Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Идиопатическая легочная гипертензия: определение и гемодинамические критерии диагноза, основы патогенеза, клиническое течение и прогноз 14
1.1.1. Определение, гемодинамические критерии, место в классификации 14
1.1.2.Основы патогенеза идиопатической легочной гипертензии 15
1.1.3.Стратификация риска летального исхода 15
1.1.4. Клиническое течение ИЛГ и прогноз 17
1.2. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия: определение и гемодинамические критерии диагноза, основы патогенеза, клиническое течение и прогноз 18
1.2.1. Определение и гемодинамические критерии, место в классификации 18
1.2.2. Основы патогенеза хронической тромбоэмболической легочной гипертензии 19
1.2.3. Клиническое течение неоперабельных форм ХТЭЛГ 20
1.3 Возможности эхокардиографии в диагностике и определении прогноза пациентов с ЛАГ и ХТЭЛГ 21
1.3.1 Место эхокардиографии в диагностическом алгоритме пациентов с легочной гипертензий 21
1.3.2. Ремоделирование правых отделов сердца у пациентов с ЛАГ и ХТЭЛГ 23
1.3.3 Традиционная эхокардиография 25
1.3.4. Определение сердечно-сосудистого сопряжения 29
1.3.5. Оценка эластических своиств легочной артерии 31
1.3.6. Эхокардиографические параметры, отражающие прогноз пациентов с ЛГ 32
1.4. Вклад метода спировелоэргометрии в диагностический алгоритм и стратификацию риска пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ 35
1.4.1. Место спировелоэргометрии в диагностическом алгоритме пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ 35
1.4.2. Роль СВЭМ в оценке клинического статуса и стратификации риска пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ 35
1.5. Стимулятор растворимой гуанилатциклазы – риоцигуат в современном алгоритме лечения пациентов с ЛГ 37
1.5.1 Механизм действия, особенности и преимущества риоцигуата 37
1.5.2. Применение риоцигуата при ЛАГ 39
1.5.3. Применение риоцигуата при ХТЭЛГ 40
1.5.3. Возможности оптимизации терапии за счет замены ИФДЭ-5 на риоцигуат у пациентов с ЛАГ и ХТЭЛГ 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Ретроспективная группа 45
2.1.1. Общая характеристика 45
2.1.2. Дизайн исследования 45
2.2. Проспективная группа 47
2.2.1. Общая характеристика 47
2.2.2. Дизайн исследования 48
2.3. Методы обследования 51
2.3.1 Трансторакальная эхокардиография 51
2.3.2 Катетеризация правых отделов сердца 53
2.3.3. Тест 6-минутнои ходьбы 54
2.3.4. Спировелоэргометрия 54
2.3.5. Оценка качества жизни (опросники SF 36 и EQ-5D) 55
2.3.6. Лабораторные методы исследования 56
2.4. Статистические методы 57
Глава 3. Результаты исследования 59
3.1. Разработка вариантов фенотипов у пациентов с ИЛГ и неоперабельной ХТЭЛГ 59
3.1.1. Влияние статуса коморбидности на момент верификации диагноза 59
3.1.2 Влияние этиологии ЛГ 62
3.1.3. Влияние демографических параметров 63
3.1.4. Влияние исходного функционального статуса 65
3.1.5. Влияние исходных гемодинамических параметров 66
3.1.6. Ассоциация коморбидности, этиологии ЛГ, возраста, ФК (ВОЗ), СИ и срДЛА с исходными параметрами функционального и гемодинамического статуса, лабораторными показателями 68
3.1.7. Особенности лекарственной терапии у пациентов с ЛГ 70
3.2. Особенности структурно – функционального состояния сердца, эластических свойств ЛА и СС сопряжения у пациентов с ИЛГ/ХТЭЛГ в зависимости от демографических, клинико-функциональных и гемодинамических характеристик, коморбидной патологии 73
3.2.1. Сравнительный анализ исходных параметров структурно – функционального состояния сердца 73
3.2.2. Сравнительный анализ исходных параметров эластических свойств ЛА и сердечно – сосудистого сопряжения 78
