Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика пациентов .32
2.2. Клинические и инструментальные методы исследования .35
Глава 3. Хирургическая реконструкция гортани при двусторонних паралитических стенозах существующими методами 38
3.1. Иссечение голосовой складки и голосового отростка черпаловидного хряща 38
3.2. Латерофиксация голосовой складки 40
3.3. Дилятация гортани 42
Глава 4. Хирургическая реконструкция гортани при двусторонних паралитических стенозах с фиксацией ее половин к подъязычной кости .48
4.1. Методика хирургической реконструкции гортани при двусторонних паралитических стенозах с фиксацией ее половин к подъязычной кости 48
4.2. Результаты хирургической реконструкции гортани при двусторонних паралитических стенозах с фиксацией ее половин к подъязычной кости .63
4.2.1. Исследование функции внешнего дыхания у больных с двусторонними паралитическими стенозами гортани .63
4.2.2. Оценка голосовой функции у больных с двусторонними паралитическими стенозами гортани .65
4.2.3. Разделительная функция гортани у больных с двусторонними паралитическими стенозами гортани 67
4.2.4. Анализ качества жизни у больных с двусторонними паралитическими стенозами гортани
Заключение .81
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Приложение .89 список литературы
- Клинические и инструментальные методы исследования
- Латерофиксация голосовой складки
- Результаты хирургической реконструкции гортани при двусторонних паралитических стенозах с фиксацией ее половин к подъязычной кости
- Разделительная функция гортани у больных с двусторонними паралитическими стенозами гортани
Клинические и инструментальные методы исследования
Данные обстоятельства побудили к поиску решения вопроса восстановления проходимости дыхательных путей методами хирургических вмешательств на самой гортани. В этой связи было выделено два основных варианта оперативных вмешательств: статические – направленные на механическое расширение просвета дыхательных путей, и динамические (функциональные) – направленные на восстановление подвижности голосовой складки.
При рассмотрении вариантов, направленных на механическое расширение просвета гортани, традиционно используется, хирургический метод (Ремакль М., Эккель Х.Э.2014; Farwell D.G., Birchall M.A., Macchiarini P. еt al., 2013). Доступы в просвет гортани подразделяются на: эндоларингеальный – наружный доступ с проникновением в полость гортани посредством ларинготомии (ларингофиссуры), экстраларингеальный доступ – подход к гортани со стороны шеи без вскрытия ее просвета, и эндоскопический – доступ к внутренним структурам гортани через естественные дыхательные пути (Gammert C. A., 1977; George M., Lang F., Pasche P., Monnier P., 2005; Gallagher T.Q., Hartnick C.J., 2012). Основными эндоскопическими оперативными вмешательствами являются аритеноидэктомия, хордэктомия, задняя хордэктомия, временная и окончательная латерализация голосовой складки (Ремакль М., Эккель Х.Э., 2014). Наружные доступы в целом могут быть разделены на передние (по средней линии через угол щитовидного хряща), задние (со стороны заднего края щитовидного хряща) и латеральные (через боковую пластинку щитовидного хряща). В зависимости от оперативного приема все вмешательства по расширению просвета гортани можно разделить на резекционные, эндоскопические, шовно-латерализационные и резекционно-латерализационные методики (Ягудин Р.К., Деменков В.Р., Ягудин К.Ф., 2011). Первые хирургические методы лечения были предложены еще в 1906 году Килианом, и затем доработаны А.Ф. Ивановым (1907) (Иванов А.Ф., 1925; Чекан В.Л., 2004). Улучшение дыхательной функции достигалось путем рассечения гортани по срединной линии с образованием ларингостомы, через которую в просвет гортани и трахеи на несколько недель вводилась Т-образная трубка. При восстановлении дыхания ларингостому закрывали. Операция эта удобна тем, что позволяет наблюдать и лечить гортань при ее открытом положении. Однако, на фоне длительного ношения трубки, возможно развитие воспаления, что усугубляет стеноз, и соответственно, не достигается основная цель лечения двусторонних паралитических стенозов гортани – восстановление дыхания.
