Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
Глава II. Материалы и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика пациентов 40
2.2. Характеристика инструментальных методов исследования 46
2.3.Методы исследования 50
2.4. Методика проведения оперативных вмешательств 58
2.5. Методы статистической обработки результатов 62
Глава III. Результаты исследования 63
3.1. Результаты госпитального периода с оценкой первичных и вторичных точек в обобщенной группе пациентов старше 75 лет 63
3.2. Характеристика осложнений раннего послеоперационного периода.66
3.2.1. Предикторы развития осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов старше 75 лет 69
3.3. Госпитальная летальность после коррекции клапанных пороков сердца и ИБС у пациентов старше 75 лет .85
3.4. Госпитальная летальность в группах с различным объемом оперативного вмешательства у пациентов старше 75 лет 88
3.4.1. Клинический случай 96
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 98
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список сокращений 118
Список литературы 120
- Клиническая характеристика пациентов
- Результаты госпитального периода с оценкой первичных и вторичных точек в обобщенной группе пациентов старше 75 лет
- Предикторы развития осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов старше 75 лет
- Госпитальная летальность в группах с различным объемом оперативного вмешательства у пациентов старше 75 лет
Клиническая характеристика пациентов
По итогам анализа в исследование было включено 198 пациентов старше 75 лет, которым за период с 2008 по 2015 гг . выполнена хирургическая коррекция клапанной патологии в сочетании с коронарным шунтированием.
Всем пациентам в исследовании диагностирована клапанная патология на основании анамнеза, клинической картины, данных объективного обследования, а также результатов лабораторных и инструментальных методов исследования (таб. 2).
Большинство пациентов в исследовании были женского пола 123 (62%). Средний возраст отобранных лиц с клапанными пороками сердца составила 77 лет ± 2 года, распределение по возрасту представлено на рисунке 3. 25
Основной жалобой пациентов поступивших в клинику была слабость - 176 (88,9%), а также снижение толерантности к физической нагрузке. Несмотря на то, что большинство пациентов были социально неактивные, и физическая нагрузка была в основном умеренной, второй по распространенности жалобой была одышка. Одышку в покое отмечали 65 (32,8%) пациентов, при физической нагрузке - 106 (53,5%). Жалобы на перебои в работе сердца предъявляли больше половины пациентов - 137 (69,2 %). На момент поступления в клинику жалобы на боли в области сердца отмечали 98 (49,5%) больных: у 56 (28,3%) – боли возникали при физической нагрузке, а у 42 (21,2%) – без четкой связи с физической нагрузкой (табл. 3).
До операции большинство больных были в ФК III или IV по NYHA (соответственно: 129 (65 %) и 69 (35 %)) (таб.4). У 62 (31,2%) пациентов при поступлении были симптомы сердечной астмы, у 3 (1,5%) пациентов - признаки интерстициального отёка лёгких; у 8 (4 %) пациентов - признаки гидроторакса.
По результатам нашего исследования в этиологии клапанных пороков сердца исходно ведущую роль занимали дегенеративные пороки, диагностированные у 54,5% пациентов; врожденная патология клапанов (миксоматоз митрального клапана или двустворчатый аортальный клапан) - 27, 3%); ревматическая этиология - у 9,6%; инфекционный эндокардит - у 6,1%); ишемическая митральная недостаточность - у 2,5 % (рис. 4).
Кальцинированный аортальный стеноз был диагностирован у большинства больных - 82 пациента. Комбинированный порок АК диагностирован у 13 пациентов, а недостаточность АК - у 22 больных. Пороки митрального клапана были диагностированы у 68 пациентов, митральная недостаточность - у 44; стеноз митрального клапана - у 4; комбинированный порок МК - у 20 пациентов. Относительная трикупидальная недостаточность (2-3 степень) была диагностирована - у 55 пациентов. Продолжительность основного заболевания (клапанного порока сердца) до операции в среднем составила 29,3 ± 11,6 лет. Предшествующие операции на «открытом» сердце были выполнены 19 (9,6%) пациентам: по поводу клапанных пороков сердца 14 больным, АКШ - 5 пациентам. Закрытая митральная комиссуротомия МК ранее была выполнена 3 (%) пациентам. Одной пациентке была выполнена операция в условиях ИК дважды. В связи с дисфункцией протеза (дегенерация, тромбоз, инфекционный эндокардит), больные поступили на повторную операцию (табл. 5).
