Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 18
1.1. Методы изучения сократительного резерва миокарда 19
1.2. Методы изучения резерва расслабления миокарда 31
1.3. Диагностика начальных проявлений СН 36
1.3.1. Классификации сердечной недостаточности 37
1.3.1.1. Классификация СН по величине фракции выброса ЛЖ 37
1.3.1.2. Классификация СН по длительности течения 42
1.3.1.3. Классификация СН по тяжести течения 43
1.3.1.4. Отдельные классификации начальных проявлений СН
1.3.2. Гемодинамические проявления начальных проявлений СН 46
1.3.3. Ограничения диагностических методов выявления СН
1.4. Критерии эффективности проведённого интервенционного и хирургического лечения стабильной ИБС 55
1.5. Методы определения оптимального положения внутрисердечного электрода 63
1.6. Возможности медикаментозного лечения начальных проявлений СН с помощью ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов и диуретиков 67
1.7. Оценка состояния миокардиальной функции у спортсменов, критерии эффективности тренировочного режима 73
1.8. Длительное наблюдение за пациентами с начальными проявления СН 80
Глава 2. Материал и методы исследования
Глава 3. Методика определения миокардиального резерва при помощи стресс-визуализирующих методов исследования 97
3.1. Описание методики оценки миокардиального резерва 97
3.2. Оценка адекватности предложенного теста для определения состояния миокардиального резерва 105
3.3. Сравнительная характеристика обследованных в зависимости от состояния систолической функции ЛЖ в покое 111
3.4. Сравнительная характеристика обследованных в зависимости от состояния диастолической функции ЛЖ в покое 112
3.5. Сравнительная характеристика обследуемых в зависимости от характера динамики МОК и ВИВР ЛЖ 113
3.6. Сравнительная характеристика обследованных в зависимости от варианта состояния миокардиального резерва 115
3.7. Корреляционные сопоставления параметров миокардиальной дисфункции и маркеров сердечной недостаточности 120
Глава 4. Состояние миокардиального резерва до аортокоронарного шунтирования и в течение 2 лет после операции 125
Глава 5. Состояние миокардиального резерва в течение одного года после чрескожной коронарной баллонной ангиопластики и стентирования 145
Глава 6. Применение методики оценки миокардиального резерва для определения оптимальной позиции внутрисердечного электрода при имплантации постоянного электрокардиостимулятора 166
Глава 7. Состояние миокардиального резерва на фоне терапии медикаментозными средствами лечения сердечной недостаточности 177
Глава 8. Состояние миокардиального резерва у
Спортсменов в ходе двухнедельного тренировочного периода 197
ГЛАВА 9. Результаты длительного наблюдения за пациентами с различными типами миокардиальной дисфункции 217
ГЛАВА 10. Заключение 235
10.1. Методология изучения состояния функционального резерва деятельности сердца (миокардиального резерва) 236
10.2. Состояние миокардиального резерва до и после реваскуляризации миокарда 242
10.3. Оценка миокардиального резерва для определения оптимальной позиции внутрисердечного электрода при имплантации постоянного электрокардиостимулятора 254
10.4. Состояние миокардиального резерва на фоне медикаментозной терапии средствами лечения СН 258
10.5. Состояние миокардиального резерва у спортсменов в ходе тренировочного периода 263
10.6. Длительное наблюдение за пациентами с различными типами миокардиальной дисфункции 267
Выводы 273
Практические рекомендации 275
Список сокращений и условных обозначений 277
Список литературы
- Методы изучения резерва расслабления миокарда
- Оценка адекватности предложенного теста для определения состояния миокардиального резерва
- Корреляционные сопоставления параметров миокардиальной дисфункции и маркеров сердечной недостаточности
- Оценка миокардиального резерва для определения оптимальной позиции внутрисердечного электрода при имплантации постоянного электрокардиостимулятора
Введение к работе
Актуальность исследования. Заболевания сердечно-сосудистой
системы остаются актуальнейшей проблемой внутренней медицины и кардиологии, основной причиной заболеваемости, смертности, потери трудоспособности до настоящего времени. Они – причина 50% всех случаев смерти и 30% среди трудоспособного населения России. Несмотря на прогрессивное снижение указанных параметров как в абсолютном, так и в относительном выражении, начиная с 2001 г., сердечно-сосудистые заболевания остаются лидером по причинам смерти и инвалидизации населения России (Баранов Э.Ф. и соавт., 2014).
Медицина сегодняшнего дня всё больше уделяет внимания состояниям
промежуточным между здоровьем и болезнью, где кроются наибольшие
резервы для достижения успехов в области профилактики заболеваний и
укрепления системы здравоохранения. Эффект корригирующего воздействия
на данном этапе как правило бывает наибольшим, поскольку на ранних стадиях
развития дизадаптации большинство защитных ресурсов организма еще
сохранено (Всемирная организация здравоохранения, 2014). Надежды на
успехи в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями в значительной
степени связываются с их ранней диагностикой, индивидуальной
профилактикой и ранней рациональной терапией (Салтыков А.Б., 2013).
В последнее десятилетие наблюдается ренессанс научных исследований, посвящённых изучению функционального резерва сердечно-сосудистой системы. Причиной этому явилось спиралевидное развитие науки и появление новых точных малоинвазивных, неинвазивных методов сердечно-сосудистой визуализации и изучения энергетического обмена. Оценка параметров гемодинамики с применением таких методов как эхокардиография с допплерографией, сцинтиграфия миокарда, магнитно-резонансная томография стала относительно дешёвой, доступной и массовой (Galiuto L. et al., 2011; Chong S.W., Peyton P.J., 2012; Zamorano J.L. et al.; 2015).
