Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из серьезных проблем здравоохранения во многих развитых странах мира. В разных регионах от 1,5 до 9% населения имеют признаки ХСН (Мареев В.Ю., 2003, Беленков Ю.Н. 1999, 2000, 2002, 2003). По современным данным (Крыжанов-ский В.А, 1998, Беленков Ю.Н., 2002, 2003, Cowie М., 1999, McMurray J.J. 2000), в 60-70% ХСН обусловлена наличием у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Причем инфаркт миокарда (ИМ) является зачастую пусковым фактором в цепи патогенетических событий, которые приводят к систолической и диастолической недостаточности сердца (Кириченко А.А. 1999).
Для практических врачей крайне важно своевревменно диагностировать и определить функциональную тяжесть ХСН. Однако больные с явными признаками заболевания составляют лишь видимую часть айсберга данной патологии. Распознавание же начальных стадий ХСН является сложной диагностической задачей.
Диагностика доклинических и начальных клинических стадий ХСН должна базироваться и подкрепляться данными инструментального исследования функции сердца (Беленков Ю.Н., 1996, 2000, Зубарев МА, 2000). Однако зачастую исследования, проводимые в состоянии покоя, не решают проблему диагностики ранних стадий сердечной недостаточности (СН) (Шхваца-бая Н.К., 1984, Зубарев МА, 1991). Это диктует необходимость оценки гемо-динамического обеспечения нагрузочного теста с постоянным мониторингом параметров гемодинамики.
Применение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН ограничено тем, что традиционные физические (статические и динамические) нагрузки тестируют в основном коронарный, а не миокардиальный резервы, это создает трудности в оценке результатов проб в аспекте диагностики ХСН (Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2003). В последние 30-40 лет предпринимались попытки использовать пробы с направЙйбіАІАЧШЙАпМїмЧенозного
*| БИБЛИОТЕКА 1
»&ш
| C.tlertp
« ОЭ 100/
4 возврата (ВВ), тестирующие способность мышцы сердца реализовать базовый физиологический закон Франка-Старлинга для верификации миокардиальной недостаточности (Карпов Р.С., 1998, Аронов Д.М., 1996). Однако данные нагрузки не получили широкого распространения для диагностики < ХСН из-за присущих им недостатков, таких, как чрезмерная активация вегетативного обеспечения, инвазивность, влияние на коронарный кровоток, дороговизна оборудования, отсутствие стрессового характера нагрузки объемом крови.
Цель работы
Изучить возможности нового нагрузочного теста - объемной стресс - по-лиреокардиографии для диагностики и оценки тяжести ХСН у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом при непрерывном полиреокардиографиче-ском мониторинге гемодинамики.
Задачи исследования
1 .Разработать и апробировать новую нагрузочную пробу с двунаправленным изменением венозного возврата (ВВ) крови — объемную стресс- полирео-кардиографию (ОС-ПРКГ).
2.Отработать принципы оценки изменений гемодинамики в ходе данного нагрузочного теста.
3. Оценить критерии нормы гемодинамической реакции на объемный стресс у здоровых лиц.
4.У больных с постинфарктным кардиосклерозом выявить критерии ранней диагностики ХСН.
5.Установить критерии диагностики «застойной» ХСН.
6. Оценить возможность применения пробы для верификации тяжести ХСН, т.е. выявить особенности гемодинамической реакции у пациентов с разными стадиями СН.
Научная новизна
Впервые на основе «толчкового» изменения венозного возврата крови и постоянного мониторинга полиреокардиограммы разработан и опробован метод функциональной диагностики - объемная стресс-полиреокардиография.
5 Установлены особенности гемодинамического обеспечения нагрузочной пробы у здоровых лиц и изучены характерные изменения показателей гемодинамики у больных с постинфарктной ХСН;
Практическая значимость работы Результаты проведенной работы непосредственно относятся к практической медицине. Показана возможность использования ОС-ПРКГ для диагностики начальных стадий ХСН, а также верификации ее тяжести, особенно в «застойной» стадии. Методика функциональной пробы проста, неинвазивна, необременительна, безопасна; используется доступная отечественная аппаратура, что отвечает потребностям широкой клинической практики обследования больных с СН после ИМ. Получено свидетельство на интелектуальный продукт «Способ оценки функционального состояния сердца-- объемная стресс-полиреокардиография» № 73200200038, дата регистрации ВНИТЦ 04.03.2002 г. Положения, выносимые на защиту
-
Новый диагностический метод - ОС-ПРКГ, тестирующий способность миокарда реализовывать гетерометрическиий закон саморегуляции Франка-Старлинга за счет величины венозного возврата крови у здоровых лиц вызывает существенные гемодинамические сдвиги, проявляющиеся линейной зависимостью между уменьшением или увеличением преднагрузки и уровнем показателей СВ без влияния на продолжительность периода релаксации ранней диастолы.
-
У больных с начальной стадией ХСН сохраняется линейность зависимости между уровнем преднагрузки и сердечным выбросом (СВ), однако адаптационные возможности к толчковому увеличению ВВ снижаются и выявляются начальные признаки диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ).
-
У пациентов с застойной ХСН утрачивается линейность зависимости между уровнем преднагрузки и систолической производительностью сердца, кроме того, в ходе нагрузочного теста демаскируется «псевдонормализован-ность» периода релаксации ЛЖ. Метод ОС-ПРКГ в сочетании с оценкой кли-
нического статуса больных может использоваться для верификации степени тяжести ХСН.
Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертации доложены и обсуждались на итоговых научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (1996, 1997, 1999, 2000), I Региональном конгрессе ассоциации врачей терапевтического профиля Пермской области (Пермь, 1997), юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию А.Л. Мясникова (Санкт-Петербург, 1999), Международном конгрессе «Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века (Пермь, 2000), VI научно-практической конференции молодых ученых Западного Урала(Пермь, 2002),ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2002), I съезде кардиологов Приволжского и Уральского округов Российской Федерации (Пермь, 2003). По теме диссертации опубликовано 13 работ. Результаты диссертационной работы внедрены в практику при стационарном и амбулаторном обследовании пациентов в городской клинической больнице № 4 и медицинской санитарной части №6 города Перми.
Объем и структура диссертации