на 34,4%, и по прогнозам статистических служб США при проведении профилактических мероприятий в этом направлении, планируется дальнейшее снижение, и по расчетам к 2030 году прирост составит 27%. При этом, ИБС остается основной и ведущей причиной смерти от всех ССЗ в США и составляет - 43,8%, инсульт - 16,8%, АГ - 9,4%, СН 9,0%, заболевания артерий -3,1%, другие - 17,9% [4].
Некоторые страны бывшего Советского Союза, нынешние регионы Центральной Азии, Центральной Европы и Восточной Европы продолжают относиться к регионам с высокой заболеваемостью ИБС, в то время как другие достигли значительного снижения смертности от ИБС. В 2015 году средняя стандартизованная смертность от ИБС на 100 000 мужчин была почти в два раза выше в Восточной Европе (444,9) и в Центральной Азии (425,2) по сравнению с Центральной Европой (234,0). У женщин наблюдалась аналогичная картина, причем в Восточной Европе (252,1) и Центральной Азии (271,1), почти в два раза выше, чем в Центральной Европе (141,3) [5]. Россия также остается в числе стран, где ведущей причиной смертности населения до сих пор остаются ССЗ. Согласно данным Росстата от 2017 года, чуть менее половины всех смертей - 47,8% (у мужчин – 46,9%, женщин – 53,5%) в стране произошла по причине ССЗ, это немногим менее 1 млн. смертей (904 055), причем более 80% из них были связаны с ИБС и мозговыми инсультами (МИ). [6]. Однако, за последние 10 лет, начиная с 2003 по 2013 гг., общий коэффициент смертности от болезней системы кровообращения (число умерших на 100 000 населения) в России снизился больше чем на 25% (677,2 против 912,3), хотя он и превышает показатель начала 90-х (509,5 на 100 000 населения в 1990 г.) [7].
Помимо собственно высоких уровней смертности, в нашей стране существует еще ряд особенностей. Значимую роль тут играет большая разница между регионами: например, разница между Москвой и близко расположенной Тверской областью — 2,4 раза. Также имеет значение половая принадлежность, разница в смертности между мужчинами и женщинами — для большинства регионов коэффициент различия равен 1,8. Следующий немаловажный фактор -возраст, очень высокий уровень смертности у мужчин в возрастном диапазоне 40—59 лет. При этом в 30 субъектах Российской Федерации мужчины этой возрастной группы умирают в 3 раза чаще, чем женщины. Существенное отпечаток вносит наличие определенной географической зависимости. К приоритетам также относится достаточно сильная зависимость уровня смертности в регионах от социально-экономических параметров развития регионов. И наконец, весомым фактором является то, что 67% смертей происходит вне стационаров, главным образом вследствие недостаточного уровня санитарного просвещения населения, что является причиной позднего обращения за медицинской помощью при угрожающих жизни состояниях [8].
Развитие ССЗ тесно связано с образом жизни и ФР, такими как курение, нездоровое питание, недостаточная ФА, избыточное потребление алкоголя, АГ, психосоциальные факторы, избыточная масса тела, ожирение и СД, наличие которых изолированно и особенно в сочетании приводит к существенному повышению риска ССО, как у лиц ранее не страдавших ССЗ, так и у пациентов с клинически выраженным атеросклерозом [9].
Выше приведенные факты о снижении смертности от ИБС за последние десятилетия во многих экономически развитых странах вероятнее всего связаны с улучшением качества оказываемого медицинского лечения, за счет увеличения использования различных групп сердечно-сосудистых препаратов, доступности процедур реваскуляризации миокарда, а также благоприятными изменениями модифицируемых ФР, в виду широкой пропаганды здорового образа жизни (ЗОЖ) [10], что наглядно было продемонстрировано в ранее проведенных клинических исследованиях, где 25-50% снижения смертности от ИБС можно объяснить большей доступностью высокотехнологических медицинских процедур, а остальные 50-75% благодаря профилактическим мероприятиям по коррекции кардиоваскулярных ФР [11-15]. Несмотря на столь позитивные результаты в снижении частоты отдельных поведенческих ФР, таких как курение, в виду активного продвижения законодательства о вреде курения, в снижении уровня холестерина [16], тенденции к увеличению уровня ФА и снижению показателей систолического артериального давления (САД) [17,18], тем не менее на сегодняшний день контроль ФР нередко остается далеким от оптимального, как у пациентов с ССЗ, так и в первичной профилактике [19,20]. Более того, между различными странами имеются существенные различия в распространенности ряда кардиоваскулярных ФР, в особенности это касается таких ФР как ожирение и СД 2 типа [21-23].