Спироэргометрия, как метод изучения основного энергетического обмена организма в состоянии покоя и при выполнении дозированных физических нагрузок отходит на второй план (Колоскова Н.Н. и соавт., 2014; Corr U. et al., 2014). Причина этому - комплексная оценка совместной деятельности дыхательного и сердечно-сосудистого органокомплекса, системы транспорта кислорода без вычленения роли миокардиальной дисфункции и её вклада в формирование результата исследования. Методы сердечно-сосудистой визуализации в тоже время предлагают новые и диагностически точные подходы к оценке состояния миокардиальной функции. К сожалению, большинство исследований традиционно посвящено изучению состояния миокарда в покое (Мареев В.Ю. и соавт., 2013, Сергеева С.С. и соавт., 2014). Понимание важности изучения деятельности сердечно-сосудистой системы в условиях моделирования естественной нагрузки направляет учёных в сторону развития методов стресс-тестирования.
Появление новых технологий оценки сократимости и расслабления
миокарда стимулирует научную общественность к изучению возможностей их
применения в различных клинических ситуациях (Picano E., 2009; Ha J.W. et al.,
2009). Результаты их использования, к сожалению, до сих пор не позволяют
объяснить всё многообразие вариантов миокардиальной дисфункции в
сочетании с наличием или отсутствием симптомов СН. Возможности
применения современных диагностических методов в изучении
функционального состояния деятельности сердца до сих пор не определены. Разработке нового подхода к оценке функционального резерва миокарда и определению возможностей его клинического применения посвящено данное исследование.
Степень разработанности темы исследования. На сегодня
насчитывается большое количество работ, посвящённых оценке состояния функции миокарда при ранних стадиях сердечной недостаточности (СН). Подавляющее большинство из них описывают функцию сердечной мышцы в состоянии покоя. В то же время изучение начальных стадий СН невозможно без оценки её проявлений в условиях физической и эмоциональной нагрузки, провоцирующей появление симптомов заболевания. Перечень исследований, позволяющий оценивать функциональный резерв деятельности сердца ограничен зарекомендовавшими себя методиками, изучающими функцию миокарда по косвенным параметрам. Прямые методы, оценивающие состояние внутрисердечной гемодинамики, носят инвазивный характер и мало применимы для оценки деятельности сердца в условиях моделирования естественных стрессоров, проведения скрининговых исследований в больших контингентах обследуемых (McGee W.T., 2009; Bein B. et al., 2007; Zamorano J.L. et al.; 2015).
Неразработанными остаются прикладные аспекты оценки
гемодинамической эффективности электрокардиостимуляции у больных,
имеющих высокую потребность в таковой ввиду наличия нарушений
внутрисердечной проводимости. Имеющиеся методы используют косвенные
электрофизиологические и рентгеновские подходы предполагающие
перспективную эффективность будущей кардиостимуляции (Симоненко В.Б., Стеклов В.И., 2012). Инвазивные и ультразвуковые методики преимущественно оценивают гемодинамический ответ на электрокардиостимуляцию в состоянии покоя и не позволяют моделировать жизненные ситуации, сопровождающиеся эмоциональным и физическим стрессом.
Диагностика явлений дизадаптации сердечно-сосудистой системы на фоне интенсивных физических нагрузок на протяжении длительного времени остаётся центральным вопросом спортивной кардиологии. Многочисленные работы, оценивающие состояние сердечной мышцы в состоянии покоя, до сих пор не дают ответы на вопрос, как выявлять признаки миокардиальной дизадаптации, симптомы перетренированности спортсмена. Методики, оценивающие состояние сердечно-сосудистой системы спортсмена сложны и дороги, оценивают функциональный резерв деятельности сердечно-лёгочного
комплекса в целом, не вычленяя миокардиальный компонент (Paterick T.E. et al., 2012; Колоскова Н.Н. и соавт., 2014; Caselli S. et al., 2015).
Таким образом, недостаточная научная проработанность, отсутствие единого подхода к практическому решению проблемы определили выбор цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования: разработать способ оценки функционального резерва деятельности сердца при помощи стресс-визуализирующих методов исследования, определить возможности его клинического применения.
Задачи исследования:
-
Разработать способ оценки систолического и диастолического функционального резерва деятельности сердца (миокардиального резерва) при помощи стресс-визуализирующих методов исследования.
-
Определить возможности применения метода оценки функционального резерва деятельности сердца для диагностики начальных проявлений СН с использованием ультразвукового или магнитно-резонансного стресс-тестирования.
-
Исследовать связь начальных проявлений СН с клиническими характеристиками ишемической болезни сердца (ИБС) и особенности её течения после проведения баллонной ангиопластики с коронарным стентированием или аорто-коронарного шунтирования (АКШ).
-
Изучить возможности применения способа оценки миокардиального резерва в процессе оперативного вмешательства для определения местоположения внутрисердечного электрода постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС), обеспечивающего максимально эффективную центральную гемодинамику.
-
Оценить влияние основных средств патогенетической терапии СН (бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин превращающего фермента и тиазидных диуретиков) на показатели миокардиального резерва.
-
Выяснить возможности применения результатов исследования миокардиального резерва для оценки эффективности и рациональности тренировочного процесса у военнослужащих-спортсменов.
-
Исследовать влияние начальных проявлений СН на ближайшие и отдалённые исходы лечения больных ИБС и ГБ.
