Новые диагностические подходы и методы нехирургической реваскуляции миокарда у больных ИБС с дистальным поражением коронарного русла Цапаева, Наталья Леонидовна

Введение к работе

1. Актуальность темы диссертации.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) среди причин заболеваемости, инвалидности и смертности до сих пор занимает одно из первых мест, что обуславливает необходимость дальнейшего изучения этой патологии, особенно исследования тех звеньев ее патогенеза, которые играют ведущую роль в течении и исходе заболевания. В результате многочисленных исследований установлено, что состояние коллатерального коронарного кровообращения можно рассматривать как один из основных механизмов компенсации при коронарном атеросклерозе. Состояние дистального отдела коронарного русла, отражающего адекватность миокардиальнои перфузии у больных ИБС, кроме того, является одним из ведущих факторов, обуславливающих возможность и успех хирургической реваскуляризации миокарда. Поскольку коллатеральное кровообращение представляет собой систему мелких артериальных сосудов, состояние микроциркуляции и гемореологии у пациентов с различными анатомическими и функциональными дефектами коллатерачьного русла приобретает особую значимость, являясь либо провоцирующим, либо следственным фактором, усугубляющим ишемию миокарда. Важность указанных нарушений, как при рассмотрении их самосю-ятельной роли в развитии и прогрессировании ишемии, так и в совокупности с другими составляющими патогенеза ИБС, диктует необходимость проведения дальнейших углубленных исследований в этом направлении. Наряду с неоспоримыми данными, доказывающими компенсаторную роль коллатерального кровообращения в течении ИБС, клинико-ангиографические сопоставления не всегда подтверждают взаимозависимость между степенью развития коллатералей и течением ИБС. Несмотря на большое количество исследований в этой области, недостаточно изучены дистальные артерии с точки зрения их гемодинамической значимости в прогнозе ИБС. Имеющиеся на сегодняшний день методы оценки состояния коллатерального кровотока, основаны на ангиографическом диагнозе и не позволяют проводить неинвазивный динамический контроль эффективности лечения больных ИБС с функциональной несостоятельностью коллатералей. Это определяет методическую актуальность диагностического подхода, представленного в данном исследовании. Несмотря на имеющийся прогресс в лечении ише-мической болезни сердца, до сих пор не разработаны критерии назначения и четкие схемы медикаментозного и немедикаментозного лечения пациентов с дистальным или диффузным поражением коронарного русла (синдром "end-stage ischemic heart desease"), для которых проведение прямой реваскуляризации миокарда является невозможным или недостаточно эффективным. Совокупность этих причин отрицательно сказывается на течении и ис-

2 ходе ИБС у этой категории больных. В связи с вышеизложенным, тема работы, посвященная изучению нарушений в системе микроциркуляции и гемо-реологии у больных ИБС в зависимости от анатомо-функционалышх особенностей дистального отдела коронарного русла, а также разработке методов нехирургической реваскуляризации миокарда, у пациентов с несостоятельностью дистального кровотока представляется актуальной.

2.Связь работы с крупными научными программами, темами.

Тема диссертации имеет непосредственную связь с основными направлениями государственного плана исследований по кардиологии. Работа выполнена в рамках тем НИР: № 5517/1 "Разработать и внедрить комплекс организационных и лечебных мероприятий по совершенствованию помощи больным инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией"; № 5517 /2 "Разработка неинвазивных способов оценки состояния уязвимых сосудистых зон для неотложной терапии больных с острой коронарной недостаточностью на основе персональных компьютеров"; № 079 "Изучение механизмов регуляции системы микроциркуляции при ИБС"; № 120 " Разработка принципов медикаментозной и немедикаментозной коррекции микроциркуляторных нарушений при различных клинических формах атеросклероза и дислипопротевдемий" (научн. рук. Н.Л. Цапаева); № 130 "Разработать схемы лечения острых и хронических форм ИБС с помощью мегода выбора индивидуализированных режимов лазерного воздействия в ближнем ИК-диапазоне" (научн.рук. Н.Л. Цапаева); № 131 "Разработать и создать комплекс программно-аппаратных средств для немедикаментозного лечения больных ИБС с помощью низкоинтенсивного излучения в ближнем ИК-диапазоне ИКАР" (научн.рук. Н.Л. Цапаева); № 147 "Разработать метод комплексного лечения больных ИБС с дистальным поражением коронарного русла"( научн. рук. Н.Л. Цапаева);

З.Цсль и задачи исследования.

