Введение к работе
Актуальность проблемы. Нестабильная стенокаодия является одной из самых актуальных проблем современной кардиологии в связи с высоким риском развития инфаркта миокарда и летальных исходов, которые уже в ближайшее время регистрируются у 10—69 проц. этих больных (Грацианский Н. А., 1978, 1979; Зимни Ю. В. и соавт., 1981; Люлько Л. А. и соавт., 1985; Шиблева В. В. и соавт., 1990; Карпов Ю. А. и соавт., 1991; Maseri А., 1986, 1989; Erbel R., 1987; Yasue Н. и соавт., 1988; Conti С. R., 1989). В последние годы определенные успехи в медикаментозном лечении нестабильной стенокардии обусловлены широким использованием нитратов, бетаадрено-блокаторов, антагонистов кальция, дезагрегантов, гепарина (Грацианский Н. А., 1986; Л юсов В. А. и Савенков М. П., 1988; Карпов Ю. А. и соавт., 1990; Жаров Е. И. и соавт., 1991; Саро-ricci D., 1988; Silver S., 1989; Conti С. R., 1989; Broad-rurst Р. и Raftery E., 1989). Вместе с тем, в связи с серьезным прогнозом, эффективное лечение нестабильной стенокардии остается важной проблемой современной кардиологии.
Не решили эту проблему и хирургические методы лечения нестабильной стенокардии (Саркисян К. В., 1988; Соловьев Г. М. и соавт., 1990; Tijssen S. Р., 1987; Ottino G. и соавт., 1988).
Эффективность лечебных мероприятий при нестабильной стенокардии в значительной мере зависит от конкретных сведений о патогенезе этого заболевания. Между тем, эти вопросы до настоящего времени изучены недостаточно.
Опыт прижизненного коронарографического исследования показал, что при нестабильной стенокардии в целом поражение коронарных артерий по характеру, распространенности и степени обструкции не отличается от таковых при стенокардии стабильного течения (Померанцев Е. В. и соавт., 1990; Соловьев Г. М. и соавт., 1990; Константинов Б. А., 1991). В этой, связи в последнее время существенное значение в дестабилизации стенокардии отводится развитию динамических стенозов (Кулешова Э. В. и соавт., 1987; Грацианский Н. А., 1988, 1989),
в основе которых лежат спазм, как правило, атеросклеротиче-ски измененных коронарных артерий (Савченко А. П. и Сидоренко Б. А., 1985; Грацианский Н. А., 1989; Patterson D. и соавт., 1987; Tijssen S. Р., 1988) и развитие транзиторных агрегатов (Панченко Е. П. и соавт., 1988; Люсов В. А. и соавт., 1989; Katoh О. и соавт., 1988; Sansa М., 1989). Причины происхождения подобных изменений'не установлены.
Особое место в патогенезе коронарной недостаточности отводится стрессу. Он может включаться в результате действия экзогенных факторов и как реакция на состояние, вызываемое самой стенокардией (Меерсон Ф. 3. и соавт., 1984, 1989). Наряду с первичных адренергическим повреждением миокарда, стресс вызывает каскад сложных биохимических изменений, которые могут играть важную роль в патогенезе нестабильной стенокардии: отмечается повышение уровня свободных жирных кислот (СЖК) в крови и активация процессов ПОЛ (Меерсон Ф. 3., 1984); увеличение содержания атерогенных фракций липопротеинов и снижение уровня аль-фахолестерина (Хомуло П. С, 1982); активация системы гемостаза (Соколов Е. И., 1987); дисбаланс простаноидов (Панченко Е. П., 1986).
Известно, что при ИБС довольно часто регистрируются психопатологические нарушения, сопровождающиеся выраженным психоэмоциональным напряжением, которые выявляются v 33—96 проц. больных (Урсопа Л. Г., 1973; Зайцев В. П., 1975; Шхвацабая И. К. и соавт., 1978; Виноградов В. Ф., 1986; Положенцев С. Д. и соавт., 1990; Knowles R. S., 1987; Stern Т. А. и Tesar G. Е., 1988). Наиболее полно психопатологические расстройства изучены у больных с острым инфарктом миокарда (Урсова Л. Г., 1973: Зайцев В. П., 1985; Шпак Л. В., 1990; Krol W. и соавт., 1986; Guiry Е. и соавт., 1987). Показано их негативное влияние на клиническое течение заболевания, результаты лечения и реабилитации (Шхвацабая И. К- и Зайиев В. П., 1978; Волков В. С. и Анталопи 3., 1982; Кавтарадзе Г. В., 1988; Carney R. М. и соавт., 1988).