С целью расширения просвета гортани большинство авторов пошли путем удаления ее анатомических образований - голосовых складок, черпаловидных хрящей или и тех и других одновременно (Юнина А. И., 1972; Sapundzhiev N. et all., 2008; George M. et al., 2005; Gallagher T.Q., Hartnick C.J., 2012).
Впервые с целью расширения просвета гортани удаление голосовой складки (хордэктомия) через ларинготрахеостому была проведена Schrotter в 1871, а затем O Dwyer в 1887. Однако, ввиду того, что голосовые складки удалялись вместе со слизистой оболочкой, на месте резекции образовывалась заместительная рубцовая ткань, что повторно приводило к нарушению дыхания. В связи с этим, ряд ларингологов рассматривали срединное положение голосовых складок как «окончательное» (Sargnon A., 1914). Положение несколько улучшилось при применении подслизистого удаления голосовой мышцы с целью уменьшения процесса рубцевания (Иванов А.Ф., 1913, Ильяшенко, 1926; Бондаренко, 1926; Surjan L., 1965).
Для расширения дыхательного просвета гортани были предложены также методы подслизистой аритеноидоэктомии (Иванов А.Ф., 1913). Однако после проведенной односторонней аритеноидоэктомии наблюдалось баллотирование голосовой складки и приближение ее на вдохе, к противоположной голосовой складке. С целью устранения этого недостатка было предложено проводить двустороннюю аритеноидоэктомию (Иванов А.Ф., 1913). Существовали модификации этой операции с введением в голосовую мышцу новокаина (Бокштейн Я.С., 1947), электрокоагуляцией ложа черпаловидного хряща (Pearlman, Killian, 1953). C целью профилактики баллотирования голосовой складки Витмак в 1930 году предложил после вскрытия перстнечерпаловидного сустава удалять только мышечные отростки черпаловидного хряща (Sapundzhiev N., Lichtenberger G., Eckel H.E., 2008). В результате операции происходило смещение голосовой складки вниз с одной стороны и образовывалось зигзагообразная голосовая щель. Эта методика впоследствии использовалась рядом авторов (Гешелин А.И., 1935; Розенкранц С.С., 1940). В тоже время, по данным Н.Bahre (1930), полностью восстановить дыхание при данном вмешательстве невозможно (Bahre H., 1930). Результат применения микроскопа при проведении поднадхрящничной отсепаровки черпаловидных хрящей (Helmus С., 1972), очень зависел от техники проведенного микрохирургического вмешательства.
Использовали также сочетание хордэктомии и аритеноидоэктомии (Ярославцев Ю.К., 1966; Юнина А. И., 1972; Ковалевская Л. С., 1976; Baker C.H., 1916; Young N., 1955). Наряду с хордэктомией проводили удаление только голосового отростка черпаловидного хряща (Борисова Л. З., 1968; Пальчун В.Т., 1974; Хантемиров Р. Г., 1979; Hoover, 1932).
При выполнении операции Рети черпаловидный хрящ не удалялся, а мобилизовывался путем отсечения всех прикрепленных к нему мышц, за исключением задней перстнечерпаловидной, с дополнительным иссечением полоски слизистой шириной 3-5 мм под голосовой складкой. Таким образом, также достигалось опущение голосовой связки и расширение просвета гортани (Rethi A.,1955). Проводили также мобилизацию черпаловидного хряща в сочетании с хордэктомией (Banfai Р., 1977).
Латерофиксация голосовой складки
При обследовании пациентов с двусторонними паралитическими стенозами гортани критерием включения был стеноз гортани вследствие двустороннего паралича голосовых складок. Критериями исключения являлись тяжелые сопутствующие заболевания, психические нарушения.