Цель исследования: изучить влияние анатомо-функционалъного состояния дистального отдела коронарного русла на течение ИБС и разработать методы нехирургической реваскуляризации миокарда у больных с несостоятельностью дистального кровотока.

Задачи исследования:

1. Разработать, верифицировать и апробировать в клинических условиях цеинвазивный способ оценки состояния коронарного русла и коллатерального кровообращения.

2. Определить прогностическое значение анатомо-функционального состояния дистального отдела коронарного русла у больных ИБС со стенокардитическим синдромом при длительном наблюдении.

3. Изучить особенности клинического течения, состояния микроциркуляции, гемореологии и липидного обмена у больных с несостоятельностью дистального отдела коронарного русла.

4. Разработать методы нехирургической реваскулярнзации миокарда у больных ИБС с несостоятельностью терминального отдела коронарного русла с учетом выявленных микроциркуляторных и гемореологических нарушений.

5. Обосновать целесообразность применения иизкоинтенсивного лазерного ИК-воздействия у больных ИБС с неэффективным коллатеральным кровотоком для разработки метода лазерной реваскулярнзации миокарда на программно - аппаратном комплексе "ИКАР".

4.Объект и предмет исследования.

В процессе выполнения диссертационной работы проведены исследования у 427 больных ИБС со стенокардией II-IV функционального класса с различным анатомо-функщюнальным состоянием дистального отдела коронарного русла.

5.Методология и методы проведенного исследования обусловлены поставленной в работе целью и направлены на разработку неинвазивного способа оценки дистального коллатерального кровообращения для выявления пациентов, составляющих группу риска по течению и исходу ИБС; определения критериев выбора и эффективности лечения; разработку методов нехирургической реваскулярнзации миокарда у больных с несостоятельностью дистального отдела коронарного русла. Методы исследования включали: селективную коронарографию; острую фармакологическую пробу с ксантинол-никотинатом с ЭКТГ-30 контролем; суточное ЭКГ-монито-рирование; велоэргометрическую пробу; ЭХО-кардиографию; компьютеризированные методы импедансной плетизмографии и фотоплетизмографии; неинвазивную оксиметрию (метод полярографии); метод конъюнктивальной биомикроскопии; исследование функцион&тьного состояния эритроцитов и нейтрофилов; вискозиметрию; исследование липидного обмена.

б.Научная новизна и значимость полученных результатов.

Научно обоснован, разработан, верифицирован и апробирован в клинических условиях неинвазивный способ диагностики уровня поражения коронарного русла и оценки состояния коллатерального кровотока.

Впервые проведено сравнительное десятилетнее наблюдение за течением ИБС у больных со стенокардитическим синдромом в зависимости от состояния дистального отдела коронарного русла. Определены ангиографи-ческие критерии эффективного дистального кровотока. Доказана прогностическая значимость терминального коронарного кровообращения в течении и

исходе ИБС. Установлена роль дистального кровотока как фактора, обуславливающего результативность прямой реваскуляризации миокарда.

Проведено комплексное исследование системы микроциркуляции, ге-мореологии и липидного обмена у больных с несостоятельностью дистального отдела коронарного русла. На основе дифференцированной оценки микроциркуляторных, гемореологических параметров и показателей состояния липидного обмена установлены два механизма прогрессирования ишемии и недостаточности перфузии миокарда у пациентов ИБС с дистальной несостоятельностью коронарного русла. Первый - связан с особенностями архитектоники сосудистой системы и выраженным нарушением функционального состояния эритроцитов; второй - обусловлен злокачественным прогрессированием атеросклеротического процесса, выраженной сопутствующей дислипопротеидемией,значительным увеличением вязкости плазмы и крови.

