Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место (B.C. Жданов, 2000). Более чем у 50% больных с ИБС диагностируются различные клинические формы стенокардии (Е.И.Чазов, 1992; Р.Г. Оганов, 1996; B.C. Моисеев, А.В. Сумароков, 2001). Одним из наиболее сложных аспектов в проблеме стенокардии является эволюция заболевания, характеризующаяся про-грессированием коронарной и сердечной недостаточности (СН) (Е.З. Голухова, 2001; В.Ю. Мареев, 2001). Мультифакторность воздействий, многовариативность изменений, проявляющихся в условиях гетерох-ронности и неоднородности стартовой ситуации характеризуют эту проблему как чрезвычайно сложную и диктуют необходимость определить ведущее ключевое звено компенсаторных механизмов в каждой конкретной ситуации.
Одним из важных аспектов является взаимосвязь степени поражения коронарного русла, уровня коронарного резерва (КР) с мио-кардиальными нарушениями и интегральной функцией сердца, проявляющаяся в триединстве электрической, механической активности сердца и энергетических возможностей (Э.Г. Волкова, 1999). Несмотря на сложность и многоуровневый характер этих взаимосвязей, необходимо отметить, что имеются типовые реакции сердца (B.C. Пауков, В.А. Фролов, 1982), которые проявляются в изменении структурно-функциональных характеристик, развитием ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), и, как исход, прогрессированием СН.
Ведущую роль в патогенезе стенокардии играет атеросклероти-ческое поражение коронарных артерий сердца (B.C. Моисеев, А.В. Сумароков, 2001). Острые коронарные синдромы, включая нестабильную стенокардию, в настоящее время также одна из основных нерешенных проблем клинической кардиологии (Е.П. Кохан и соавт., 2000). Нестабильная стенокардия является неблагоприятной в прогностическом отношении стадией развития (Е. Braunwald, 1989, 1994; Н.А. Грацианский, 1996, 1997) ИБС. Стабильная и нестабильная стенокардия имеют свои особенности клинического течения, различаются характером поражения коронарного русла, степенью нарушения перфузии и сократительной способности миокарда (L. Seres Garcia at al, 1999; J.A. Ambrose, 2000). Соответственно, данные формы стенокардии имеют и различный прогноз.
Одним из основных факторов, отягощающих течение стенокардии, является артериальная гипертензия (АГ) (Б.А. Сидоренко и со-авт., 1998; Л.И. Ольбинская, 2001; B.C. Задионченко и соавт., 2001). Она входит в разряд некоронарогенных факторов, которые обусловливают развитие коронарной недостаточности даже при неизмененных венечных артериях сердца, при нормальном или повышенном притоке по ним кислорода и субстратов метаболизма к миокарду (Ж. Д. Кобалава, 2000; Б.И. Шулутко, 2000).
Коронарная и СН тесно ассоциирована с электрической активностью сердца (ЭАС), последняя, в свою очередь, определяется уровнем трансмембранного потенциала, который генетически детерминирован, а величина и скорость изменения потенциала определяют степень энергообеспечения клетки (Е.Б. Бабский, 1975). В то же время электрические свойства клетки несут в себе информацию не только о структуре клеточной мембраны, но и активности метаболических реакций в ней (Н. Сперелакис, 1990), процессах энергообеспечения и сократительной способности миокарда (R. Lassara, 1990). Особенно чувствительными к выше описанным изменениям являются скоростные детерминанты ЭАС. В клинических условиях скоростные характеристики ЭАС определяются с помощью электрокардиограммы (ЭКГ) и ее первой производной (Р.К. Барр, 1988; Б. Де Луна, 1994).
Дисфункция миокарда, осложняющая течение стенокардии, не всегда обусловлена его некрозом или рубцовым поражением (Е. Braunwald, 1982; Б.А. Сидоренко и соавт., 1997). Рецидивирующая ишемия миокарда является одной из наиболее значимых причин развития зон асинергии левого желудочка (ЛЖ), ишемической кардио-миопатии с последующей закономерной трансформацией дисфункции в застойную СН, которая сопровождается высокой летальностью (Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, 2001; В.Ю. Мареев, 2001). Появление и прогрессирование СН после локального повреждения мышечной стенки и рецидивирующих ишемий часто ассоциируется с изменением не только размеров, но и формы ЛЖ от более эллипсоидной к более сферичной, именуемой "ремоделированием сердца" (Р.Е. Тен Эйк, 1990; R.B. Devereux, 1991). Нарушение геометрии желудочка присуще всем пациентам с дисфункцией ЛЖ (D.G. Gibson at al, 1975; C.W. Tomlinson at al, 1987; H.N. Sabbah at al, 1992). Для объективной оценки геометрических характеристик ЛЖ широко используется индекс систолической сферичности ЛЖ (ИССЛЖ) (K.L. Gould at al, 1974; К.М. Borrow et al, 1988; В.Г. Флоря и и соавт., 1997).
