Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15 СТР.
1.1. Введение обзора литературы 15 стр.
1.2. Неинвазивные методы верификации ишемии миокарда 16 стр.
1.2.1. Проба с физической нагрузкой 16 стр.
1.2.2. Стресс-эхокардиография 19 стр.
1.2.3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда в сочетании со стресс-тестом
1.2.4. Магнитно-резонансная томография в сочетании со стресстестом
1.3. Инвазивные методы определения функциональной 32 стр.
значимости стенозов коронарных артерий
1.3.1. Метод определения коронарного резерва кровотока 32 стр.
1.3.2. Метод определения фракционного резерва кровотока 33 стр.
1.3.3. Модификации метода определения фракционного резерва 40 стр. кровотока
1.3.4. Метод определения моментального резерва кровотока 42 стр.
1.4. Заключение обзора литературы 46 стр.
Глава 2. Материалы и методы исследования 49 стр.
2.1. Характеристика включенных в исследование больных 49 стр.
2.2. Критерии включения в исследование 50 стр.
2.3. Критерии невключения в исследование 51 стр.
2.4. Методы исследования 51 стр.
2.4.1. Стресс-эхокардиография на тредмиле 52 стр.
2.4.2. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 99mТс-МИБИ в покое и на тредмиле
2.4.3. Коронароангиография 55 стр.
2.4.4. Определение моментального резерва кровотока и. фракционного резерва кровотока
2.5. Этапы исследования 58 стр.
2.6. Статистический анализ 60 стр.
Глава 3. Результаты исследования 62 стр.
3.1. Анализ результатов неинвазивных методов верификации ишемии миокарда
3.2. Ангиографическая характеристика стенозов коронарных. артерий
3.3. Анализ результатов инвазивных методов оценки. функциональной значимости стенозов коронарных артерий
3.3.1. Результаты определения значения моментального резерва. кровотока
3.3.2. Оценка воспроизводимости метода определения. моментального резерва кровотока
3.3.3. Результаты определения значения фракционного резерва кровотока
3.3.4. Сопоставление результатов определения моментального. резерва кровотока и фракционного резерва кровотока
3.3.5. Определение диагностической ценности метода оценки моментального резерва кровотока в сравнении с методом оценки фракционного резерва кровотока
3.4. Сравнение диагностической точности методов 75 стр.
определения моментального резерва кровотока и фракционного резерва кровотока с использованием неинвазивных методов верификации ишемии в качестве референтных
3.5. Сравнение частоты нежелательных побочных эффектов и. осложнений методов определения фракционного резерва кровотока и моментального резерва кровотока
3.6. Сравнение временных затрат на определение. моментального резерва кровотока и фракционного резерва кровотока
3.7. Клинические примеры 88 стр.
3.8. Заключение по результатам исследования 98 стр.
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 100 стр.
4.1. Диагностическая ценность метода определения моментального резерва кровотока
4.1.1. Воспроизводимость метода определения моментального. резерва кровотока
4.1.2. Диагностическая точность метода определения. моментального резерва кровотока при использовании метода определения фракционного резерва кровотока в качестве референтного
4.1.3. Сравнение диагностической точности методов. определения моментального резерва кровотока и фракционного резерва кровотока с использованием неинвазивных методов верификации ишемии миокарда в качестве референтных
4.2. Сравнение безопасности использования методов. определения фракционного резерва кровотока и моментального резерва кровотока
4.3. Сравнение временных затрат на определение. моментального резерва кровотока и фракционного резерва кровотока
4.4. Функциональная значимость коронарных стенозов 107 стр.
4.5. Целесообразность использования «серой зоны» значений 108 стр.
при интерпретации результатов определения
моментального резерва кровотока и фракционного резерва
кровотока
4.5.1. «Серая зона» значений фракционного резерва кровотока 108 стр.
4.5.2. «Серая зона» значений моментального резерва кровотока 110 стр.
4.6. Использование метода определения моментального. резерва кровотока в клинической практике
4.7. Дальнейшие перспективы метода определения моментального резерва кровотока
Выводы 115 стр.
Практические рекомендации 117 стр.