3.2.3. Ассоциация возраста, ФК (ВОЗ), гемодинамических показателей и особенностей коморбидности с исходным структурно–функциональным состоянием сердца, эластическими свойствами ЛА и СС сопряжением 82
3.3. Влияние длительной специфической терапии на функциональный статус, структурно –функциональное состояние сердца, эластические свойства ЛА и СС сопряжение, гемодинамику и биомаркеры крови 85
3.3.1. Сравнение динамики структурно – функционального состояния сердца, эластических свойств ЛА, СС сопряжения в зависимости от исходных характеристик 85
3.3.2. Сравнение динамики функционального и гемодинамического статуса, уровня биомаркеров крови 87
3.3.3. Ассоциация коморбидности, возраста и этиологии ЛГ, ФК (ВОЗ), гемодинамических параметров на момент верификации диагноза с динамикой статуса пациентов на фоне длительной специфической терапии 88
3.4. Взаимосвязь структурно – функционального состояния сердца, сердечно – сосудистого сопряжения, эластических свойств ЛА с функциональным статусом, особенностями гемодинамики и уровнем биомаркеров крови, исходно и в динамике на фоне длительной специфической терапии 90
3.4.1. Оценка взаимосвязи исходного структурно – функционального состояния сердца, сердечно – сосудистого сопряжения, эластических свойств ЛА с функциональным статусом, особенностями гемодинамики и уровнем биомаркеров крови 90
3.4.2. Оценка взаимосвязи динамики структурно-функционального состояния сердца, показателей гемодинамики с функциональным статусом 91
3.5. Оценка клинических исходов и прогноза пациентов с ИЛГ/ХТЭЛГ 92
3.5.1. Клинические исходы и прогноз пациентов в зависимости от статуса коморбидности 92
3.5.2. Клинические исходы и прогноз пациентов в зависимости от этиологии ЛГ 93
3.5.3. Клинические исходы и прогноз пациентов в зависимости от демографических особенностей 94
3.5.4. Клинические исходы и прогноз пациентов в зависимости от ФК (ВОЗ) и гемодинамического профиля 95
3.5.5. Поиск предикторов эффективности длительной терапии у пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ 98
3.6. Оценка эффективности терапии риоцигуатом у пациентов с ИЛГ и неоперабельной ХТЭЛГ 104
3.6.1. Влияние риоцигуата на клинико-функциональный статус 104
3.6.2. Влияние риоцигуата на структурно – функциональное состояние сердца, СС сопряжение и эластические свойства ЛА 107
3.6.3. Влияние риоцигуата на гемодинамику и уровень биомаркеров крови 112
3.6.4. Динамика риска летального исхода на фоне терапии риоцигуатом 114
3.6.5. Влияние риоцигуата на качество жизни пациентов с ИЛГ/ХТЭЛГ 114
3.6.6. Оценка безопасности терапии риоцигуатом 116
Глава 4. Обсуждение собственных результатов 117
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы: 143
- Традиционная эхокардиография
- Влияние статуса коморбидности на момент верификации диагноза
- Поиск предикторов эффективности длительной терапии у пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ
- Влияние риоцигуата на структурно – функциональное состояние сердца, СС сопряжение и эластические свойства ЛА
Традиционная эхокардиография
При отсутствии обструкции ВТПЖ и/или стеноза кЛА систолическое ДЛА (СДЛА) соответствует систолическому давлению в ПЖ, которое рассчитывается как сумма максимального систолического градиента на трикуспидальном клапане (мГДсТК) и ДПП [69, 70]. Согласно упрощенному уравнению Бернулли мГДсТК = 4V2, где V – скорость ТР, которую определяют в режиме постоянно-волновои допплерографии. При наличии обструкции ВТПЖ и/или стеноза кЛА: СДЛА = СДПЖ – мГДскЛА, где СДПЖ – систоличеcкое давление в ПЖ, мГДскЛА – систолическии градиент на кЛА.