Отмечена связь психопатологических расстройств при ИБС с нарушениями ритма (Мурашко В. В. и соавт., 19861, развитием инфаркта миокарда (Powel L. К. и Thore^en Е. F., 1988), коронарной смертью (Ragland D. R. и соавт., 198S).
Вместе с тем, при нестабильной стенокардии практически не исследованы психосоматические соотношения. Не изучена частота психопатологических нарушений и их возможное влия-
ІІііе на патогенетические механизмы" прогреесйрования коронарной недостаточности, клиническое течение и исходы заболевания. Не изучены вопросы эффективности лечения больных нестабильной стенокардии с учетом психопатологических нарушений с применением психофармакотерапии.
В связи с недостаточной эффективностью традиционной терапии прогрессирующей коронарной недостаточности, целесообразен поиск новых, патогенетически обоснованных подходов к медикаментозному лечению нестабильной стенокардии, позволяющих улучшить клиническое течение и исходы этого заболевания.
Цель и задачи настоящего исследования
Цель исследования: на основе изучения особенностей патогенетических механизмов развития различных клинических вариантов нестабильной стенокардии разработать новые подходы к ее эффективному медикаментозному лечению.
Задачи исследования:
-
Изучить комплекс лабораторных показателей (сывороточные липиды, процессы ПОЛ и сосудисто-тромбоцнтарнын гемостаз), характеризующих основные звенья патогенеза нестабильной стенокардии с различными клиническими вариантами течения.
-
Изучить психосоматические соотношения при нестабильной стенокардии.
-
Исследовать влияние установленных психопатологических нарушений на выраженность изменений сывороточных липидов, показатели ПОЛ и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
-
Оценить влияние дифференцированной психофармакоте-рапин па патогенетические механизмы нестабильной стенокардии.
-
Изучить клиническое течение, ближайшие и отдаленные исходы нестабильной стенокардии в зависимости от характера медикаментозной терапии.
-
С учетом полученных данных разработать и обосновать новые подходы к эффективному медикаментозному лечению нестабильной стенокардии.
Научная новизна. Впервые при различных клинических вариантах нестабильной стенокардии изучены в логической взаимосвязи изменения сывороточных липидов, процессов ПОЛ и
показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, характеризующие звенья патогенеза прогрессирующей коронарной недостаточности. Установлено, что при всех вариантах нестабильной стенокардии развивается синдром нарушения утилизации СЖК, степень выраженности которого зависит от тяжести коронарной и миокардиальной сердечной недостаточности. Отмечены существенные изменения содержания и соотношения липопротеинов высокой и низкой плотности, сопровождающиеся повышением индекса атерогенности. Выявлено значительное повышение уровня МДА в сыворотке крови, наряду со снижением активности глутатионпероксидазы. Установлены сложные разнонаправленные изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в зависимости от клинического варианта нестабильной стенокардии, проявляющиеся активацией тромбоцитарного звена гемостаза вплоть до развития тромбоцитопении «потребления» при тяжелых формах заболевания.
Впервые, на основании полученных результатов, предложены информативные лабораторные тесты оценки тяжести нестабильной стенокардии (коэф. СЖК/АТФ, СЖК/глицерин, МДА/ГТП).
Впервые показано, что психопатологические нарушения оказывают выраженное негативное влияние на клиническое течение и исходы нестабильной стенокардии. Установлено, что психопатологические расстройства, сопровождаясь выраженным эмоциональным напряжением, усиливают синдром нарушения утилизации СЖК; способствуют развитию мобилизационной гиперлипидемии с увеличением агерогенных фракций липопротеинов; вызывают существенную активацию процессов ПОЛ и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Отмечено благоприятное влияние дифференцированной психофармакотерапии у больных нестабильной стенокардией на показатели сывороточных липидов, процессов ПОЛ и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Впервые подобные изменения выявлены и у больных нестабильной стенокардией при проведении им операции АК.Ш.
