Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Ишемическая болезнь сердца: эпидемиология, этиология, патофизиология
1.2 Выбор тактики лечения пациентов с ИБС: визуальная оценка стенотического сужения коронарной артерии или функциональная значимость
сужения? 1.3 Диагностика ишемии миокарда
1.3.1 Индукция ишемии миокарда .
1.3.2 Выявление индуцированной ишемии миокарда .
1.3.2.1 Стресс-ЭКГ
1.3.2.2 Сцинтиграфия
1.3.2.3 Позитронно-Эмиссионная томография .
1.3.2.4 Стресс-Эхо кардиография
1.3.2.5 МР- и стресс-МР-томография сердца с контрастным усилением .
1.3.2.6 КТ-ангиография и Оценка коронарного кальция 12
2.7 Развивающиеся методики в обследовании пациентов с ИБС... 31
1.4 Магнитно-резонансная томография - развитие и сегодняшние возможности в кардиологии
1.4.1 Контрастное усиление в МР-томографии
1.4.2 Особенности контрастного усиления в МР-томографии сердца – феномен отсроченного контрастирования
1.4.3 Оценка перфузии миокарда при с помощью МРТ
1.4.4 Экономические показатели в выборе тактики обследования пациентов с ИБС 33
35 37
39 1.4.5 Исследования по оптимизации применения различных методик в обследовании пациентов с ИБС .
ГЛАВА 2. Материалы и методы 43
2.1 Отбор пациентов для включения в исследование 46
2.2 Методики исследования .
2.2.1 Электрокардиография 47
2.2.2 Эхокардиография в покое
2.2.4 Стресс-Эхокардиография 48
2.2.5 Коронароангиография 50
2.2.6. МР-томография с контрастным усилением. Стресс-МР томография с контрастным усилением 51
2.3 Статистические методы обработки 57
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 58
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 76
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы
- Выявление индуцированной ишемии миокарда
- МР- и стресс-МР-томография сердца с контрастным усилением
- Методики исследования
- МР-томография с контрастным усилением. Стресс-МР томография с контрастным усилением
Выявление индуцированной ишемии миокарда
Кровоснабжение сердца осуществляется двумя венечными артериями: левой и правой, которые отходят от устья аорты. Это обеспечивает в них максимальное перфузионное давление, большой объем притока крови.
В норме коронарный кровоток определяется потребностью миокарда в кислороде. При физической и эмоциональной нагрузке коронарный кровоток увеличивается за счет роста перфузионного давления (за счет подъема давления в аорте), а также за счет расширения артериол миокарда (снижение сопротивления). Ауторегуляция тонуса артериол позволяет поддерживать постоянный коронарный кровоток при колебаниях уровня АД. Под влиянием этих факторов у здорового человека при интенсивных нагрузках коронарный кровоток может в 5-6 раз превысить показатели, которые наблюдаются в покое; этот объем кровотока и составляет коронарный резерв. Еще одним фактором, влияющим на кровоснабжение миокарда, является ЧСС: поскольку поступление крови к работающей мышце осуществляется во время диастолы, продолжительность которой (в зависимости от ЧСС), выраженно влияет на величину кровотока [121] (Табл. 1).
Факторы, влияющие на потребность миокардом в кислороде Факторы, влияющие на доставку кислорода к миокарду
Масса миокарда ЛЖ2. Нагрузка на миокард ЛЖ- ЧСС- Системное Артериальноедавление3. Степень растяжениямиокарда ЛЖ, которая зависит отобъема преднагрузки4. Сократимость миокарда ЛЖ 1. Концентрация кислорода впериферической крови (зависитот уровня гемоглобина игематокрита)2. Коронарный кровоток,который определяетсяследующими показателями- перфузионным давлением- резистентностьюкоронарных сосудов на уровнемикроциркуляторного русла
С учетом вышеизложенного, причиной ишемии может являться множество факторов; атеросклеротическое стенозирующее поражение коронарных артерий – лишь один из них (Табл. 1). Для возможности установки верного диагноза, несмотря на большое количество диагностических методик, имеющихся сегодня в арсенале врача, первыми шагами в обследовании любого пациента должны являться подробный сбор анамнестических данных, физикальное обследование. При вероятности наличия поражения коронарного русла, необходимо проведение более подробных диагностических методов обследования. Важное место занимают различные методики неивазивного обследования с целью провокации и выявления ишемии миокарда, а затем – изучение анатомии коронарных сосудов.