Для расчета ДПП из субкостального доступа оцениваются диаметр НПВ и ее коллабирование на высоте вдоха [71].
Для расчета срДЛА используются следующие формулы:
1. срДЛА= (СДЛА + 2 х ДДЛА)/3, где ДДЛА – диастолическое ДЛА [72].
2. срДЛА = срГДдкЛА + ДПП, где срГДдкЛА – среднии диастолическии градиент на кЛА [73].
3. срДЛА = срГДсТК + ДПП, где срГДсТК – среднии систолическии градиент на ТК [74].
Расчет ДДЛА производится по формуле: ДДЛА = endГДдкЛА + ДПП, где endГДдкЛА – конечныи диастолическии градиент на ЛК. Также расчет ДДЛА можно проводить по формуле: ДДЛА = (3 х срДЛА - СДЛА)/2, полученной путем преобразования формулы срДЛА = (СДЛА + 2 х ДДЛА)/3 [72].
Для неинвазивной оценки прекапиллярного или посткапиллярного типа ЛГ определяется ДЗЛА с помощью формулы Nagueh: Д3ЛА = 1,24 х Е/E + 1,9, где E – максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ, измеренная с помощью импульсно-волновои допплерографии, E – максимальная скорость раннего диастолического смещения латерального сегмента кольца митрального клапана [75].
По данным двумерной (2D) ЭхоКГ систолическую функцию ПЖ отражают такие параметры, как систолическая экскурсия кольца ТК (TAPSE, tricuspid annular plane systolic excursion) и фракционное изменение площади правого желудочка (FAC ПЖ, fractional area change) (Рисунок 3). В рекомендациях по оценке камер сердца по данным ЭхоКГ по (2015 г.) величина TAPSE, свидетельствующая о систолическои дисфункции ПЖ, составляет 1,7 см [76]. Показатель TAPSE имеет прямую корреляционную связь с ФВ ПЖ [77]. Примечательно, что у пациентов с дисфункцией ПЖ и тяжелой ТР может увеличиваться значение TAPSE и становится псевдонормальным, что затрудняет адекватную оценку систолической функции ПЖ у данной когорты пациентов [78]. Параметр FAC ПЖ представляет отношение разницы конечно-диастолическои и конечно-систолическои площади ПЖ к конечно-диастолическои площади (результат выражается в процентах). Доказано, что FAС ПЖ коррелирует с ФВ ПЖ, измеренной с помощью МРТ [79] и ФВ ПЖ по данным трехмерной ЭхоКГ (3D ЭхоКГ) [80]. Нижняя граница нормы для показателя FAC составляет 35% (Рисунок 3) [72].
Согласно данным работы Белевской А.А. и соавт. у больных ИЛГ и ХТЭЛГ различнои степени тяжести параметры FAC ПЖ и TAPSE, рассчитанные по данным 2D ЭхоКГ, имели достоверную тесную прямую корреляционную связь с ФВ ПЖ, рассчитанной по данным 3D ЭхоКГ, наиболее сильную - для TAPSE [81].
Показатель S , определяемый в импульсно-волновом режиме тканевого миокардиального доплера (ТМД), позволяет оценить систолическую функцию базального сегмента свободнои стенки ПЖ; в норме он составляет 10 см/с [72, 82, 83].
Оценка структурных изменений и функции ПЖ с помощью 2D ЭхоКГ затруднена в связи с его ассиметричной и сложной пирамидальной формой, ретростернальным расположением ПЖ, ограничениями в определении эндокардиальной поверхности [84-86]. Превосходство 3D ЭхоКГ по сравнению с 2D ЭхоКГ при оценке систолической функции ПЖ заключается в точном анализе объемов ПЖ, в независимости от его размера и формы, ракурса и геометрических особенностей (Рисунок 4). Согласно данным исследовании, объемы и ФВ ПЖ по данным 3D ЭхоКГ имеет высокую корреляцию с МРТ, и значительно лучшую сопоставимость и более низкую интраобсервационную и межобсервационную вариабельность при сравнении с 2D ЭхоКГ [80, 87-90]. К тому же 3D ЭхоКг позволяет выявить такие причины ЛГ, как врожденные или приобретенные пороки сердца, патология ЛЖ и более детально определить характер и морфологические изменения ПЖ (Рисунок 4) [91-93].
