Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Дилатационная кардиомиопатия: современное состояние проблемы и причины смерти, меры профилактики ВСС 9
1.2. Показатели вегетативного дисбаланса как предикторы фатальных событий 16
1.3. Микровольтная альтернация зубца Т и ее прогностическое значение 23
1.4. Неинвазивные электрофизиологические предикторы ВСС при ДКМП 28
1.5. Высокочувствительный тропонин (ВЧТ) как биохимический предиктор ВСС 30
Глава 2. Материалы и методы 36
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 36
2.2. Методика обследования пациентов 43
2.2.1. Методика холтеровского мониторирования ЭКГ с оценкой предикторов ВСС 43
2.2.2. Методика проведения эхокардиографии 45
2.2.3. Методика проведения биохимического анализа крови 45
2.2.4. Методика проведения анализа крови на ВЧТ 46
2.3. Методы статистической обработки результатов 46
Глава 3. Результаты 48
3.1. Особенности неинвазивных электрофизиологических и гуморальных предикторов ВСС у больных с ДКМП в сравнении с контрольной группой 48
3.1.1. Морфофункциональные показатели сердца, нарушения ритма и проводимости у больных с ДКМП в сравнении с контрольной группой 48
3.1.2. Показатели вегетативного баланса у больных с ДКМП в сравнении с контрольной группой 50
3.1.3. Показатели микровольтной альтернации зубца Т у больных с ДКМП в сравнении с контрольной группой 54
3.1.4. Показатели ВЧТ, креатинина и СКФ у больных с ДКМП в сравнении с контрольной группой 55
3.2. Предикторы фатальных событий у пациентов с ДКМП 56
3.2.1. Клинические исходы у больных с ДКМП в течение 48 месяцев наблюдения 56
3.2.2. Сравнительный анализ клинических особенностей, морфофункциональных, неинвазивных электрофизиологических и гуморальных показателей у умерших и выживших пациентов 58
3.2.3. Сравнительный анализ значимости различных предикторов фатальных событий у больных с ДКМП 64
3.3. Комбинированная оценка риска сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ДКМП 83
3.4. Многофакторный анализ риска сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ДКМП 84
Глава 4. Обсуждение 91
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список сокращений 104
Список литературы 106
- Показатели вегетативного дисбаланса как предикторы фатальных событий
- Показатели вегетативного баланса у больных с ДКМП в сравнении с контрольной группой
- Сравнительный анализ значимости различных предикторов фатальных событий у больных с ДКМП
- Многофакторный анализ риска сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ДКМП
Показатели вегетативного дисбаланса как предикторы фатальных событий
Все электрокардиографические предикторы можно разделить на две группы. Показатели, относящиеся к первой группе, отражают «электрическую нестабильность миокарда». К ним относятся «традиционная» оценка частоты желудочковых экстрасистол (ЖЭ), наличие пароксизмов нЖТ, поздних потенциалов желудочков, продолжительность и дисперсия интервала QT и mTWA. Вторая группа показателей отражает активность отделов вегетативной нервной системы и барорефлекса: ВРС, ТРС, DC/AC.
Методика количественной оценки активности вегетативной нервной системы с помощью измерения ВРС была разработана еще в 1970-х годах [74,88]. Максимальной значимостью при оценке данных ХМ обладают SDNN (стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов RR, мс) и pNN50 (процент количества пар последовательных интервалов RR, различающихся более, чем на 50 мс, за весь период записи от общего количества последовательных пар интервалов RR) [110]. Снижение ВРС как независимый предиктор смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, было доказано в многочисленных исследованиях, проведенных в 70-90-х года х XX века [24,29,31,82,83,114,137]. Установлено, что снижение SDNN 70 мс является независимым предиктором сердечно – сосудистой смерти и ВСС, не связанным с уменьшением фракции выброса (ФВ) ЛЖ или с регистрацией желудочковых аритмий при ХМ. Однако при проведении долговременных наблюдений оказалось, что ВРС обладает низкой чувствительностью (около 25%) при лишь удовлетворительной специфичности (70-80%) [74]. Поэтому было предложено оценивать ВРС у больных ИБС в комбинации с другими факторами риска. Так, снижение SDNN менее 50 мс в сочетании с ФВ ЛЖ менее 35% и наличием частых ЖЭ при ХМ позволяло предсказать риск ВСС и фатальных сердечных событий у пациентов, перенесших ИМ, с 75% чувствительностью и 80% специфичностью [74]. Что касается неишемической ДКМП, то по результатам некоторых исследований ВРС и чувствительность барорефлекса при сравнении с ФВЛЖ не продемонстрировали своей значимости в стратификации риска ВСС [68]. Относительно новой методикой оценки риска сердечно-сосудистой смертности и ВСС является ТРC. Впервые этот термин был предложен G. Schmidt с соавторами в 1999 году для описания краткосрочных колебаний в про должительности синусового цикла, которые следуют после ЖЭ [126]: учащение синусового ритма, следующее за его кратковременным урежением. У пациентов с высоким риском ВСС эта физиологическая закономерность нарушается [32,123]. Из всех предложенных показателей ТРС наибольшей доказательной базой располагают turbulence onset (TO)- начало турбулентности и turbulence slope (TS)-наклон турбулентности [33].