В стационаре протезирование МК после ранее выполненной ЗМК было проведено 3 пациентам, репротезирование МК 4 больным (у 2 пациентов вследствие дисфункции протеза, у 2 пациентов - тромбоз протеза), репротезирование АК - 5 больным (у 2 пациентов вследствие дисфункции протеза, у 2 пациентов - позднего протезного эндокардита, у 1 пациента - тромбоза аортального протеза). Репротезирование МК/АК вследствие позднего протезного эндокардита было выполнено 2 больным.
Тщательно собранный анамнез заболевания, оценка клинического статуса и инструментальных методов исследования имеют решающее значение для диагностики и ведения пациентов с клапанной патологией сердца. Кроме этого, оценка коморбидных состояний требует особого внимания. Помимо специфических сопутствующих заболеваний органов, растет интерес к оценке дряхлости, общего функционального состояния, когнитивного и пищевого статуса.
У подавляющего большинства (99%) пациентов, помимо основного заболевания (порока сердца) была диагностирована сопутствующая патология (рис. 5). К патологии почек относили хронический пиелонефрит, поликистоз почек, мочекаменную болезнь, хроническая почечная недостаточность; к заболеванию легких - пневмосклероз, хронический бронхит, ХОБЛ, перенесённый туберкулез, бронхиальная астма.
Наличие одного сопутствующего хронического заболевания было выявлено у 196 (99%) больных, одновременно двух и более сопутствующих заболевания были отмечены у 111 (56,1%), трех и более – у 64 (32,3%) пациентов.
Результаты госпитального периода с оценкой первичных и вторичных точек в обобщенной группе пациентов старше 75 лет
В ретроспективное исследование были включены 198 пациентов в возрасте старше 75 лет, которым было проведено хирургическое лечение клапанных пороков сердца и ИБС в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России в период с 2008 по 2015 гг.
В раннем послеоперационном периоде, к моменту выписки, всем пациентам были выполнены контрольные обследования, в том числе эхокардиографическое исследование для оценки сердечной гемодинамики и показателей функции протезов. Данные ЭхоКГ представлены таблице 12 свидетельствуют ремоделировании миокарда после гемо динамической коррекции пороков.
По данным систоло - диастолических показателей левого желудочка и левого предсердия после операции получена статистически достоверная разница - уменьшение объемов камер сердца. Динамика изменений между ФВ ЛЖ до и после операции (р 0,05) не выявлена.
Проведен сравнительный анализ эхокардиографических показателей сердечной гемодинамики после изолированной коррекции аортальных пороков (п-82), где преобладали пациенты с аортальным стенозом (табл. 13).
Анализ динамики объемных показателей ЛЖ, показал достоверное уменьшение КДО, КСО после операции. Значения трансаортальных градиентов давления достоверно (р 0,05) ниже было после операции.
При оценке эхокардиографических показателей гемодинамики после коррекции митрального порока (п-32), с преобладанием митральной недостаточности, отмечено статистически значимое (р 0,05) снижение объемных показателей левого желудочка и уменьшение трансмитральных градиентов давления (табл. 13).
Анализ функционального класса после хирургического лечения показал улучшение самочувствия у большинства больных; так исходно в IV ФК было 75 пациентов, а после операции - 9 пациентов. Динамика изменений функционального класса сердечной недостаточности по NYHA представлена на диаграмме (рис. 10).
Длительность пребывания пациентов в после операции в среднем 15 ± 10 . Пролонгированное пребывание пациентов в ОРИТ и в стационаре было у пациентов с осложненным послеоперационным периодом. Из хирургического стационара в удовлетворительном состоянии было выписано 160 (80, 8%) пациентов, 17 (8,1%) больных были переведены на реабилитацию в клиники по месту проживания.
Предикторы развития осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов старше 75 лет
Для наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений проведен статистический анализ методом логистической регрессии для выявления предикторов развития послеоперационных осложнений с определением чувствительности и специфичности метода.
В результате проведенного анализа были определены 72 предиктора влияющих на развитие послеоперационных осложнений. Далее представлены наиболее достоверные предикторы в зависимости от периоперационного периода.
Предоперационные:
Пол
Площадь поверхности тела
ФК IV
НК III
Ожирение (ИМТ 32 кг/м)
EuroScore 10
Пароксизмальная форма ФП
СД 2 типа
ХОБЛ
Высокая легочная гипертензия 60 мм.рт.ст.