Научная новизна
Впервые предложен метод изучения состояния миокардиального резерва
при помощи динамической оценки величин минутного объёма кровообращения
(МОК) и времени изоволюмического расслабления желудочков (ВИВР).
Разработана классификация миокардиальной дисфункции в зависимости от
состояния систолической и диастолической функции миокарда в состоянии
покоя и в ходе нагрузочного тестирования. Показано, что крайняя степень
миокардиальной дисфункции сопровождается наиболее выраженными
клиническими, лабораторными и инструментальными проявлениями СН. Её выявление сопровождается в перспективе более частыми случаями госпитализации по поводу обострений сердечно-сосудистого заболевания,
большей вероятностью срыва синусового ритма в фибрилляцию предсердий.
Выявлена возможность ранней оценки эффективности проводимого
консервативного, интервенционного и хирургического лечения сердечнососудистой патологии с помощью динамической оценки состояния миокардиального резерва. Показано, что изучение состояния миокардиальной функции в период, предшествующий началу лечения позволяет предсказывать его результат. Впервые предложена методика интраоперационного определения оптимального с гемодинамической точки зрения положения внутрисердечного электрода кардиостимулятора. Продемострирована целесообразность оценки состояния миокардиального резерва в ходе тренировочного периода военнослужащих-спортсменов с целью выявления признаков нарушения функции миокарда и возможной коррекции характера тренировочного режима.
Теоретическая и практическая значимость работы
Представлен алгоритм оценки состояния миокардиальной функции у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Применение алгоритма позволяет качественно оценивать наличие (отсутствие) и выраженность начальных проявлений СН, проводить их классифицирование. Методика расчёта миокардиального резерва предоставляет возможность количественной оценки тяжести течения СН, изучения развития синдрома при динамическом наблюдении и на фоне проводимого медикаментозного, интервенционного и оперативного лечения пациентов.
Оценка состояния миокардиального резерва у пациентов
кардиологического профиля позволяет предсказать характер течения СН в
отдаленном периоде. Применение методики оценки миокардиального резерва в
ходе процедуры имплантации ПЭКС позволяет индивидуализировать
расположение внутрисердечных электродов в зависимости от имеющихся
анатомических и электрофизиологических особенностей обследуемого,
повысить гемодинамическую эффективность проводимой
электрокардиостимуляции.
Выявление признаков миокардиальной декомпенсации в ходе
нагрузочного тестирования у военнослужащих-спортсменов позволяет
установить нерациональность практикуемого тренировочного процесса с целью его своевременной коррекции.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Оценка динамики параметров МОК и ВИВР в ходе визуализирующего стресс-теста позволяет определять состояние функционального резерва деятельности сердца при условии достижения субмаксимальных значений частоты сердечных сокращений (ЧСС); двухфазный характер динамики этих параметров в ходе нагрузочного тестирования, проявляющийся падением МОК и нарастанием ВИВР после достижения «точки декомпенсации», является отражением СН.
-
Исследование состояния миокардиального резерва позволяет оценить эффективность проводимого лечения больных ИБС, прогнозировать результаты хирургических вмешательств, добиваться наилучшего
гемодинамического ответа при имплантации ПЭКС, представлять отдаленные перспективы развития заболевания в зависимости от выраженности СН.
3. Изучение динамики миокардиального резерва у спортсменов в
течение тренировочного процесса дает возможность наряду с выявлением у них патологических состояний оценивать эффективность и рациональность характера тренировок с целью его своевременной коррекции.
Степень достоверности результатов и апробация результатов
Значимость результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных больных и здоровых лиц с использованием современных методов обследования, а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики.
Представленные в работе оригинальные методики и практические подходы внедрены в практическую деятельность первой клиники (хирургии усовершенствования врачей), клиник пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМА), учебного центра Военного института физической культуры (ВИФК). Научные положения диссертации используются в лекциях и занятиях со слушателями факультета дополнительного профессионального образования ВМА.
Основные положения диссертации и результаты исследования были
доложены и обсуждены на Европейском конгрессе по сердечно-сосудистой
профилактике и реабилитации (Афины, 2006), Всемирном конгрессе по
эхокардиографии и сердечно-сосудистой визуализации (Рим, 2006),
Европейском конгрессе по эхокардиографии (Прага, 2006; Лион, 2008),
Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007),
Европейском съезде врачей ультразвуковой диагностики (Лейпциг, 2007),
Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Милан, 2008; Берлин
2010; Севилья, 2015), Европейском конгрессе аритмологов (Ницца, 2010),
Американском конгрессе аритмологов (Денвер, 2010), Европейском конгрессе
кардиологов (Барселона, 2014), Национальном конгрессе кардиологов (Санкт-
Петербург, 2013; Москва, 2015), Всероссийской конференции
«Функциональная диагностика - 2015» (Москва), Всероссийском съезде
Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине
(Москва, 2015), заседаниях Санкт-Петербургского эхоклуба (2013, 2015).
Личное участие автора
Содержание работы разработано лично автором на основании многолетних целенаправленных исследований. Автор является одним из энтузиастов практического внедрения стресс-эхокардиографии в клиниках ВМА. Лично автором выполнены все виды инструментальных диагностических исследований представленных в работе, включая 1002 стресс-визуализирующие методики у 610 здоровых и больных лиц. Самостоятельно сформирована база данных, проведены обобщение и статистический анализ полученных результатов. Автор непосредственно участвовал в подготовке публикаций по материалам диссертационной работы.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 445 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, семи глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка использованной литературы, приложения. Работа иллюстрирована 103 таблицами и 23 рисунками. Список литературы содержит 289 библиографических источников (93 отечественных и 196 зарубежных авторов).
