Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертония является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно - сосудистой системы (Оганов Р.Г., 1997). Если принять во внимание ключевую роль повышенного давления в патогенезе ишемической болезни сердца и инсульта, то становится понятным, что борьба с гипертонической болезнью, как на уровне отдельного пациента, так и в популяции в целом, становится крупнейшей задачей для руководителей органов здравоохранения и практических врачей (Рекомендации ВОЗ по лечению артериальной гипертонии, 1999).
По данным Первого доклада экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии (ДАГ I, 2000), число больных, страдающих артериальной гипертонией, возросло до 40%. Несмотря на широкое распространение артериальной гипертонии во всем мире, во многих странах 70% пациентов больных гипертонической болезнью не получают адекватного лечения (Margues-Vidal P., Tuomelehto J., 1997). Целью современной антигипертензив-ной терапии является кардио - и вазопротекция, ведущая к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Большой научно-практический интерес представляют лица с мягкой артериальной, гипертонией. В мужской популяции они составляют около 70% всех пациентов артериальной гипертонией. Около 60% осложнений, связанных с артериальной гипертонией (инфаркт миокарда, мозговой инсульт) приходится именно на группу лиц с мягкой артериальной гипертонией (Небиеридзе Д.В. и соавт., 1996).
Отличительной характеристикой современных рекомендаций по артериальной гипертонии являются более консервативные подходы к лечению неосложненных случаев незначительно повышенного артериального давления с низким и средним риском сосудистых осложнений (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 1999). Для этой группы пациентов рекомендуется начинать лечение с продолжительной немедикаментозной программы. Немедикаментозные мероприятия касаются прежде всего изменения образа жизни, коррекции алиментарных факторов (Медведева И.В., 1986). К мерам, польза которых доказана, относят снижение избыточной массы тела, ограничение потребления натрия с пищей, потребления спиртных напитков, регулярные физические нагрузки, увеличение потребления калия с пищей и др. При соблюдении указанных рекомендаций у многих пациентов удается не только снизить уровень артериального давления, но и добиться обратного развития гипертрофии левого желудочка без применения лекарственых препаратов (Messerli F.H., 1996, Stimpel. М., 1996, Ивашкин В.Т., Кузнецов Е.Н., 2001).
Для лечения пациентов с артериальной гипертонией, наряду с
изменением образа жизни, достаточно широко используются различные
немедикаментозные методы лечения, которые могут применяться как
самостоятельно, так и в комплексе с гипотензивными средствами.
Преимущества немедикаментозных методов лечения состоят в
физиологичности, отсутствии отрицательных побочных эффектов, простоте
применения, экономичности, активном участии в лечении самого больного
(Волков B.C., Поздняков Ю.М., 1996, Небиеридзе Д.В., 1998). В качестве
различных немедикаментозных методов воздействия при лечении
артериальной гипертонии используют регулярные физические тренировки,
аутогенную тренировку, мышечную релаксацию, акупунктуру, электросон,
физиологические биоакустические воздействия (музыку), гипнотерапию,
гомеопатию, фитотерапию, электрокраниальную стимуляцию,
поведенческую терапию с использованием биологической обратной связи (Какорин СВ., 1993, Маколкнн В.И. и соавт., 1995, Арабидзе Г.Г., 1997, Захарова В.В. и соавт., 1996, Вуколова З.П. и соавт., 1998 Шемятенков В.Н., Довгалевский П.Я., 1999).
Развитие учения об адаптации расширило представления о том, как адаптация человека к внешним факторам может быть использована для профилактики и лечения различных заболеваний. Родилась новая отрасль медицины - адаптационная медицина (Меерсон Ф.З., 1987, 1993), углубленно изучаются механизмы и защитные эффекты адаптации. Для лечения пациентов с гипертонической болезнью адаптация к гипоксии с успехом используется в течение многих лет. Горноклиматическую терапию при гипертонии использовал Миррахимов М.М. (1992). Другие авторы применяли для лечения гипертонической болезни барокамерную гипоксию (Алешин И.А., 1994), перспективно использование для лечения этого заболевания нормобарической гипоксии (Караш Ю.М. и соавт., 1988, Потиевская В.И., 1992, Стрелков Р.Б., Чижов А.Я., 2001). Сиротининым Н.Н. и его учениками (1971,1981) была разработана концепция ступенчатой адаптации к гипоксии и методика ее использования для лечения различных заболеваний. Вместе с тем, ряд вопросов практического, использования этого метода адаптационной медицины до настоящего времени остаются недостаточно изученными и спорными. С этих же позиций представляет значительный интерес изучение стресс-модулирующих эффектов лазеротерапии, вызывающих неспецифическую адаптационно-приспособительную реакцию (Барбараш О.Л. и соавт., 1996). Известно, что лазеротерапия с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения, наряду с гипокситерапией, применяется для лечения пациентов с гипертонической болезнью (Илларионов В.Е., 1994, Корепанов В.И., 1995, Князева Т.А. и соавт., 1996, Задионченко B.C., 1997).