Атеросклероз БЦА
Интраоперационные:
Длительность искусственного кровообращения 180 минут
Время пережатия аорты 80 минут
Кровопотеря во время ИК 450 мл
Протезирование механического протеза
Послеоперационные:
Сердечная недостаточность на фоне высоких доз инотропных
препаратов (адреналин, норадреналин 0,07 мкг/кг/мин)
Длительной инотропной поддержки более 3 суток
Длительность ИВЛ более 72 часов
Заместительная почечная терапия в раннем послеоперационном периоде
Отек легких на фоне ОСН
Реинтубация
Объем перелитой эритроцитной взвеси 380 мл.
Нарушения ритма сердца в послеоперационном периоде были одним из самых частых осложнений у больных старше 75 лет после хирургической коррекции клапанных пороков сердца. В основном, в послеоперационном периоде у пациентов были отмечены нарушения ритма в виде фибрилляции предсердий, а также трепетания предсердий (табл. 15). При логистическом регрессионном анализе был выявлен единственный предиктор развития ФП в послеоперационном периоде: наличие пароксизмов ФП в анамнезе (p=0,001).
В исследовании у пациентов старческого возраста статистически значимыми факторами риска развития дыхательной недостаточности после кардиохирургических операций были: высокая легочная гипертензия, длительность ИК, длительность ИВЛ (p 0,005) (табл. 16).
При корреляционном анализе была выявлена связь между развитием дыхательной недостаточности и летальностью в раннем послеоперационном периоде (рис. 11).
Выявлена достоверная положительная связь между развитием дыхательной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде и летальным исходом (r = 0,44; р = 0.001; 95% Сl [0,32;0,55]).
В среднем на 7-10 сутки после операции пневмония развилась у 21 (10,6%) пациента, у 3 (10,3 %) из них пневмония привела к летальному исходу. Наиболее частыми возбудителями пневмонии были грамотрицательные бактерии, среди которых наиболее часто выделялась Klebsiella pneumoniae (рис. 12), однако у 3 больных посев был отрицательным при наличии клинико -лабораторной и инструментальной картины пневмонии.
Все пациенты получали антибактериальную терапию соответствии результатами исследования выделенной из мокроты микрофлоры .
По признаку наличия/отсутствия нозокомиальной пневмонии в раннем послеоперационном периоде больные были условно разделены на 2 группы (табл.17).
Таким образом, большее время ИК и время пережатия аорты были отмечены у пациентов с НП, развившейся в раннем послеоперационном периоде. После операции эти больные чаще нуждались в пролонгированной ИВЛ, а также в проведении гемотрансфузии и заместительной почечной терапии.
Независимые предикторы развития НП после операций на открытом сердце у пациентов старшей возрастной группы по данным логистического регрессионного анализа в порядке убывания значимости приведены в таблице 18.
Госпитальная летальность в группах с различным объемом оперативного вмешательства у пациентов старше 75 лет
После проведение оценки госпитальной летальности в обобщенной группе (14,6%), в исследовании проведен анализ по группам в зависимости от объема оперативного вмешательства. В связи с большим количеством вариантов выполненных оперативных вмешательств, проведен сравнительный анализ результатов по в идам оперативных вмешательств.
Изолированное протезирование АК было выполнено 82 (41,4%) пациентам, а МК – 7 (3,5%). Протезирование ТК в сочетании с коррекцией митрального порока было проведено 2 (1,0%) больным (протезирование МК, пластика МК). Многоклапанная коррекция была выполнена 47 (23,7%) пациентам, сочетанные операции были выполнены 61 (30,8%) больному (табл. 27).
В исследовании проведен анализ послеоперационного периода в группах с различным объемом оперативного вмешательства:
I группа одноклапанная коррекция; II группа многоклапанная коррекция; III группа одномоментная коррекция клапанных порок и аортокоронарное шунтированием (таб.28). Группы по исходным данным (возраст женский пол, ИМТ, ФК III по NYHA, ФК IV по NYHA, Euroscore) достоверно значимо не отличались ( р 0.05).