Методы изучения резерва расслабления миокарда
Функциональный резерв деятельности сердца (миокардиальный резерв) -возможность сердечной мышцы усиливать свою работу в ответ на повышение требований к аппарату кровообращения, например, при физических, эмоциональных нагрузках, введении в организм лекарственных веществ, усиливающих ЧСС и потребность миокарда в кислороде (Комаров Ф. И., Ольбинская Л.И., 1978). Уже в начале XIX века медицинская наука стала использовать методы оценки системной гемодинамики для изучения деятельности сердечно-сосудистой системы в состоянии покоя. Однако лишь в 30-40 годах XX века физиологи и кардиологи стали обращать внимание на необходимость оценки параметров гемодинамики не только в условиях покоя, но и в процессе моделирования повседневной жизнедеятельности организма, на фоне стрессовых воздействий.
Важнейшим показателем, характеризующим кровообращение как функцию сердечно-сосудистой системы, стал объём крови, который выбрасывается сердцем и протекает через общее поперечное сечение сосудистой сети, и обратно возвращается в полость сердца за одну минуту. Этот объём получил наименование минутный объём кровообращения. «Наибольший интерес, - говорил Г.Ф. Ланг (1936), - привлекает минутный объём. Это понятно, так как минутный объём определяет то общее количество крови, которое в единицу времени представляется в распоряжение артериальной системы для распределения по всему организму. Эта величина лучше, чем другие определяет интенсивность работы всего аппарата кровообращения». Последующие годы стали периодом предложения и изучения возможностей новых методов оценки сократительной функции сердечно-сосудистой системы.
Новые методы диагностики стали применятся не только для инструментальной и лабораторной верификации патологических состояний, но и для ранней диагностики скрытых и начальных форм патологии, когда традиционные клинические подходы не позволяли выявлять заболевание. Н.Н. Савицкий (1974) подчёркивал важность изучения функционального состояния сердечнососудистой системы при диагностике патологических изменений миокарда. «Работа всей системы кровообращения направлена к уравновешиванию организма с внешней средой. При деятельном состоянии организма повышение энергетических трат сопровождается увеличением общего объёма циркуляции. Резервы организма в этом отношении довольно ограничены, поэтому растущие потребности организма могут в каком-то пределе в достаточной степени удовлетворяться только при организованном использовании этих резервов» (Савицкий Н.Н., 1974).
Заключительная декада XX века и первые годы XXI века были посвящены совершенствованию методик оценки сократимости миокарда, вычленению и изучению возможностей методов оценки функции расслабления миокарда. Именно в этот период появились термины диастолическая дисфункция, диасто-лическая сердечная недостаточность и её синоним - сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса левого желудочка. Оценка диастолического функционального резерва деятельности сердца стала новым неизученным направлением кардиологии.
Методы изучения сократительного резерва миокарда Механическая (насосная) функция сердца определяется состоянием взаимно чередующихся систолического и диастолического компонентов. Исторически сложилось, что большинство исследований посвящено процессам сократимости миокарда. При этом, несмотря на открытия новых методов и предложения новых параметров оценки систолического резерва миокарда, наиболее значимым из них уже на протяжении 100 лет остаётся минутный объём кровообращения (МОК). Вопрос выбора адекватного метода определения МОК непосредственно во время выполнения мышечной работы (или её моделирования) остаётся весьма актуальным. Все методики, применяемые для определения МОК можно разделить на следующие группы: методы, основанные на принципе Фика: прямой метод Фика, метод Гроллмана, метод возвратного дыхания углекислотой; методы, основанные на принципе Стюарта-Гамильтона: терморазведение, радиокардиография, разведение красителя; методы, основанные на принципе Франка (использующие формулы Бремзера и Ранке, Вецлера и Богера); методы тетраполярной реографии; методы анализа пульсовой волны (сфигмоманометрия, технология Finapres, инвазивный анализ пульсовой волны); методы сердечно-сосудистой визуализации (эхокардиография с внутри-сердечной и сосудистой допплерографией, сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).
Прямой метод Фика (A. Fick, 1870) - измерение уровня кислорода в артериальной и смешанной венозной крови и последующим расчётом скорости тока крови. МОК рассчитывается как отношение удельного потребления кислорода организмом по данным спирометрии и артериовенозной разницы по кислороду. Этот метод наиболее точен, но сложен в техническом отношении, требует зондирования правых полостей сердца и пункции бедренной артерии, определения уровня потребления кислорода по данным спирометрии. На основе принципа Фика были предложены многочисленные модификации, где для оценки скорости кровообращения использовались инертные для организма газы (Plesch J., 1909; Grollman А., 1929; Defares J., 1961). Из них наиболее применим для исследования во время нагрузок и распространён метод возвратного дыхания углекислотой. В основе методики - модификация принципа Фика - определение содержания углекислого газа в конечно-выдыхаемой порции воздуха. Методика основана на положениях, описанных J. Defares (1961): значения напряжения углекислоты в артериальной крови и парциального давления в конечно-выдыхаемой (альвеолярной) порции воздуха равны; скорость кровотока у обследуемого во время возвратного дыхания не меняется; за время возвратного дыхания рециркуляция не наступает. Сравнение значений показателей МОК, полученных методом возвратного дыхания в модификации J. Defares и прямым методом Фика, позволило зарегистрировать почти полное совпадение полученных ре -зультатов. Среди достоинств метода - возможность многократного исследования и его неинвазивность (Fergussan R. et al., 1968).
