Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Вопросы профилактики смертельных исходов и повторной госпитализации при хронической сердечной недостаточности и ее декомпенсации (обзор литературы) 12
Раздел 1.1. Распространенность и причины декомпенсации стабильной ХСН 12
Раздел 1.2. Понятие стабильной ХСН и критерии начала декомпенсации 19
Раздел 1.3. Течение ОДСН и прогноз пациентов на госпитальном этапе 24
Раздел 1.4. Лечение ОДСН на раннем госпитальном этапе 33
Раздел 1.5. Лечение ХСН в период стабилизации после ОДСН и пути профилактики повторных декомпенсаций 36
Глава 2. Материалы и методы 42
Раздел 2.1 Создание репрезентативной выборки больных ХСН и построение математической модели прогноза 42
Раздел 2.2. Создание выборки больных ОДСН и построение математической модели прогноза 52
Глава 3. Факторы негативного прогноза среди пациентов с ХСН I-II ФК в репрезентативной выборке европейской части Российской Федерации 57
Глава 4. Эпидемиология и симптоматика острой декомпенсации сердечной недостаточности 97
Глава 5. Предикторы летальных исходов среди пациентов с ОДСН в первые двое суток госпитализации в стационар 114
Глава 6. Предикторы летальных исходов среди пациентов с ОДСН после второго дня госпитализации 133
Глава 7. Предикторы смерти по любой причине у пациентов с ОДСН в ходе четырехлетнего периода наблюдения 153
Глава 8. Предикторы повторных госпитализаций с явлениями ОДСН в течение года 173
Глава 9. Обсуждение 192
Выводы 206
Список сокращений и условных обозначений 210
Список литературы 213
Список иллюстративного материала 244
Приложение 1. Графическое изображение модели для расчета вероятности комбинированной конечной точки среди больных с ХСН I-II ФК 250
- Понятие стабильной ХСН и критерии начала декомпенсации
- Факторы негативного прогноза среди пациентов с ХСН I-II ФК в репрезентативной выборке европейской части Российской Федерации
- Предикторы летальных исходов среди пациентов с ОДСН в первые двое суток госпитализации в стационар
- Предикторы повторных госпитализаций с явлениями ОДСН в течение года
Понятие стабильной ХСН и критерии начала декомпенсации
Наблюдение за когортой пациентов с ХСН «de novo» показало, что медиана времени дожития от момента постановки диагноза ХСН составляет всего 1,75 года, тогда как за десятилетний период наблюдения летальный исход наступает с вероятностью 98,8% [191]. Стабильное течение ХСН обусловлено балансом между функциональными, гемодинамическими и нейрогуморальными факторами, тогда как провокатором ОДСН становится нарушение этих взаимодействий. Если в основе ухудшения прогноза пациента со стабильной ХСН лежит дисбаланс нейроме-диаторных систем, медленно прогрессирующее ремоделирование миокарда, приводящее к снижению сократительной способности, уменьшению минутного объема кровотока и последующей дистрофией органов (в том числе, сердца) [148, 184, 187, 272, 282, 289], то в ситуации с ОДСН быстрое формирование гемодинамиче-ского застоя и гипоксии активирует механизмы иммунного и оксидативного стресса, которые вызывают повреждение и апоптоз кардиомиоцитов, приводя к необратимому и критичному снижению функции миокарда [76, 94, 182, 216, 231, 262].
С точки зрения патофизиологии, процесс формирования острой сердечной недостаточности многогранен и может быть обусловлен за счет реализации четырех основных механизмов: 1) относительно быстрое повреждение миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, кардиотоксичность препаратов и др.), сопровождающееся снижением сократительной способности; 2) диастолическая дисфункция миокарда в следствие формирования тахиаритмии, перикардита и др.; 3) увеличение преднагрузки или объемной перегрузки (острая клапанная недостаточность, избыточное употребление поваренной соли и жидкости, заболевания почек и др.), 4) увеличение постнагрузки или перегрузка давлением (гипертонический криз, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и др.). В большинстве случаев при формировании острой сердечной недостаточности (ОСН) или ОДСН в той или иной степени оказываются задействованы все указанные механизмы [23, 27].