Среднее значение EuroScore у больных 75 лет и старше составило 9,94 ± 7,4. В группе пациентов с одноклапанной коррекцией порока среднее значение EuroScore было равно 9,3 ± 3,6; в группе пациентов с многоклапанной коррекцией среднее значение EuroScore – 9,4± 3,1; а в группе больных, которым были выполнены сочетанные операции (коррекция клапанной + АКШ) EuroScore составил 10,8 ± 3,6 (p 0,05).
Индекс Charlson статистически значимо отличался между группами I и II (p 0.05), а также между группами II и III (p 0.005); и был выше в III группе, что связано с МФА и перенесенным ИМ в анамнезе.
Между группами I и II наблюдалась статистически значимая разница во времени ИК, времени пережатия аорты, времени ИВЛ, времени пребывания в ОРИТ, времени пребывания в стационаре (p 0.05). Между группами II и III наблюдалась статистически значимая разница во времени ИВЛ (p 0.05). Между группами I и III группами наблюдалась статистически значимая разница во времени ИВЛ, пережатия аорты, времени пребывания в стационаре (p 0.05), временем ИК и исходном уровне креатинина (p 0.05). Данное различие связано с исходной тяжестью состояния пациента и объемом оперативного вмешательства у пациентов III группы.
Кроме того, по данным дисперсионного анализа ANOVA также выявлены статистически значимые различия между тремя группами пациентов по уровню исходного креатинина и времени ИК (значения p для каждого из них указаны в таблице).
Таким образом, летальность группы сочетанных операцией составляется большую долю в общей госпитальной летальности пациентов старше 75 лет после хирургической коррекции клапанной паологии и ИБС.
Проведен анализ госпитальной летальности по типу оперативного вмешательства таблице 29.
Низкая летальность отмечалась у пациентов после одноклапанной коррекции (7,8%), а высокая - у пациентов после сочетанных операцией (24,5%). У пациентов после двух и трехклапанной коррекции летальность была сопоставима (15,1 % и 14,2 % соответственно) (рис .17). Следует отметить, что значимое влияние на увеличение показателей госпитальной летальности оказывает необходимость выполнения сочетанного вмешательства.
Сочетанные операции были выполнены 61 больному: коррекция КПС в сочетании с реваскуляризацией миокарда. У большинства пациентов выполнена одноклапанная коррекция порока с наложением 1-2 шунтов (табл. 30). Реваскуляризация миокарда была проведена в сочетании с протезированием АК 39 больным: 16 (26,2%) - 1 шунт, у 11 (18%) - 2 шунта, у 9 (14,7%) пациентов - 3 шунта и у 4 (6,5%) больных -4 шунта. Двухклапанная коррекция порока с шунтированием одной КА была выполнена 12 (19,7%) больным, двух КА - 5 (8,2%), трёх КА - 1 (1,6%) пациенту. Реконструктивные операции на митральном клапане в сочетании с АКШ были выполнены 3 больным: шунтирование 1 КА - 2 пациентам, шунтирование 3 коронарных артерий 1 больному.
Как видно из таблицы увеличение количества кондуитов повышает риск госпитальной летальности, учитывая, что количество пациентов в группах в зависимости от количества кондуитов значительно разнится, в связи, с чем корректный сравнительный анализ результатов по группам не представляется возможным.
Шунтирование 1 коронарной артерии было выполнено 30 (49,2%) пациентам, остальным больным было выполнено шунтирование 2-4 коронарных артерий (рис. 18).
Левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) в качестве кондуита была использована у 18 (16,8%) больных, для шунтирования ПМЖВ у 13 (12,1 % пациентов, в остальных случаях ЛВГА использовали для шутирования ПКА, ВТК, ДВ. Венозные кондуиты для шунтирования ПМЖВ были использованы у 26 (42,6%) пациентов, лучевую артерию в качестве кондуита к ПМЖВ не использовали совсем. Лучевая артерия была применена у 3-х (2,8) больных в качестве кондуита к ВТК и ДВ. В качестве венозного кондуита во всех 86 (80,4%) наблюдениях использовали большую подкожную вену (табл. 31).
Таким образом, при обосновании границ операбельности у пациентов старше 75 лет при сочетании клапанной патологии и ИБС необходимо учитывать исходную тяжесть состояния пациента, полиморбидность, а так же прогноз выживаемости. Для больных старше 75 лет альтернативой одномоментному вмешательству может быть определен этапный подход – предусматривающий стентирование коронарных артерий, как первый этап с последующей хирургической коррекцией клапанной патологии.