Методы разведения основаны на принципе Стюарта-Гамильтона (Stewart G., 1921; Hamilton W., 1932). Величина МОК определяется отношением количества введённого с сосудистое русло «индикатора» к площади кривой «потока» продвижения индикатора в минуту. В качестве «индикатора» используются ра-диактивные изотопы йода, технеция или криптона (радиокардиография), красителей или охлаждённой жидкости (термодилюция). Последний метод получил наиболее широкое распространение в данной группе. Определение МОК тер-модилюционным методом производят с помощью внутривенного введения индикатора - 2,5-10% раствора хлорида натрия в концентрации 0,74-0,81 ммоль/л на 1 кг массы тела и 0,9% раствора хлорида натрия и полиглюкина при температуре 1-5 С. Исследование осуществляется при помощи плавающего катетера лёгочной артерии (Swan H.J. et al., 1970). В лёгочную артерию вводится 10 мл охлаждённого раствора с известной температурой. Производится измерение температуры крови дистальнее на 6-10 см. Выстраивается кривая зависимости температуры от времени прошедшего с введения раствора (термодилюционная кривая). По уравнению Стюарта-Гамильтона производится расчёт величины МОК. Основными недостатками данного метода являются: инвазивность с необходимой катетеризацией правых камер сердца; невозможность непрерывного мониторинга МОК из-за необходимости прерывистого введения охлаждённого раствора (Кузьков В.В. и соавт., 2003).
Оценка адекватности предложенного теста для определения состояния миокардиального резерва
В основную группу вошли 66 пациентов в, которым проводилась добута миновая стресс-эхокардиография (табл. 1). Возраст обследуемых колебался от 40 до 77 лет. У большинства пациентов в покое регистрировались нормальные значения ЧСС и АД. Уровень холестерина колебался от 3,5 до 7,6 ммоль/л, а суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений - от 2,4 % до 25,3 % по шка ле риска Framingham (D Agostino R.B. Sr. et al., 2008). Большую часть обследу емых (49 пациентов) составили больные с гипертонической болезнью. В 10 случаях ей сопутствовал постинфартный кардиосклероз, в 7 случаях - атеро склеротическая болезнь сосудов головного мозга, у 2 пациентов - облитериру ющий атеросклероз сосудов нижних конечностей (табл. 2). Изолированный характер течения постинфарктного кардиосклероза наблюдался лишь у 6 обследуемых. В остальных случаях выявлялись облитерирующее поражение сосудов головного мозга или нижних конечностей (9 и 13 пациентов, соответственно). 51 пациент с ИБС и/или ГБ имел признаки ХСН. При этом III функциональный класс ХСН выявлялся только у лиц с постинфарктным кардиосклерозом. У 28 обследуемых в качестве фонового заболевания имел место деформирующий остеоартроз суставов нижних конечностей.
Группу сравнения составили 23 пациента (3 женщины и 20 мужчин), которым выполнялась стресс-эхокардиография с велоэргометрией. Возраст обследуемых колебался от 42 до 74 лет. У большей части пациентов в покое регистрировались нормальные значения ЧСС и АД. Уровень холестерина колебался от 3,8 до 7,4 ммоль/л, а суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений - от 2,6 % до 26,1 % по шкале риска Framingham. Как и в основной группе большую часть обследуемых составили больные с гипертонической болезнью (18 пациентов). В 5 случаях гипертонической болезни сопутствовал постинфартный кардиосклероз, в 4 случаях - атеросклеротическая болезнь сосудов головного мозга. Изолированный характер течения постинфарктного кардиосклероза наблюдался у 2 обследуемых. 19 пациентов с ишемической болезнью сердца и/ или гипертонической болезнью имел признаки хронической сердечной недостаточности. 3 функциональный класс ХСН выявлялся только у лиц с постинфарктным кардиосклерозом. Встречаемость перечисленных нозологий и состояний была сопоставима с таковой в основной группе. У обследуемых группы сравнения не выявлялись признаки облитерирующего поражения сосудов и деформирующий остеоартроз суставов нижних конечностей, что позволяло без ограничений осуществлять стресс-тестирование с физической нагрузкой.
Проведено сопоставление данных полученных при помощи стресс-эхо-кардиографии с добутамином и аналогичных данных зарегистрированных при помощи велоэргометрии. 66 обследуемым основной группы был выполнен фармакологический стресс-тест с добутамином. У 23 обследуемых контрольной группы выполнена стресс-эхокардиография с физической нагрузкой. В группах добутаминового и велоэргометрического теста сопоставлены антропометрические параметры, величина сердечно-сосудистого риска, данные эхокардиогра-фии покоя, проявления сердечной недостаточности и характер гемодинамиче-ского ответа на стресс-тест (табл. 3). Оказалось, что сравниваемые группы не только достоверно не различались ни по одному из оцениваемых параметров, но были близки и сопоставимы. Проведённое сопоставление позволяет утверждать, что в данной возрастной и нозологической группе добутаминовый стресс-тест гемодинамически адекватен тесту с физической нагрузкой, а выявляемые закономерности представляются сходными и равнозначными.
Дальнейший анализ характера гемодинамического ответа в зависимости от различных исходных данных проводился в основной группе (добутаминовой стресс-эхокардиографии).