Электронное здравоохранение
За последнее десятилетие использование Интернета и смартфонов выросло и продолжает набирать обороты в геометрической прогрессии, открывая возможность того, что эти все более распространенные технологические инструменты могут поддержать или улучшить состояние здоровья. Во всем мире доступ к Интернету в 2015 году имели более трех миллиардов человек, что составляло более 40% населения мира, эта цифра неугомонно продолжает расти и на 2019 год составила более четырех миллиардов человек, что более 55% населения мира [91]. По состоянию на сентябрь 2018 года 81% российских граждан хотя бы иногда пользуются Интернетом, 65% пользуются интернетом каждый день [92]. Сейчас для скачивания доступно более 50 000 приложений, связанных со здравоохранением, и имеется множество интернет-решений для цифровых медицинских вмешательств, поэтому их роль в области профилактики ССЗ и их исходов, как первичных, так и вторичных, заслуживает очень пристального внимания [93]. Хотя внедрение цифровых технологий, связанных со здоровьем, среди пожилых людей происходит не с такой скоростью, как среди людей молодого возраста, но тем не менее эта тенденция меняется из-за разработки более простых в использовании устройств. По оценкам, 60% пожилых людей регулярно пользуются Интернетом [94]. Кроме того, 30% регулярно ищут в Интернете информацию о здоровье [95].
Совершенно закономерно, что по мере проникновения новых электронных технологий практически во все сферы нашей жизни, их стали применять в методиках вторичной профилактики, особенно на этапе долгосрочной поддержки. В последние годы принято объединять вмешательства в дистанционном формате (то есть, с помощью стационарного или мобильного телефона и/или электронных средств коммуникации) под термином е-health («электронное (э) здоровье»). Показана эффективность э-технологий в контроле ФР у пациентов с МС [96], АО [97], СД и ожирением [98]. Существуют данные рандомизированных исследований и для некоторых мобильных приложений. Например, участники исследования «Делайте лучший выбор-2» (Make Better Choices 2, MBC2. 2015) пользовались специальным мобильным приложением и получали коучинговую поддержку. Вмешательства были направлены на улучшение пищевых привычек и повышение ФА и помогли добиться важных поведенческих изменений. При этом не имело значения, пытались ли участники одновременно изменить несколько своих привычек или решали ограничиться какой-то одной. В основной группе было продемонстрировано сокращение времени, проводимого ежедневно участниками перед телевизором и компьютером на 2 часа, повышение потребления овощей и фруктов на 6 порций в сутки, снижение потребления насыщенных жиров на 3,7%, увеличение длительности умеренных и интенсивных физических нагрузок на 15 минут в сутки. Контрольная группа пользовалась другим приложением и получала коучинг на тему управления стрессом, и в этой группе не было выявлено этих изменений рациона питания и уровня ФА [99]. За последние годы число исследований, с применением Интернет ресурсов, для снижения веса – увеличилось. Предыдущие обзоры показали, что проводимые Интернет-вмешательства могут быть эффективными для достижения лучших результатов в снижении веса и увеличении ФА [90]. Результаты рандомизированного исследования EVIDENT II [100] показали, что вмешательство, объединяющее стандартизированное консультирование по диете и ФА с использованием приложения, которое включает в себя персонализированные рекомендации, дает полезные результаты в плане изменения антропометрических измерений среди женщин, и эти результаты включают уменьшение висцерального ожирения.