Острая сердечная недостаточность является основной причиной госпитализации пациентов в возрасте старше 65 лет в зарубежных странах, а абсолютное число таковых госпитализаций в США превышает один миллион в год [44]. Прямые и непрямые затраты, ассоциированные с ХСН, в 2013 году превысили 30 млрд. долларов; а стоимость одного случая госпитализации для пациента с ХСН превышает 23 тыс. долларов [150], тогда как в РФ этот показатель (по стандартам 2012 года) составлял 76,8 тысяч рублей [4].
Затраты на госпитализацию пациента с ОДСН в структуре затрат на лечение болезни могут превышать 50% и оказываются на порядок выше по сравнению с пациентами без ХСН [279]. Согласно анализу Зырьянова С.К. с соавт. [15], прямые затраты на один год лечения 1000 пациентов после ОДСН составляют 57,8 млн. рублей при использовании эналаприла; при использовании препарата саку-битрил/валсартан эта цифра увеличивается до 80,0 млн. рублей.
Каждая последующая госпитализация с явлениями ОДСН увеличивает риск летального исхода [216, 252]. Значительную роль в декомпенсации ХСН может сыграть ухудшение течения хронических коморбидных заболеваний и присоединение острых состояний кардиального и некардиального генеза [155]. Предотвращение госпитализации по поводу ОДСН, в том числе, при организации мультидисци-плинарного и специализированного подхода, потенциально способно сохранить имеющийся функциональный резерв миокарда, снизить риск смерти пациентов с ХСН и увеличить их продолжительность жизни [61, 237, 295].
Выявление момента перехода стабильного пациента с ХСН в категорию де-компенсированного пациента может оказаться сложной задачей. Если ориентироваться на клиническую картину, то стабильным пациентом следует считать такого пациента, у которого хотя бы на протяжении месяца отсутствуют клинические признаки ухудшения заболевания [18, 45]. Ориентирование врача на клинические проявления заболевания может оказаться простым и надежным способом своевременно среагировать и предотвратить развитие декомпенсации. Одним из ранних маркеров декомпенсации мог оказаться уровень NT-proBNP, который стратегически является хорошим предиктором долгосрочного прогноза в отношении смертности и регоспитализации у пациентов с ХСН после выписки из стационара [198].
Однако в реальной амбулаторной практике регулярное мониторирование этого показателя и последующая коррекция нейрогормональной терапии при его увеличении у пациента с тяжелой ХСН, находящегося на оптимальной терапии, не продемонстрировало влияния на частоту последующих госпитализаций [52]. Кроме того, исследование Zile MR et. al. [277] показало, что первоначальные изменения гемодинамики, приводящие в последующем к повышению давления в капиллярах малого круга кровообращения, могут формироваться за 2 месяца до того, как возникнет реальная необходимость в госпитализации пациента, а значит – до появления классических симптомов декомпенсации.
Исследования показали, что одним из возможных маркеров ухудшения прогноза пациентов после ОДСН может оказаться увеличение плотности печени, оценка которой проводилась методом непрямой эластометрии [31, 37]. Увеличение плотности печени тесно коррелировало с выраженностью застойных явлений и оказалось ассоциированным с рисками повторных госпитализаций и смерти.
Кроме того, выраженность легочного застоя (даже «субклинического») можно достаточно легко оценить при помощи трансторакального ультразвукового исследования легких, а степень выраженности застойных явлений также будет ассоциирована с рисками повторных госпитализаций и смерти пациента [20, 26, 36]. Более широкое внедрение этих методов в амбулаторную практику может помочь в выявлении пациентов, имеющих высокий риск формирования ОДСН.
Существующая на настоящий момент система амбулаторной помощи рутинно не ориентирована на выявление потенциальных «предвестников» декомпенсации у больного с ХСН, таких как увеличение выраженности одышки, усиление отечного синдрома или увеличение потребности в петлевых диуретиках, нарастание выраженности застойных явлений в легких или увеличение плотности печени, снижение толерантности к физической нагрузки, увеличение массы тела за неделю, снижение эффективности контроля АД и ЧСС и др. Между тем, не исключено, что эти клинические симптомы будут свидетельствовать о начинающейся декомпенсации ХСН.