ТО - это величина увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС), следующего за ЖЭ, а TS - это интенсивность снижения ЧСС, следующего за ее нарастанием [135]. Показатель ТО рассчитывается как процентное отношение разности первых двух после ЖЭ синусовых R-R интервалов и последних двух перед ЖЭ синусовых R-R интервалов к сумме двух синусовых RR интервалов до ЖЭ: TO = ((RR1 + RR2) - (RR-2 + RR-1)) / (RR-2 + RR-1) 100[%], где RR-1 и RR-2 первый и второй синусовые R-R интервалы, предшествующие ЖЭ; RR1 и RR2 - первый и второй синусовые R-R интервалы, следующие после компенсаторной паузы. ТО 0% свидетельствуют о замедлении синусового ритма после ЖЭ, а TO 0% указывает на его ускорение.
TS рассчитывается как максимальный наклон линий регрессии каждых 5 R-R интервалов из 20 следующих за компенсаторной паузой. За значение TS принимается максимальный положительный регрессионный наклон [34]. (рис.1).
Утвержденных стандартов нормальных значений показателей ТРС в настоящее время нет [41]. Пороговым значением ТО при стратификации риска ВСС является уровень 0%, а положительное значение ТО считается патологическим. Для TS пороговое значение составляет 2,5 мс/R-R, значения ниже порогового рассматриваются как патологические [37]. Предложенные пограничные значения были получены и валидизированы в трех крупных исследованиях, включавших около 3000 пациентов [34,122]. В зависимости от отклонения от нормы одного или обоих показателей ТРС выделяют нарушение ТРС первого типа (отклонение от нормы ТО или TS) и второго типа (отклонение от нормы ТО и TS одновременно).
Феномен TO связывают с тем, что многочисленные ионные каналы кардиомиоцитов к моменту преждевременного эктопического сокращения еще не полностью восстановлены. Это приводит к укорочению потенциала действия. Преждевременное сокращение связано с неполным диастолическим наполнением камер с ердца, вследствие чего снижается ударный объем и уменьшается сократимость, что, в свою очередь, снижает уровень артериального давления (АД). Это приводит к активизации аортальных и каротидных барорецепторов и через барорефлекторную дугу — к увеличению ЧСС. Десинхронизация сокращений желудочков при ЖЭ также вносит определенный вклад в снижение ударного объема, что дополнительно активирует барорецепторы [133]. Феномен TS связан с тем, что на фоне компенсаторной паузы медленные ионные каналы кардиомиоцитов полностью восстанавливаются, что ведет к увеличению ударного объема, повышению АД (феномен постэкстрасистолического потенциирования), а увеличенное АД через барорефлекс снижает ЧСС. Таким образом, формирование ТРС схематично можно представить следующей последовательностью: ЖЭ — компенсаторная пауза - снижение АД – активация барорефлекса — увеличение ЧСС — увеличение АД — активация барорефлекса — снижение ЧСС [36,38,39]. Таким образом, для определения ТРС необходимо наличие ЖЭ. В случае отсутствия ЖЭ ТРС не может быть оценена, поэтому в большинстве исследований пациенты без ЖЭ были исключены из анализа. Однако при дальнейшем наблюдении было показано, что у пациентов без ЖЭ на фоне синусового ритма прогноз не отличается от пациентов с нормальной ТРС, поэтому было предложено в случае отсутствия ЖЭ считать ТРС нормальной [33,34].