Описаны и комплексные методики вторичной профилактики с элементами электронных средств коммуникации, которые показали свою эффективность даже в отношении жестких конечных точек. Так, результаты австралийского рандомизированного исследования, в котором при проведения комплексных методик вторичной профилактики использовались смартфоны, показали снижение смертности от всех причин на 15-28% у больных, перенесших ИМ. В этом исследовании пациентов рандомизировали на 2 группы, в одной из которых изучали возможности смартфона в качестве средства доставки профилактических рекомендаций на дом, в другой группе проводилась традиционная программа на базе клиники. Обе группы показали значительное улучшение результатов теста 6-минутной ходьбы, но в группе с использованием смартфона произошло большее снижение МТ (89 ± 20-88 ± 21 кг), а также значительное улучшение эмоционального состояния пациентов (K10: медиана (МКР) 14,6 (13,4-16,0) до 12,6 (11,5-13,8)) и качества жизни в течение 6 недель [101].
В 2015 году Мейо клиника опубликовала данные систематического обзора, авторы извлекли результаты 51 статей, опубликованных в период с 1990 по 2014 гг., с целью оценки потенциальной пользы цифровых медицинских вмешательств (электронной почты, мобильных телефонов, мобильных приложений, текстовых сообщений и датчиков мониторинга) для исходов ССЗ и ФР по сравнению с вмешательствами без цифровых технологий. Обобщенные и проанализированные данные показали чистую пользу применения «э-технологий» от общих исходов ССЗ (события ССЗ, госпитализации и смертности от всех причин) по сравнению с обычным лечением. Эти успехи в значительной степени были обусловлены улучшением результатов среди групп высокого риска, таких как пациенты с СН или лица, нацеленные на вторичную профилактику ССЗ [102].
Приведенные данные рандомизированного исследования Trackstudy опубликованного в октябре 2018г в American Journal of Preventive Medicine продемонстрировали, что люди с низким доходом, страдающие ожирением, которые были случайным образом направлены на «цифровое» вмешательство по снижению веса, осуществляемое по мобильному телефону, потеряли за 1 год больше веса, чем те, кто получил обычную помощь, так в группе вмешательства значительно большее количество пациентов потеряло 5% и более от исходного веса, чем в группе контроля (40% против 17% соответственно, р 0,001) [103].
Учитывая приведенные факты с целью повышения эффективности выбранной стратегии образовательных вмешательств КР/ВП у пациентов с ИБС и АО было решено в дистанционный формат консультирования добавить «электронное (э) здоровье» при помощи стационарного или мобильного телефона и электронных средств коммуникации (sms сообщения или электронная почта).
Применение «э-технологий» эффективно не только для достижения целевых значений ФР, но и для повышения приверженности больных к назначенному лечению. Показано, что 25-30% больных через месяц после перенесенного острого ИМ прекращают прием по крайней мере одного препарата из основных групп при данном заболевании (статинов, бета-блокаторов, антигипертензивных препаратов, антиагрегантов), а через год после острого ИМ всего лишь 50% больных принимает статины, бета-блокаторы и антигипертензивную терапию [104]. по улучшению приверженности к лечению могут быть столь же важны, как и разработка новых методов лечения. С этой целью предложены различные напоминания: рассылка sms-сообщений, телефонные звонки больным и различные месседжеры [105]. В ряде исследований показано, что приверженность к выполнению врачебных рекомендаций тесно ассоциирована со знаниями пациента о болезни, собственным восприятием здоровья и преимуществами, получаемыми от лечения [106], так осознание больным опасности заболевания, объяснение целей назначенного лечения и особенностей действия конкретных препаратов способно улучшить приверженность к назначенной терапии [107].
Данная информация дополняется рядом исследований, где показана эффективность профилактического консультирования для повышения приверженности больных к лечению АГ и ИБС [57,108,109]. Еще одним крайне важным результатом применения методик КР/ВП с применением технологий «э-здоровья» может быть коррекция психосоциальных ФР. Способность таких программ бороться с тревожностью и депрессией, а также улучшать качество жизни, была наглядно продемонстрирована у участников, включенных в группы «Кардиореабилитация для выздоровления после сердечного приступа» (Cardiac Rehabilitation for Heart Event Recovery, CR4HER. 2016) [110]. Значение этих эффектов нельзя недооценивать, поскольку хорошо известна способность психосоциальных ФР, в частности, депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматики ухудшать прогноз пациентов с ССЗ. Это было неоднократно показано как в отечественных [111], так и в зарубежных исследованиях [112,113].