Список литературы
- Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда в сочетании со стресс-тестом
- Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 99mТс-МИБИ в покое и на тредмиле
- Анализ результатов инвазивных методов оценки. функциональной значимости стенозов коронарных артерий
- Сравнение диагностической точности методов. определения моментального резерва кровотока и фракционного резерва кровотока с использованием неинвазивных методов верификации ишемии миокарда в качестве референтных
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография. миокарда в сочетании со стресс-тестом
Проба с физической нагрузкой под контролем ЭКГ была предложена в 60-х годах XX века и на сегодняшний день прочно вошла в алгоритмы обследования больных ИБС. Данный метод основан на выявлении ишемических изменений на ЭКГ на фоне дозированной физической нагрузки.
Возникающие при ишемии миокарда метаболические изменения приводят к изменению электрической активности кардиомиоцитов, что отображается на ЭКГ, прежде всего, изменениями сегмента ST и зубца Т. При этом депрессия сегмента ST является признаком субэндокардиальной ишемии миокарда, а элевация сегмента ST указывает на её трансмуральный характер. Важно отметить, что определить зону ишемии миокарда возможно лишь в случае выявления достоверной элевации сегмента ST, так как при депрессии сегмента ST ишемия может иметь диффузный характер или локализоваться в противоположной по отношению к регистрирующему электроду стенке [25, 51, 55].
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Американской ассоциации сердца (ААС) совместно с Американской коллегией кардиологов (АКК) к достоверным ишемическим изменениям на ЭКГ относится появление при нагрузке или в раннем восстановительном периоде горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST 1,0 мм и/или элевации сегмента ST 1,0 мм на расстоянии 60-80 мс от точки J (в отведениях без патологического зубца Q). При косовосходящей депрессии сегмента ST за «положительный» критерий принимается снижение сегмента ST 2,0 мм [25, 47, 98].
По данным мета-анализа 147 исследований, посвященных оценке диагностической точности пробы с физической нагрузкой в выявлении ИБС, средняя чувствительность метода составила 68% (были отмечены значения в пределах от 23% до 100%), а специфичность - 77% (значения в пределах от 17% до 100%) [55]. При однососудистом поражении чувствительность указанного теста была в пределах от 25% до 71% [19]. Такие расхождения в результатах объясняются выраженной разнородностью больных, включенных в данные исследования.
Выявлено множество факторов, оказывающих существенное влияние на диагностическую точность теста с физической нагрузкой. У больных с исходными изменениями на ЭКГ, затрагивающими сегмент ST и зубец Т, например, при блокаде ножек пучка Гиса, гипертрофии ЛЖ, феномене предвозбуждения желудочков, рубцовом поражении миокарда с формированием аневризмы, артифициальном ритме сердца или приеме сердечных гликозидов, в сравнении с пациентами с исходно «неизмененной» ЭКГ отмечается низкая специфичность и высокая частота ложноположительных результатов [51]. Проведение симптом-лимитированного или максимального нагрузочного теста позволяет добиться более высоких диагностических показателей в сравнении со стандартным протоколом нагрузки, при котором достигается лишь 85% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) [19, 25]. Сочетание «ишемических» изменений на ЭКГ и клинических проявлений ишемии миокарда таких как ангинозные боли и/или выраженная одышка существенно повышают прогностическую ценность положительного результата нагрузочного теста [25, 47, 55, 98]. Кроме того, диагностическая точность данного метода выше у пожилых людей и лиц мужского пола [25]. На основании вышеизложенного, было предложено исходно оценивать информативность нагрузочного теста с ЭКГ и предтестовую вероятность ИБС у каждого конкретного пациента. В случае низкой предтестовой вероятности ИБС или наличии исходных изменений на ЭКГ, искажающих интерпретацию изменений сегмента ST при нагрузке, от проведения стандартной пробы с физической нагрузкой рекомендовано воздержаться или использовать стресс-тесты с визуализацией миокарда [25, 55].
В соответствии с концепцией «ишемического» каскада изменение электрической активности миокарда является предпоследним этапом, предшествующим болям ангинозного характера. В связи с этим прекращение нагрузочного теста с ЭКГ до достижения необходимого уровня нагрузки приводит к повышению частоты ложноотрицательных результатов [25, 47, 98].