Выбор тактики лечения пациентов с ИБС: визуальная оценка стенотического сужения коронарной артерии или функциональная значимость сужения?
Активные дебаты по поводу методики выбора ведения пациентов с ИБС продолжаются и с каждым днем набирают силу, проведено большое количество многоцентровых исследований. К примеру, исследование COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive drug Evaluation) показало, что у пациентов со стабильной ИБС со стенозом коронарной артерии более 70% количество «осложнений» (больших кардиальных событий - смерть, инфаркт миокарда, ОНМК, госпитализация по поводу ОКС) было одинаково в группах получавших оптимальную медикаментозную терапию и ОМТ+стентирование [147].
Опубликованы результаты подисследования COURAGE [123], дополнения по данным наблюдения через 1 и 2 года к исследованию FAME (Fractional Flow reserve vs angiography for Mulrivessel Evaluation) [138], а также дополнения по наблюдениям через 2 и 5 лет к исследованию DEFER [105]. Данные всех вышеперечисленных работ подчеркивают значимость исследований с целью доказательства наличия ишемии до проведения КАГ. Они также акцентируют несколько клинически значимых моментов: - выполнение реваскуляризации с учетом данных, полученных при исследовании резерва коронарного кровотока, или при проведении функциональных проб для выявления ишемии (при выявлении более 10% ишемизированного миокарда), выраженно снижает риск возникновения больших коронарных событий в отдаленном периоде [2, 65]. вмешательство на сосуде с доказанной гемодинамической значимостью сужения позволяет достичь более высокого процента пациентов, отмечающих положительную динамику стенокардии с улучшением качества жизни тогда как реваскуляризация сужения без доказанной функциональной значимости повышает риск возникновения больших кардиальных событий, не улучшая клинического состояния пациентов.
Полученные выводы имеют важнейшее клиническое значение, т.к. ранее решение о проведении реваскуляризации долгое время принималось на основании визуальной субъективной оценки стенотического сужения в ходе инвазивной ангиографии, тогда как нельзя не учитывать недостаточную степень корреляции между визуальной оценкой стеноза и его гемодинамической значимостью.
Известное исследование Gould и Lipscomb [63] показало, что сужение коронарной артерии менее чем на 50% имеет малую вероятность вносить гемодинамическизначимые изменения в кровоснабжение миокарда. Важно отметить, что по данным определения показателя функционального резерва кровотока, стенозы между 50% и 70% крайне выраженно разняться в степени влияния на кровоснабжение [138].
С другой стороны, важно учитывать, что развитый коллатеральный кровоток может обеспечить достаточное поступление крови в области, которая кровоснабжается выраженно стенозированной артерией, тем самым, ишемии в данной зоне не будет выявлено [134].
Коронароангиография сегодня, оставаясь одним из основных методов визуализации коронарных артерий, является «золотым стандартом» в изучении анатомии коронарного русла, и играет одну из главных ролей в обследовании пациентов с ИБС, не давая, однако, информации о состоянии стенки сосуда, структуре и состоянии атеросклеротической бляшки.
Неинвазивные методики исследования играют ведущую роль в оценке функциональной значимости сужения коронарной артерии, однако, с прогрессом технологий, стала возможна и инвазивная оценка значимости сужения и влияния его на кровоснабжение миокарда.
Оценка функциональной значимости стеноза артерии также может быть проведена в ходе КАГ путем применения Исследования функционального резерва кровотока, который дает информацию о градиенте давления до и после стенотического сужения (на фоне максимальной вазодилатации, которая обеспечивается введением папаверина). Значения функционального резерва менее 0,75 говорит о гемодинамической значимости стеноза [104]. Таким образом, индивидуальный подход у пациентов с ИБС, основанный на совокупности данных анатомии коронарного русла и функциональном состоянии миокарда может выраженно улучшить исход и отдаленный результат лечения. Вопрос выбора тактики реваскуляризации между стентированием и аортокоронарным шунтированием сегодня является зачастую неоднозначным и должен решаться командой врачей, состоящей из кардиолога, интервенционного кардиолога и кардиохирурга [148].