Впервые изучено влияние пентоксифиллина на сосудистые, внутрисо-судистые компоненты и кислород-транспортные характеристики микроциркуляции, функциональное состояние эритроцитов и лейкоцитов у больных с днсіальньїм поражением коронарного русла, позволившее установить критерии эффективности и критерии применения повторных курсов препарата у этой категории больных.

Впервые обосновано применение плазмафереза у больных с диффузным поражением коронарного русла и сопутствующей дислипо-протеидемией, рефрактерных к антиангинальной терапии. Опрелеленя продолжительность эффекта курса плазмафереза для разработки схем лечения.

Проведено клинико-экспериментальное обоснование использования низкоинтенсивного лазерного воздействия в ближнем инфракрасном диапазоне для лечения больных ИБС с несостоятельностью коллатерального кровообращения. Разработан метод индивидуализированной ИК-лазеротерапии у больных острыми и хроническими формами ИБС, на основе которого создан программно-аппаратный комплекс "ИКАР".

Приоритетность новизны проведенного исследования и полученных данных подтверждается авторским свидетельством на изобретение: "Способ неинвазивной диагностики поражения коронарного русла" (патент Республики Беларусь № 1607). Дата приоритета 23.04.93г.

7.Практическая значимость.

Предложен для практической кардиологии неинвазивный способ диагностики уровня поражения коронарного русла и оценки состояния коллатерального кровообращения на основе острой фармакологической пробы с ксантинол-никотинатом по величине индекса ишемии миокарда.

Определены симптомокомплексы, патогномоничныс для больных с дистальным типом поражения и пациентов с диффузным поражением коронарного русла; предложен диагностический алгоритм обследования на всех уровнях оказания кардиологической помощи.

Разработаны критерии отбора больных ИБС с дистальной недостаточностью коронарного русла различного генеза для проведения "медикаментозной реваскуляризации миокарда" с применением пентоксифиллина, плазмафереза или низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии.

Разработаны схемы лечения и установлены сроки проведения повторных курсов этими видами воздействия. Определены критерии эффективности лечения.

Практическая реализация проведенного исследования - создание программно-аппаратного комплекса "ИКАР", прошедшего государственные и клинические испытания. Зарегистрирован в Республиканском Центре экспертиз и испытаний в здравоохранении и получил разрешение на медицинское использование и дальнейшее серийное производство (Регистрационное удостоверение ИМТ№ ИМ-О.Збб) .

Социально-экономическая значимость проведенного исследования состоит в возможности использовать разработанные диагностические алгоритмы для выявления больных ИБС с дистальным поражением коронарного русла на всех этапах медицинского обследования. Предлагаемые методы нехирургической реваскуляризации миокарда, основанные на выборе индивидуализированной тактики лечения, направлены на улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов, прогностически неблагоприятных по течению заболевания. Разработанные немедикаментозные технологии лечения больных ИБС (лазеротерапия и плазмаферез) являются альтернативными методами коррекции коронарной недостаточности и нарушений липидного обмена у пациентов с сопутствующей дислипопротеи-демией, рефрактерных к антиангинальной терапии. С одной стороны, внедрение предлагаемых способов лечения позволит на определенном этапе заменить дорогостоящую гиполипидемическую терапию, обеспечить анти-ишемический и антиаритмический эффекты у пациентов, рефрактерных к медикаментозному лечению. С другой стороны, что особенно актуально в республике Беларусь, население которой было подвергнуто радиационному воздействию в связи с событиями на ЧАЭС- использовать возможности ИК-лазеротерапии, обладающей противолучевой эффективностью и плазмафереза, как метода устранения эндогенной интоксикации.

8.0сновные положення диссертации, выносимые на защиту.

1. Разработанный "Способ диагностики поражения коронарного русла" с помощью модифицированной острой фармакологической пробы с ксантинол-никотинатом позволяет неинвазивно оценить анатомо-

функциональное состояние коронарного русла и проводить динамический контроль в процессе лечения.