Важным вопросом являются условия, в которых происходит оценка ТРС или других показателей, характеризующих влияние проводимой антиаритмической терапии, в частности приема бета-адреноблокаторов и амиодарона, на показатели ТРС. По результатам одних исследований [99,119] бета-адреноблокаторы снижают TS, но не влияют на значения TO. В другом исследовании, краткосрочная отмена бета-блокаторов постинфарктным пациентам не оказывала влияние на пок азатели ТРС [16]. Также не выявлено достоверного влияния амиодарона на ТРС у больных с ДКМП [66,67] и ИБС [16].
В масштабных ретроспективных исследованиях было показано, что ТРС является значимым независимым предиктором неблагоприятного исхода у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. [19,34,35,57,69,75,73,92,116,122,125]. (рис.2.)
Поиски возможностей оценивать влияние парасимпатической и симпатической вегетативной нервной системы на сердечный ритм в отдельности в сочетании с необходимостью разработки более точных и прогностически значимых методов измерения ВРС привели авторов ТРС к созданию нового способа определения изменений сердечного ритма – deceleration capacity (DC) и acceleration capacity (AC) [37]. К сожалению, в настоящее время нет общепринятого перевода данных терминов на русский язык. В единичных отечественных источниках он трактуется как «Способность к урежению и ускорению ритма сердца» [14,15]. Нам представляется более рациональным использовать перевод «мощность замедления ритма» и «мощность ускорения ритма сердца», предложенный Окишевой Е.А. и соавт. [17].
Определение DC/AC предполагает использование ХМ. Полученная в результате запись ЭКГ затем подвергается поэтапной компьютерной обработке:
1) Определение опорных точек. Для расчета DC из всей записи выделяются интервалы RR, которые длиннее, чем предыдущий интервал. Для вычисления AC выделяются интервалы RR, которые короче, чем предыдущий интервал. В среднем из стандартной суточной записи ЭКГ можно выделить от 45 000 до 100 000 опорных точек. Эпизоды удлинения/укорочения интервалов RR более чем на 5% исключаются из анализа с целью уменьшения количества ошибок, связанных с артефактами.
2) Определение сегментов вокруг опорных точек для последующего анализа. Выбираются сегменты одинаковой длины согласно самой низкой частоте [56]. Допускается взаимное перекрывание сегментов вокруг соседних опорных точек. При этом из анализа исключают области без четкой периодичности изменений ритма, что позволяет очистить запись от шума и артефактов.
3) Фазовое выпрямление. Сегменты выравниваются по опорным точкам с использованием техники усреднения фазового выпрямленного сигнала [37]. Данная методика обеспечивает отдельное описание изменений, связанных с ускорением и с замедлением сердечного ритма. Это является основным преимуществом по сравнению со стандартными подходами, используемыми для измерения ВРС.
4) Усреднение сигнала в выравненных сегментах и определение средних значений всех RR интервалов для всех опорных точек.
5) Количественное определение DC или AC. Технически данный метод расчета представляет собой вейвлет-анализ (определение формы импульса) [56]. Несмотря на то, что методика получения кривой требует компьютерной обработки, саму кривую можно легко оценить визуально. Центральное отклонение кривой характеризует среднюю способность сердца замедлять ритм при каждом последующем сокращении (рис. 3).
Показатели вегетативного баланса у больных с ДКМП в сравнении с контрольной группой
На фоне проводимой медикаментозной терапии лишь минимальные и средние значения ЧСС в ночное время у пациентов с ДКМП были несколько выше, чем в группе контроля, что указывает на адекватность подобранных доз бета -блокаторов. Вместе с тем, синусовый ритм у больных в основной группе характеризовался большей ригидностью: п оказатели ВРС у больных с ДКМП были существенно ниже по сравнению с контролем (таблица 5), что связано с относительной симпатикотонией и снижением активности парасимпатического звена регуляции. При этом значительное снижение сократительной функции миокарда ЛЖ ассоциировалось с более выраженной симпатикотонией: корреляционный анализ у пациентов с ДКМП продемонстрировал прямую связь средней силы ФВ с SDNN (rs =0,5; р 0,05) и pNN50 (rs=0,5; р 0,05).