Развитию стеноза гортани в нашем исследовании у 96,05 % пациентов (73 человека) предшествовали оперативные вмешательства на щитовидной железе, что соответствует данным литературы (Карпова О.Ю., 2001; Фоломеев В.Н., Зайцев C.B., 1999; Ремакль М., Эккель Х. Э., 2014).
Оперативные вмешательства на щитовидной железе явились причиной развития паралитического стеноза гортани у 5 мужчин (62,50%), у 2 пациентов (25,00%) стеноз развился после хирургического вмешательства на сонных артериях и у 1 человека (12,50%) – после операции на пищеводе. Оперативные вмешательства на щитовидной железе явились причиной двустороннего паралитического стеноза гортани у всех включенных в наблюдение женщин.
У 57,89% пациентов (44 человек) картина паралича гортани развилась постепенно в сроки от 3 до 12 месяцев после оперативных вмешательств на щитовидной железе. У 5,26% пациентов (4 человека) ухудшение дыхания в виде постепенного нарастания дыхательной недостаточности наблюдалось в сроки от 1 года до 4 лет. У 36,84% пациентов (28 человек) стеноз гортани развился в раннем послеоперационном периоде, по поводу чего в дальнейшем им была произведена трахеостомия. Длительность канюленосительства составила от 1 года до 20 лет (1,00 [1,00; 5,50]).
Среди всех анализируемых случаев в зависимости от метода хирургического лечения двусторонних паралитических стенозов гортани выделено 5 групп (табл. 3).
Анализируемые группы в зависимости от метода хирургического лечения двустороннего паралитического стеноза гортани, где n - число наблюдений Метод хирургического лечения Число наблюдений, n Иссечение голосовой складки с резекцией черпаловидного хряща 18 Латерофиксация голосовой складки 16 Дилятация гортани с установкой стента-дилятатора 34 Реконструкции гортани с фиксацией половин гортани к подъязычной кости 24 По половому составу, сопутствующим заболеваниям группы были однородны (р0,05). Из сопутствующих заболеваний у всех пациентов после оперативного вмешательства на щитовидной железе (73 человека) наблюдался гипотиреоз, который был медикаментозно компенсирован приемом необходимых дозировок тироксина под контролем эндокринолога.
Также из сопутствующих заболеваний наблюдались артериальная гипертензия - у 32 (42,11%) пациентов (27 женщин и 5 мужчин); ожирение 1 степени (индекс массы тела от 29,9 до 34,9 кг/м2) - у 10 (13,16%) больных (2 мужчина и 8 женщин); хроническая обструктивная болезнь легких обнаружена у 13 (17,11)%) пациентов (3 мужчин и 10 женщин). Пациенты находились под наблюдением соответствующих специалистов, заболевания были компенсированы.
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России и на базе ЛОР-отделений 16 и 18 городских больниц г. Казани и ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
Наряду с общими клинико-лабораторными методами с целью диагностики двусторонних паралитических стенозов гортани до операции, во время хирургического вмешательства, в послеоперационном периоде использовались непрямая и прямая ларингоскопия, фиброларингоскопия. Применялись фиброларингоскоп фирмы "Olimpus", опорная система фирмы "Karl Storz".
При непрямой ларингоскопии обращалось внимание на цвет слизистой оболочки гортани, величину вестибулярных и голосовых складок и их подвижность, тонус вестибулярных и голосовых складок, форму голосовой щели при фонации.
Оценку результатов хирургического лечения проводили по анализу длительности канюленосительства и частоты рецидивов стеноза в послеоперационном периоде. Дыхательная функция оценивалась путем опроса пациента, величиной дыхательного просвета гортани, а также путем количественной и качественной оценки функционального состояния системы внешнего дыхания (ФВД) по данным спирометрии (до и после операции через 6 месяцев). Основными показателями ФВД являлись жизненная ёмкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха, изгнанного в течение 1 секунды (ОФВ1), индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к ЖЕЛ). Оценка значений показателей проводилась в процентах в сопоставлении с должными величинами. Для оценки ФВД использовался анализатор функций внешнего дыхания АФД-02-«МФП».