2. Состояние дистального коллатерального кровотока является одним из определяющих факторов течения ИБС, обуславливая прогноз заболевания, эффективность антиангинальной терапии и результативность прямой реваскуляризации миокарда.

3. Разработанная схема курсового приема пентоксифиллина позволяет активизировать коллатеральный кровоток, скорректировать нарушения в системе микроциркуляции и гемореологии; достичь эффекта "медикаментозной реваскуляризации" миокарда у больных ИБС с дистальным типом поражения коронарного русла.

4. Проведение повторных курсов плазмафереза в сочетании с пенток-сифиллином является патогенетически обоснованным методом лечения пациентов ИБС с диффузным поражением коронарного русла и сопутствующей дислипопротеидемией, рефрактерных к антиангинальной терапии.

5.Разработанный "Способ лечения ИБС лазерным воздействием в ближнем инфракрасном диапазоне", реализуемый на программно-аппаратном комплексе "ИКАР" позволяет достичь эффекта "лазерной реваскуляризации" миокарда и устранить нарушения в системе микроциркуляции, гемореологии и состояния лилидного обмена в комплексном лечении больных с дистальным и диффузным поражением коронарного русла.

9.Личный вклад соискателя. Автором спланировано основное направление исследований, отраженных в диссертации. В работе использованы фрагменты научно-исследовательских разработок, в четырех из которых диссертант являлась научным руководителем. Разработка способа неинвазивной диагностики уровня поражения коронарного русла проводилась при личном участии автора ( проведение острых фармакологических проб с ксантинол-никотинатом, участие в коронарографическом обследовании пациентов с проведением фармакоангиографических проб, расчет полученных показателей). Все пациенты, включенные в обследование, наблюдались и консультировались автором. Разработка схем медикаментозной и немедикаментозной стимуляции коллатерального кровообращения проводилась диссертантом. Идея создания программно-аппаратного комплекса "ИКАР" для индивидуализации лазерного ИК-воздействия у больных ИБС в зависимости от формы заболевания и фазы процесса принадлежит автору. Диссертант принимала непосредственное участие в разработке комплекса "ИКАР", способа лечения больных ИБС с применением индивидуализированных режимов лазерного ИК-воздействия, оформлении документов на разрешение использования его в медицинской практике. Личное участие оценивается в 85%.

7 Ю.Апробация результатов исследования. Результаты, полученные в процессе проведения исследования, доложены на 2-м съезде кардиологов Белорусии в 1986г.; на 2-м Международном симпозиуме общества клинической гемореологии и микроциркуляции в Вене,1994г.; на Международном симпозиуме "Лазеры, оптические устройства" в Барселоне, 1995г.; на Международном симпозиуме "Простогландины и лейкотриены" в Вене, 1996г.; на 2-м Международном конгрессе по интервенционной медицине в Иерусалиме, 1997г.; на ежегодном совещании Департамента обучения в Международном центре новых технологий в Хельсинки, 1996,1997,1998, 1999гг.; на первой Республиканской конференции Международной лазерной ассоциации "Лазер и здоровье", 1999г. Результаты диссертации используются в программе научно-практических семинаров, проводимых международной лазерной ассоциацией "Лазер и здоровье" и Хельсинском ICNT; при подготовке кардиологов на курсах специализации при БелНИИ кардиологии, студентов Витебского медицинского института; на практических семинарах для кардиологов республики.

П.Опубликованность результатов.

Опубликовано 60 печатных работ: 2 монографии ( 2 главы единолично); 25 статья в научных журналах и сборниках ( из них 6 - единолично, 1 на англ. языке в соавторстве); 29 тезисов (3 - единолично, из них 2 за рубежом на англ. языке); 3 - методические рекомендации и инструкция на метод; 1- авторское свидетельство; Общее количество страниц опубликованных работ составляет- 192 (145- подготовлено автором).

12.Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения; общей характеристики работы; 8 глав; заключения; списка использованных источников и приложения. Объем диссертации насчитывает 209 страниц печатного текста, 22 рисунка, 39 таблиц, 4 приложения, а также 450 использованных источников в том числе 232 отечественных и 218 иностранных.