Разработаны новые подходы патогенетической фармакотерапии нестабильной стенокардии с учетом психопатологических нарушений и показана ее эффективность.
Практическая значимость работы
Результаты проведенных исследований явились основой
для разработки новых патогенетических подходов к лечению различных клинических вариантов нестабильной стенокардии, позволяющих повысить эффективность медикаментозной терапии прогрессирующей коронарной недостаточности.
Использование дифференцированной психофармакотерапин у больных нестабильной стенокардией с психопатологическими нарушениями позволяет значительно улучшить клиническое течение заболевания: при ее применении в комплексном лечении у 9,9 проц. больных на стационарном и у 25 проц. па поликлиническом этапах'развился пефатальный инфаркт миокарда или летальный исход против 21 проц. и 45,1 проц. (соответственно) среди пациентов, в лечении которых психофармакотерапия не использовалась.
Разработаны и внедрены лабораторные тесты оценки тяжести и эффективности проводимых лечебных мероприятий при нестабильной стенокардии (коэф. СЖК/АТФ, СЖК/гли-церин, МДА/ГТП).
Теоретически обоснованы и внедрены принципы психофармакотерапии у больных нестабильной стенокардией в качестве медикаментозной подготовки в случаях проведения им операции АКШ.
Авторское свидетельство № 1725897 (1991 г.) по заявке на изобретение № 4431495/14 «Антиангинальное средство для лечения прогрессирующей стенокардии «сульпирид».
Внедрение результатов исследования в практику. Методическое письмо МЗ СССР «Применение психофармакотерапев-тических средств в комплексном лечении нестабильной стенокардии (М., 1991). Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, нашли практическое применение в кардиологических отделениях городской клинической больницы № 1 и Областной клинической больнице г. Читы, Окружном госпитале Забайкальского Военного Округа, клинической больнице скорой медицинской помощи г. Минска, клинической больнице № 7 г. Москвы, в отделе легочно-сердечной хирургии II лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных с различными клиническими вариантами нестабильной стенокардии наблюдаются выраженные изменения различных классов сывороточных лнпидов и существенная активация сосудисто-тромбоцнтарпого звена гемостаза. Измене-
ния сывороточных липидов, процессов ПОЛ и сосудисто-тром-боцитарного гемостаза взаимосвязаны и являются основополагающими патогенетическими механизмами нестабильной стенокардии. Степень их выраженности характеризует тяжесть нестабильной стенокардии.
-
У 82,7 проц. больных нестабильной стенокардии имеются психопатологические нарушения, которые оказывают выраженное негативное влияние на клиническое течение и исходы заболевания.
-
Психопатологические нарушения при нестабильной стенокардии, сопровождаясь выраженным психоэмоциональным напряжением, существенно усугубляют патогенетические механизмы прогрессирования коронарной недостаточности.
-
Применение дифференцированной психофармакотерапии в комплексном лечении нестабильной стенокардии у больных с психопатологическими нарушениями значительно улучшает клиническое течение коронарной недостаточности и достоверно снижает риск развития инфаркта миокарда и летальных исходов.
Апробация работы. Результаты исследования доложены па Всесоюзном симпозиуме «Актуальные вопросы клинической диагностики, терапии и профилактики пограничных состояний», Томск, 1987 г.; Республиканской конференции «Психогенные и психосоматические расстройства», Тарту, 1988; 1-й Всесоюзной конференции «Геохимическое окружение и проблемы здоровья в зонах нового экономического освоения», Чита, 1988; Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы клинической кардиологии», Томск, 1990; на международной конференции «Поиск лекарственных средств и их использование в клинике», Чита, 1990; на III Международной конференции «Экологическая патология и ее фармакокоррекция», Чита, 1991 г.; на межкафедральной конференции кафедры факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней Читинского медицинского института; на совместном заседании кафедры внутренних болезней № 3 и отдела легочно-сердечиой хирургии II лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунка-
ми и 27 таблицами. Указатель литературы включает 245 работ отечественных и 283 зарубежных авторов.