Согласно данным ЭПОХА-Д-ХСН [42, 43], в момент госпитализации отеки отмечались у 9 из 10 пациентов, чуть больше половины пациентов имели влажные хрипы в легких, около 20% пациентов имели асцит или анасарку. На момент поступления в стационар больше половины пациентов с ОДСН имело цифры АД выше 140/90 мм рт.ст., тогда как выраженная гипотония с уровнем АД менее 90/60 мм рт.ст. отмечалась лишь в единичных случаях. Около 70% пациентов на момент поступления имели относительную тахикардию более 70 ударов в минуту при си 23 нусовом ритме или более 90 ударов в минуту при фибрилляции предсердий. Сопоставимые результаты были получены и в зарубежных регистрах – OPTIMIZE, ESC-HF Pilot, ATTEND, где большинство госпитализированных пациентов имели фенотип «влажный-теплый» [51, 133, 263] .
После госпитализации пациента в стационар по причине ОДСН, его терапия может получить симптоматическую направленность и даже может потерять стратегическую компоненту, т.к. у небольшого числа пациентов в виду гипотонии и/или брадикардии возникает необходимость в отмене блокаторов РААС или ББ. Возобновление терапии базисными препаратами необходимо начинать как можно раньше, начиная от момента стабилизации пациента [18].
К настоящему времени завершен анализ результатов клинического испытания PIONER-HF [56] с участием препарата сакубитрил/валсартан, который продемонстрировал преимущества над эналаприлом при раннем назначении у пациентов СНнФВ после ОДСН. Исследование примечательно тем, что, ссылаясь на его дизайн, можно сформулировать критерии стабильности пациента после перенесенной ОДСН. В данном исследовании инициация терапии изучаемым препаратам допускалась у пациентов, которые на протяжении 6 часов стабильно сохраняли уровень САД выше 100 мм рт.ст., а в течение предшествующих суток не требовали увеличения дозы петлевых диуретиков для внутривенного введения и не нуждались в инотропной поддержке. При этом следует заметить, что добиться такого состояния можно достаточно быстро: медиана длительности госпитализации пациента в этом исследовании составила всего 5,2 дня.
Факторы негативного прогноза среди пациентов с ХСН I-II ФК в репрезентативной выборке европейской части Российской Федерации
С целью выявления предикторов ухудшения прогноза у пациентов с ХСН I-II ФК среди населения европейской части РФ был выполнен анализ респондентов, включенных в исследование ЭПОХА. Для построения 10-летнего прогноза была использована когорта респондентов с ХСН I-II ФК, прослеженных за период с 2007 по 2017 годы (n = 689). За десятилетний период наблюдения из данной когорты пациентов у 34 респондентов (4,9%) отмечались признаки прогрессирования ХСН до III-IV ФК, у 100 респондентов (14,5%) была зафиксирована смерть по сердечнососудистым причинам, 243 (35,3% случаев) респондента умерли по неизвестной или несердечно-сосудистой причине, а 312 респондентов оказались среди выживших в 2017 году (45,3%).
При расчете моделей были исключены 243 пациента, смерть которых не была классифицирована как сердечно-сосудистая, тогда как анализ описательных статистик выполнялся с использованием полного набора данных.
В виду потенциальной низкой способности моделей прогнозировать результат при относительно редких конечных точках, было принято решение использовать в качестве зависимой переменной комбинированную конечную точку (про-грессирование ХСН или смерть по сердечно-сосудистым причинам).
Характеристика изучаемой подгруппы пациентов с ХСН I-II ФК на момент 2007 года представлена в таблице 3.
В исследуемой когорте респондентов женщины встречались несколько чаще, чем мужчины. Три четверти когорты было представлено респондентами старше 60-ти лет, а медиана возраста составила 71 год.