Нарушение диастолическои функции ПЖ является ранним маркером субклиническои дисфункции ПЖ. Диастолическая дисфункция появляется раньше, чем систолическая дисфункция, дилатация и гипертрофия ПЖ. Для оценки диастолическои функции ПЖ используются показатели транстрикуспидального потока (соотношение скоростеи раннего и позднего диастолического наполнения E/A, время замедления кровотока (DT, deceleration time) и ТМД (E , соотношение E/E ). Отношение E/A 0,8 характеризует нарушение диастолическои функции ПЖ по типу замедленнои релаксации; Е/А от 0,8 до 2,1 и Е/Е 6 или преобладание диастолическои фазы кровотока в печеночных венах - по типу псевдонормализации, Е/А 2,1, время замедления кровотока (DT) 120 мс, как и поздний диастолический антеградный кровоток в ЛА - по рестриктивному типу [72].
Влияние статуса коморбидности на момент верификации диагноза
Для изучения особенностей коморбидного статуса пациенты с ИЛГ/ХТЭЛГ были разделены на 5 групп: группа 1 - без коморбидной патологии (n=29; ИЛГ n=23 и ХТЭЛГ n=6); группа 2 - с ИМТ 25 кг/м2 (n=23 ; ИЛГ n=17 и ХТЭЛГ n =6); группа 3 - с ИМТ 25 кг/м2 и дислипидемией (n=27; ИЛГ n=21 и ХТЭЛГ n=6); группа 4 - с ИМТ 25 кг/м2, ГБ, дислипидемией (n=30; ИЛГ n=19 и ХТЭЛГ n=11); группа 5 - с НУО и ГБ, ИМТ 25 кг/м2, дислипидемией (n=17; ИЛГ n=8 и ХТЭЛГ n=9).
Пациенты с ИЛГ/ХТЭЛГ из группы 4 и 5 на момент дебюта заболевания имели более старший возраст по сравнению с пациентами из группы 1 (Таблица 6).
У пациентов с ИЛГ/ХТЭЛГ из группы 5 достоверно чаще выявлялся тромбофлебит вен нижних конечностей в анамнезе (23,53%) при сравнении с пациентами из группы 1 и 3 (3,45 и 3,7%, соответственно).
При оценке всего спектра клинических симптомов при сравнении с пациентами из группы 1 у пациентов из группы 2 и 4 достоверно чаще присутствовали жалобы на боли в грудной клетке (ОШ=4,39 [ДИ 95% 1,1-17,44] p=0,03 и ОШ=7,58 [ДИ 95% 1,51-39,95] p=0,01, соответственно), тогда как у пациентов из группы 2 и 5 - отеки нижних конечностей на момент верификации диагноза (Таблица 7).
В группе 4 и 5 наблюдался достоверно более тяжелый ФК (ВОЗ) с более низкой дистанцией в Т6МХ (Д6МХ), и у пациентов из группы 5 с более низкой SpO2 до Т6МХ по сравнению с пациентами из группы 1 и 3 (Таблица 7).
При сравнении данных КПОС выявлено, что у пациентов из группы 5 значение SpaO2 было достоверно меньше при сравнении с группой 1. Пациенты с ИЛГ из группы 3 чаще имели положительный результат ОФП по сравнению с пациентами из группы 2, 4 и 5, и пациенты из группы 1 чаще имели положительную ОФП при сравнении с пациентами из группы 4 и 5 (Таблица 8).
По данным биохимического анализа крови в группе 3 выявлены достоверно более высокие значения ЛПВП по сравнению с группами 2 и 5 (Таблица 9).