МР- и стресс-МР-томография сердца с контрастным усилением
ЭхоКГ выполнялось на аппаратах «HD-15» (Philips, Голландия), «Vivid-4» (General Electrics, США). В ходе исследования использовались стандартные проекции визуализации: парастернальная длинная ось, парастернальные короткие оси на 3х уровнях – на уровне митрального клапана, на уровне папиллярных мышц и на верхушечном уровне; апикальные позиции – четырех-, пяти-, двухкамерные проекции.
По протоколу проводилась оценка следующих показателей: передне-задний размер левого предсердия, диаметр кольца клапана аорты, диаметр восходящей аорты, систолическое раскрытие створок аортального клапана, размеры правого предсердия и правого желудочка, толщина межпедсердной перегородки, задней стенки ЛЖ в систолу и диастолу. Оценивались конечный систолический объем ЛЖ (КСО) и конечный диастолический объем ЛЖ (КДО), которые рассчитывались по формуле площадь-длина в модификации Simpson из апикальной позиции; исходя из полученных данных рассчитывался ударный объем (УО), фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), по следующей формуле: ФВ= КДО 48 КСО/КДО (%). В ходе исследования также определялось наличие аневризмы, внутриполостных образований. Подробно изучалась функция клапанного аппарата с использованием постоянно- и импульсноволновой допплер-ЭхоКГ и цветного доплеровского картирования.
Оценивалась диастолическая функция ЛЖ по трансмитральному кровотоку. В 4х камерной позиции проводилась импульсно-волновая допплер-эхокардиография. Контрольный объем располагался в полости ЛЖ на уровне кончиков створок митрального клапана таким образом, чтобы амплитуды раннего диастолического пика была максимальной.
В соответствии с классификацией Американского общества эхокардиографии, сократимость 16 сегментов ЛЖ оценивалась по 4х бальной шкале: 1- нормокинез, 2- гипокинез, 3- акинез, 4- дискинез. Индекс нарушения локальной сократимости (ИНСС) вычислялся как сумма баллов, разделенная на количество сегментов. Характеристикой общей сократимости ЛЖ являлась ФВ ЛЖ.
Исследование выполнялась после предварительной отмены нитратов длительного действия и бета-адреноблокаторов. В случае возникновения приступов стенокардии в период отмены терапии, применялись нитраты ультракороткого действия. Перед исследованием производилась регистрация ЭКГ, измерение уровня АД, выполнялась ЭхоКГ покоя.
Стресс-индуктором в ходе исследования являлась дозированная физическая нагрузка (тредмил-тест). Проба выполнялась на беговых дорожках ”CnS2000” Shiller, США и “Marquette 2000” General Electrics, США. Тредмил тест выполнялся по протоколу Bruce.
В ходе исследования непрерывно мониторировалась ЭКГ в 12-ти отведениях, в конце каждой ступни и в восстановительный период проводилась запись ЭКГ. Также на 2ой минуте каждой ступени проводилось измерение уровня АД. При прекращении нагрузки проводилось исследование ЭхоКГ.
В зависимости от полученного показателя Mets (метаболический эквивалент) оценивалась толерантность к физической нагрузке (Таблица 4). МЕТ Толерантность До 3.9 Низкая 4.0-6.9 Средняя 7.0-9.9 Высокая 10.0 Очень высокая Таблица 4. Пороговые значения толерантности к физической нагрузке. Критериями прекращения нагрузки являлись: - достижение субмаксималной ЧСС - появление типичного для пациента ангинозного приступа - горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST 1.5 мм от изолинии, длительностью не менее 0.08 мсек от точки J - инверсия зубца Т - появление тяжелых нарушений ритма и проводимости - подъем уровня АД до 230/130 мм рт ст - снижение уровня АД на 20 мм рт ст - появление выраженной одышки, головокружения, болей в нижних конечностях - усталость пациента, отказ от дальнейшего выполнения пробы. Эхокагдиография проводилась на аппаратах «HD-15» (Philips, Голландия), «Vivid-4» (General Electrics, США). Оценка локальной сократимости производилась в покое, после физической нагрузки; из апикальной позиции в 4-х, 2-х и 3-х камерных проекциях а также из парастернального доступа по коротким осям на 3х уровнях – на уровне митрального клапана, на уровне папиллярных мышц и на верхушечном уровне. Качественный анализ проводился с использованием 4х бальной системы, описанной выше (исследование ЭхоКГ покоя). При оценке пробы учитывали положительный/отрицательный результат развития ишемии миокарда, толерантность к физической нагрузке, продолжительность нагрузки, длительность периода восстановления. Проба в выявлении коронарной недостаточности расценивалась как положительная при появлении новых участков нарушений локальной сократимости миокарда или усугублении диссинергии в зонах с исходными нарушениями локальной сократимости. Учитывалось ухудшение локальной сократимости на 1 балл и более.