Согласно рекомендациям ЕОК от 2013 года и ААС/АКК от 2012 года по лечению стабильной ИБС проба с физической нагрузкой рекомендована как первоначальный метод верификации стресс-индуцированной ишемии миокарда у пациентов с болями ангинозного характера и промежуточной предтестовой вероятностью ИБС с классом рекомендации I и уровнем доказательности А (AAС/AКК) / В (ЕОК) [47, 98]. При определении функциональной значимости коронарных стенозов на фоне многососудистого поражения необходимо не только выявлять ишемию миокарда, но и определять её зону. Вследствие этого при планировании ЧКВ рекомендовано использовать стресс-тест в сочетании с визуализацией миокарда [47, 98].
До настоящего времени нет отдельных крупных исследований, в которых изучалась диагностическая ценность пробы с физической нагрузкой при определении функциональной значимости «пограничных» коронарных стенозов. Однако, по данным мета-анализа достоверной разницы в диагностической точности данного метода при оценке функциональной значимости коронарных стенозов со степенью сужения 50% и 70% обнаружено не было [55].
Таким образом, в силу ряда причин использование пробы с физической нагрузкой при оценке функциональной значимости «пограничных» стенозов коронарных артерий затруднено и недостаточно обосновано при планировании ЧКВ. Прежде всего, низкая чувствительность и специфичность метода не позволяют широко использовать его для определения показаний к проведению ЧКВ [25, 51, 55]. Кроме того, метод не позволяет выявлять бассейн кровоснабжения симптом-связанной артерии при многососудистом поражении коронарного русла [51, 55]. И наконец, наличие исходных изменений на ЭКГ значительно снижает его диагностическую ценность. В то же время применение пробы с физической нагрузкой в сочетании с такими методами визуализации миокарда как эхокардиография (ЭхоКГ) и ОЭКТ существенно повышает диагностическую ценность исследования.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 99mТс-МИБИ в покое и на тредмиле
Коронароангиография Исследования проводились в лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях при КПО НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздрава России.
Исходно всем больным перед началом КАГ внутривенно вводилось 70 МЕ/кг гепарина (до достижения значений времени активированного свертывания в пределах 250-350 с) и 250 мкг нитроглицерина. КАГ проводилась на аппарате AlluraXper FD-10 (Philips, Голландия) по методике Judkins радиальным доступом с использованием катетеров диметром 6F. КАГ ЛКА выполнялась минимум в 4 стандартных проекциях, правой коронарной артерии (ПКА) – в двух проекциях. При необходимости проводилась съемка в дополнительных проекциях.
Введение контрастного вещества производилось вручную со скоростью 2–3 мл/с в количестве от 7 до 10 мл. В качестве контрастного вещества использовался неионный препарат йопромид («Ультравист370», Bayer Schering Pharma AG, Германия). Оптимальное контрастирование достигалось на протяжении не менее 3 циклов сердечных сокращений. Запись изображения происходила со скоростью 15 кадров в секунду.
Оценка состояния коронарного русла проводилась по следующим сегментам: ствол ЛКА, проксимальный, средний и дистальный сегменты ПНА, проксимальный, средний (при левом типе кровоснабжения) и дистальный сегменты ОА, проксимальный, средний (при правом типе кровоснабжения) и дистальный сегменты ПКА, боковые ветви второго порядка (диагональные артерии, артерии тупого края (АТК)).
Количественная оценка степени стеноза проводилась на рабочей станции «Xcelera» (Philips, Голландия), для калибровки использовался кончик направляющего катетера 6F. При этом анализу подвергался конечный диастолический кадр проекции, в которой отмечалась максимальная степень стенозирования просвета коронарной артерии. С целью калибрования использовался участок направляющего катетера, не заполненный в момент съемки контрастным веществом. В случае выявления между стенозами одной коронарной артерий интактного участка протяженностью 10 мм поражения считались множественными.
В течение всего исследования проводилась регистрация ЭКГ в 6 стандартных отведениях.
Расчет значений индексов МРК и ФРК производился на рабочей станции Volcano S5i (Volcano Corporation, США). Гемодинамические параметры записывались синхронно с ЭКГ. Для измерения давления (р) использовались стандартные ФРК-проводники PrimeWire (Volcano Therapeutics, Inc., США) размером 6F.