Для контроля нарушений разделительной функции гортани проводился целенаправленный опрос пациентов с обязательным выяснением возможных случаев аспирации слюны и пищи в дыхательные пути, эпизодов поперхивания, кашля или кратковременных приступов удушья (преходящей асфиксии) во время еды перед оперативным вмешательством, через 1 месяц (после удаления стента-дилятатора) и через 12 месяцев.. Проводилась эндоскопическая оценка акта глотания с помощью гибкого эндофиброскопа.
Для оценки голосовой функции использовали шкалу GRBAS. Исследование проводилось перед операцией, через 3 месяца и через год после хирургического вмешательства тремя независимыми экспертами по пяти показателям: степени дисфонии, грубости голоса (выраженности охриплости), присутствию
придыхания (добавочных шумов), громкости, напряжению (утомляемости) голоса. Каждый критерий оценивался в баллах от 0 до 3.
Для количественной оценки изменений качества жизни, пациенты, оперированные предлагаемым способом, были опрошены перед операцией, через 3 месяца и через год после реконструктивного хирургического вмешательства с фиксацией половин гортани к подъязычной кости с помощью опросников «The MOS 36 Item Short Form Health Survey» (SF-36) (русско-язычная версия, созданная и рекомендованная Межнациональным центром исследования качества жизни (МЦИКЖ).
Полученные данные подвергли статической обработке при помощи пакета статистических программ Statistica 8. Учитывая, что большинство распределений медико-биологических показателей, особенно показателей в малых выборках, не являются нормальными, для статистической обработки результатов были использованы непараметрические методы вариационной статистики: критерий Манна-Уитни (показатель Т) для сравнения двух независимых выборок; критерий Уилкоксона для сравнения двух зависимых выборок, критерий Крускала-Уоллиса для сравнения нескольких независимых выборок (критерий Н); критерий - хи-квадрат для сравнения относительных показателей. Статистическая значимость различий оценивалась при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 0,05% (p 0,05). Данные в тексте и таблицах представлены в виде Ме (25;75) (где Ме – медиана, 25 и 75 – интерквартильный размах в виде 25-й и 75-й процентилей).
Результаты хирургической реконструкции гортани при двусторонних паралитических стенозах с фиксацией ее половин к подъязычной кости
С целью разработки эффективного способа хирургического лечения двустороннего паралитического стеноза гортани, позволяющего стойко восстановить просвет гортани и уменьшить частоту рецидивов заболевания, мы решили использовать подъязычную кость в роли распорки между разведенными половинами гортани как единственный опорно-каркасный механизм в глоточной области. Подъязычная кость вместе с гортанью составляют единую подвижную структуру, смещаемую вверх и вниз по отношению к соседним органам. Подъязычная кость может приближаться к гортани симметрично или ассиметрично, но в любом случае она двигается вместе с гортанью как единый конгломерат. Учитывая это обстоятельство, подшивание гортани к подъязычной кости существенно не нарушит функцию этих органов, а в данном случае, может фиксированно расширить просвет гортани.
Было обследовано 24 человека с направительным диагнозом: стеноз складочного отдела гортани. Пациенты обратились с жалобами на затруднение дыхания с приступами удушья при незначительных физических нагрузках (ходьба до 20 метров), что клинически соответствовало дыхательной недостаточности II-III степени. В большинстве случаев двусторонний паралитический стеноз гортани развился после хирургических вмешательств на щитовидной железе. Из 24-х больных 8 пациентов со стенозом гортани, развившимся в течение 2-3 месяцев после перенесенной операции на щитовидной железе, обратились впервые (1 мужчина и 7 женщин; 12,50% и 87,50%, соответственно). Возраст пациентов составил от 55 до 70 лет (61,00 [59,50; 64,25]). Из сопутствующих заболеваний, помимо гипотиреоза, все пациенты наблюдались также с артериальной гипертензией (хроническая сердечная недостаточность 1 степени), 3 человека – с хронической обструктивной болезнью легких. У всех пациентов сопутствующая патология находилась в стадии компенсации.