Почти каждый из респондентов имел в анамнезе АГ, у более чем у половины респондентов отмечалась стабильная стенокардия, а около четверти перенесли сердечно-сосудистые осложнения (ИМ или ОНМК). У 10% респондентов отмечалось наличие СД, а еще около 5% респондентов имели признаки атеросклероза магистральных артерий нижних конечностей («перемежающая хромота»). Из клинических проявлений ХСН около 70% респондентов отмечало наличие одышки и слабости два и более балла при выполнении умеренной физической нагрузки. Треть пациентов сообщили о наличии одышки при минимальной физической нагрузке или в покое, при этом только 1/5 часть респондентов имела клинически выраженный отечный синдром.
Около половины респондентов имело уровень АД выше, чем 140/90 мм рт.ст., а медиана ЧСС составляла 77 удара в минуту. Распределение значений ИМТ в изучаемой когорте было смещено в сторону значений, превышающих нормальные; более половины респондентов имели избыточную массу тела или ожирение 1-й степени. Курение табака было зафиксировано у 13,4% респондентов.
Около четверти респондентов нарушали рекомендованный режим употребления алкоголя, а еще 1/3 не ограничивали употребление поваренной соли. Рекомендованный режим физической активности соблюдали только 6% респондентов. Более 70% респондентов указанной когорты получали терапию блокаторами РААС, четверть использовали в терапии ББ, а в отдельных случаях респонденты использовали антагонисты альдостерона и сердечные гликозиды.
В половине случаев респондентами использовалась стратегия ежедневного приема лекарственных препаратов. Из тех респондентов, кто получал терапию постоянно, трехкомпонентная терапия использовалась в 3,6% случаев, а в 25,9% случаев использовалась двухкомпонентная комбинация блокаторов РААС и ББ. В 11,4% случаев терапия базисными препаратами не применялась. Остальные случаи (59,1%) были представлены монотерапией блокаторами РААС или ББ.
Среди респондентов со стабильной стенокардией и/или ИМ в анамнезе при условии ежедневного приема препаратов терапия статинами применялась только в 20% случаев, а терапия антиагрегантами – в 66,1% случаев.
Несмотря на то, что терапия комбинацией блокатора РААС и ББ является основой лечения ХСН, которая доказано изменяет прогноз пациента [18], группа респондентов, сообщивших о данном режиме медикаментозной терапии, не была исключена из анализа, т.к. исследователи не получили достаточных оснований, считать, что прогноз этих респондентов оказался лучше по причине того, что дозы препаратов не достигали оптимальных. Группа пациентов, получавших постоянную терапию блокаторами РААС и
ББ, статистически значимо отличалась от остальных респондентов. В ней чаще отмечалось наличие стабильной стенокардии (73,3% против 53,2%; р 0,001), ИМ (26,7% против 10,0%; p 0,001), отмечалась большая доля пациентов с одышкой выраженностью три балла и выше (36,2% против 28,1%; p = 0,03), уровень ДАД оказался более смещен в большую сторону (90 [80;95] против 90 [80;90]; p = 0,02). Эта группа респондентов имела худший прогноз: в течение последующих 10 лет ККТ достигли 25,9% респондентов, тогда как в подгруппе, не получавших постоянную терапию, ККТ сформировалась в 18,2% случаев (р=0,07). Эти факты могут свидетельствовать о том, что пациенты начинают получать постоянную терапию основными препаратами для лечения ХСН тогда, когда имеют серьезные клинические проявления заболевания сердечно-сосудистой системы и/или у них анамнезе отмечалось перенесенное сердечно-сосудистое осложнение.
Полученные результаты можно сравнить с имеющимися в литературе данными, однако следует учитывать, что критерии отбора пациентов с ХСН I-II ФК не соответствовали критериям отбора в клинические исследования и регистры по ХСН. Тем не менее, в качестве адекватной для сравнения популяции можно отобрать исследования, в которые были включены пациенты с ХСН стадии С по классификации American Heart Association, пациенты с ХСН de novo, а также пациенты с ХСН I-II ФК. В регистре Olmsted County среди респондентов в возрасте старше 45 лет число мужчин оказалось в два раза ниже, чем женщин. АГ отмечалась в 58%, ИМ – в 18%, ИБС – в 35%, СД – в 15%, а ИМТ 30 кг/м2 отмечался почти у половины респондентов [222].