После извлечения из упаковки ФРК-проводник подсоединялся к интерфейсу рабочей станции, автоматически производилась калибровка ФРК-проводника («обнуление») перед его заведением в направляющий катетер. На следующем этапе датчик проводника позиционировался в устье ЛКА или ПКА и после промывания системы 0,9% раствором натрия хлорида проводилась «нормализация» кривой давления ФРК-проводника (выравнивание кривых давлений в аорте и устье ЛКА или ПКА). Далее датчик заводился на 15-20 мм дистальнее исследуемого коронарного стеноза. Затем производилось повторное промывание системы 0,9% раствором натрия хлорида. Запись давления производилась во всех случаях не менее чем через 2 минуты после последнего введения контрастного вещества и последующего промывания системы 0,9% раствором натрия хлорида.
Определение значения МРК исследуемого коронарного стеноза производилось трехкратно с интервалом в 1 минуту. Для последующего анализа выбиралось среднее арифметическое из 3 полученных значений МРК.
Далее производилось определение значения ФРК по стандартному протоколу с внутрикоронарным болюсным введением раствора папаверина в течение 5 секунд из расчета 12 мг папаверина в ПКА или 20 мг в ЛКА с предварительным разведением до 10 мл 0,9% раствором хлорида натрия. За конечный результат принималось минимальное зарегистрированное значение индекса ФРК. После завершения измерения датчик ФРК-проводника позиционировался проксимальнее стеноза для документирования нормального значения ФРК и далее дистальнее кончика направляющего катетера (для контрольной проверки «нормализации» обеих кривых давления и исключения «декалибровки» кривых давления с кончиков направляющего катетера и ФРК-проводника).
В нашем исследовании значение индекса ФРК 0,75 расценивалось как положительный результат (стеноз функционально значимый). В то время как значение ФРК 0,8 указывало на отрицательный результат и отсутствие значимости исследуемого стеноза. В случае попадания значения ФРК в «серую зону» (0,75-0,8) решение о функциональной значимости стеноза принималось на основании результатов неинвазивных методов исследования (стресс-ЭхоКГ и ОЭКТ миокарда) и клинических данных.
В первой части исследования больным проводились неинвазивные методы верификации ишемии миокарда: одномоментное проведение стресс-ЭхоКГ на тредмиле в сочетании с ОЭКТ миокарда с 99mTc-МИБИ (покой/нагрузка). По причине отсутствия в клинической практике единого «золотого» стандарта верификации ишемии миокарда, а также с целью повышения чувствительности и специфичности неинвазивной диагностики ишемии миокарда (суррогатный неинвазивный стандарт верификации ишемии миокарда) были приняты специальные условия исследования. Согласно данным условиям результат неинвазивного стресс-теста считался положительным при условии получения положительного результата хотя бы одного из методов. В свою очередь, стресс-тест считался отрицательным, когда оба неинвазивных метода давали отрицательный результат. Во второй части исследования пациентам были определены значения МРК и ФРК. Больным, у которых по результатам проведенного обследования «пограничный» коронарный стеноз являлся функционально значимым, одномоментно проводилось ЧКВ. При многососудистом поражении коронарного русла для определения дальнейшей тактики ведения проводилась консультация кардиохирурга.
Анализ результатов инвазивных методов оценки. функциональной значимости стенозов коронарных артерий
Сравнение временных затрат на определение моментального резерва кровотока и фракционного резерва кровотока Алгоритм методики измерения МРК и ФРК, как было указано выше, имеет абсолютно идентичные начальные этапы, а именно «обнуление» и «нормализация» значений ФРК-проводника, а также последующее заведение проводника дистальнее исследуемого стеноза и промывание системы изотоническим раствором натрия хлорида. Принимая это во внимание, при проведении данного сравнения из полученного значения времени, затраченного на проведение исследования, вычиталось время выполнения общих для обоих методов подготовительных этапов (от этапа «обнуления» до заведения проводника дистальнее исследуемого стеноза). В результате время, затраченное на определение МРК, оказалось равным 5,1 [5,0; 6,0] минуты, а время определения ФРК составило 7 [7,0; 8,0] минут. При их сравнении выявлено, что для измерения МРК необходимо меньшее количество времени, чем для измерения ФРК (p 0,01). Таким образом, метод определения МРК имеет преимущество над методом определения ФРК при сравнении времени, необходимого на проведение исследования.