- Увеличение ИССЛЖ, а также расстройства систолической эллипти-фикации предшествуют развитию явной дисфункции ЛЖ, его дилата-ции и симпатико-адреналовой активации (H.N. Sabbah at al, 1992). К настоящему времени достаточно глубоко изучены вопросы ремоделирования ЛЖ в ранние и поздние сроки после инфаркта миокарда, поскольку в этом случае начало процессов ремоделирования четко очерчено во времени и начинается непосредственно со дня острого инфаркта миокарда. Вместе с тем в современной литературе практически отсутствуют работы, направленные на изучение возможно существующей взаимосвязи КР, процента суммарного поражения коронарного русла (СПКР), ЭАС, глобальной и локальной сократительной способности миокарда ЛЖ и процесса ремоделирования сердца у больных различными клиническими формами стенокардии в сочетании с АГ и без таковой.
В то же время выделение наиболее значимых взаимосвязей имеет чрезвычайно важное теоретическое и практическое значение для формирования современного представления о происходящем естественном процессе ремоделирования ЛЖ у данной категории больных. Полученные результаты исследования позволят не только уточнить ряд положений фундаментального характера, но и будут способствовать более дифференцированному и адекватному вмешательству в процесс заболевания до того, как оно станет необратимым. Изложенные выше позиции послужили основанием для определения цели и задач исследования.
Цель исследования. На основе системного подхода установить общие закономерности и особенности развития ремоделирования сердца у больных различными клиническими формами стенокардии; по результатам исследования определить наиболее значимые критерии для ранней диагностики ремоделирования сердца у больных стенокардией.
Задачи исследования:
-
Исследовать состояние коронарного резерва у больных стенокардией в зависимости от формы заболевания, функционального класса, наличия артериальной гипертонии во взаимосвязи с фракцией выброса и индексом массы миокарда левого желудочка.
-
Изучить суммарное поражение коронарных артерий (по данным коронароангиографии) и выявить их взаимосвязь с индексом си-
столической сферичности левого желудочка (по данным вентри-кулографии), скоростью активации желудочков сердца, коронарным резервом, фракцией выброса и индексом массы миокарда.
-
Провести сравнительный анализ индекса систолической сферичности (по данным вентрикулографии) в группах больных стенокардией в зависимости от скоростных детерминант электрической активности сердца, коронарного резерва, фракции выброса и индекса массы миокарда левого желудочка.
-
Определить динамику изменений скоростных детерминант и ее взаимосвязь с показателями коронарного резерва, фракцией выброса и индексом массы миокарда левого желудочка.
-
Провести сравнительное изучение изменений глобальной сократительной способности, индекса массы миокарда левого желудочка и их взаимосвязь в зависимости от варианта течения стенокардии и сочетания с артериальной гипертонией.
-
Изучить взаимосвязь локальных детерминант электрической активности и показателей локальной сократительной способности миокарда левого желудочка (по данным ЭКГ и ее первой производной и рентгеноконтрастной вентрикулогафии).
-
Исследовать особенности ремоделирования сердца у больных нестабильной и стабильной стенокардией в сочетании с артериальной гипертонией.
-
Определить наиболее значимые и общие критерии ранней диагностики процесса ремоделирования сердца у больных стенокардией.
Научная новизна исследования
Научная новизна характеризуется как в подходе к изучению проблемы ремоделирования сердца у больных с различными клиническими формами стенокардии с позиций системно-структурного анализа, так и в полученных результатах, а именно:
впервые изучены закономерности взаимосвязи суммарного поражения коронарных артерий с основными параметрами функционирования миокарда, характеризующими процесс электрического и геометрического ремоделирования сердца у больных стенокардией.
впервые установлено, что увеличение процента суммарного по-
ражения коронарных артерий и снижение уровня коронарного резерва ассоциируется с увеличением индекса систолической сферичности ЛЖ, массы миокарда ЛЖ, снижением глобальной сократительной способности миокарда ЛЖ и скорости активации желудочков сердца.
впервые установлены закономерности взаимосвязи основополагающих компонентов функционирования миокарда: скоростных детерминант электрической активности сердца, коронарного резерва, процента суммарного поражения коронарных артерий, глобальной сократительной способности миокарда, геометрических характеристик и индекса массы миокарда ЛЖ у больных нестабильной и стабильной стенокардией с различными вариантами течения в сочетании с АГ и без таковой.
впервые изучена взаимосвязь локальных скоростных характеристик электрической активности сердца и показателей локальной сократительной способности миокарда ЛЖ у больных нестабильной и стабильной стенокардией с различными вариантами клинического течения как с АГ, так и без таковой. Снижение показателей локальных скоростных детерминант электрической активности сердца сопровождается уменьшением локальной сократительной способности миокарда ЛЖ.