По результатам 10-летнего ретроспективного анализа репрезентативной выборки в США (623 тысячи пациентов в возрасте 65 лет и старше) как заболеваемость новыми случаями ХСН, так и распространенность ХСН в исследуемом регистре оказалась выше среди мужчин по сравнению с женщинами, а распространенность АГ, ИБС, ОНМК, СД и атеросклеротического поражения периферических артерий нижних конечностей варьировала в диапазонах 65-85%, 62-64%, 25-31%, 27-60%, 25-32% соответственно [99]. В полученной выборке среди пациентов с ХСН I-II ФК женщины преобладали над мужчинами. Отмечалась более низкая распространенность ОНМК, СД и атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей, тогда как распространенность АГ и ИБС (стабильная стенокардия в сочетании с ПИКС) оказалась выше по сравнению с результатами зарубежных регистров. Имеющееся несоответствие между распространенностью основных этиологических факторов в зарубежных исследованиях и результатами, представленными в данной работе, не исключает возможности неадекватной диагностики (гипердиагностика таких заболеваний как АГ и ИБС и недостаточное выявление СД, ОНМК и других атеросклеротических осложнений) среди населения европейской части России.
Для построения прогностических моделей из имеющегося набора переменных была исключена переменная «порок сердца», поскольку пороки сердца в анамнезе отмечались в единичных случаях, потому использование данной переменной для прогнозирования комбинированной конечной точки представляется нецелесообразным. В виду того, что отечный синдром отсутствовал у 80% респондентов, переменная «Отеки» была модифицирована из порядковой в бинарную.
Логит-модель, включающая полный список потенциальных переменных-предикторов, представлена в таблице 4. Представленная выше логит-модель демонстрирует, что при многофакторном анализе единственной переменной, которая имеет статистически значимое влияние на ККТ, является возраст. С каждым дополнительным годом жизни риск формирования ККТ увеличивается на 4% (p=0,01).
Предикторы летальных исходов среди пациентов с ОДСН в первые двое суток госпитализации в стационар
В предыдущей главе была представлена описательная характеристику выборки пациентов, госпитализированных в стационар с явлениями ОДСН. В данной главе будет выполнен анализ рисков смерти в стационаре среди пациентов из представленной когорты.
Доля пациентов, умерших в стационаре, в зависимости от дня госпитализации представлена в таблице 25. После 15-го дня госпитализации в нашем исследовании летальный исход не зафиксирован.
Среди всех пациентов, смерть которых произошла в стационаре, в первые сутки умерло 39,2%; на вторые сутки отмечается снижение риска смертельных исходов в три раза (11,8%).
Суммарно, 51% смертей произошли на первый или второй день от момента госпитализации. Последующая летальность могла быть связана с тяжелой полиорганной недостаточностью у пациентов на фоне недостаточности кровообращения и отсутствия ответа на диуретическую и инотропную терапию.
Характеристика пациентов, умерших в стационаре в течение первых двух дней от момента госпитализации, представлена в таблице 26.
Среди пациентов с явлениями ОДСН, смерть которых наступила в течение первых двух дней от момента госпитализации, отмечались статистически значимые различия по сравнению с пациентами, пережившими данный промежуток времени. Среди пациентов, умерших в первые двое суток, отмечалась тенденция быть более старше (p=0,06). Одной из важных причин формирования ОДСН и последующей смерти в этой подгруппе пациентов оказалась ТЭЛА, которая в 15 раз чаще (p 0,001) отмечалась у умерших пациентов по сравнению с выжившими. Другое острое состояние – внебольничная пневмония – в 4 раза чаще (p 0,001) встречалась среди умерших пациентов.
При этом обращает на себя внимание, что ни одна причина из заболеваний хронического течения не имела статистически значимых различий в распространенности среди умерших и выживших пациентов. Это может свидетельствовать о том, что их агрессивность реализуется на долгосрочном интервале времени и, скорее, стратегически определяет плохой прогноз при ХСН, нежели прогноз при формировании ОДСН.
