Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания сердечно-сосудистой системы - одна из основных причин инвалидизации и смертности населения во всем мире. Ведущей из них является ишемическая болезнь сердца, часто приводящая к развитию различных нарушений ритма сердца (НРС), из которых наибольшее неблагоприятное клиническое значение имеет желудочковая экстрасистолня (ЖЭ). Это связано с большим риском развития фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных ИБС с ЖЭ высоких градаций.
Проблемы лечения НРС связаны со сложностью подбора или
определения последовательности назначения необходимых
антиаритмических препаратов (АП), а в ряде случаев и недостаточной эффективностью АП при их применении. Наконец, важнейшей проблемой является развитие побочных эффектов АП кардиального и некардиального характера, в том числе самого опасного - аритмогенного.
В литературе имеются данные о попытках использования побочного антпаритмического действия различных лекарственных препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, ингибиторы АПФ, нитраты и др.) и физических факторов (ГБО, лазеротерапия), основанного на этиопатогенетическом подходе к лечению экстрасистолий.
Определяющим условием для возникновения прогностически опасных аритмий признается наличие структурной патологии сердца, которое под воздействием триггерных и модулирующих факторов становится электрически нестабильным. Зоны миокарда с задержанной желудочковой деполяризацией могут представлять собой субстрат для механизма re-entry, который является одним из наиболее частых механизмов развития экстрасистолий и тахиаритмий. Таким образом, становится понятным развитие желудочковых нарушений ритма у больных с органическими поражениями миокарда, особенно при ИБС.
В доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных исследованию побочного антиаритмического действия препаратов, влияющих на метаболические процессы в миокарде в условиях ишемии.
Экспериментально установлено, что использование сердцем только свободных жирных кислот (ЖК) для производства энергии требует на 17% больше кислорода, чем при окислении глюкозы при равном количестве образующегося АТФ, т.е. менее энергетически эффективно. Следовательно, использование при ишемии соединений, тормозящих окисление ЖК, может оптимизировать выработку энергии (АТФ) в митохондриях за счет сдвига от окисления ЖК к аэробному окислению глюкозы. Предуктал (Триметазидин) обладает именно этим механизмом противоишемического действия, основанном на ингибировании фермента бета-окисления ЖК - 3-кетоацил КоА - тиолазы.
На основании проведенных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований (Passeron J., 1986; SelJier P., 1993) показано, что лечение предукталом больных стенокардией напряжения уменьшает
частоту болевых приступов на 50-64%, потребность в нитроглицерине на 52-66%. Монотерапия предукталом (Della-Volta S., 1990) или в сочетании его с другими антиангиналъными препаратами (Michaelides А.Р., 1997; Levi S., 1995) существенно улучшает толерантность к нагрузкам и повышает порог ишемии у больных со стенокардией напряжения. В то же время, ни в экспериментальных, ни в клинических исследованиях не было отмечено изменений параметров центральной гемодинамики под влиянием предуктала. Таким образом был сделан вывод, что противоишемическое действие предуктала осуществляется на уровне кардиомиоцитов и обусловлено изменением метаболических превращений, позволяющих клеткам сохранять свою функцию в условиях сниженной доставки кислорода.
Поэтому весьма актуальным является изучение наличия косвенного антиаритмического действия предуктала, основанного на улучшении метаболизма в зоне ишемизированного миокарда, являющегося субстратом аритмии у больных ИБС с экстрасистолией и парасистолией.
Цель исследования:
Изучить влияние предуктала на частоту и тяжесть желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии и парасистоліш у больных ИБС. На основании полученных результатов дать рекомендации по лечебному и профилактическому использованию предуктала у больных ишемической болезнью сердца, осложненной экстрасистолией и парасистолией.
Задачи исследования:
-
Исследовать влияние терапии предукталом в течение одного месяца на частоту желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии и парасистолии и тяжесть желудочковой экстрасистолии у больных различными формами ИБС при его добавлении к стандартной антиангинальной терапии.
-
Изучить динамику клинической картины (частота ангинозных приступов) на фоне месячного лечения предукталом в комбинации со стандартной антиангинальной терапией.
-
Изучить динамику числа эпизодов, глубины и длительности депрессии сегмента ST за сутки, зарегистрированных при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ у больных ИБС до и после комбинированного с предукталом одномесячного лечения.