Результаты анализа ТРС у больных с ДКМП по сравнению с группой контроля представлены в таблице 6. Выявлена достоверно большая частота нарушения ТРС первого типа (патологические значения либо Т О, либо TS), второго типа (нарушения и ТО, и TS) (p 0,05), а также ТРС всех типов в группе больных с ДКМП по сравнению со здоровыми лицами. Только у 10 пациентов с ДКМП (19%) нарушений ТРС не регистрировалось. Кроме того, достоверно отличались абсолютные з начения ТО и TS (p 0,05). В группе ДКМП они имели четкую неблагоприятную направленность - среднее значение ТО было выше, а TS ниже, чем в группе контроля.
У больных с ДКМП обнаружена умеренная прямая корреляционная связь между ТS и SDNN (rs= 0,486, р 0,05). Для TO достоверных корреляционных связей с показателями ВРС, данными ЭхоКГ или желудочковыми аритмиями не выявлено. Не было выявлено достоверных корреляционных связей показателей ТРС, ВРС с ФК ХСН. Закономерно тяжесть ХСН прямо коррелировала с ФВ ЛЖ (rs= 0,427, р 0,05)
При сравнении показателей DC/АС у больных с ДКМП и лиц без сердечнососудистой патологии обнаружено достоверно более низкое среднее значение DC в основной группе (таблица 7). При этом у 46% пациентов с ДКМП DC соответствовала высокому риску, а еще у 17 % -среднему риску неблагоприятного исхода, в то время как у всех пациентов в группе контроля значение данного показателя свидетельствовало о низком риске (p 0,05). Среднее значение АС в группе контроля было достоверно ниже, по сравнению с пациентами основной группы (табл. 9).
При корреляционном анализе у больных с ДКМП выявлены:
прямая умеренная корреляционная связь DC с ФВ (rs= 0,492, р 0,05);
прямая связь DC с показателями ВРС: умеренной силы с SDNN (rs= 0,454 р 0,05) и сильная с pNN50 (rs= 0,767, р 0,05).
Для АС все тенденции были противоположными. Выявлены:
слабая обратная связь АС с ФВ (rs= -0,390, р 0,05);
обратная корреляция умеренной силы АС с SDNN (rs= -0,660, р 0,05) и pNN50 (rs= -0,671, р 0,05);
слабая обратная связь АC с TS (rs= -0,374, р 0,05);
Таким образом, снижение систолической функции ЛЖ характеризовалось более низкими показателями DC и более высокими показателями AC. В свою очередь повышение DC коррелировало с увеличением показателей ВРС, а увеличение AC, наоборот, соответствовало более ригидному синусовому ритму.
Сравнительный анализ значимости различных предикторов фатальных событий у больных с ДКМП
Был проведен анализ прогностической значимости различных факторов риска с помощью ROC-анализа, дискриминантного анализа, расчета ОШ и построения кривых выживаемости (таблица 16).
Среди показателей ЭКГ , а также большинства нарушений ритма не выявлено значимых предикторов неблагоприятного исхода. Из стандартных параметров, оцениваемых с помощью холтеровского мониторирования, лишь средняя ЧСС ночью продемонстрировала статистически значимую связь с прогнозом при ДКМП, однако сила математической модели, использующей этот показатель была очень низкой, с невысокими показателями чувствительности и специфичности (таблица 16).
Что касается нЖТ, то хотя ROC-анализ не выявил достоверности математической модели (р 0,05) с применением этого показателя (не выявлено пограничное количество эпизодов, превышение которого свидетельствовало бы о высоком риске фатальных событий) (таблица 16, рис. 9) и сам факт наличия этой аритмии в 5 раз увеличивал риск сердечно-сосудистой смерти (ОШ 5,4 (ДИ95% 1,0-25,0) с пограничными значениями статистической значимости (р=0,05), однако при анализе по методу Каплана-Мейера кривые выживаемости пациентов с ДКМП и наличием или отсутствием нЖТ расходились достоверно (р 0,05) (рис. 10)
Очень высокой прогностической значимостью характеризовалась ФВ ЛЖ (AUC=0,931) (таблица 17, рис. 11). При этом пороговое значение менее или равное 26% с 80%-ной чувствительностью и 90%-ной специфичностью предсказывало увеличение риска фатальных событий среди пациентов с ДКМП в 32 раза (отношение шансов (ОШ) 32 (95% доверительный интервал (ДИ) 3,5-289,8), р 0,0001 (рис. 23). При анализе выживаемости по методу Каплана-Мейера наблюдалось достоверное различие кривых, отображающих наступление конечной точки (p 0,0001) (рис. 12). В нашем исследовании у всех умерших пациентов ФВ при включении в исследование была менее 26%, лишь у больного с оправданным срабатыванием ИКД она составляла 32%.