Сопоставлены результаты оценки миокардиального резерва полученные с помощью добутаминовой стресс-эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии сердца. Случайно отобранным 5 обследуемым (мужчины в возрасте от 54 до 67 лет) основной группы с интервалом в 1 сутки выполнялись указанные исследования. Методика проведения стресс-теста при магнитно-резонансной (МР) томографии была аналогичной таковой при стресс-эхокардиографии. Расчёт динамики МОК в ходе нагрузочного тестирования производился на основании данных ударного объёма и ЧСС в момент измерения. Ударный объём рассчитывался, как разница между конечным диастолическим и систолическим объёма ЛЖ. Измерение объёмов желудочка производилось методом дисков на основании площадей сечения в трёх сечениях ЛЖ: 2-х, 3-х и 4-х камерном. Как и в случае со стресс-эхокардиографией проводилось построение графика динамики МОК в зависимости от ЧСС с расчётом описанных выше показателей миокардиального резерва.
Для проведения анализа воспроизводимости измерений МОК разными методами значения значения ЧСС округлялись до чисел кратных 10. Так, например, у пациента П. при стресс-эхокардиографии ЧСС 112 уд/мин соответствовал уровень МОК - 6,1 л/мин, а при МР стресс-кардиотомографии ЧСС 109 уд/мин соответствовал уровень МОК - 6,5 л/мин. Значения ЧСС в обоих парах измерений округлялись до ПО уд/мин. В дальнейшем осуществлялся корреляционный анализ. В общей сложности в корреляционную матрицу были включены 33 пары значений МОК. Оказалось, что средние значения гемодинамиче-ских параметров измеренных при помощи эхокардиографии и МР кардиотомо-графии у 5 обследуемых достоверно не различались (табл. 4). Так при эхокардиографии МОК в покое оказался равным 4,0±1,0 л/мин, МОКмакс - 7,9±2,0 л/ мин. При МР кардиотомографии МОК в покое равнялся 4,4±0,9 л/мин, МОКмакс - 7,8±3,9 л/мин. Обе методики одинаково выявляли признаки миокар-диальной декомпенсации: у всех пациентов выявлялся двухфазный характер динамики МОК. Корреляционный анализ значений МОК показал умеренную значимую связь (R=0,67) параметров МОК, полученных двумя разными методами: эхокардиографией и МР кардиотомографией. Коэффициент вариации значений МОК, полученных при помощи сравниваемых методов составил 10,8 %, что свидетельствовало об удовлетворительной воспроизводимости показателя (Трухачёва Н.В., 2013).
Проведён сравнительный анализ показателей миокардиального резерва в зависимости от уровня МНУП в крови (табл. 3). Все обследуемые были разделены на 2 группы: пациентов с сердечной недостаточностью и лиц без таковой по результатам определения уровня МНУП (МсМштау J.J., 2012). 35 обследуемых с МНУП менее 35 пг/мл составили 1-ю группу. 31 пациент с МНУП на уровне 35 пг/мл и более вошли во 2-ю группу (табл. 5). Сравниваемые группы не различались по возрасту, площади поверхности тела и суммарному риску сердечно-сосудистых осложнений. В группе с патологическим повышением уровня МНУП регистрировались достоверно большие конечный систолический и диастолический объёмы ЛЖ (112,5±87,2 и 177,1±91,6 мл), чем в группе с нормальными значениями МНУП (53,7±36,7 и 110,6±45,1 мл). Величины фракции выброса и глобального продольного укорочения миокарда ЛЖ в группе с высоким МНУП были достоверно меньше (43,9±18,4 и 13,3±5,2 %), чем в группе с нормальным МНУП (54,7±13,9 и 18,6±11,0 %). Остальные параметры эхо-кардиографии покоя достоверно не различались. Среди показателей миокар-диального резерва группа лиц с повышенным МНУП отличалась более низкими значениями ЧСС при максимальном МОК и ЧСС при минимальном ВИВР (116,5±16,5 и 111,2±20,9 мл против 125,7±16,4 и 123,9±19,4 мл у лиц с нормальным МНУП), а также большей долей лиц с выявляемой декомпенсацией систолической и диастолической функции миокарда или двухфазным характером динамики МОК и ВИВР (70,9 и 66,7 % против 34,3 и 34,3 % в группе лиц с нормальным МНУП). Необходимо отметить, что статистически значимых различий между суммами баллов по данным Миннесотсткого опросника качества жизни и шкалы оценки клинического состояния в сравниваемых группах выявлено не было.
