Введение к работе
Актуальность проблемы.
Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее часто встречающейся патологией в клинике внутренних болезней и стоят на первом месте среди причин смертности во всех промышленно-развитых странах, в том числе и в России.
Высокие показатели временной нетрудоспособности и инвалидизации свидетельствуют о необходимости дальнейшего развития методов диагностики и лечения.
Нарушения проводимости являются частыми и важными проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний. Они играют большую роль в диагностике болезней сердца, так как в ряде случаев могут быть единственным проявлением распространенных или ограниченных поражений миокарда, иногда же существенно отягощают состояние больных. Этим объясняется большей интерес кардиологов к всестороннему изучению данной проблемы.
Среди нарушений проводимости наиболее часто встречаются блокады в системе Гиса-Пуркинье (О.Ф.Соловьев, 1980; М.К.Успенская, 1984), которые обнаруживают примерно у 1-2% взрослых людей - как у практически здоровых (идиопатическая блокада), так и при различных заболеваниях - ИБС, артериальной гипертензии, пороках сердца, кардиомиопатиях, миокардитах и др. При этом наиболее часто (в 1%-4,9%) встречается блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса (В.М.Андреев и соавт, 1983; Shneider J. 1980; McAnuIty J., 1983;CanaverisG, 1986).
Основным методом диагностики блокад сердца является электрокардиография. Важность электрокардиографической диагностики внутрижелудочковых блокад определяется тем, что большинстве случаев эти блокады не изменяют частоты и ритма сокращений сердца, не выявляются при физикальном обследовании больного, но могут так резко нарушать последовательность возбуждения миокарда желудочков, что на этом фоне распознавание других патологических изменений по ЭКГ становится весьма трудным или невозможным.
Клиническая электрокардиография с записью 12 общепринятых отведений ЭКГ в последние годы дополнилась методами регистрации множественных отведений с поверхности грудной клетки, которые позволяют всесторонне изучать электрические процессы в миокарде.
Исследуя электрическое поле сердца, Р.З.Амиров (1962) с помощью разработанной им оригинальной методики моментной электрокардиотопографии выявил наличие двух электрических зон - электропозитивности и электронегативности, расположенных по типу диполя и совершающих в норме одно полное круговое движение в течение периода возбуждения миокарда. Выявленная закономерность позволила охарактеризовать зубцы R и R' как единый процесс динамики положительной зоны диполя, а зубцы Q и S - как отрицательной зоны диполя.
&
Предложенная в 1968 г. Р.З.Амировым методика интегральной топографии дает объемное представление об электрической деятельности миокарда, поскольку она регистрирует максимальные изменения положительного и отрицательного полюсов диполя, потенциалы которого зарегистрированы со всей поверхности грудной клетки.
Анализ электрического поля сердца методом интегральной топографии позволил выделить новые диагностические критерии при ряде патологических состояний: инфаркте миокарда (Р.З.Амиров, 1968-1990; Л.Ш.Бочарова, 1973; Н.А.Андреичев, 1986), гипертрофии желудочков (И.Н.Минаева, 1973 ; А.С.Галявич, 1987; А.Н.Даниярова, 1987), блокаде правой ножки пучка Гиса (Р.Р.Терегулов, 1992). Полученные данные значительно улучшают диагностику поражений миокарда. В последние годы помимо качественного анализа интегральных топограмм разрабатываются количественные параметры электрического поля сердца. Между тем, литературные данные о топографической диагностике блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса представлены очень скромно, а рельеф электрического поля сердца при сочетании этой блокады с гипертрофией левого желудочка не изучался совсем.
Цель исследования
Улучшение диагностики блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса на основе изучения амплитудных характеристик комплекса QRS у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы; выработка новых диагностических критериев для выявления блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка на фоне этой блокады.
Задачи исследования
-
Изучить амплитудные характеристики комплекса QR5 в норме в зависимости от положения электрической оси сердца.
-
Изучить амплитудные характеристики комплекса QRS у больных с блокадой передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.
3. Разработать новые диагностические критерии блокады передне-верхней
ветви левой ножки пучка Гиса.
-
Изучить амплитудные характеристики комплекса QRS у больных с блокадой передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса на фоне гипертрофии левого желудочка.
-
Разработать новые электрокардиографические критерии диагностики гипертрофии левого желудочка в сочетании с блокадой передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.
Научная новизна Впервые проведено углубленное изучение рельефа электрического поля сердца с помощью метода интегральной топографии с использованием ряда новых количественных критериев при блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса, а также при сочетании этой блокады с гипертрофией левого желудочка. Разработаны новые количественные критерии диагностики блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка
з на фоне данной блокады по амплитудным показателям с использованием
дополнительных отведений ЭКГ.
Практическая ценность работы Метод электрокардиотопографии позволяет получать максимальную информацию о характере электрического поля сердца в норме и патологии и может быть использован в практике терапевтических и кардиологических стационаров, диспансеров, поликлиник. Новые количественные показатели интегральной топограммы, включенные в программу компьютерного анализа, повышают точность диагностики нарушений проводящей системы сердца по типу блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.
Разработанные критерии диагностики блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка на фоне этой блокады рекомендуются к использованию в практическом здравоохранении в кабинетах функциональной диагностики поликлиник и стационаров.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения Метод электрокардиотопографии и новые критерии диагностики блокады -передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса с использованием дополнительных отведений применяются в кардиологическом диспансере г. Казани, 18 городской клинической больнице и терапевтическом отделении РМКО .
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на заседании общества кардиологов Республики Татарстан (Казань, 1995 г.), на научно-практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии" (Казань, 1995 г.).
Публикации По теме диссертации опубликованы три научные работы.
Структура и объем работы Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 250 источников, в том числе 101 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 26 рисунками.