Остальные 16 человек (2 мужчин и 14 женщин; 12,50% и 87,50%, соответственно) уже были оперированы ранее другими методами по поводу двустороннего паралитического стеноза гортани с развитием в последующем рецидива. Возраст пациентов составил от 29 до 64 лет (52,00 [47,75; 59,00]). Рецидив стеноза наблюдался в сроки от 6 месяцев до 11 лет. Из них у 8 человек проводилась дилятация гортани с установкой стента-дилататора, у 4 – микроларингохирургическое вмешательство с иссечением голосовой складки в задней трети и голосового отростка черпаловидного хряща, у 4 – латерофиксация голосовой складки.
В группе больных с ранее проведенной дилятацией гортани у 7 пациентов стеноз развился после перенесенной операции на щитовидной железе, у 1 – после операции на сонной артерии. У пациентов с ранее проведенным хирургическим лечением путем микроларингохирургии с иссечением голосовых складок в задней трети и голосового отростка черпаловидного хряща и латерофиксацией голосовой складки стеноз гортани развился после вмешательств на щитовидной железе.
При объективном осмотре пациентов, перенесших операцию дилятации гортани, ширина голосовой щели на вдохе составляла не более 3 мм, вестибулярные и голосовые складки были несколько увеличены в размерах, тонус вестибулярных и голосовых складок был визуально снижен, голосовая щель имела линейную форму (парамедианное положение). Субъективно все пациенты отмечали значительное ухудшение дыхания в покое, прогрессирующее до состояния удушья при незначительной физической нагрузке (ходьба до 20 метров). Картина паралича гортани повторно развилась от 6 месяцев до 11 лет после перенесенной операции. За это время больные отмечали улучшение голосовой функции, не предполагая, что это характерно для рестенозирования. Известно, что улучшение голосовой функции – это тревожный симптом, указывающий на сужение просвета голосовой щели.
Учитывая ухудшение дыхательной функции, то есть рецидив стеноза после перенесенного хирургического лечения, пациентам было предложено лечение предлагаемым способом.
Всем пациентам, кроме общеклинического и специальных методов исследования при обращении и после проведенного лечения, проведено также количественное исследование функции внешнего дыхания по данным спирометрии, определение изменений голосовой функции по шкале GRBAS, оценка разделительной функции (поперхивание, кашель, аспирация), анализ качества жизни по опросникам SF-36.
При объективном осмотре пациентов со стенозом гортани, ранее не оперированных, ширина голосовой щели на вдохе составляла не более 3 мм, вестибулярные и голосовые складки были несколько увеличены в размерах, тонус вестибулярных и голосовых складок был визуально снижен, голосовая щель имела линейную форму (парамедианное положение). Этой группе пациентов проводили курс консервативной терапии (при обращении в сроки до 6 месяцев) в виде препаратов, улучшающих тканевой обмен (витамины группы В) и препаратов, восстанавливающих нервно-мышечную проводимость (прозерин). Оценка результатов проводилась через 2 недели от начала консервативной терапии с ожиданием улучшения дыхания в сроки до 6 месяцев при условии отсутствия ухудшения состояния. Хотя ряд авторов и утверждает, что необходимо ждать результата консервативного лечения от 6 месяцев до 2-х лет в надежде прорастания нерва и самопроизвольного излечения, тем не менее, в настоящее время показано, что через 6 месяцев стеноза развиваются необратимые изменения в виде анкилоза перстне-черпаловидного сустава и нарушение функции дыхания становится постоянным (Тышко Ф.А., 1981; Ремакль М., Эккель Х. Э., 2014). Из наблюдаемых нами 8 пациентов на фоне проводимой консервативной терапии улучшения дыхания или восстановления подвижности голосовых складок ни у одного из пациентов не наблюдалось.