Корреляционные сопоставления параметров миокардиальной дисфункции и маркеров сердечной недостаточности
Спортсмен А., 19 лет, 2-я группа (регулярные тренировки лыжным спортом). Рост 177 см, вес - 69 кг. 1-й спортивный разряд по лыжным гонкам. Не курит. Проходил обучение по индивидуальной учебной программе ВИФК предусматривающей занятия лыжным спортом на спортивной базе в течение всего учебного года за исключением сессионного периода, участие в соревнованиях. В течение 2-х недель проходил зимние учебные сборы в спортивном лагере ВИФК вместе с курсантами 1-й группы. Программа занятий включала себя ежедневные лыжные занятия 2 раза в день по 3 часа, теоретические занятия в классе по 2 часа, время на самоподготовку. Интенсивность занятий соответствовала таковой в 1-й группе спортсменов и в итоге была меньше, чем в ходе предшествующего тренировочно-соревновательного периода периода. Первое обследование состоялась на 2-й день, второе - на 14-й день тренировочного периода. Во время первой встречи при эхокардиографии покоя индекс массы миокарда ЛЖ составил 88 г/м2, выявлялось утолщение МЖП до 1,2 см и ЗС ЛЖ -до 1,2 см; КДО составил 123 мл, а ФВ ЛЖ - 51 %; отношения Е/А - 2,4 и Е/е -2,0; ВИВР - 40 мс. При стресс-эхокардиографии с ВЭМ мощность последней ступени выполненной физической нагрузки составила 200 Вт, время восстановления ЧСС до 100 уд/мин - 130 с, АД возрастало со 120/70 до 190/70 мм рт. ст. Регистрировались двухфазные кривые динамики МОК и ВИВР (рис. 13). Порог систолической декомпенсации составил 147 уд/мин; порог диастолической декомпенсации - 130 уд/мин; степень прироста МОК при максимальной нагрузке -105%, степень снижения ВИВР при максимальной нагрузке - 16%. Во время второй встречи при эхокардиографии покоя ИММ остался примерно на том же уровне - 86 г/м2. При этом толщина МЖП уменьшилась до 1,1 см, а ЗСЛЖ - 1,1 см. КДО несколько увеличился до 133 мл при сохранении ФВ ЛЖ на уровне 53 %. Параметры диастолической функции ЛЖ изменились в сторону преобладания раннего диастолического наполнения вследствие увеличения эластичности миокарда: Е/А - 3,0; Е/е - 2,0; ВИВР - 30 мс. По результатам стресс-эхокардио-графии отмечался значительный рост мощности последней ступени выполненной физической нагрузки до 280 Вт при уменьшении времени восстановления до 40 с, АД возрастало менее выражено, регистрировалось снижение диастоли-ческого АД на высоте стресс-теста со 110/70 до 150/50 мм рт. ст. При оценке миокардиального резерва выявлялись монофазные кривые динамики МОК и ВИВР. Степень прироста МОК при максимальной нагрузке увеличилась и составила 132 %, степень снижения ВИВР в аналогичный период времени также выросла до 67 %. Таким образом, данный спортсмен с признаками скрытой миокардиальной дисфункции в начале в результате 2-х недельного тренировочного периода «перешёл» в группу лиц без таковой. Занятия спортом в менее интенсивном режиме (щадящем для данного спортсмена) позволили нивелировать отрицательные эффекты возникшей ранее перетренированности и восстановить спортивную форму, что характеризовалось исчезновением миокардиальной дисфункции, ростом толерантности к физической нагрузке и уменьшением времени восстановления пульса.
Проведён анализ данных наблюдения за спортсменами разного уровня подготовленности в течение 2-х недель тренировочного сбора в условиях спортивного центра. В отличие от контрольной группы здоровых лиц того же возраста и антропометрических данных спортсмены имели признаки гипертрофического ремоделирования или гипертрофии миокарда ЛЖ, признаки гиперкинетического типа кровообращения, проявлявшегося увеличением УО и МОК, модифицированием диастолической функции ЛЖ. Проявления скрытой миокар-диальной дисфункции у спортсменов, в отличие от обследуемых контрольной группы, были минимальны. Регулярно интенсивно тренирующиеся спортсмены (лыжники) отличались наиболее выраженным проявлением указанных призна 214 ков. Проявления скрытой миокардиальной дисфункции у спортсменов встреча лись реже, чем в контрольной группе.
Спортсмен А., 19 лет, 2-я группа. Во время первой встречи регистрировались двухфазные кривые динамики МОК (А) и ВИВР (В). Порог систолической дисфункции составил 147 уд/мин; порог диастолической дисфункции - 130 уд/мин; степень прироста МОК - 105%, степень снижения ВИВР - 16%. Во время второй встречи выявлялись монофазные кривые динамики МОК (Б) и ВИВР (Г). Степень прироста МОК составила 132%, степень снижения ВИВР - 67%.
Исследование изменений миокардиального резерва в результате двухнедельного тренировочного сбора выявило наилучшие результаты у спортсменов-лыжников. Ухудшение функции миокарда в результате тренировок отмечалось почти у половины (48%) спортсменов разной специализации (1-я группа) и лишь у 18% лыжников (2-я группа). Более частая регистрация случаев ухудшения миокардиальной функции в 1-й группе по сравнению со 2-й, объяснялась более низким стартовым уровнем физической готовности и более частыми случаями индивидуально чрезмерных нагрузок во время тренировочного сбора у спортсменов разной специализации.
Установлено, что курсанты с имеющейся дисфункцией миокарда в ходе нагрузочного тестирования и улучшающие её в процессе тренировок, имели лучшие показатели сократительной функции миокарда в покое, чем их коллеги с дисфункцией миокарда появившейся в ходе тренировочного процесса. Вероятно, исходно более высокие показатели сократимости миокарда определяли не только больший функциональный резерв миокарда, но и большие возможности по улучшению функции миокарда в процессе тренировок.
Признаками ухудшения функции миокарда во время тренировочного периода явились уменьшение пиковых (при ЧСС 170 уд/мин) значений МОК и увеличение таковых для ВИВР. Одним из косвенных свидетельств развития миокардиальной дисфункции и перетренированности организма является отсутствие снижения (или даже повышение) диастолического АД на высоте стресс-теста, развитие гипертрофии МЖП, что, по-видимому, является компенсаторной реакцией организма на ухудшение функции сокращения и расслабления миокарда.