Таким образом, у пациентов с ИЛГ/ХТЭЛГ без коморбидной патологии (группа 1) и у пациентов с ИМТ 25 кг/м2 и дислипидемией (группа 3) отмечается достоверно более сохранный функциональный статус и более частое выявление положительного вазореактивного теста у пациентов с ИЛГ на момент верификации диагноза при сравнении с пациентами с сопутствующей ГБ, ИМТ 25,0 кг/м2 и дислипидемией, нарушениями углеводного обмена.
Поиск предикторов эффективности длительной терапии у пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ
Интегральное влияние демографических, функциональных, гемодинамических, гуморальных факторов и параметров структурно-функционального состояния сердца на эффективность длительной терапии у пациентов с ИЛГ/ХТЭЛГ оценивалось с помощью деревьев классификации. Эффективность проводимой специфической терапии была определена как достижение значения СИ 2,5 л/мин/м2 к 13,0 [12,0;30,0] месяцам лечения. Для оценки вклада факторов в прогноз эффективности проводимой терапии были определены ранги их значимости. Ранжирование проводилось по шкале от 0 до 100 у.е. При уровне более 50 у.е. значимость расценивалась как высокая. Так у пациентов с ИЛГ/ХТЭЛГ на эффективность длительной специфической терапии существенным образом оказывал влияние возраст на момент верификации диагноза (69 у.е), исходная Д6МХ (57 y.e.), такие исходные параметры структурно–функционального состояния сердца, как КДО и КСО ПЖ (93 у.е. и 84 у.е.), ФВ ПЖ (57 у.е.), КДО и КСО ЛЖ (81 у.е. и 89 у.е.), такие гемодинамические параметры как срДЛА (67 у.е) и ЛСС (86 у.е.) (по данным КПОС), и гуморальный фактор как NT-proBNP (100 y.e) (Рисунок 15).
С учетом вклада возраста, исходных гемодинамических факторов, уровня NT-proBNP и исходных ЭхоКГ-предикторов построено несколько моделеи прогноза эффективности длительной терапии у пациентов с ИЛГ/ХТЭЛГ.
Примененным статистическим алгоритмом из множества построенных моделеи выбрана наиболее приемлемая четырехуровневая модель, включающая исходные ЭхоКГ и гемодинамические предикторы (Рисунок 16). На первом уровне выборка дифференцировалась на группы с достижением или недостижением СИ 2,5 л/мин/м2 с учетом уровня КСО ПЖ. На втором уровне лица с более низким КСО ПЖ ( 106, 5 мл) классифицировались в зависимости от уровня ЛСС: при исходном ЛСС 609дин c cм-5 – не достижение СИ 2,5 л/мин/м2, при ЛСС 609 дин c cм-5 - достижение. На третьем уровне лица с ЛСС 609 дин c cм-5 подразделялись по значению исходного КСО ЛЖ: при КСО ЛЖ 24,5 мл – достижение СИ 2,5 л/мин/м2, при КСО ЛЖ 24,5 мл не достижение. Прогностическая значимость даннои модели составляет 82,6 %, чувствительность – 68,4 %, специфичность – 92,6 %, значимость положительного теста – 86,7 %, значимость отрицательного теста – 80,6 %.
При оценке динамики функциональных, гемодинамических, гуморальных факторов к 13,0 [12,0;30,0] мес максимальной предсказательной значимостью эффективности длительной терапии обладала динамика NT-proBNP (94 y.e.) (Рисунок 17).
С учетом вклада динамики NT-proBNP в эффективность длительной специфической терапии также построена четырехуровневая модель с двумя предикторами (Рисунок 18). На первом уровне дифференцировка проводилась с учетом динамики NT-proBNP. На втором уровне лица с менее выраженным уменьшением NT-proBNP ( -376,4 пг/мл) дополнительно классифицировались в зависимости от NT-proBNP: при NT-proBNP 30,4 пг/мл - достижение СИ 2,5 л/мин/м2, при NT-proBNP 30,4 пг/мл не достижение. На третьем уровне лица с NT-proBNP 30,4 пг/мл подразделялись по возрасту на момент верификации диагноза: при возрасте 51,5 лет -достижение СИ 2,5 л/мин/м2, при возрасте 51,5 лет не достижение. Прогностическая значимость даннои модели составляет 87,8%, чувствительность – 94,4%, специфичность – 82,6%, значимость положительного теста – 81,0%, значимость отрицательного теста – 95,0%.