впервые показано, что процесс ремоделирования сердца у больных нестабильной и стабильной стенокардией с различными вариантами клинического течения характеризуется комплексом типовых однонаправленных реакций, уровень которых определен процентом суммарного поражения коронарных артерий и состоянием коронарного кровообращения в миокарде. В то же время нестабильная стенокардия ассоциируется с более выраженными процессами ремоделирования.
впервые с позиций структурно-функционального анализа с применением инвазивных методов исследования показано, что сопутствующая АГ является не только самостоятельным фактором, который способствует увеличению процента суммарного поражения коронарных артерий, индекса систолической сферичности, массы миокарда ЛЖ, снижению скоростных детерминант электрической активности сердца, коронарного резерва, глобальной сократительной способности миокарда ЛЖ, но и существенно значимо увеличивает интегральный риск более выраженного развития ремоделирования сердца.
впервые с использованием комплекса клинико-функциональных
и инвазивных методов исследования предложена классификация
ремоделирования сердца у больных различными клиническими
формами стенокардии, которая включает в себя основные детер
минанты и стадии развития процесса.
Практическая значимость исследования.
Результаты исследования позволяют использовать скоростные детерминанты электрической активности сердца в качестве ранних и чувствительных маркеров для интегральной оценки структурно-функционального состояния миокарда, отражающих строго определенную стадию компенсаторно-приспособительных реакций у больных различными клиническими формами стенокардии (один из критериев электрического ремоделирования сердца);
детерминанты локальной скорости активации желудочков сердца позволяют достоверно количественно оценивать не только изучаемый локальный уровень функциональной активности миокарда, но и косвенно - состояние локальной сократительной способности миокарда левого желудочка, а также дают возможность осуществлять динамическое наблюдение за их изменениями, не прибегая к инвазивным методам исследования;
сопоставление уровня локальной функциональной активности изучаемых сегментов миокарда ЛЖ с наличием или отсутствием признаков локальной механической активности позволяет:
дифференцировать жизнеспособный миокард от нежизнеспособного;
использовать для диагностики и мониторинга потенциально обратимой дисфункции миокарда;
косвенно оценить уровень секторального коронарного кровообращения в левом желудочке;
проследить связь между ишемическим повреждением и временем восстановления локальной сократимости миокарда левого желудочка;
исследовать в динамике значение многочисленных факторов, которые определяют и влияют на восстановление функции исследуемых секторов после коронарной реваскуляризации.
индекс систолической сферичности может быть рекомендован для
изучения процесса ремоделирование сердца у больных различными клиническими формами стенокардии;
предложенная классификация ремоделирования сердца и ее ос
новные детерминанты позволяют выявлять и определять у боль
ных стенокардией стадии процесса ремоделирования и могут быть
использованы в клинической практике.
Внедрение
Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины, неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования при проведении циклов последипломной подготовки врачей кардиологов, ангиографических отделений и отделений функциональной диагностики, а также в практическую деятельность центра неотложной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, областного кардиологического диспансера и областного онкологического центра г. Челябинска.
По результатам исследования в стадии оформления находится заявка на изобретение, подготовлены методические рекомендации с грифом Министерства Здравоохранения РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации сообщены на:
межинститутской научно практической и учебно-методической конференции Урала "Современные технологии и проблемы последипломной подготовки специалистов здравоохранения" (Челябинск, 1996).
международной научной конференции "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии" (Архангельск, 1996).
ежегодных научно-практических конференциях кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины Уральского института усовершенствования врачей "Новые технологии профилактики и лечения в клинике внутренних болезней" (Челябинск, 1996, 1997, 1998).
научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора М.В. Бургсдорфа (Челябинск, 1997).
I конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997).
I конференции Челябинского научного общества сердечно-сосудистых хирургов "Неотложная хирургия заболеваний сердца и сосудов" (Челябинск, 1997).
I и II Уральской научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования" (Челябинск, 1999, 2000).
III и V всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996, 1999).
II международной научно-практической конференции "Прогрессивные технологии в медицине" (Пенза, 1999).
VI специализированной выставке "Урал - Медика 2000" (Челябинск, 2000).
конференции кардиологов Урала "Объединим усилия за здоровое сердце" (Челябинск, 2001).
Российской конференции кардиологов "От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности" (Москва, 2001).
на межакадемической конференции с участием кафедр: терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины, неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии, терапии, клинической фармакологии с курсом эндокринологии, онкологии и радиологии, офтальмологии УГМАДО, пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии ЧГМА 23.11.2001.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 35 печатных работы. Из них в центральной печати - 12, в реферируемых журналах - 2 статьи.
Структура и объем работы