Использование в качестве пограничного других значений ФВ, характеризовалось, на наш взгляд, менее оптимальным соотношением чувствительность/специфичность. Так значение ФВ ЛЖ 17% при уве личении чувствительности снижало значение специфичности до 78%. В нашем исследовании значение ФВ менее 17% среди достигших конечной точки имели 7 (78%) больных. Стандартным критическим значением ФВ, использующимся для определения показаний к имплантации ИКД, является 35% [55]. В нашем исследовании этот показатель имел 100% специфичность (таблица 17), но чувствительность составила 49%. 53% выживших больных (n=24) при включении в наше исследование имели ФВ ниже 35%.
Другие морфофункциональные показатели сердца, определяемые при эхокардиографии, оказались либо незначимыми (p 0,05) в качестве предикторов неблагоприятного исхода (VTI, толщина стенок ЛЖ, МММЛЖ, ИММЛЖ), либо имели очень низкое (AUC=0,253-0,521) предсказательное значение (dp/dt, КДР, КДО, E/A) и невысокие чувствительность и специфичность.
После ФВ ЛЖ второй по значимости силой обладала математическая модель, использующая ФК ХСН (AUC= 0,806). (рис. 13)
Наличие ХСН IV ФК с 78%-ной чувствительностью и 67%-ной специфичностью предсказывало увеличение риска фатальных событий среди пациентов с ДКМП в 17,5 раз (ОШ=17,5 (95% ДИ 1,3-37,9), р 0,01 (рис. 23). При анализе по методу Каплана-Мейера наблюдалось достоверное различие кривых выживаемости для IV ФК и других ФК ХСН (р 0,001) (рис. 14). Вместе с тем, наличие ХСН III ФК, согласно действующим рекомендациям также являющееся одним из показаний к имплантации ИКД, не продемонстрировало существенного влияния на конечную точку (рис. 14).
Среди неинвазивных электрофизиологических предикторов, характеризующих состояние ВНС, наибольшей силой характеризовалась математическая модель, использующая AC. По значению AUC (0,805) она была практически сопоставима с применением в качестве предиктора ХСН. Превышение величины -4,3 мс с чувствительностью 89% и специфичностью 62% позволяло предсказать увеличение риска фатальных событий в 7 раз (ОШ=7,0, ДИ 1,3-38,1, р 0,05). У восьми (89%) умерших пациентов значение АС превышало пограничное. Среди выживших пациентов данные значения регистрировались у 15 человек (33%).
Близкие результаты продемонстрировал показатель DC, имеющий меньшую чувствительность, но большую специфичность по сравнению с AC и ХСН (таблица 18). Пограничное значение данного показателя, отражающее девятикртаное увеличение риска неблагоприятного исхода при ДКМП оказалось ниже, чем в исследованиях у постинфарктных больных [16] и составило 1,4 мс.
Сила математической модели, использующей SDNN, была умеренной, однако степень увеличения риска неблагоприятного исхода при снижении данного показателя меньше 80 мс была очень высокой (ОШ 21 (ДИ 2,4-196,2, p 0,05). Чувствительность данного предиктора составила 80%, а специфичность - 76%. При анализе выживаемости по методу Каплана-Мейера определялись высоко достоверные различия (p 0,0001) кривых для пациентов, имеющих при включении в исследование SDNN больше и меньше 80 мс (рис. 19).
Другой показатель ВРС (pNN50) продемонстрировал 6-кратное увеличение риска фатальных событий (ОШ 6,0, ДИ 1,3-29,3, p 0,05), однако по силе математической модели, чувствительности и специфичности уступал SDNN (рис. 19 и 23).
При проведении ROC-анализа в отношении ТРС силой на уровне тенденции к достоверности (p=0,09) обладала лишь математическая модель, описывающая абсолютные значения TS (площадь под кривой 0,681) (таблица 18). Прогностической значимости TO не выявлено (р 0,05). Кроме того, была проанализирована группа пациентов с одновременным нарушением TO и TS с использованием общепринятых критериев (нарушение ТРС второго типа по Schmidt и Bauer [36]). Достоверного увеличения риска смерти при сочетании нарушения ТО и TS также выявлено не было (р 0,05).
При проведении ROC-анализа в отношении mTWA достаточной силой обладала математическая модель, использующая показатели mTWAmax при ФА 1/8 и 1/32 во 2-ом стандартном отведении (площадь под кривой 0,753 и 0,740 соответственно, р 0,05) (рис. 21 и 22) Пороговое значение максимального значения mTWA во 2 стандартном отведении при ФА 1/8 для стратификации риска составило 62 мкВ (чувствительность 80%, специфичность 66%) (таблица 19). Однако снижение mTWAmax ниже этого значения не приводило к достоверному увеличению риска фатальных событий в когорте пациентов с ДКМП. При анализе по методу Каплана-Мейера было обнаружено, что для mTWAmax выше и ниже 62 мкВ, кривые выживаемости достоверно не различались (p 0,05). Пороговое значение прогностической ценности максимальной mTWA во 2-м стандартном отведении и ФА 1/32 составило 29 мкВ (чувствительность 78%, специфичность 56%). Превышение этого значения также не приводило к достоверному увеличению риска смерти при ДКМП. Также не было обнаружено достоверных различий (р 0,05) при анализе выживаемости по методу Каплана-Мейера.
mTWA100 не имела прогностического значения, а модель с применением mTWA в утренние часы (mTWA05:00) хотя и продемонстрировала статистическую достоверность, однако низкие значения AUC, чувствительности и специфичности (таблица 19) не позволяют считать этот показатель предиктором неблагоприятного исхода, что и было подтверждено при расчете ОШ и построения кривых выживаемости.
В нашем исследовании не выявлено прогностического значения гуморальных показателей (ВЧТ, креатинин, СКФ) в стратификации риска фатальных событий при ДКМП (таблица 20).
Таким образом, наиболее значимыми факторами, достоверно влиявшими на риск наступления конечной точки, были ФВ ЛЖ, класс ХСН, показатели ВРС, АС и DC, на грани достоверности –нЖТ. Результаты ROC-анализа для наиболее важных предикторов суммированы в таблице 21. В целом определенные в данном исследовании пограничные значения ФВ, DC и SDNN при ДКМП оказались ниже общепринятых показателей, характеризующих высокий риск неблагоприятного исхода у пациентов с ИБС (то есть для ДКМП критерии оказались более жесткими). Результаты сравнения степени увеличения риска фатальных сердечнососудистых событий при нарушении отдельных показателей продемонстрированы на рисунке 23.
Многофакторный анализ риска сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ДКМП
Для выявления независимых предикторов риска фатальных сердечнососудистых событий в течение 48 месяцев у больных с ДКМП был проведен анализ с использованием метода логистической регрессии. В логистический анализ были включены предикторы, продемонстрировавшие свою значимость при однофакторном анализе (глава 3.2.3): ФВ, ХСН, SDNN, pNN50, DC, AC, нЖТ (таблица 22)
При многофакторном анализе о бнаружено, что при ДКМП только ФВ является независимым предиктором фатальных сердечно-сосудистых событий.
Приведем примеры пациентов с различными нарушениями изученных факторов риска.
Пример 1 Снижение SDNN (80 мс), pNN50 ( 2,5%), DC ( 1,5 мс), ФВ( 26%), повышение AC( -4,5 мс), TWAmax ( 62 мкВ); ВЧТ = 0,006 пг/мл (0,003-0,014). Пациентка З. 30 лет, была госпитализирована в связи с декомпенсацией ХСН. Из анамнеза известно, что прогрессивное нарастание одышки в течение 3х месяцев после перенесенной респираторной инфекции. При первичном физикальном осмотре акроцианоз, пастозность нижних конечностей, асцит, гепатомегалия. По данным общеклинического и биохимического анализов крови существенные изменения не определялись. ВЧТ 6 пг /мл. При ЭХО-КГ ФВ 11% на фоне выраженной дилатации ЛЖ и диффузной гипокинезии. Кроме того, определялся некомпактный слой миокарда (соотношение некомпактного и компактного слоев 10/5 мм). По данным МСКТ с контрастированием исключен коронарный атеросклероз. При Холтеровском мониторировании ЭКГ SDNN 80 мс, pNN50 1%, AC –2 мс, DC 1 мс (высокий риск), значение TO составило 0,01, TS 0,74, зарегистрированы 193 ЖЭ, 2 эпизода неустойчивой ЖТ. Максимальное значений mTWA составило 78 мКВ в первом отведении и 91 м кВ во втором отведении, значние mTWA при ЧСС 100/мин 35 мкВ в первом отведении и 10 мкВ во втором отмедении, значения mTWA в 5:00 часов 5 мкВ в первом отведении и 0 мкВ во втором отведении. В отделении проводилась коррекция терапии ХСН с положительным эффектом. В дальнейшем пациентке был имплантирован КД. В течение последующего периода проводились повторные госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН. Срабатываний КД не фиксировалось. Спустя 34 месяца после включение в исследование пациентка была повторно госпитализирована в стационар в связи с декомпенсацией ХСН, где, несмотря на проводимую терапию, отмечалось прогрессирующее нарастание одышки, выраженное урежение пульса. Реанимационные мероприятия в полном объеме безуспешны. Констатирована смерть пациентки. Вскрытие не проводилось.
