Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Физиология носоглоточной миндалины 11
1.2 Патология носоглоточной миндалины 15
1.3 Причины развития гипертрофии носоглоточной миндалины 16
1.4 Клиника гипертрофии носоглоточной миндалины 19
1.5 Лечение гипертрофии носоглоточной миндалины и хронического аденоидита 21
1.6 Свободнорадикальное окисление 27
1.7 Резюме к главе 1 30
Глава 2. Материалы и методы 31
2.1 Материалы исследования 31
2.2 Общая характеристика исследованных пациентов 31
2.3 Методы исследования 34
2.3.1 Анамнестический метод исследования 34
2.3.2 Клинический метод исследования 35
2.3.3 Дополнительные методы диагностики 37
2.3.4 Определение антиоксидантной активности кожи 37
2.3.5 Определение антиоксидантной активности сыворотки крови 40
2.3.6 Определение антиоксидантной активности удаленной ткани носоглоточной миндалины 42
2.4 Статистическая обработка полученных данных 44
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика исследуемых групп пациентов 46
3.1. Клиническая характеристика группы условно здоровых пациентов 46
3.2. Клиническая характеристика групп пациентов с гипертрофией носоглоточной миндалины 47 3.2.1 Нарушение носового дыхания при увеличении объема носоглоточной миндалины 50
3.2.2 Признаки хронического воспаления в носоглоточной миндалине 53
3.2.3 Симптомы, связанные с нарушением функции слуховой трубы 55
3.2.4 Другие фоновые симптомы. 58
3.3 Результаты изучения антиоксидантного статуса 60
3.3.1 Результаты исследования антиоксидантного статуса исследуемых групп пациентов. 61
3.4 Резюме к главе 3 64
Глава 4. Математико-статистическая обработка результатов исследования активности антиоксидантной системы 66
4.1 Исследование достоверности различий показателей антиоксидантной активности кожи в исследуемых группах 66
4.2 Исследование достоверности различий показателей активности антиоксидантной системы кожи после лечения 71
4.3 Исследование достоверности различий показателей антиоксидантной активности сыворотки крови до лечения 73
4.4 Исследование достоверности различий показателей ВАШ затруднения носового дыхания до и после лечения 74
4.5 Исследование взаимосвязи антиоксидантной активности ткани удаленной носоглоточной миндалины с другими параметрами 76
4.6 Исследование взаимосвязи степени увеличения носоглоточной миндалины с другими показателями 81
4.7 Резюме к главе 4 85
Заключение 86
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Лечение гипертрофии носоглоточной миндалины и хронического аденоидита
- Симптомы, связанные с нарушением функции слуховой трубы
- Исследование достоверности различий показателей антиоксидантной активности кожи в исследуемых группах
- Исследование взаимосвязи степени увеличения носоглоточной миндалины с другими показателями
Лечение гипертрофии носоглоточной миндалины и хронического аденоидита
Единого и официально утвержденного стандарта лечения гипертрофии носоглоточной миндалины и хронического аденоидита нет.
Существующие методы лечения можно разделить на консервативные и хирургические. В состоянии с преобладанием инфекционного и аллергического компонента показано проведение консервативного лечения, воздействующего на причинный фактор.
В настоящее время все большее значение отдается элиминационно-ирригационной терапии. Промывание полости носа приводит механическому ее очищению и к значительному разбавлению патологических факторов (бактерий, аллергенов), действующих на слизистую. В зависимости от состояния возможно применение изотонических, либо гипертонических растворов морской воды [15, 16, 35, 63].
Хроническое воспаление приводит к нарушению реологии слизи (увеличение вязкости), при этом страдает также мукоцилиарный клиренс и уменьшается эффективность очищения слизистой верхних дыхательных путей при кашле. А это приводит не только к изменению состава и продукции слизи, но и функций и структуры ресничек эпителия. Такую слизь организм не в состоянии выводить самостоятельно, что приводит к ее застою и скоплению в полостях Лор-органов.
Кроме того, сами респираторные патогенны влияют на работу цилиарного аппарата, что вызывает нарушение двигательной активности ресничек мерцательного эпителия, нарушение мукоцилиарного клиренса, некроз и слущивание эпителиальных клеток [68]. Все это обуславливает необходимость использования мукоактивных препаратов [15, 27].
При наличии воспаления целесообразно применение антисептических и антимикробных препаратов, по показаниям не только местного применения [65], но и системного [38]. Предпочтение отдается защищенным пенициллинам, либо цефалоспоринам II-III поколений, при наличии подтвержденного наличия внутриклеточной флоры используются макролиды [2, 6, 15]. С. В. Рязанцев и соавторы не раз замечали снижение потребности в оперативном лечении у пациентов с патологией носоглоточной миндалины после курса антибактериальной терапии (в 37% случаев) [55]. Но в то же время, повторные курсы антибактериальной терапии у детей с рецидивирующими аденоидитами могут приводить к формированию резистентных штаммов условно-патогенной флоры.