Проба считалась неиформативной при невозможности достижения субмаксимальной ЧСС в связи с усталостью пациента, а также при плохой визуализации, связанной с гипервентиляцией на фоне физической нагрузки.
Селективная коронароангиография проводилась на следующих установках: «Artis One» (Siemens, Германия), «Allura 3D RA» (Philips, Голландия), «Innova 2300 IQ» и «Innova 2100 IQ» (General Electric, США). Исследование выполнялось по методу Judkins (1967) трансефеморальным или трансрадиальным доступами. В качестве контрастного вещества использовался нейонный контрастный препарат йогексол «Омнипак» (Nycomed, Норвегия). Съемка коронарных артерий производилась с частотой 25 кадров в секунду.
Методики исследования
В приведенных наблюдениях обращает на себя внимание определенное несоответствие зон выявленной ишемии и выявленных при КАГ поражений коронарных артерий. Этиологией этих расхождений могут являться следующие факторы: каждый участок миокарда кровоснабжается из нескольких коронарных сосудов (перекрестное кровоснабжение) при развитии ишемии у пациентов наблюдается активизация компенсаторных свойств организма - развитие коллатерального кровотока также в ходе проведения стресс-индукции, ишемия развивается в первую очередь, зоне кровоснабжения клинико-зависимой артерии, в то время как другие поражения коронарного русла могут не давать нарушений перфузии.
Из 49 пациентов, включенных в исследование, рубцовые изменения миокарда при «отсроченном контрастировании» выявлены у 40 (81,6%) пациентов. У 17 (34,7%) пациентов, по данным МР-томографии выявлены трасмуральные рубцовые поражения миокарда, из них у 10 (20%) в ходе КАГ получены данные за окклюзию коронарных артерий (Рисунок 14).
Только 7 (14,2%) пациентам была показана реканализация окклюзии при технической возможности ее проведения (методика хирургического вмешательства определялась индивидуально). У 20 (40,8%) пациентов выявлено высокое процентное содержание жизнеспособного миокарда в области рубцовых изменений, что расценивалось как хорошая прогностическая значимость при проведении реваскуляризации. 29 (59,1%) пациентам из обследованных рекомендовано проведение реваскуляризации (при наличии технической возможности). В 20 (40,9%) клинических случаях проведение вмешательства не было рекомендовано: у 14 (28,5%) пациентов – в связи низким прогнозом эффективности хирургического лечения (снижения ФК стенокардии или восстановления сократительной способности миокарда), в 6 (12,4%) случаях – в связи отсутствием индуцированной ишемии миокарда (Рисунок 15). Методика выполнения реваскуляризации миокарда: выбор между стентированием и аортокоронарным шунтированием проводился командой врачей, состоявшей из кардиолога, рентгенэндоваскулярного хирурга и кардиохирурга. 17 (34,6%) из 29 пациентам проведено вмешательство в условиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева, из них выполнено 14 операций стентирования и 3 операций АКШ. 30 25 20 15 10 5 У Отсутствие данных за ишемию
Для рассмотрения интересен нижеописанный клинический случай, показывающий возможности стресс-МР томографии в выявлении ишемии миокарда при неинформативности других диагностических методик. В КДО обратился пациент Б., 33 лет.
С жалобами на боли в загрудинной области, в левой половине грудной клетки, с иррадиацией в шею возникающие на фоне эмоциональной нагрузки, без четкой связи с физической нагрузкой, купирующиеся самостоятельно.
Из анамнеза известно, что пациент с 15 лет отмечает повышение уровня АД максимально до 170/90 мм. рт. ст. С 2009 года неоднократно обращался к кардиологу, принимал различные комбинации гипотензивной терапии. Трижды находился на госпитализации в кардиологических отделениях различных стационаров, однако данных за недостаточность коронарного кровоснабжения получено не было.