Клинический пример №1 Больной И. 55 лет. За пять лет до поступления пациента начали беспокоить боли за грудиной «давящего» характера, возникающие при физических нагрузках. При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой была верифицирована стресс-индуцированная ишемия миокарда. По результатам проведенной в том же году КАГ были выявлены стенозы ПКА и АТК, при этом ПНА и ОА были неизмененными. Одномоментно больному была выполнена транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) со стентированием стенозов ПКА и АТК. После проведенной реваскуляризации миокарда боли в грудной клетке у пациента прекратились. Однако, в течение последних 3 месяцев пациента вновь стали беспокоить боли ангинозного характера при физических нагрузках средней интенсивности. Около двух месяцев назад при проведении КАГ был выявлен устьевой стеноз ОА пограничного характера (68%), в остальных артериях стенозов выявлено не было, ранее стентированные сегменты ПКА и АТК были проходимы и без признаков значимого рестеноза.
Факторы риска ИБС: курение в прошлом, нарушение толерантности к глюкозе, гипертоническая болезнь (анамнез более 8 лет, макс. АД – 180/100 мм.рт.ст.), отягощенный семейный анамнез по ССЗ.
По результатам стресс-ЭхоКГ на тредмиле проба положительная, на высоте нагрузки возник преходящий гипокинез базальных нижне-бокового и передне-бокового сегментов с распространением на средний передне-боковой сегмент ЛЖ. Результат ОЭКТ миокарда оказался отрицательным. ТФН средняя (8 METs).
Значения МРК и ФРК составили 0,82 и 0,7, соответственно (рисунок 19). На основании полученных результатов обследования был сделан вывод о функциональной значимости исследуемого коронарного стеноза. Выполнено стентирование ОА с установкой 1 стента с лекарственным покрытием, процедура прошла без осложнений. Значение МРК, измеренное после ЧКВ, составило 0,99, ФРК – 0,97 (рисунок 20).
При контрольном обследовании через 3 недели приступов стенокардии нет. При проведении контрольной стресс-ЭхоКГ – без ишемических изменений, проба отрицательная. ТФН возросла с 8 до 13,2 METs. Рисунок 19. Пример определения значения МРК и ФРК у больного И. 55 лет до ЧКВ.
Примечания: А) ангиограмма ЛКА; красным кругом выделен устьевой стеноз ОА на 68%; Б) результат определения МРК – 0,82; В) результат определения ФРК – 0,7. Рисунок 20. Пример определения значения МРК и ФРК у больного И. 55 лет после стентирования ОА.
Примечания: А) ангиограмма ЛКА; красным кругом выделена область установленного стента в устье ОА, остаточный стеноз отсутствует; Б) результат определения МРК – 0,99; В) результат определения ФРК – 0,97.
Данный пример демонстрирует высокую прогностическую ценность положительного результата методов определения МРК и ФРК при оценке функциональной значимости стенозов коронарных артерий пограничной степени тяжести. Кроме того, оба метода показали высокую согласованность результатов. Представляет интерес рассмотрение вопроса о применении «гибридного» протокола МРК/ФРК, который предусматривает поэтапное и селективное применение двух данных инвазивных методов. Использование в данном случае «гибридного» протокола позволило бы не проводить определение ФРК и остановить исследование на этапе определения МРК, так как значение МРК 0,86 достоверно указывает на значимое снижение коронарного кровотока дистальнее исследуемого стеноза.
Клинический пример №2
Больная А. 53 лет. В течение последних месяцев до поступления беспокоили боли в грудной клетке «давящего» характера, возникающие без четкой связи с нагрузкой и проходящие самостоятельно в течение 2-3 минут. Результат тредмил-теста сомнительный (преходящая депрессия сегмента ST менее 1 мм на фоне выраженной одышки). По данным КАГ был выявлен стеноз на 66% в средней трети ПКА, ЛКА не изменена.
Факторы риска ИБС: курение, гипертоническая болезнь (анамнез более 5 лет, макс. АД – 190/100 мм.рт.ст.), гиперхолестеринемия (общий холестерин – 6,4 ммоль/л).
По результатам стресс-ЭхоКГ на тредмиле в сочетании с ОЭКТ миокарда данных за наличие стресс-индуцированной ишемии миокарда получено не было, проба отрицательная, ТФН высокая (13,4 METs). Результаты ОЭКТ миокарда представлены на рисунке 21.