Возраст пациентов (старшая возрастная группа) и наличие сопутствующих заболеваний, непосредственно отражающихся на дыхательной функции (сердечная недостаточность, обструктивная болезнь легких), повышали риски нарушения витальных функций при хирургических вмешательствах с длительным периодом реабилитации и повторных операциях в случае развития рецидива стеноза. Все это, а также отсутствие необходимости активной трудовой деятельности в речевых профессиях и нежелание пациентов становиться хроническими трахеоканюлярами, диктовало первостепенной задачей обеспечение стойкого восстановления дыхательной функции через естественные пути. Поэтому этим пациентам, как и больным с неэффективностью ранее перенесенных оперативных вмешательств в виде развития рецидива стеноза, была предложена хирургическая реконструкция просвета гортани с фиксацией ее половин к подъязычной кости.
Разделительная функция гортани у больных с двусторонними паралитическими стенозами гортани
Объективно: при наружном осмотре на передней поверхности шеи определяется поперечный рубец после перенесенной тиреоидэктомии. Трахеостома расположена в типичном месте, дыхание через нее свободное. При ларингоскопии: голосовые складки инъецированы, неподвижны. Голосовая щель 2 мм. При фонации голосовые складки не смыкаются. Голос хриплый, монотонный.
Диагноз: Двусторонний паралитический стеноз гортани после тиреоидэктомии. Трахеостома. Сопутствующий: Оперированная щитовидная железа (субтотальная тиреоидэктомия в 2009 год). Послеоперационный гипотиреоз, компенсация.
Учитывая тяжесть состояния решено провести оперативное вмешательство. 09.09 2010 проведена дилятация гортани: под общей анестезией (интубация через трахеостому) сделан разрез по средней линии шеи от уровня подъязычной кости до нижнего края перстневидного хряща. По средней линии рассечены кожа, фасции, разведены в стороны грудинощитовидная и грудиноподъязычная мышца, произведен гемостаз, обнажена передняя поверхность щитовидного хряща. По средней линии рассечен щитовидный хрящ, вскрыт просвет гортани, рассечена по средней линии печатка перстневидного хряща, половины гортани мобилизованы и разведены в стороны. В просвет гортани введен стент-дилятатор, сформированнный из интубационной трубки №10 и фиксированный к коже 4-мя лигатурами. Рана послойно ушита. В трахеостому вставлена трахеостомическая трубка №5. На область раны наложена асептическая повязка.
Послеоперационный период прошел без осложнений. Дыхание через трахеостому свободное. 14.10.2010 через 29 дней, при помощи опорной микроларингоскопии проведено удаление стента-дилятатора, при этом сняты швы-держатели с кожи. Отмечается застойная отечность слизистой оболочки гортани от длительного нахождения стента-дилятатора. Голосовая щель в виде треугольника, ширина просвета до 6 мм. Голос беззвучный.