Пациенты, умершие в стационаре, имели более тяжелые клинические проявления ОДСН: среди них в 3,8 раз чаще встречалась тяжелая ОЛЖН в форме отека легких (р 0,001) и в 2,4 раза чаще отмечалось ортопноэ (р=0,01). У всех умерших пациентов отмечались более выраженные признаки застоя как по малому, так и по большому кругу кровообращения: у всех пациентов отмечались влажные мелкопузырчатые хрипы в легких (р 0,001), в 96% случаев выявлялись отеки нижних конечностей (p=0,24), в 92% случаев – гепатомегалия (p 0,001) и в 2,3 раза чаще выявлялась анасарка (p=0,03) по сравнению с выжившими пациентами.
При оценке гемодинамики группа пациентов, погибших в первые двое суток, оказалась значимо тяжелее: эти пациенты имели статистически значимо более низкую медиану САД - 100 мм рт.ст. (р 0,001) и ДАД – 70 мм рт.ст. (р 0,001), при этом четверть пациентов имели уровень САД ниже 90 мм рт.ст.
У умерших пациентов отмечалась тенденция к наличию более высокой ЧСС на момент поступления (р=0,06). Кроме того, в группе пациентов с ранней летальностью в 2,5 раза чаще встречались пациенты с СНнФВ по сравнению с выжившими пациентами (p=0,06).
Индекс массы тела среди погибших пациентов оказалась статистически значимо меньше (р=0,02) по сравнению с выжившими, его медиана составила 24 кг/м2 против 30 кг/м2 в группе выживших пациентов.
Наличие ОЛЖН, застойных явлений, особенно, по малому кругу, артериальной гипотензии, острых состояний (ТЭЛА, пневмония), низкой ФВ ЛЖ приводила к большему риску поражения органов-мишеней (почки и печень) в первые дни госпитализации. В группе умерших пациентов были выявлены статистически значимые различия в отношении более высокого уровня сывороточного креатинина (р 0,001) и низкой рСКФ (р 0,001), более частой встречаемости критериев повреждения печени (р=0,001), однако анализ не выявил статистически значимых различий по частоте формирования критериев ОПП (p=0,08).
В свою очередь, это может говорить о том, что более низкая рСКФ и более высокие уровни сывороточного креатинина могут быть ассоциированы в первую очередь с тяжелыми стадиями ХБП, а не с формированием ОПП в первые сутки от момента госпитализации. С другой стороны, учитывая, что критерий ОПП требует повторного исследования крови на сывороточный креатинин спустя 48 часов, данная категория пациентов могла просто не дожить до подтверждения диагноза.
В подгруппе умерших пациентов отмечалась статистически значимое смещение числа потенциальных причин ОДСН в большую сторону (р=0,01), а также смещение распределения числа повторных госпитализаций по причине ОДСН в большую сторону, однако относительно небольшой размер выборки не позволил выявить статистически значимых различий по данному показателю (p=0,40).
Анализ медикаментозной терапии изучаемых подгрупп пациентов позволил выявить, что пациенты, умершие в первые двое суток статистически значимо реже получали блокаторы РААС (в 2,3 раза; р 0,001), ББ (в 1,6 раза; р 0,001) и АМКР (в 1,8 раза; p=0,008), при этом у данной категории пациентов в 34,4 раза чаще использовались инотропные препараты (p 0,001) и в 77 раз чаще - вазопрессорные препараты (p 0,001).
Таким образом, в подгруппе пациентов, умерших в течении первых двух суток от момента госпитализации в стационар можно выделить следующие особенности: эти пациенты имели тенденцию быть старше, с более высокой вероятностью имели острые состояния – такие как ТЭЛА или внебольничная пневмония, с большей вероятностью среди них отмечалась тяжелая клиническая картина декомпенсации с формированием выраженных застойных явлений как по малому, так и по большому кругу кровообращения, застоем в печени, почечной и печеночной дисфункцией.
