Введение к работе
актуальность проблемы. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в последнее десятилетие, свидетельствуют о том, что заболеваемость и смертность от ИБС снижаются в большинстве стран Западной Европы, Северной Америки, Австралии, Японии, Новой Зеландии. В некоторых странах эпидемиологическая ситуация в отношении ИБС не изменилась, а в большинстве государств Восточной Европы, в том числе и в России, наблюдается рост заболеваемости, стойкой утраты трудоспособности и смертности от ИБС, преимущественно за счет острых ее форм (В.В.Константинов и соавт., 1991,1997; В.В.Гафаров, 1993; S.Behar et al., H.Geizerova et al., A.Okayama et al, 1994; Р.Г.Оганов, 1994, 1996; S.Domarkiene et al., 1995; Г.С.Жуковский и соавт., А.М.Калинина, J.W.M.G.Widdershoven et al., W.J.Rogers etal., 1996).
В связи с этим повышение эффективности терапии больных острыми формами ИБС, в частности, инфарктом миокарда (ИМ) и нестабильной стенокардией (НС), является актуальнейшей задачей современной кардиологии, особенно в нашей стране.
На кафедре госпитальной терапии Ижевской государственной меди
цинской академии были разработаны и с успехом внедрены в широкую
практику в Республиканском кардиологическом клиническом диспансере
(Удмуртской Республики) новые направления и методы лечения острой ко
ронарной патологии, включающие комплекс активных гемодинамических
средств, корректоров метаболизма, обеспечивающих усиление белкового
синтеза на клеточном уровне, а также - средств, подавляющих повышенную
активность протеолитической и калликреин-кининовой систем
(кандидатские диссертации А.А.Барбаковой, Л.В.Анисимовой, -
А.Е.Второва, Л.И.Судневой, В.Н.Храмова, С.А.Калининой,
Т.Н.Павловой, А.Н.Родионова, Л.Я.Эйхмана, 1982- 1990). В серии работ также исследовалась эффективность при ИМ и НС комбинации гелий-неонового лазерного облучения крови и антиоксидантнои терапии (кандидатские диссертации Б.Л.Мультановского, Н.А.Тубьглової
О.В.Кочубеевой, И.А.Цыпляшовой, 1993 -1996).
В настоящее время накоплено значительное количество фактов, свидетельствующих о существенной роли мембранодеструктивных процессов в реализации метаболических и функциональных нарушений миокарда при острой коронарной недостаточности (П.Ф.Литвицкий; Ю.Н.Чернов и со-авт., 1994). Изменение структурно-функциональной организации мембран связано, в частности, с дисбалансом в системе перекисного окисления ли-пидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (А.Х.Коган и соавт., 1992; А.П.Голиков и соавт., 1994; А.Л.Сыркин и соавт., 1996), активацией эндогенных фосфолипаз (Ф.З.Меерсон, 1984; W.K.Lagrand et al., 1995) и сдвигами в фосфолилидном спектре (А.И.Толейкис и соавт., 1982; Е.С.Мазур, 1995).
Повреждение мембран кардиомиоцитов при ишемии и реперфузии ведет к прогрессирующему нарушению их метаболизма с расширением очага некроза (В.П.Катюбип, 1992), ухудшением сократительной способности миокарда (Ф.З.Меерсон, 1993), отягчением всей клинической картины, появлением осложнений в виде аритмий (Л.Н.Мингазетдинова и соавт., 1993; А.Ю.Кондратьев, 1994), сердечной недостаточности (А.П.Голиков и соавт., 1989; С.А.Джабраилова, 1990), кардиогенного шока (А.А.Моргунов, 1990) и, в итоге, к увеличению больничной летальности (В.А.Рябинин, 1990).
В связи со сказанным представляется патогенетически обоснованным использование в терапии острых форм ИБС антиоксидантных и мембра-ностабилизирующих средств, в частности, - витамина Е, предуктала и комплексных препаратов "эссенциальных" фосфолипидов (ЭсФЛ).
В настоящей работе, исходя из вышеизложенного, предпринята попытка применения, оценки и сравнения клинической эффективности липо-стабила-форте, эссенциале-форте, нового противоишемического препарата с акцентуированными антиоксидантными свойствами предуктала (триметазидина) и "эталонного" антиоксиданта сс-токоферола ацетата в остром периоде ИМ и при НС. Сравнительная оценка клинической эффективности, антиоксидантных и мембранопротекторных свойств указанных лекарственных препаратов ранее у больных ИБС не проводилась.
ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилась оценка эффективности и обоснование применения предуктала (триметазидина), эссенциале-форте, липостабила-форте и а-токоферола ацетата в комплексном лечении больных ИМ и НС, их сравнительная характеристика на базе комплексного клинического наблюдения и динамических лабораторно-инструментальных исследований.
- Сравнительная оценка клинической эффективности предуктала
(триметазидина), липостабила-форте, эссенциале-форте и а-токоферола
ацетата у больных острыми формами ИБС.
Изучение и сравнительная количественная оценка антиоксидантных и мембранопротекторных свойств предуктала, липостабила, эссенциале и а-токоферола.
Выработка рекомендаций по применению антиоксидантных средств в лечении больных ИМ и НС.
Впервые использованы предуктал и "эссенциальные" фосфолипиды в комплексном лечении больных ИМ и НС с целью коррекции метаболических нарушений, в частности, предупреждения активации ПОЛ и мембра-нодеструктивных процессов. Впервые проведен комплексный сравнительный анализ клинической эффективности предуктала, липостабила, эссенциале и а-токоферола у больных острой коронарной патологией.
Впервые количественно сравнительно оценены антиоксидантные и мембранопротекторные свойства предуктала, липостабила, эссенциале с использованием метода активированной хемилюминесценции и оригинальной методики оценки стабильности клеточных мембран, предложенной сотрудниками кафедры госпитальной терапии Ижевской государственной медицинской академии Л.А.Лещииским, Р.М.Валеевой, А.М.Воронцовым (патент на изобретение N95110269/14) при лечении больных острыми формами ИБС.
Впервые показано, что при НС, так же, как и в остром периоде ИМ, наблюдаются высокий уровень ПОЛ и снижеіше устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу. Показано, что повышение уровня ПОЛ у этих больных может служить маркером тяжести течения НС и соответственно ориентировать целенаправленную антиоксидантную терапию.
Изучено влияние комплексной терапии острых форм ИБС с включением антиоксидантов на динамику показателей липидного спектра крови.
Впервые в рамках настоящей работы установлены активация процессов ПОЛ и дестабилизация мембран в связи с проведением селективной коронарной ангиографии (КАГ) и показана целесообразность включения антиоксидантов в комплекс медикаментозной подготовки больных к КАГ.
В работе обосновывается необходимость применения препаратов антиоксидантного и мембранопротекторного действия в комплексном лечении больных острыми формами ИБС. Установлена практическая значимость введения антиоксидантов в комплекс медикаментозной подготовки больных к проведению КАГ.
Наряду с общепринятыми лабораторно-инструментальными методами, используемыми в функциональной диагностике ч прогнозе у больных ИМ и НС, предлагается система наблюдения за интенсивностью процессов ПОЛ и состоянием стабильности клеточных мембран.
В итоге проведенных исследований обосновываются уровни и варианты дозировок антиоксвдантных средств в терапии обострения ИБС.