Пример 2 Снижение SDNN ( 80 мс), pNN50 ( 2,5%), DC( 1,5 мс), ФВ( 26%), повышение AC( -4,5 мс), TWAmax ( 62 мкВ); ВЧТ = 0,0042 пг/мл (0,003-0,014).
Пациент М. 27 лет, находился на стационарном лечении в связи с декомпенсацией ХСН по малому кругу кровообращения. Из анамнеза известно, что в течение 2-х лет повторные госпитализации с диагнозом ДКМП. Проводилась терапия диуретиками, бета-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента с эффектом. Постепенное ухудшение состояния в течение 2х месяцев до госпитализации. При первичном физикальном осмотре кожные покровы бледные, отеков нет. В общеклиническом и биохимическом анализах крови существенные изменения не определялись. ВЧТ 4,2 пг/мл. При ЭХО-КГ ФВ 16% на фоне выраженной дилатации ЛЖ и диффузной гипокинезии. Кроме того, не исключалось наличие некомпактного слоя миокарда. По данным МСКТ с контрастированием, был исключен коронарный атеросклероз, обращала внимание повышенная трабекулярность миокарда ЛЖ, не достигавшая критериев синдрома некомпактного миокарда. При Холтеровском мониторировании ЭКГ SDNN 76 мс, pNN50 1%, AC –2 мс, DC 1 мс (высокий риск), значение TO составило 0,07, TS 12, зарегистрированы 10 ЖЭ. Максимальное значений mTWA составило 76 мКВ в первом отведении и 95 мкВ во втором отведении, значение mTWA при ЧСС 100/мин 356 мкВ в первом отведении и 7 мкВ во втором отведении, значения mTWA в 5:00 часов 31 мкВ в первом отведении и 13 мкВ во втором отведении. В отделении проводилась коррекция терапии ХСН с положительным эффектом. После выписки состояние пациента оставалось стабильным. Рекомендована имплантация КД, от которой пациент отказался. Спустя 32 месяца от включения в исследование, пациент был обнаружен дома родственниками на полу без сознания. Бригадой СМП констатирована смерть. Вскрытие не проводилось.
Пример 3 Нормальные значения SDNN ( 80 мс), pNN50 ( 2,5%), TWAmax ( 62 мкВ), ФВ превышающая пограничное значение ( 26%), ВЧТ = 0,003 пг/мл (0,003-0,014), повышение AC( -4,5 мс) и снижение DC( 1,5 мс).
Пациент 54 лет, находился на стационарном лечении в связи с декомпенсацией ХСН. Из анамнеза известно, что в течение 3-х лет повторные госпитализации с диагнозом ДКМП, неустойчивая ЖТ. Проводилась терапия кордароном, престариумом. При первичном физикальном осмотре кожные покровы обычной окраски, отеков нет, в легких хрипы не выслушивались, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 68/мин. По данным общеклинического и биохимического анализов крови существенные изменения не определялись. ВЧТ 3,2 пг/мл. При ЭХО-КГ ФВ 40% на фоне дилатации ЛЖ и диффузной гипокинезии, выявлен некомпактный слой миокарда ЛЖ. По данным МСКТ с контрастированием исключен коронарный атеросклероз. При Холтеровском мониторировании ЭКГ SDNN 153 мс, pNN50 4%, AC –2 мс, DC 1 мс (высокий риск), значение TO составило 0,02, TS 7,74, зарегистрированы 28 ЖЭ, 1 неустойчивый пароксизм ЖТ. Максимальное значение mTWA составило 47 мКВ в первом отведении и 32 мкВ во втором отведении, значение mTWA при ЧСС 100/мин 24 мкВ в первом отведении и 11 мкВ во втором отведении, значения mTWA в 5:00 часов 0 мкВ в первом отведении и 0 мкВ во втором отведении. В отделении проводилась коррекция терапии ХСН с положительным эффектом. В течение последующего периода состояние пациента оставалось стабильным. При повторном ХМ через 6 и 12 месяцев существенных изменений всех исследованных показателей не выявлено. Пример 4 Снижение SDNN( 80 мс ), pNN50 ( 2,5%), DC( 1,5 мс ), ФВ( 26%), повышение AC( -4,5 мс); ВЧТ = 0,0157 пг/мл (0,003-0,014).