Несмотря на достаточно широкое применение гипокситерапии и
лазеротерапии при лечении гипертонической болезни, для оценки их эффективности, объективизации действия, крайне редко используется такой высокоинформативный метод как суточное мониторированис артериального давления, хотя этот метод широко применяется для оценки эффективности различных фармакологических препаратов (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 1997; Ольбинская Л.И. и соавт., 1998, Мазур Е.С., Калязина В.В., 1999, Зелвеян П.А. и соавт., 2001 и др.)- При проведении немедикаментозной терапии не всегда проводится рандомизация, часто отсутствует плацебо-контроль (Бащинский С.Е., 1996), хотя для подтверждения собственного действия немедикаментозной терапии без психотерапевтического эффекта необходимо проведение контролируемых клинических испытаний (Ахмед-жанов М.Ю., Ястреб Н.И., 1997). Известно, что принципы медицины, основанной на доказательствах - Evidence based medicine (Флетчер Р. и соавт., 1998), наиболее часто используются в клинической фармакологии. Однако, они применимы к любой области медицинской науки.
Многие аспекты действия нормобарической гипокситерапии и лазеротерапии остаются недостаточно изученными. Известно, что важным звеном в патогенезе эссенциальной гипертонии является изменение структурно-функционального состояния клеточных мембран (Постнов Ю.В., Орлов С.Н., 1987, Постнов Ю.В., 1996, Шафер М.Ж., 1990, Шалабодов А.Д., 1999). Тем не менее, мы не встретили работ, посвященных изучению возможностей лазерной терапии и прерывистой нормобарической гипоксии в плане коррекции этих изменений, что могло бы явиться патогенетическим обоснованием применения этих методов при эссенциальной гипертонии.
Цель исследования
Изучить клинико-функциональную эффективность и мембран-но-клеточные аспекты действия прерывистой нормобарической гипоксии и низкоинтенсивного лазерного излучения у больных с гипертонической болезнью в условиях простого слепого плацебо-контролируемого исследования и провести проспективное наблюдение за пациентами в течение 6 месяцев.
Задачи исследования
-
Изучить клиническую эффективность и динамику офисного артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью после курса прерывистой нормобарической гипоксии и лазеротерапии.
-
Оценить изменения показателей центральной гемодинамики, общего периферического сосудистого сопротивления, физической работоспособности, порогового артериального давления (по данным ВЭМП) после курса прерывистой нормобарической гипоксии и лазеротерапии.
-
Изучить эффективность применения аппарата индивидуально-
го использования (гипоксикатор проф. Р.Б. Стрелкова) при гипертонической болезни I и II стадий. Сопоставить клинические данные с изменением мембранно - клеточных параметров в эритроцитах.
-
Оценить, с использованием суточного мониторирования артериального давления, эффективность гипотензивного действия прерывистой нормобарической гипоксии и низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра при гипертонической болезни.
-
Исследовать влияние прерывистой нормобарической гипоксии и лазеротерапии на активность ферментов трансмембранного транспорта ионов и содержание электролитов, показатели ПОЛ, систему антиоксидант-ной защиты, липидный спектр мембран эритроцитов при гипертонической болезни.
-
Провести проспективное наблюдение (в течение 6 месяцев) за пациентами с ГБ I стадии после курса лечения прерывистой нормобарической гипокситерапии и лазеротерапии с применением метода суточного мониторирования артериального давления.
Научная новизна
Впервые в урловиях простого слепого плацебо-контролирусмого исследования проведено изучение клинико-функциональной эффективности немедикаментозных методов лечения - прерывистой нормобарической гипоксии й низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра у больных гипертонической болезнью I стадии с низким и средним риском сосудистых осложнений.
Проведена оценка клинико-функциональной эффективности использования у больных гипертонической болезнью индивидуального гипок-сикатора профессора Р.Б. Стрелкова. Выявлено, что гипотензивный эффект его применения сопоставим с эффектом использования гипоксикаторов стационарного типа.
Впервые у больных гипертонической болезнью изучены изменения, возникающие под влиянием данных видов немедикаментозного воздействия на мембранно - клеточном уровне. Под воздействием нормобарической гипоксии, так же как и после применения лазеротерапии отмечено статистически значимое повышение исходно сниженной активности Na+-K+-АТФ-азы мембран эритроцитов у пациентов с гипертонической болезнью I стадии, что может являться одним из факторов снижения концентрации натрия в эритроцитах. Выявлены взаимосвязи между изменениями клинических показателей, характеризующих гипотензивный эффект, и изменениями мембранных параметров. Все это свидетельствует о патогенетической направленности лечения.
Получены данные, свидетельствующие о том, что эффективность применения ПНГ у пациентов с ГБ I стадии связана с исходным состоянием
антиоксидантной системы. У пациентов с исходно более высоким уровнем супероксиддисмутазы, выявлен хороший клинический эффект, сопровождающийся снижением содержания диеновых конъюгатов после курса ги-покситерапии.