Для построения обобщеннои модели прогноза эффективности длительной специфической терапии, отражающегося в достижении СИ 2,5 л/мин/м2 у пациентов с ИЛГ/ХТЭЛГ, были выделены наиболее значимые предикторы, оцененные исходно: возраст на момент верификации диагноза (73 y.e.), КДО и КСО ПЖ (85 y.e. и 84 y.e.), и предикторы, оцененные в динамике: NT-proBNP (100 у.е.) (Рисунок 19 и Рисунок 20).
Итоговая модель включает в себя два фактора (Рисунок 20). Исходно дифференцировка проводилась на основании NT-proBNP на группы достижения (NT-proBNP -376,4 пг/мл) и недостижения значения СИ 2,5 л/мин/мин2 ( NT-proBNP 376.4 пг/мл). На втором уровне лица с NT-proBNP -376,4 пг/мл подразделялись по величине исходного КДО ПЖ: при КДО ПЖ 150,5 мл – достижение, при КДО ПЖ 150.4 мл не достижение. На третьем уровне лица с КДО ПЖ 150,5 мл дополнительно разделялись в зависимости от NT-proBNP: NT-proBNP 30,4 пг/мл – достижение, NT-proBNP 30,4 пг/мл не достижение СИ 2,5 л/мин/м2. Прогностическая значимость даннои модели составляет 89,5 %, чувствительность – 88,2 %, специфичность – 90,5 %, значимость положительного теста – 88,2 %, значимость отрицательного теста – 90,5 %.
Пример прогноза No1. Допустим, что у пациента с ИЛГ или ХТЭЛГ наблюдается динамика уровня NT-proBNP = -400 пг/мл (т.е. меньше, чем -376,4 пг/мл). Согласно модели, представленнои на рисунке 20, через 13,0 [12,0;30,0] месяцев на фоне длительной терапии прогнозируется недостижение СИ 2,5 л/мин/м2.
Пример прогноза No2. Допустим, что у пациента с ИЛГ или ХТЭЛГ наблюдается динамика уровня NT-proBNP = -105 пг/мл (т.е. больше, чем -376,4 пг/мл), а по данным 3D ЭхоКГ КДО ПЖ = 154 мл (т.е. больше, чем 150,5 мл). Согласно модели, представленнои на рисунке 20, через 13,0 [12,0;30,0] месяцев на фоне длительной терапии прогнозируется недостижение СИ 2,5 л/мин/м2.
Пример прогноза No3. Допустим, что у пациента с ИЛГ или ХТЭЛГ наблюдается динамика уровня NT-proBNP = -200 пг/мл (т.е. больше, чем -376,4 пг/мл и меньше, чем 30,4), а по данным 3D ЭхоКГ КДО ПЖ = 120 мл (т.е. меньше, чем 150,5 мл). Согласно модели, представленнои на рисунке 20, через 13,0 [12,0;30,0] месяцев на фоне длительной терапии прогнозируется достижение СИ 2,5 л/мин/м2.
Пример прогноза No4. Допустим, что у пациента с ИЛГ или ХТЭЛГ наблюдается динамика уровня NT-proBNP = 35 пг/мл (т.е. больше, чем -376,4 пг/мл и чем 30,4 пг/мл), а по данным 3D ЭхоКГ КДО ПЖ = 149 мл (т.е. меньше, чем 150,5 мл). Согласно модели, представленнои на рисунке 20, через 13,0 [12,0;30,0] месяцев на фоне длительной терапии прогнозируется недостижение СИ 2,5 л/мин/м2.
Таким образом, эффективность длительной специфической терапии в виде достижения СИ 2,5 л/мин/м2 у пациентов ИЛГ и неоперабельной ХТЭЛГ определяется исходными демографическими, функциональными, гемодинамическими и гуморальными характеристиками, структурно –функциональным состоянием сердца, и динамикой NT-proBNP.