-
Исследовать взаимосвязь между уменьшением частоты нарушений ритма и динамикой факторов ишемии на фоне одномесячного комбинированного с предукталом антиангинального лечения.
Научная новизна исследования:
Впервые осуществлен подход к лечению коронарогенных нарушений ритма сердца при ИБС с использованием усовершенствованной схемы комбинированной антиангинальной терапии, разработанной с учетом этиопатогенеза аритмии в условиях ишемии миокарда.
Впервые изучены изменения частоты и тяжести экстрасистолии и парасистолнн на фоне одномесячного комбинированного с предукталом антиангинального лечения и проведена оценка достоверности этих изменений. Выявлено достоверное уменьшение желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), в том числе парной (ЖЭ пар) и групповой (ЖЭ гр) желудочковой экстрасистолии, желудочковой парасистолии (ЖП), групповой предсердной экстрасистолии (ПрЭ гр) и пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (НЖТ) в результате проведенной терапии предукталом.
Впервые проведена оценка зависимости между динамикой частоты и тяжести экстрасистолии и парасистолии и динамикой ишемических изменений сегмента ST (по данным СМ ЭКГ) и клиники на фоне комбинированного антиангинального лечения у больных ИБС после добавления к терапии предуктала.
Сформулированы практические рекомендации по применению предуктала в составе комплексной антиангинальной терапии для лечения и вторичной профилактики ряда нарушений сердечного ритма при ИБС.
Практическая значимость:
Предложена усовершенствованная схема комбшшрованной антианпшальной терапии для лечения больных ЙБС, осложненной развитием желудочковой экстрасистолии и парасистолии и групповой наджелудочковой экстрасистолии, основанная на дополнительном назначении предуктала в дозе 20 мг 3 р/сут на 1 месяц и разработаны рекомендации по применению указанной схемы лечения у больных ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Предуктал в дозе 20 мг 3 р/сут., назначенный больным ИБС с желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией и парасистолией дополнительно к стандартной антиангинальной терапии, оказывает достоверный антиаритмический эффект уже к концу месяца комбинированной терапии в отношении желудочковых экстрасистол и парасистол, групповой предсердной экстрасистолии и предсердной пароксизмальной тахикардии. Комбинированная терапия с предукталом в течение 1 месяца приводит к полному исчезновению парной и групповой ЖЭ, групповой ПрЭ и эпизодов НЖТ у большинства больных, уменьшению числа прогностически опасных экстрасистолии в 1,6 раза.
-
Использование предуктала в дозе 20 мг 3 р/сут. в комбинации со стандартной антиангинальной терапией в течение 1 месяца,
оказывает дополнительный антиангинальный эффект, который выражается в достоверном уменьшении частоты и продолжительности депрессии сегмента ST по результатам СМ ЭКГ и исчезновению приступов стенокардии у трети больных. 3. Антиаригмический эффект предуктала зависит от динамики ишемических изменений и наиболее выражен при положительной динамике всех показателей депрессии сегмента ST (уменьшении частоты, глубины и общей продолжительности эпизодов депрессии за сутки). Таким образом, антиаритмический эффект предуктала является опосредованным и реализуется через уменьшение ишемии при его комбинации со стандартной антиангинальной терапией.
Реализация и внедрение:
Комбинированная антиангинальная тераши с использованием предуктала 20 мг 3 р/сут. применяется для лечения больных ИБС с нарушениями сердечного ритма в 4-м и 5-м кардиолопиеских отделениях ГКБ им. СП. Боткина.
Данные результатов исследования используются в педагогическом процессе на кафедре Терапии и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО).
Апробация работы:
Апробация работы состоялась на совместной межкафедральной конференции кафедр терапии и подростковой медицины и нефрологии РМАПО 04 апреля 2003 г.
-
Материалы диссертации доложены и обсуждены: на заседании секции «Электрокардиография и другие инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы» Московского городского научного общества терапевтов, состоявшегося 19.03.02;
-
на терапевтической секции Юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского Института усовершенствования врачей (ПИУВ) МЗ РФ с участием регионов России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных», состоявшейся 20.06.02;
-
на научно-практической конференции по холтеровскому мониторированию ЭКГ Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), Москва, НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова, 21.04.2003 г.
Публикации: По результатам работы опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура диссертации: