Введение к работе
Актуальность проблемы.
В течение последних десятилетий было получено большое количество данных по гипертрофической кардиомиопатии (Мухарлямов Н.М. 1980,1991, Затушевский И.Ф.1982, Оводова Н.Ф.Митина И.Н.1978, Федорова И.Ф.1984, Braunwald Е. 1959,1964, Goodwin J.1960,1976, Bonow R.,Rosing D.1981,1991, Maron B.1987, Nishimura R.1993, Hatle L.1993), которые позволили создать четкое представление о диагностических критериях, клинической картине, формах, течении этого заболевания, однако -не решенными остались вопросы обоснованности и эффективности длительного лечения ГКМП, в частности лечения больных с ГКМП без выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка, что и побудило нас к целенаправленному исследованию этой проблемы.
При лечении больных с ГКМП необходимо не только улучшение клинической симптоматики, функционального состояния сердца и снижение количества желудочковых аритмий, что дают уже длительно применяемые в лечении больных с ГКМП препараты из групп бета-блокаторов и антагонистов кальция, но и стабилизация либо обратное развитие гипертрофии левого желудочка.
Наибольший интерес в этом плане представляют препараты из
группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ).
Ингибиторы АПФ, как показали результаты, могут стимулировать
регресс гипертрофии миокарда даже без изменений АД и
уменьшения постнагрузки через прямую блокаду локальной ренин-
ангиотензин-альдостероновой системы сердечной ткани и
прекращения действия как ангиотензина II, так и норадреналина на миокард (Tarazi R.1983, Garavaglia G.I988, Brilla C.Weber К. 1991, 1992,1993, Murphy J. 1992, Tamargo J. 1993, Lindpanther K. 1993).
Учитывая, что целенаправленные работы по применению ингибиторов АПФ у больных с ГКМП ранее не проводились, идея сравнить эффективность лечения ГКМП ингибитором АПФ эналаприлом в сравнении с традиционными средствами лечения бета-блокаторами и антагонистами кальция представляется важной как с научной, так и с практической точки зрения.
Рекомендации по дифференцированному лечению больных с ГКМП будут иметь большое значение для практического здравоохранения. Цель исследования.
Определение эффективности лечения больных' с
гипертрофической кардиомиопатией без выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка различными по механизму действия средствами, такими как бета-адреноблокаторы (атенолол), кальциевые антагонисты (верапамил) и ингибиторы АПФ (эналаприл)
-Ч-
и разработка показаний к назначению того или иного метода терапевтического лечения в условиях стационара и длительной амбулаторной терапии.
Задачи исследования:
1.Изучить влияние в сравнительном исследовании ингибитора АПФ эналаприла, бета-блокатора атенолола и кальциевого антагониста верапамила на клиническое состояние, центральную и регионарную гемодинамику, систолическую и диастолическую функции левого желудочка на фоне курсовой (2 недели) и длительной терапии (3-6 месяцев) у больных с ГКМП без выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка.
2.0ценить изменение параметров респираторного газообменапри проведении нагрузочного теста на велоэргометре на фоне курсовой и длительной терапии у больных с ГКМП без выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка.
З.Изучить влияние эналаприла, атенолола и верапамила на нарушения ритма сердца у больных с ГКМП без выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка.
4.Оценить возможности эна\априла, атенолола и верапамила в плане уменьшения гипертрофии сердца и снижения массы миокарда левого желудочка у больных с ГКМП без выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка.
б.Выявить клинико-гемодинамические характеристики,
позволяющие определить показания к выбору того или иного метода терапии больных с ГКМП без выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка. Научная новизна.
- В настоящей работе впервые применен препарат из группы
ингибиторов АПФ для лечения ГКМП и
продемонстрирована его безопасность и эффективность,
проведена сравнительная оценка эффективности лечения больных
ГКМП без выраженной обструкции выносящего тракта левого
желудочка препаратами
групп бета-адреноблокаторов, кальциевых антагонистов и
ингибиторов АПФ на основании рандомизированного исследования.
- Кроме того, в работе определены критерии к назначению того
или иного метода лечения и разработаны наиболее информативные
методы контроля за проводимой терапией.
- Установлено, что эналаприл длительно сохраняет свое клиническое и гемодннамическое действие, улучшает диастолическое расслабление у больных с ГКМП и может способствовать регрессу гипертрофии миокарда, причем в основном за счет снижения толщины наиболее вовлеченной в патологический процесс межжелудочковой перегородки.
-S-
Бета-блокатор атенолол имеет клинический эффект, но практически не влияет на показатели расслабления левого желудочка и вызывает регресс гипертрофии за счет равномерного снижения толщины всех стенок ЛЖ.
Кальциевый антагонист верапамил менее клинически эффективен, чем эналаприл и атенолол, не уменьшает степень гипертрофии левого желудочка, но улучшает показатели диастолического расслабления.
Практическая значимость.
- Результаты работы указывают на целесообразность и
эффективность включения ингибитора АПФ эналаприла в
комплексное лечение больных с ГКМП. Разработана схема
применения и дозировки эналаприла для лечения больных с ГКМП,
обоснованы показания к его назначению. В работе установлено,
что использование эналаприла эффективно при отсутствии у больных
с ГКМП выраженной обструкции выносящего тракта левого
желудочка и исходной тахикардии.
Эналаприл у больных с ГКМП следует назначать один раз всутки в утренние часы в дозе 5-20 мг, причем доза должна титроваться постепенно, в течении 2-х недель. В дальнейшем препарат можно применять безопасно для длительного лечения. Побочные эффекты эналаприла развиваются в 15.3 % случаев. Головная боль, как правило, проходит самостоятельно к 5-7 дню лечения.
Важное практическое значение имеют данные о том, что при курсовом и длительном лечении эналаприл либо сохраняет,
либо усиливает свое действие, что позволяет использовать его в длительном лечении больных с ГКМП.
Применение кальциевого антагониста верапамила наиболее целесообразно у больных с нарушенной диастолической функцией левого желудочка.
У больных с ГКМП, особенно при выраженной тахикардии, наболее эффективным является традиционный путь лечения с длительным применением кардиоселективных бета-блокаторов.
Для контроля за эффективностью проводимой терапии у больных с ГКМП наряду с оценкой клинико-гемодинамических параметров можно использовать нагрузочный тест на велоэргометре с регистрацией параметров респираторного газообмена.
Внедрение в практику.
Полученные теоретические и практические данные внедрены в практику лечебной и научной деятельности отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института кардиологии им.А-ЛМясникова КНЦ Российской АМН.
Апробация диссертации состоялась 12 мая 1994 г на межотделенческой конференции Института кардиологии
-G -
им.А.Л.Мясникова КНЦ РАМН. Диссертация рекомендована к защите. Публикации. Основные положения работы были доложены на: 1.Годичной научной ассамблее : "58 th Annual Scientific Assembly", 1992, Chicago,
2.Международном конгрессе: " 19th International Congress on Electrocardiology" - 1992, Lisbon,
З.Международном симпозиуме: "3rd International Symposium on ACE inhibition" - 1993, Amsterdam;
4.Международнолї симпочттумс: "2nd International
Symposium on Heart Failure. Mechenisms and
Management" - 1993, Geneva,
5.Междуі2ариДНС/М симпозиуме: " 5th International
Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy" -1993,
Minneapolis. По теме диссертации опубликовано 4 работы, 1 работа принята в печать.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на