Влияние риоцигуата на структурно – функциональное состояние сердца, СС сопряжение и эластические свойства ЛА
При проведении ЭхоКГ исходно у обеих подгрупп наблюдалось расширение и увеличение объемов правых отделов сердца, снижение систолической функции ПЖ (по 2D и 3D ЭхоКГ), уменьшение КДР ЛЖ, КДО и КСО ЛЖ, нарушение межжелудочкового взаимодействия, повышение СС сопряжения ПЖ-ЛА и Ea ЛА, увеличение жесткости и уменьшение растяжимости ЛА, снижение СС сопряжения ЛЖ-Ао и увеличение Es ЛЖ при сравнении с группой контроля (Таблица 49). Достоверных различий в исходных параметрах ЭхоКГ между подгруппами выявлено не было, за исключением более высокого УО ПЖ и более низкого СС сопряжения ПЖ–ЛА у подгруппы 2 (Таблица 49).
На фоне терапии риоцигуатом у пациентов подгруппы 2 к 12 неделе наблюдалось достоверное уменьшение базального размера ПЖ, СДЛА и срДЛА по сравнению с исходными, что сохранялось и к 24 неделе лечения. У пациентов обеих подгрупп к 12 и 24 неделе наблюдалось достоверное уменьшение КДО и КСО ПЖ, увеличение УО ПЖ, улучшение систолической функции ПЖ с увеличением TAPSE на +0,15 см и +0,22 см, ФВ ПЖ на +3,6% и +5,6%, улучшение межжелудочкового взаимодействия, и уменьшение СС сопряжения ПЖ–ЛА за счет уменьшения Ea ЛА и увеличения Es ПЖ при сравнении с исходными данными. К 12 неделе лечения в обеих подгруппах наблюдалось достоверное увеличение КДО ЛЖ на +8 мл и КСО ЛЖ на +5 мл, УО ЛЖ, уменьшение Ea Ао и Es ЛЖ с увеличением СС сопряжения ЛЖ-Ао при сравнении с исходными данными, что также сохранялось к 24 неделе. Достоверных различий между подгруппами в динамике параметров ЭхоКГ выявлено не было, за исключением более выраженного уменьшения базального размера ПЖ к 24 неделе лечения в подгруппе 2 (Таблица 49).
Исходно у 17% и 50% пациентов общей группы наблюдалось нарушение диастолической функции ПЖ по 1 и 2 типу, соответственно. Через 12 и 24 недели лечения наблюдалось уменьшение количества пациентов с нарушением диастолической функции ПЖ по 1 типу до 13% и 8%, и по 2 типу до 46%, соответственно (Рисунок 22).
Исходно у 13% и 33% пациентов общей группы наблюдалось нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 и 2 типу, соответственно. На фоне терапии риоцигуатом через 12 и 24 недели наблюдалось уменьшение количества пациентов с нарушением диастолической функции ЛЖ по 1 типу до 8% и по 2 типу до 17% (Рисунок 23).
На фоне терапии риоцигуатом к 12 и 24 неделе в обеих подгруппах наблюдалось достоверное увеличение деформации ЛА в общей группе на +2% и +3%, коэффициента растяжимости и интегральной растяжимости ЛА, уменьшение интегральной жесткости ЛА, ИЖ ЛА на -1,3 и -1,91, модуля жесткости Петерсона ЛА на -120 х 10 Па и 102,62 х10 Па, соответственно, при сравнении с исходными данными (Таблица 49). Между подгруппами не было выявлено достоверных различий в исходных эластических свойствах ЛА и их динамике на фоне терапии риоцигуатом.
Таким образом, уже на фоне 12 – недельной терапии риоцигуатом у пациентов с ИЛГ/ХТЭЛГ наблюдалось обратное ремоделирование ПЖ с улучшением его систолической и диастолической функции, межжелудочкового взаимодействия и СС сопряжения, уменьшением жесткости и улучшением растяжимости ЛА, что также сохранялось к 24 неделе лечения.