Умершая группа пациентов имела худший гемодинамический профиль по сравнению с группой выживших пациентов, с большей вероятностью формирования артериальной гипотензии и тахикардии. С большей вероятностью у умерших пациентов отмечалась СНнФВ, а индекс массы тела оказывался смещенным в сторону недостаточной массы тела.
Из-за неблагоприятного гемодинамического профиля врачи с меньшей вероятностью использовали препараты базисной терапии, которые обладают гипотензивным эффектом, но чаще использовали инотропные и вазопрессорные препараты в сочетании с АМКР, что может свидетельствовать о резистентности к диуретической терапии.
В сформированной выборке умерших пациентов в течение первых двух дней госпитализации оказалось небольшое количество летальных случаев (n=26). Относительно небольшое количество конечных точек и характер их распределения в случайной тестовой подвыборке не позволили использовать для построения прогноза многофакторные модели с большим числом предикторов. Было принято решение для построения прогноза использовать предикторы однофакторных моделей и алгоритмов пошагового отбора, целенаправленного отбора переменных, дерева классификации и «случайного леса».
Предикторы повторных госпитализаций с явлениями ОДСН в течение года
В предыдущих главах были выявлены предикторы летального исхода для пациентов, госпитализированных по причине ОДСН, и определили тактические подходы для снижения популяционных рисков смертельного исхода. Профилактика повторных госпитализаций также является важной задачей для системы здравоохранения, т.к. повторные госпитализации по причине ОДСН значимо ухудшают прогноз жизни пациента, повышая вероятность смерти. Для анализа предикторов повторных госпитализаций с явлениями ОДСН были отобраны все первичные госпитализации пациентов, после чего из полученной подгруппы исключены пациенты, которые 1) умерли в ходе первичной госпитализации; 2) умерли вне стационара в течении одного года, в ходе которого происходило создание базы и регистрация случаев госпитализации.
Суммарное количество пациентов, включенных в данный этап исследования, составило 542 человека. Их распределение по числу госпитализаций представлено в таблице 52.
В полученной выборке в течение года наблюдения госпитализации распределялись следующим образом: однократно в стационар госпитализировались 74,7% пациентов. Повторные госпитализации в течение года осуществлялись у оставшихся 25,3% пациентов, причем 16,6% из них были госпитализированы два раза, трижды госпитализировались 6,3% пациентов и оставшиеся 2,5% госпитализировались четыре и более раз.
Полученный результат относительно доли повторных госпитализаций представляется нам заниженным. По данным регистра ESC-HF Pilot, риски регоспита-лизации в течение года могут достигать 31,9% в случае формирования ОДСН у пациента с ХСН [132].
На наш взгляд, полученное расхождение могло возникнуть в случае, если часть пациентов была госпитализирована в другие стационары и с другим основным заболеванием, а также получала терапию амбулаторно, нежели в силу того, что в изучаемой популяции вероятность повторной ОДСН оказалась действительно ниже. По данным регистра «Городского центра по лечению хронической сердечной недостаточности» г. Нижнего Новгорода, вероятность повторной госпитализации среди больных ХСН в группе амбулаторно-поликлинического наблюдения составила 55,3% [7].
Описательные статистики группы, госпитализированной однократно в сравнении с группой пациентов, госпитализированных два и более раз в течение года, представлены в таблице 53.
Анализ представленной таблицы позволяет получить представление об основных отличиях подгруппы пациентов, которые были госпитализированы повторно в течение года. Обращает на себя внимание, что половина повторно госпитализированных пациентов была представлена мужчинами, тогда в случае однократной госпитализации соотношение мужчин и женщин оказалось 1:6,5 (р=0,003). Переменная возраст в изучаемых подгруппах не имела статистически значимых различий (p=0,77).
Среди пациентов, госпитализированных повторно, частота встречаемости ПостФП оказалась в 1,34 раза выше, чем среди тех, кто был госпитализирован однократно (р=0,02). Одновременно с этим при повторной госпитализации отмечалась в полтора раза большая доля пациентов с ПИКС в анамнезе (р=0,001).