В отделении проведена полная диагностика, по данным которой: - показатели лабораторных методов обследования: по данным общего, биохимического анализов крови, данным коагулограммы, общего анализа мочи – показатели в пределах нормальных значений - по ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 68 уд/мин, очаговых и ишемических изменений, не выявлено - по ЭхоКГ: полости сердца не расширены, клапанный аппарат без грубой патологии, диастолическая функция не нарушена, зон нарушений локальной сократимости не выявлено, ОФВ ЛЖ 56%. - Проведено УЗДС брахиоцефальных артерий: гемодинамически значимых сужений сосудов не выявлено - По данных мониторирования ЭКГ по Холтеру: зарегистрирован синусовый ритм со средней ЧСС 60 уд/мин; желудочковой, наджелудочковой эктопической активности, смещения сегмента ST, пауз длительностью более 2.5 сек не зарегистрировано - По данным стресс-ЭхоКГ: проба прекращена на 2ой минуте 4-ой ступени тредмил теста по Брюсу по достижению субмаксимальной ЧСС; на пике нагрузки по ЭКГ, ЭхоКГ данных за ишемию миокарда не получено, достоверный прирост сократимости по всем сегментам ЛЖ. - Выполнена стресс-ЭхоКГ с гипервентиляцией и холодовой пробой: на фоне воздействия холода (экспозиция холода на сгибательную поверхность предплечья) и гипервентиляции в течение 5 минут, субъективно жалоб нет, ЧСС максимальное 102 уд/мин, по ЭхоКГ – прирост сократимости по всем стенкам миокарда ЛЖ с возрастанием ОФВ ЛЖ до 60%. Данных за коронарную недостаточность не получено.
Однако, с учетом характера жалоб пациента, наличия в анамнезе госпитализации с подозрением на ОКС (что не получило подтверждения в ходе обследования), принято решение о проведении стресс-МР-томографии сердца с контрастным усилением.
TRUFI, TSE в Т1 и Т2-ВИ, в режиме динамического киносканирования в аксиальной и косых плоскостях и в плоскости выводного тракта ПЖ и ЛЖ с толщиной среза 4-7мм до, на фоне, после введения контрастного агента до и после медикаментозной стресс-нагрузки (дипиридамол).
Контрастное вещество «Омнискан» общим объемом 30 мл. Реакции на введение КВ не отмечено. Сердце не увеличено. Перикард не изменен, в его полости определяется минимальное количество жидкости. Толщина стенок миокарда ЛЖ в диастолу на уровне средних сегментов в пределах нормальных значений. МР-сигнал от миокарда на бесконтрастных сериях однородный. КДО ЛЖ 153 мл, КСО ЛЖ 41 мл, ОФВ ЛЖ 74% В покое на фоне введения контрастного вещества участков снижения перфузии миокарда ЛЖ не выявлено.
МР-томография с контрастным усилением. Стресс-МР томография с контрастным усилением
В ходе проведенной работы в качестве стресс-индуцирующего фармакологического агента был выбран дипиридамол. Учитывая более длительный, чем у аденозина период полураспада, после проведения сканирования стресс-перфузии, пациентам незамедлительно вводился эуфиллин, который при в/в введении полностью купирует действие первого вещества. В ходе 29 проведенных стресс-проб, ни одно введение не было прервано, всем пациентам введена полная нагрузочная доза. При этом, у 13 (46%) пациентов отмечено появление побочных эффектов: затруднение дыхания, жар в лице {признаки стенокардии не расценивались как побочные эффекты}. Все побочные эффекты были легкой и средней степени выраженности; всем пациентам водился в качестве антидота эуфиллин – 10 мг в течение 5 минут.
При проведении МР-сканирования после фармакологической стресс индукции, дефекты перфузии выявлены у 22 (74%) пациентов в 75 сегментах. У 7 (24%) обследованных дефекты перфузии на фоне фармакологической нагрузки выявлены в зоне кровоснабжения ПМЖВ; у 5 (17%) человек – в зоне кровоснабжения ОВ; у 13 (45%) пациентов - в зоне ПКА. У 7 (24%) пациентов стресс-проба признана отрицательной (не выявлено вновь возникших зон нарушения перфузии или усугубления ранее выявленных зон ишемии на фоне проведенной фармакологической нагрузки). Всем 29 пациентам, которым проведена стресс-МР-томография, проведена в последующем КАГ. В ходе КАГ гемодинамически значимые поражения ПМЖВ имели место в 15 (52%) случаях, ОВ (в том числе, ВТК) у 8 (27,5%) пациентов, значимые поражения ПКА выявлены у 16 (55%) человек.