Впервые для объективизации гипотензивного эффекта прерывистой нормобарической гипокситерапии и лазеротерапии применен метод суточного мониторирования артериального давления, проведен сравнительный, анализ показателей СМАД. Продемонстрировано достоверное уменьшение среднедневных и среднесуточных показателей систолического и диастоли-ческого давления, снижение показателей нагрузки давлением как после курса прерывистой нормобарической гипоксии, так и после курса лазеротерапии. Выраженный гипотензивный эффект после лазеротерапии был отмечен и в период ночного сна.
Продемонстрирована принципиальная возможность немедикаментозной коррекции не только средних величин артериального давления в различные периоды суток, но и выявлены позитивные изменения суточного ритма, показателей утреннего пика артериального давления. Отмечено -уменьшение скорости подъема систолического артериального давления как после применения гипокситерапии, так и после лазеротерапии; увеличение времени утреннего подъема систолического и диастолического давления после применения лазеротерапии, что может способствовать уменьшению риска сосудистых осложнений.
Впервые проведено длительное (на протяжении 6 месяцев после окончания лечения) проспективное наблюдение за пациентами с хорошим гипотензивным эффектом, для оценки его стойкости и длительности. Выявлено длительное сохранение гипотензивного эффекта у большинства пациентов как после лазеротерапии, так и после применения прерывистой нормобарической гипокситерапии, проявление отсроченного характера действия гипокситерапии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Прерывистая нормобарическая гипоксия оказывает выраженный гипотензивный эффект у 88,9% пациентов с гипертонической болезнью I стадии и может быть применена как немедикаментозный метод лечения у пациентов с низким и' средним риском сосудистых осложнений в качестве монотерапии.
-
Лазеротерапия с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра оказывает выраженный гипотензивный эффект у 90,5% пациентов с гипертонической болезнью I стадии и может быть применена как немедикаментозный метод лечения у пациентов с низким и средним риском сосудистых осложнений в виде монотерапии.
-
Суточное мониторирование артериального давления в
дішамике, до и курса ПНГ и лазеротерапии позволяет объективно подтвердить наличие выраженного гипотензивного эффекта: выявлено снижение среднесуточных, среднедневных, средненочных показателей артериального давления, уменьшение показателей нагрузки давлением -индексов времени и индексов площади как систолического, так и диастолического давления, позитивные изменения показателей утреннего пика артериального давления и суточного профиля артериального давления у пациентов с ГБ I стадии.
-
Прерывистая нормобарическая гипоксия и низкоинтенсивное лазерное излучение оказывают мембраномодулирующее действие у пациентов с гипертонической болезнью I стадии. Выявлено повышение активности Na+-K+-ATct>-a3bi мембран эритроцитов, что является одним из факторов, способствующих снижению концентрации внутриклеточного натрия.
-
Применение прерывистой нормобарической гипоксии и лазеротерапии на фоне повышенной активности системы антиоксидантной защиты способствует значимому снижению продуктов перекисного окисления липидов у пациентов с гипертонической болезнью.
-
Сохранение гипотензивного эффекта после применения прерывистой нормобарической гипоксии и лазеротерапии на протяжении 6 месяцев подтверждено динамическим наблюдением и объективизировано использованием метода суточного мониторирования артериального давления.
Практическая значимость работы. Прерывистая нормобарическая гипокситерапия и низкоинтенсивное лазерное излучение могут быть использованы в качестве монотерапии у больных ГБ I стадии с низким и средним риском ( сосудистых осложнений, учитывая выраженный гипотензивный эффект, сохраняющийся на протяжении длительного периода времени, отсутствие побочных эффектов. При применении ПНГ и НЛИ целесообразно проводить объективный контроль с использованием суточного мониторирования АД.
Апробация работы
Материалы доложены на: учредительном конгрессе Международного общества по патофизиологии (Москва, 1991); VII Всероссийском симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 1994); Международном конгрессе Европейской секции Международного общества по исследованию сердца (Копенгаген, Дания, 1994); VII Европейском конгрессе по гипертонии (Милан, Италия, 1995); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10 - летию НИИ клинической и профилактической кардиологии СО РАМН «Вопросы практической кардиологии» (Тюмень, 1995); научно-практической конференции «Вторичная профилактика ИБС: достижения и перспективы» (Тюмень, 1997); юбилейной конфе-
ренции, посвященной 30-летию кафедры госпитальной терапии Тюменской Государственной медицинской академии «Актуальные вопросы профилактики, лечения, диагностики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 1998); научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Тюмень, 1998); научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 1999); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2000); IV Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». (Москва, 2001); I Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы эволюционной и популяционной физиологии человека» (Тюмень, 2001); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2001).
Результаты работы используются в педагогическом процессе на курсе кардиологии Тюменской медицинской академии, внедрены в практическое применение в клинике Тюменского кардиологического центра. Разработаны и изданы методические рекомендации «Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при гипертонической болезни» (1999), утвержденные УМО Минздрава РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 печатные работы.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, fy глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 2 3 о.отечественных и ІУ иностранных источников. Диссертация изложена на страницах, содержит 47 таблиц и 42 рисунка.