Учитывая некоторые отрицательные аспекты использования системных антибактериальных препаратов, в педиатрической практике большое место отводится местным антисептическим и антибактериальным препаратам. Данные препараты имеют достаточно широкий диапазон активности в отношении основных респираторных патогенов, быстрое начало действия, высокую адгезивную способность и выраженный противовоспалительный эффект, что приводит к санации очага хронической инфекции [18, 54, 62].
Доказанным является тот факт, что при гипертрофии носоглоточной миндалины и хроническом аденоидите имеют место изменения в иммунореактивности ребенка. Поэтому по показаниям возможно применение иммуномодулирующих препаратов как местного, так и системного действия [1, 11, 62, 75].
Все большее место при этом занимают бактериальные лизаты [16]. Данные препараты включают антигенные фракции наиболее распространенных возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей. Попадая на слизистую, данные препараты стимулируют как местный, так и системный иммунитет в виде активации фагоцитоза, образования sIgA, что помогает организму в элиминации возбудителя, особенно находящегося в биопленках, а также нормализации биоценоза слизистых [15].
Клинически достаточно трудно дифференцировать аллергическую природу аденоидита от инфекционного. К тому же доказанным является тот факт, что при наличии персистенции вирусов группы герпеса, происходит снижение образования IL-10 (провоспалительное действие) и повышение выработки IL-6 (проаллергический) [30, 43, 103, 107]. И таким образом, ребенок, не имевший в анамнезе атопии, становится аллергиком.
Поэтому все большее значение при лечении хронического аденоидита отводится применению топических глюкокортикостероидов. Так как они оказывают не только противоаллергическое действие, но и на уровне ядра клетки снижают образование провосполительных цитокинов, кроме этого имеют низкую системную биодоступность [27, 57, 74, 114, 136]. Под действием препаратов данной фармакологической группы происходит уменьшение процессов экссудации и продукции лимфокинов, торможение миграции макрофагов, что сопровождается отчетливым уменьшением отечно инфильтративных изменений ткани носоглоточной миндалины [43, 57].
В европейских странах, да и в России так же не меньшее значение в настоящее время отводится препаратам ингибиторов лейкотриеновых рецепторов [12, 20, 87, 94, 113]. Биологические свойства лейкотриеновых рецепторов состоят в том, что они привлекают и активируют клетки, участвующие в воспалении (нейтрофилы и эозинофилы). Исследования показывают, что монтелукаст приводит к снижению количества воспалительных клеток, под их влиянием происходит уменьшение концентрации медиаторов воспаления, обеспечивается защита от различных провоцирующих стимулов [37, 64] .
Достаточной популярностью в лечении этой патологии пользуются гомеопатические препараты. Главным принципом гомеопатии принято считать – «подобное лечится подобным». Ввиду большого разведения действующего вещества многие авторы отмечают отсутствие осложнений и, при этом, достаточно высокий эффект от лечения данными препаратами. Хотя в мета-анализе, представленном в The Cochrane Library, проведенном на основании 326 рандомизированных плацебо контролируемых слепых исследований, показано отсутствие различий в лечении аденоидитов с помощью гомеопатических препаратов и плацебо [55].
Использование физиотерапевтических методов является неплохим подспорьем в комплексном лечении гипертрофии носоглоточной миндалины и хронического аденоидита. Для этих целей может использоваться физиотерапевтический лазер, низкочастотный ультразвук и создаваемый им кавитированный раствор [81].
Низкоинтенсивный терапевтический лазер приводит к уменьшению воспалительной реакции, стимуляции общего и местного иммунитета и, как следствие, имеет антибактериальное действие.
Низкочастотный ультразвук многократно усиливает бактерицидные свойства местных антисептиков за счет эффекта кавитации, кроме этого обладает противовоспалительным и анальгезирующим действием. За счет кавитационной струи происходит отмывание ткани от биопленок и патологического отделяемого, микромассаж окружающих тканей и повышение микроциркуляции, что в конечном итоге приводит к санации очага инфекции и повышении местного иммунитета [49, 51].
При неэффективности консервативного лечения, истинной гипертрофии ткани носоглоточной миндалины, наличии осложнений показано проведение оперативного лечения.