Из рисунка видно, что число потенциальных причин ОДСН для пациентов, имеющих повторную госпитализацию смещено в сторону больших значений, несмотря на то, что медиана распределения приходится на значение, равное четырем причинам, а первый и третий квартили распределения приходятся на три и пять причин соответственно.
В медикаментозной терапии пациентов, госпитализированных повторно, были выявлены различия по частоте применения АМКР, которые в случае подгруппы пациентов, госпитализированных повторно, использовались в 1,2 раза чаще (р=0,03), а также в частоте применения вазодилатирующих препаратов, которые в группе повторно госпитализированных применялись в 1,8 раза чаще (р 0,001).
Вероятнее всего, более высокая частота использования этих препаратов в подгруппе повторно госпитализированных пациентов была ассоциирована с более тяжелой клинической картиной заболевания: большей выраженностью одышки и большей перегрузкой объемом или недостаточным ответом на терапию петлевыми диуретиками.
В пользу более тяжелой клинической картины ОДСН у пациентов, госпитализированных более одного раза, свидетельствует тенденция к большей частоте применения среди них инотропной терапии (р=0,06). Таже внимание было обращено на то, что среди пациентов, госпитализированных повторно, критерий 2 повреждения печени отмечался в 1,8% случаев, тогда как среди пациентов без повторной госпитализации данный критерий не встречался вовсе, однако имеющиеся различия сохранялись на уровне тенденции (р=0,07).
Таким образом, суммируя вышесказанное, можно составить клинический портрет пациента, который с большей вероятностью будет повторно госпитализирован в течение года с повторными клиническими проявлениями декомпенсации сердечной недостаточности.
С большей вероятностью им окажется мужчина, имеющий сердечно-сосудистую патологию, сопряженную со значительным нарушением сократительной способности миокарда, имеющий ПИКС или ПостФП. При этом уровень АД у такого пациента, как правило, будет сохранен или даже повышен, однако ФВ ЛЖ с большей вероятностью окажется сниженной и такой пациент будет иметь СНнФВ или СНпФВ. Повторно госпитализируемый пациент как правило, будет иметь большее число сопутствующих заболеваний, а также будет иметь клинически более выраженную симптоматику ОДСН или давать плохой ответ на диуретическую и гипотензивную терапию, что потребует более частого применения АМКР или вазоди-лататоров.
На следующем этапе анализа изучаемая выборка случайным образом была разбита на обучающее и контрольное подмножество в соотношении 3:1, при это полученные подгруппы статистически значимо не отличались по частоте повторных госпитализаций (26,5% против 22,3%; р=0,36) и не имели статистически значимых различий по остальным переменным, включенным в анализ.
Описанные выше переменные, были включены в многофакторную регрессионную логит-модель, за исключением переменной терапия вазопрессорными препаратами, которая отсутствовала в обеих анализируемых подгруппах. Полученная модель представлена в таблице 54.
В полученной многофакторной модели статистически значимыми предикторами прогноза оказались две переменные: назначение сердечных гликозидов, которая снижала риски формирования повторной госпитализации на 50% (р=0,04) и терапия вазодилататорами, использование которой повышало риски повторной госпитализации в течение года в 2,5 раза (р=0,002).
Сходная закономерность в отношении сердечных гликозидов была продемонстрирована в исследовании DIG, где назначение дигоксина пожилым пациентам с ХСН и синусовым ритмом приводило к снижению рисков повторных госпитализаций и декомпенсации ХСН [269].
Назначение вазодилататоров (нитратов) в первую очередь характерно для пациентов, которые поступают в стационар с явлениями ОДСН на фоне высокого АД. Как было показано ранее в главе 3, в изучаемой популяции пациентов отмечается низкая эффективность терапии ХСН в отношении частоты назначения и доз основных препаратов для лечения ХСН. В связи с этим, после выписки из стационара, такие пациенты будут иметь более высокие риски повторных госпитализаций по причине не только неэффективного контроля АД, но и из-за отсутствия стабильного контроля за нейрогуморальным дисбалансом в миокарде.
Таким образом, в упрощенную многофакторную модель были включены только две переменные – терапия вазодилататорами и сердечными гликозидами. Полученная модель представлена в таблице 55.