Данных за ишемию миокарда не получено в 7 (24%) исследованиях стресс-МР-томографии. При этом, при проведении КАГ, лишь в 1 (4%) случае гемодинамически значимых сужений коронарных артерий не выявлено (без гемодинамически значимых сужений).
В приведенных наблюдениях обращает на себя внимание определенное несоответствие зон выявленной ишемии и выявленных при КАГ поражений коронарных артерий. Проведя анализ данных пациентов, данные различия интерпретированы следующим образом: - каждый участок миокарда кровоснабжается из нескольких коронарных сосудов (перекрестное кровоснабжение) - при развитии ишемии у пациентов наблюдается активизация компенсаторных свойств организма – развитие коллатерального кровотока - также в ходе проведения стресс-индукции, ишемия развивается в первую очередь, зоне кровоснабжения клинико-зависимой артерии, в то время как другие поражения коронарного русла могут не давать нарушений перфузии.
Упомянутые факторы адаптации у пациентов с ИБС описаны ранее в работе Noninvasive Assessment of Myocardial Perfusion, выполненной Michael Salerno, MD, PhD and George A. Beller, MD.
В данной работе, как и в большинстве клинических случаев Клинико-диагностического отделения, при отборе пациентов на реваскуляризацию, во главу угла ставились результаты проведенных ранее работ подисследования COURAGE, дополнения к исследованию FAME, а также дополнения к исследованию DEFER, по результатам которых: - выполнение реваскуляризации с учетом данных, полученных при исследовании резерва коронарного кровотока, или при проведении функциональных проб для выявления ишемии (при выявлении более 10% ишемизированного миокарда), выраженно снижает риск возникновения больших коронарных событий в отдаленном периоде [2, 41]. - вмешательство на сосуде с доказанной гемодинамической значимостью сужения позволяет достичь более высокого процента пациентов, отмечающих положительную динамику стенокардии с улучшением качества жизни - тогда как реваскуляризация гемодинамически незначимого сужения (без выполнения функциональных проб) выраженно повышает риск возникновения больших кардиальных событий, не улучшая клинического состояния пациентов.
Методикой определения ишемии миокарда и наличия жизнеспособного миокарда являлась МР-томография и стресс-МР-томография с контрастным усилением.
Таким образом, 29 (59,1%) пациентам из обследованных рекомендовано проведение реваскуляризации (при наличии технической возможности). В 20 (40,9%) клинических случаях проведение вмешательства не было рекомендовано: у 14 (28,5%) пациентов – в связи низким прогнозом эффективности хирургического лечения (снижения ФК стенокардии или восстановления сократительной способности миокарда), в 6 (12,4%) случаях – в связи отсутствием индуцированной ишемии миокарда. Методика выполнения реваскуляризации миокарда: выбор между стентированием и аорто-коронарным шунтированием, согласно Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardiohoracic Surgery (EACTS) 2014, проводился командой врачей, состоявшей из кардиолога, рентгенэндоваскулярного хирурга и кардиохирурга. 17 (34,6%) из 29 пациентам проведено вмешательство в условиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева, из них выполнено 14 операций стентирования и 3 операций АКШ.
С нашей точки зрения, по результатам проведенного исследования, стресс-МР-томография может являться методикой выбора лишь при неинформативности или невозможности выполнения «рутинной» методики, которые применяются при обследовании пациента - ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой. проведение КАГ является наиболее целесообразным при наличии данных о наличии ишемии миокарда, т.к. анатомия коронарных артерий, изучаемая при КАГ не имеет прямой корреляции с наличием недостаточности кровоснабжения миокарда, соответственно, зачастую не дает возможности определять показания к проведению вмешательства. У пациентов с перенесенным ИМ в анамнезе, МР-томография с отсроченным контрастированием может являться методикой выбора с целью определения наличия жизнеспособного миокарда и определения дальнейшей тактики ведения пациента.
Важно учитывать достаточно малые критерии исключения пациентов из исследования, достаточно ограниченный список противопоказаний к проведению стресс-МР-томографии, что дает возможность применять этот вид обследования при необходимости у широкой коготры пациентов.
С целью оптимизации материальных затрат на обследование пациента при применении стресс-МР-томографии, необходимо с высокой точностью определять показания к проведению исследования, что, в свою очередь, позволит избежать проведения «лишних» инвазивных исследований, неоправданных операций по реваскуляризации миокарда.