Показаниями к хирургическому вмешательству являются [31, 71, 82]:
неэффективность консервативного лечения;
синдром обструктивного апноэ сна;
тубарная дисфункция, рецидивирующие острые средние отиты с развитием стойкой кондуктивной тугоухости, не поддающиеся консервативному лечению; сопутствующие заболевания нервной системы (энурез, энкопрез, эпилептические припадки, сопровождающиеся на ЭЭГ нарушением биоэлектрической активности головного мозга разной степени выраженности и эпилептиформными феноменами);
частые рецидивы хронического аденоидита с преобладанием гнойных форм, осложняющихся воспалительными процессами в полости носа и околоносовых пазухах или в нижележащих отделах дыхательной системы;
частые рецидивы респираторных проявлений аллергии (аллергического ринита или бронхиальной астмы), частота которых не уменьшается на фоне проведения терапии;
изменением прикуса.
Симптомы, связанные с нарушением функции слуховой трубы
Связь между носоглоткой и полостями среднего уха осуществляется посредством слуховой трубы, дисфункция которой может привести к дисбалансу между атмосферным и внутри барабанным давлением, соответственно к функциональным, или органическим нарушениям со стороны органа слуха.
Увеличение объема носоглоточной миндалины вызывал отек слизистой оболочки, или механическую обструкцию глоточного устья слуховой с нарушением вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы, которая приводило к снижению слуха и накоплению секрета в барабанной полости, что способствовало развитию рецидивирующих экссудативных средних отитов у этой категории больных (Рис. 13).
Учитывая, что экссудативный средний отит в детском возрасте не бывает изолированным заболеванием, начальные стадии данного заболевания протекают без явной симптоматики.
Главным, а порой и единственным, признаком экссудативного среднего отита являлось снижение слуха. Чаще всего родители ребенка не расценивали такие симптомы, как «переспрашивание», «отсутствие реакции ребенка при обращении к нему», в качестве признака снижения слуха. При этом родители списывали данные жалобы на невнимательность, вредность, отсутствие интереса.
В нашем исследовании жалобы на снижение слуха предъявляли 34% (n=17) родителей из 1-й группы пациентов, для 2-й группы это значение было на уровне 45% (n=22). При этом, 10 (20%) пациентов из первой группы и 15 (31%) пациентов из второй группы часто переспрашивали; 14 (28%) и 12 (24%) пациентов, соответственно, предъявляли жалобы на шум в ушах в виде низкочастотного шума, 5 (10%) и 2(4%) пациентов из обоих групп отмечали переливание жидкости или бульканье в ушах, 2 ребенка (4%) из первой группы и 5 детей (10%) из второй группы предъявляли жалобы на аутофонию, причем по образному выражению одного ребенка, что «с ним кто-то разговаривает в голове».
При проведении объективного осмотра признаки экссудативного среднего отита наблюдались у 54% (n=27) пациентов 1-й группы, и 60% (n=29) – 2-й группы.
Учитывая длительность течения заболевания и высокую частоту рецидивов аденоидита, для наших пациентов были характерны рецидивирующие средние отиты в следующей частоте 30% (n=15) и 37% (n=18), соответственно (Табл. 6).
Ни одного пациента с хроническим гнойным средним отитом в нашем исследовании не было.
Исследование достоверности различий показателей антиоксидантной активности кожи в исследуемых группах
Для исследования достоверности различий показателей «АОХ Кожи до лечения» в исследуемых группах приведены описательные статистики (Табл. 8).
Анализ таблицы 8 показывает, что разброс данных очень большой, а именно, отношение наибольшего значения к наименьшему = 1/8 10-6 = 1.25 105. Кроме того, распределение очень несимметричное (Рис. 17).
Данные распределены по лог-нормальному закону. Поэтому для проведения анализа мы применили логарифмическое преобразование данных.
После преобразования данные стали подчиненными нормальному закону распределения (Рис. 18).
При проверке гипотезы о нормальном распределении преобразованных данных мы воспользовались тестом Колмагорова-Смирнова, см. табл. 8. Поскольку все p-value значительно больше 0.05, гипотезу о нормальности приняли.
Для проведения однофакторного дисперсионного анализа необходимо оценить:
нормальность распределения в каждой группе (табл. 9);
равенство дисперсий в группах.
Для проверки равенства дисперсий воспользуемся тестом Ливеня (LeveneStatistic) на равенство дисперсий: p-value = 0.481, следовательно, дисперсии в группах отличатся статистически незначимо. Таким образом, требования к данным, необходимые для проведения ОДА выполнены.
Для проверки достоверности различий в группах показателя log10(АОХ кожи до лечения) воспользуемся однофакторным дисперсионным анализом, фактор - группа пациентов.
Первым шагом для проведения однофакторного дисперсионного анализа является - представление описательной статистики, которая представлена в табл. 10.