Оценка миокардиального резерва для определения оптимальной позиции внутрисердечного электрода при имплантации постоянного электрокардиостимулятора
Сопоставление исходных данных нагрузочного тестирования в исследуемых группах не выявило различий в переносимости физической нагрузки. В то же время, у обследуемых из группы компенсированной дисфункции регистрировалась минимальная частота развития преходящей ишемии миокарда (12 % против 31 % при декомпенсирующем и 37 % при скрытом варианте). Наличие преходящей ишемии миокарда вследствие коронарного атеросклероза у большинства обследуемых приводило к появлению или к декомпенсации уже имеющейся дисфункции в ходе теста с физической нагрузкой. Сочетание гипертонического/постинфарктного ремоделирования и преходящей ишемии миокарда предрасполагало к формированию декомпенсирующего типа дисфункции. Наличие гипертонического и постинфарктного ремоделирования без признаков преходящей ишемии ограничивалось компенсированной дисфункцией. Положительный ишемический стресс-тест при отсутствии признаков ремоделирования миокарда (за исключением некоторого роста индекса сферичности) свидетельствовал о скрытой миокардиальной дисфункции. 9-му и 10-му годам наблюдения кривые долей госпитализированных больных в группах нормы и декомпенсирующей дисфункции достаточно расходились и различия показателей приобретали статистическую значимость. На 9-й год доли госпитализированных составили 50 и 77 %, соответственно, а через 10 лет наблюдения - 53 и 78 %, соответственно.
Уже к 5-му году наблюдения число накопленных госпитализаций на 1 пациента от начала наблюдения при декомпенсирующей дисфункции превышало аналогичный параметр в группе «нормы». В последующем эта закономерность сохранялась, достигая максимальных различий на 10-м году наблюдения. Начиная с 8-го года наблюдения число накопленных госпитализаций у больных с декомпенсацией миокардиальной функции достоверно превышало показатели при скрытой и компенсированной дисфункции, достигая максимума различий к 10-му году.
Вероятность госпитализации определялась величиной миокардиального резерва: при ЧССпор менее 120 уд/мин она была в 2,7 раза выше, чем при более сохранной функции миокарда.
Во всех группах регистрировался рост частоты появления фибрилляции предсердий, однако, достоверные межгрупповые различия появились лишь к 6-му году наблюдения. При декомпенсирующей дисфункции она достигала 13 %, а в группе «нормы» оставалась на нулевом уровне. К 9-му году различия усилились: 43 % у больных с исходной декомпенсированной дисфункцией и 20 % в группе «нормы». Очевидно, миокардиальная дисфункция приводила к росту давления в полостях предсердий, способствуя более частому обострению СН и развитию фибрилляции предсердий. На 10-м году наблюдения различия в частоте фиксации аритмии становились недостоверными из-за роста параметра в группе «нормы». Встречаемость инфаркта миокарда, мозгового инсульта и ре-васкуляризаций миокарда в группах наблюдения весь период наблюдения оставалась практически одинаковой, а межгрупповые различия были статистически незначимы.
Анализ выживаемости больных не выявил каких-либо различий в частоте наступления смерти от сердечно-сосудистой причины в группах нормы и мио-кардиальной дисфункции: величина параметра через 10 лет наблюдения составляла 71-89 %. В тоже время сопоставление исходных данных в зависимости от варианта исхода наблюдения выявило, что лица, умершие от сердечно-сосудистых причин имели достоверные отклонения ряда параметров, характеризующих повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений. Пациенты с наступившей конечной точкой, по сравнению с выжившими, были достоверно старше (59,8±8,8 против 55,2±8,2 лет), чаще курили (79 против 33 %), чаще страдали ИБС и ХСН (100 % против 74-78 %), имели повышенную массу миокарда (151,2±57,1 против 121,3±28,3г/м2), сниженную переносимость физической нагрузки (5,61±1,11 против 6,77±1,14 МЕ), большую частоту выявления преходящей ишемии миокарда (29 против 10 %). Выявленные закономерности подтверждали литературные данные (Cohn J.N., 1989; Vasan R.S. et al., 1995; Белен-ков Ю.Н., 2006; Фомин И.В., 2010). Дополнительно было установлено, что в первый год наблюдения все умершие имели декомпенсирующий вариант мио-кардиальной дисфункции, а погибшие от сердечно-сосудистых причин, по сравнению с выжившими, характеризовались сниженным диастолическим резервом миокарда (ВИВР составил 40,0±15,4 против 50,4±14,4 %).
Таким образом, длительное наблюдение за развитием неблагоприятных событий и осложнений течения сердечно-сосудистых заболеваний у больных ИБС и/или ГБ с разной выраженностью миокардиальной дисфункции установило, что наличие наиболее тяжелого типа дисфункции - декомпенсирующего -связано с ростом числа госпитализаций по поводу обострений болезни. Ухудшение качества жизни в виде увеличения числа госпитализаций имело место уже на 5-м году наблюдения. К 10-му году различия между пациентами с исходным отсутствием миокардиальной дисфункции и с декомпенсирующей дисфункцией стали максимальными. Больные с низким порогом миокардиальной декомпенсации имели в 2,7 раза больший риск госпитализации вследствие декомпенсации СН, по сравнению с обладателями более высокого порога. В то же время миокардиальная декомпенсация не ассоциировалась с ростом частоты развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта, не сопровождалась более тяжёлым течением ИБС и не требовала частого проведения реваскуляризации миокарда. Выживаемость пациентов с различными вариантами миокардиальной дисфункции в течение 10-ти лет наблюдения была одинаковой. В исследовании подтверждено, что умершие от сердечно-сосудистых заболеваний имеют более выраженные факторы сердечно-сосудистого риска, большую встречаемость ИБС и ХСН. Важной дополнительной характеристикой данной категории больных является снижение диастолического миокардиального резерва.