Пациент Д . 16 лет, был госпитализирован в связи с декомпенсацией ХСН. Из анамнеза известно, что в течение последних 4х лет пациент наблюдался в НИИ педиатрии с подозрением на миодистрофию. Значительное ухудшение состояния в течение 2х месяцев до госпитализации, когда после перенесенной респираторной инфекции, сопровождавшейся лихорадкой до 38С, прогрессивно наросла одышка, выраженная слабость. При первичном физикальном осмотре обращал внимание акроцианоз, выраженная пульсация яремных вен, атрофия мышц, отеки не определялись. По данным общеклинического и биохимического анализов крови существенных изменений выявлено не было. Значение ВЧТ составило 15,7 пг/дл. При ЭХО-КГ определялось значительное снижение ФВ до 9-14% на фоне дилатации левых камер сердца и диффузной гипокинезии. По данным МСКТ с контрастированием и сключен коронарный атеросклероз. При Холтеровском мониторировании ЭКГ: SDNN 60 мс, pNN50 2%, AC –1,6 мс, DC 0,6 мс (высокий риск), значение TO составило 0,01, TS 0,48, зарегистрированы 2170 ЖЭ, 1 эпизод неустойчивой ЖТ. Максимальное значений mTWA составило 83 мКВ в первом отведении и 30 мкВ во втором отведении, значение mTWA при ЧСС 100/мин 12 мкВ в первом отведении и 10 мкВ во втором отведении, значения mTWA в 5:00 часов 18 мкВ в первом отведении и 15 мкВ во втором отведении. В отделении проводилась коррекция терапии ХСН. Несмотря на проводимое лечение, спустя 2 недели от госпитализации у пациента отмечено резкое нарастание одышки, появление судорог, потливости, урежение ритма до 24/мин. Реанимационные мероприятия в полном объеме безуспешны. Констатирована смерть пациента. Вскрытие не проводилось.
Пример 5 Значения SDNN, pNN50, DC, AC соответствующие низкому риску, ФВ = 25%.
Пациент 62 лет, находился на стационарном лечении в связи с декомпенсацией ХСН. Из анамнеза известно, что в течение 2-х лет повторные госпитализации с диагнозом ДКМП. Проводилась терапия кордароном, бисопрололом фозиноприлом, торасемидом. При первичном физикальном осмотре кожные покровы обычной окраски, отеков нет, в легких хрипы не выслушивались, АД 105/65 мм рт.ст., ЧСС 72/мин. По данным общеклинического и биохимического анализов крови существенные изменения не определялись. При ЭХО-КГ ФВ 25% на фоне дилатации ЛЖ и диффузной гипокинезии. По данным МСКТ с контрастированием исключен коронарный атеросклероз . При Холтеровском мониторировании ЭКГ SDNN 146 мс (низкий риск), pNN50 5% (низкий риск), AC –7 мс (низкий риск), DC 7 мс (низкий риск), желудочковые нарушения ритма не регистрировались. Максимальное значение mTWA составило 19 мКВ в первом отведении и 22 мкВ во втором отведении, значение mTWA при ЧСС 100/мин 21 мкВ в первом отведении и 17 мкВ во втором отведении, значения mTWA в 5:00 часов 0 мкВ в первом отведении и 0 мкВ во втором отведении . В отделении проводилась коррекция терапии ХСН с положительным эффектом. В течение последующего периода состояние пациента оставалось стабильным. При повторном ХМ через 6 и 12 месяцев существенных изменений всех исследованных показателей не выявлено.