Динамика отдельных пищевых привычек в двух группах вмешательства и в контрольной группе за 12 месяцев наблюдения
Наиболее вероятно, в основе положительной динамики вышеописанных ФР у тех пациентов, которые получили профилактическое консультирование с диетологическим компонентом и дальнейшую удаленную поддержку, лежало оздоровление некоторых ключевых пищевых привычек, которым посвящена Таблица 5.
В Таблице 6 представлены указанные пациентами основные принципы здорового питания по данным ответов на открытые вопросы. Как видно из таблицы, во всех трех группах среди основных принципов здорового питания пациенты исходно наиболее часто называли соблюдение режима здорового питания, к концу года наблюдения во всех группах доля пациентов с данным ответом немного возросла, однако различия с контролем были недостоверны.
Напротив, в группах вмешательства через 12 месяцев по сравнению с контролем статистически значимо (p 0,001 в обоих случаях) возросли доли пациентов, которые упомянули достаточное потребление овощей и фруктов (в контрольной группе число таких участников, наоборот, уменьшилось), а также которые помнили о необходимости ограничения потребления насыщенных жирных кислот (чего не знал никто в контрольной группе), аналогичная ситуация отмечалась и в отношении потребления жирной рыбы.
Изначально во всех трех группах имелась небольшая доля участников, которые знали принцип ограничение потребления поваренной соли, через 12 месяцев в группах вмешательства эта доля статистически значимо возросла, в динамике с контрольной группой и с исходными значениями (p 0,01 во всех случаях); в свою очередь в группе контроля ни один участник исследования не указал данный принцип.
Аналогичная динамика наблюдалась и в отношении принципа ограничения простых углеводов (простых сахаров). Среди пациентов из групп методик вторичной профилактики через 12 месяцев наблюдения достоверно возросла доля лиц, которые отнесли к основным принципам здорового питания использование таких способов приготовления пищи, которые исключают жарку (p 0,001 в обоих случаях), в то время как в контрольной группе доля таких пациентов уменьшилась.
Качество получаемой пациентами помощи по мнемоническому правилу ABCDE в группах вмешательства и контроля за период наблюдения
Улучшение клинического состояния и качества жизни пациентов, зависит не только от качества оказываемой пациентам медицинской помощи, но в значительной степени от самих пациентов, их понимания и отношения к своему заболеванию, как уже говорилось выше, приверженности к назначенной медикаментозной терапии, а также готовности к необходимым изменениям в образе жизни, и, за счет этих факторов улучшению текущего состояния здоровья, и предотвращения долгосрочных осложнений.
Исходя из этого, в международных рекомендациях по ведению пациентов с ИБС еще в конце 1990-х гг. было сформулировано мнемоническое правило ABCDE [127], охватывающее все ключевые вмешательства с доказанной способностью улучшать прогноз пациентов. В формуле ABCDE буква А означает терапию аспирином, иАПФ и антиангинальными средствами (Aspirin, ACE inhibitors, Antianginals), B (Beta blocker, BP control) – прием бета-блокатора и контроль АД, C (Cholesterol drug, Cigarette cessation) – прием статинов и прекращение курения, D (Diabetes, Diet management) – контроль сахарного диабета и здоровое питание, E (Exercise, Education) – физические нагрузки и обучение. В Таблице 14 представлена динамика компонентов этого правила у участников исследования в течение периода наблюдения.
Как видно из Таблицы 14, компоненты «А» (терапия аспирином, ингибиторами АПФ и антиангинальными препаратами) получало большинство пациентов во всех группах вмешательства, и эта доля участников практически не менялась в течение периода наблюдения. Через год наблюдения достоверно возросла по сравнению с контролем доля пациентов в обеих группах вмешательства, у которых выполнялся элемент «B» (прием бета-блокаторов и контроль АД). Аналогичная картина наблюдалась в отношении компонентов «С» (прием статинов и прекращение курения) и «D» (контроль СД и здоровое питание) (p 0,01 для всех сравнений между динамикой этих показателей в группах вмешательства и контроля). В отношении компонента «Е» (физическая активность и обучение) проведение этих сравнений не имело смысла, так как в соответствии с дизайном исследования обучение проводилось в группах вмешательства, но не в контрольной группе.