При осмотре от 19.10.2010: голосовые связки инъецированы по краю, отека нет. Голосовая щель до 6-7 мм на всем протяжении. Голос охрипший. Дыхание через естественные пути свободное. Частота дыхания 18 в минуту. 11.11.2010 и 22.12.2010 проведена прямая опорная микроларингоскопия – удаление грануляций с правой голосовой складки ближе к передней комиссуре. 04.04.2010 пациентка вновь обратилась с жалобами на затруднение дыхания, появляющееся при физической нагрузке (ходьба до 100 м) вплоть до удушья. При осмотре: голосовые складки белые, неподвижные с обеих сторон. Ширина голосовой щели 3 мм. Голос охрипший. Дыхание в покое не затруднено. ФВД: ЖЕЛ 24 л, ФЖЕЛ 25 л, ОФВ1 10 л, ИТ 42% Голосовая функция по шкале GRBAS (в баллах от 1 до 3 баллов – норма, 3 – сильно выраженное нарушение): дисфункция – 1,83; грубость – 2,17; дополнительные шумы – 2; громкость – 2; утомляемость – 2,17. Качество жизни согласно опроснику SF-36 (от 0 до 100 баллов - чем выше их значение, тем лучше качество жизни): физическое функционирование – 5; ролевое функционирование – 0; интенсивность боли – 22; общее состояние здоровья – 15; жизнеспособность – 10; социальное функционирование – 25; эмоциональное функционирование – 0; психологическое здоровье – 24. Учитывая рецидив стеноза гортани, пациентке предложено повторное оперативное вмешательство.
06.04.2011 проведена дилятация гортани (реоперация) с фиксацией половин гортани к подъязычной кости: под общим обезболиванием рассечен рубец на месте бывшей трахеостомы, восстановлена трахеостома и операция продолжена с интубацией через трахеостому. Произведен разрез по средней линии, послойно рассечены мягкие ткани шеи, вскрыт просвет гортани. Печатка перстневидного хряща была рассечена во время предыдущей операции. Половины гортани разведены в стороны. Передне-верхние края правой и левой половины щитовидного хряща при помощи лигатур подтянуты к подъязычной кости. В просвет гортани вставлен стент-дилятатор, сформированный из интубационной трубки №10 и фиксированный 4-мя лигатурами к коже. Рана послойно ушита. В трахеостому вставлена трахеостомическая трубка №5. На область раны наложена асептическая повязка.
Послеоперационный период без осложнений. Ежедневно проводились осмотр гортани и туалет раны на шее до полного ее закрытия. Дыхание через трахеостому свободное. Выписана в удовлетворительном состоянии. 30.04.2011 стент-дилятатор удален. 03.05.2011 удалена трахеостомическая трубка. При осмотре: Голосовые складки серые, края ровные, голосовая щель 8 мм. Голос слабый. Дыхание через естественные пути свободное. Нарушения разделительной функции гортани нет. 18.05.2011 проведена пластика трахеостомы. 02.08.2011 (через 3 месяца): Пациентка отмечает улучшение самочувствия. Дыхание через естественные пути свободное, может выполнять физическую нагрузку. При осмотре: Голосовые складки серые, края ровные, голосовая щель 9 мм. Голос слабый. Голосовая функция по шкале GRBAS (в баллах от 1 до 3): дисфункция – 2; грубость – 2; дополнительные шумы – 1,67; громкость – 2; утомляемость – 2,33. Качество жизни согласно опроснику SF-36: физическое функционирование – 55; ролевое функционирование – 50; интенсивность боли – 52; общее состояние здоровья – 57; жизнеспособность – 65; социальное функционирование – 62,5; эмоциональное функционирование – 100; психологическое здоровье – 68. 14.11.2011 (через 6 месяцев) ФВД: ЖЕЛ 70 л, ФЖЕЛ 80 л, ОФВ1 49 л, ИТ 70% 07.05.2012 (через 12 месяцев): При осмотре: Голосовые складки серые, края ровные, голосовая щель 9 мм. Дыхание через естественные пути свободное. Голосовая функция по шкале GRBAS (в баллах от 1 до 3): дисфункция – 1,67; грубость – 1,33; дополнительные шумы – 1,33; громкость – 2; утомляемость – 2. Качество жизни согласно опроснику SF-36: физическое функционирование – 55; ролевое функционирование – 75; интенсивность боли – 74; общее состояние здоровья – 62; жизнеспособность – 70; социальное функционирование – 75; эмоциональное функционирование – 100; психологическое здоровье – 76. При наблюдении в течение 6 лет дыхание через естественные пути свободное, физическую нагрузку выполнять может. Самочувствие удовлетворительное.