Однофакторный дисперсионный анализ показывает нам, что группы различаются: p-value = 1.2 10-42. Однако, данный вид анализа не показывает, какие именно группы отличаются, поэтому мы воспользовались попарными сравнениями. Тесты попарных сравнений Tukey HSD и Tamhane показывают, что все три группы достоверно отличатся p-value 0.001. См. так же рис. 19 и 20, которые показывают, что группы достоверно различаются.
Таким образом, АОХ кожи до лечения является статистически значимым классификатором пациентов. У пациентов, которым назначено консервативное лечение этот показатель самый низкий, у пациентов, поступивших на оперативное лечение, больше, у здоровых – самый высокий.
Исследование взаимосвязи степени увеличения носоглоточной миндалины с другими показателями
С целью выявления значимых предикторов увеличения носоглоточной миндалины мы провели корреляционный анализ показателей «Степень увеличения носоглоточной миндалины» с показателями «АОХ Кожи до лечения», «АОХ Сыворотки до лечения», «ВАШ до лечения», «Возраст» и «Длительность заболевания».
«Длительность заболевания» и «Возраст» не связаны корреляционной связью со степенью увеличения носоглоточной миндалины: p-value = 0.356 и p-value = 0.101, соответственно. Но мы определили значимо коррелированные предикторы, которые представлены в таблице 16.
По данным 148 наблюдений выявлена умеренная отрицательная корреляционная связь между показателями «АОХ Сыворотки крови до лечения» и «Степень увеличения носоглоточной миндалины». Т.е. меньшему показателю антиоксидатной активности сыворотки крови соответствует более высокая степень увеличения носоглоточной миндалины, что подтверждает значимость гипоксии при данной патологии. Корреляция является умеренной, коэффициент ранговой корреляции Кенделла = -0.355.
В то же время по данным 148 наблюдений выявлена значимая отрицательная корреляционная связь между показателями «АОХ Кожи до лечения» и «Степень увеличения носоглоточной миндалины». Т.е. меньшему показателю антиоксидатной активности кожи соответствует более высокая степень увеличения носоглоточной миндалины. Корреляция заметная, коэффициент ранговой корреляции Кенделла= -0.554. Примерно тот же результат дает корреляция с логарифмически преобразованным показателем «АОХ Кожи до лечения»: коэффициент ранговой корреляции Кенделла= -0.557.
Таким образом, достоверность прогноза степени увеличения носоглоточной миндалины по уровню антиоксидантной активности кожи незначительно лучше достоверности такого же прогноза по антиоксидантной активности сыворотки крови.
По результатам выше проведенного корреляционного анализа мы провели регрессионный анализ степени увеличения носоглоточной миндалины, в качестве потенциальных предикторов выбраны антиоксидантная активность кожи до лечения, антиоксидантная активность сыворотки крови до лечения, ВАШ до лечения. Для решения данной задачи мы воспользовались порядковой регрессией. Кроме этого, мы построили график зависимости показателей «Степень носоглоточной миндалины» от «АОХ Кожи крови до лечения» и «ВАШ до лечения» (рис. 25).
Введение в модель двух независимых предикторов: «АОХ кожи до лечения» в логарифмическом масштабе и «ВАШ до лечения» дает статистически значимое повышение точности определения степени увеличения носоглоточной миндалины: тест на отношение функций правдоподобия дает p-value 0.001.
Результаты проведения регрессионного анализа приведены в табл. 16. Указаны значения коэффициентов, их стандартная ошибка, значимость и границы 95% доверительных интервалов. Оба коэффициента значимо отличаются от нуля: p-value 0.001. Следовательно, ВАШ и log10(АОХ кожи) являются статистически значимыми предикторами степени увеличения носоглоточной миндалины.
Из таблицы 17 мы видим, что положительный коэффициент при ВАШ 1,618 означает, что с увеличением степени носоглоточной миндалины увеличивается балл ВАШ затруднения носового дыхания; отрицательный коэффициент при log10(АОХ Кожи) -1,447 означает, что с увеличением степени носоглоточной миндалины уменьшается антиоксидантная активность кожи.
Качество модели позволяют оценить результаты статистики из табл. 18, в которой представлены псевдо-R квадрат статистики, вычисленные по трем методикам: CoxandSnell, Nagelkerke и McFadden. Идеальный вариант – равенство данных коэффициентов единице, случай отсутствия связи – равенство нулю. Большие значения данных коэффициентов означают, что модель порядковой регрессии детектирует тесную связь между «Степень носоглоточной миндалины» от «АОХ Кожи до лечения» и «ВАШ до лечения».
Таким образом, по результатам вышеприведенного корреляционного и регрессионного анализа мы можем рекомендовать возможность оценки степени увеличения носоглоточной миндалины по результатам антиоксидантной активности кожи и общему баллу ВАШ затруднения носового дыхания.