Сравнение диагностической точности методов. определения моментального резерва кровотока и фракционного резерва кровотока с использованием неинвазивных методов верификации ишемии миокарда в качестве референтных
«Серая зона» значений моментального резерва кровотока Целесообразность существования «серой зоны» значений МРК объясняется по аналогии с методом определения ФРК. В случае получения значений МРК в определенном диапазоне отмечено наличие существенных расхождений с другими методами оценки тяжести стенозов, а также преобладание в таких случаях функционально незначимых сужений коронарных артерий. Согласно результатам одной из первых работ, посвященной методу определению МРК, исследованию VERIFY, наибольшие расхождения между методами МРК и ФРК отмечались при значениях МРК в пределах от 0,6 до 0,9 [29]. В последующем исследовании RESOLVE данный диапазон значений МРК был определен более точно и составил от 0,89 до 0,96 [74]. Согласно «гибридному» протоколу МРК/ФРК, который был изучен в исследованиях Petraco и соавт. (2013) и ADVISE II, к «серой зоне» были отнесены значения МРК в пределах от 0,86 до 0,93 [46, 112].
По результатам нашего исследования «серая зона» данного метода, включает значения от 0,87 до 0,92, что в целом согласуется с границами, предложенными в исследованиях RESOLVE и ADVISE II [46, 74].
Имеющиеся ограничения «серой зоны» МРК возможно решить с помощью использования в данных случаях метода ФРК. Такой подход к решению проблемы «серой зоны» МРК был воплощен в рамках «гибридного» протокола МРК/ФРК. Использование метода МРК в рамках данного протокола представляется целесообразным и эффективных решением, так как в большинстве случаев (более 60% пациентов) протокол исследования будет завершен на стадии определения МРК и лишь в случае получения значений МРК в пределах «серой зоны» для повышения точности оценки тяжести стеноза будет проведено традиционное определение ФРК [46, 74, 112]. Как было указано выше, методы измерения МРК и ФРК имеют абсолютно схожие подготовительные этапы, за исключением введения вазодилататора во время определения ФРК. В связи с чем одновременное применение двух данных методов не приводит к существенному усложнению процедуры или значительному увеличению временных затрат. Кроме того, единое программное обеспечение для проведения расчетов значений МРК и ФРК оптимизирует проведение исследования и является удобным для оператора.
Таким образом, результаты нашего исследования, как и результаты ряда последних исследований (RESOLVE, ADVISE II, работа Petraco R. и соавт.), указывают на высокую эффективность метода определения МРК при совместном использовании с традиционным методом ФРК в рамках «гибридного» протокола МРК/ФРК при оценке функциональной значимости «пограничных» стенозов коронарных артерий [46, 74, 112].
Метод определения МРК обладает рядом безусловных достоинств при использовании в повседневной клинической практике. Во-первых, данный метод имеет высокую диагностическую точность и безопасность. Во-вторых, он позволяет оценивать функциональную значимость стенозов селективно даже при их последовательном расположении в одной артерии или при наличии нескольких стенозов в разных коронарных артериях [128, 129]. В-третьих, метод измерения МРК может быть использован для оценки эффективности проведенного ЧКВ [105]. И наконец, его использование позволит сократить расходы на обследование и лечение пациентов. Высокая клинико-экономическая эффективность метода определения МРК объясняется, прежде всего, уменьшением числа «необоснованных» ЧКВ и отсутствием необходимости в использовании вазодилататоров. Кроме того, возможность оценки функциональной значимости стеноза непосредственно в момент проведения КАГ позволяет сократить число койко-дней в сравнении с использованием традиционных неинвазивных методов верификации ишемии миокарда.
Дополнительная лучевая нагрузка и использование рентгеноконтрастных препаратов при измерении МРК не имеют столь существенного значения, так как проведение КАГ сопряжено со значительно более высокой лучевой нагрузкой и большим объемом рентгеноконтрастного препарата [36, 41, 46, 112, 128]. Однако, инвазивный характер исследования, а также относительно высокая стоимость ФРК-проводника могут быть сдерживающими факторами для широкого использования метода определения МРК в клинической практике.
Таким образом, определение МРК целесообразно и эффективно при наличии у пациента множественных поражений коронарного русла, а также при неинформативности или недоступности неинвазивных методов верификации ишемии миокарда. В то же время определение МРК не целесообразно при наличии достоверных результатов неинвазивных методов верификации ишемии миокарда (стресс-ЭхоКГ, ОЭКТ миокарда и др.), так как между указанными методами существует высокая согласованность результатов.