Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность исследования определяется большой частотой встречаемости многоклапанных (МК) пороков в странах с широкой распространенностью ревматизма и инфекционного эндокардита. Последние являются основными причинами МК поражений сердца. Общепризнанно, что методом выбора лечения гемодинамически значимых пороков является хирургическое вмешательство. Наиболее распространенной операцией при клапанных пороках остается имплантация искусственных клапанов сердца (ИКС) (Desmond G. Julian et al., 1996, В. Gometza etal., 1993, K.M. Taylor etal., 1992)
Изучение непосредственных и отдаленных результатов кардиохирургических вмешательств за рубежом является необходимым этапом анализа и совершенствования лечения данной категории больных. В нашей стране исследования, посвященные изучению результатов МК протезирования, единичны. Данные о госпитальной летальности, которые приводятся различными авторами, очень разнородны, а сведения об отдаленной выживаемости пациентов и о частоте клапан-зависимых осложнений, сообщаемые в отечественных публикациях, трудно поддаются сопоставлению, так как сроки наблюдения за пациентами варьируют.
В настоящее время все больше расширяются границы операбельности больных - увеличиваются показания и сокращается перечень противопоказаний к кардиохирургическим вмешательствам. В литературе практически не используется понятие неоперабельности, обсуждается лишь степень риска операции и неблагоприятных отдаленных результатов. Постоянным предметом дискуссий остаются факторы, определяющие как ближайший, так и отдаленный прогноз прооперированных больных.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявить факторы, определяющие непосредственный и отдаленный прогноз после МК протезирования, и усовершенствовать схемы ведения пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
1.Изучить значимость дооперационных (демографических, анамнестических, клинико-инструментальных) характеристик больных для прогнозирования непосредственных результатов протезирования (в сроки до 1 месяца после операции).
2.0пределить значимость сочетания до- и интраоперационных факторов, отражающих особенности состояния больных и оперативного вмешательства, для прогнозирования непосредственных результатов.
3.Изучить значимость сочетания до-, интра- и ранних послеоперационных характеристик больных для прогнозирования непосредственных результатов операции.
4.0цешпъ гемодинамический эффект операции МК протезирования.
5.Изучить отдаленный прогноз больных после МК протезирования (в сроки до 6 лет) и факторы его определяющие.
б.Провести анализ структуры осложнений и летальности в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Сочетание различных характеристик (до-, интра- и послеоперационных) имеет большую прогностическую ценность, чем каждая характеристика в отдельности.
Значимость факторов, определяющих ближайший прогноз МК протезирования меняется на разных этапах прогнозирования. По мере включения в анализ новых характеристик больного более ранние признаки теряют или уменьшают свою прогностическую ценность, что отражает эволюцию заболевания в до- и послеоперационном периоде. Точность прогноза возрастает по мере включения новых признаков и приближения к последнему этапу прогнозирования.
Отдаленный прогноз МК протезирования определяется как объективными факторами - риском развития специфических протезных осложнений у больных с механическими ИКС, так и качеством оказания медицинской помощи в условиях общеполиклинической сети.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Выявлено сочетание до-, интра- и послеоперационных характеристик, определяющее ближайший прогноз МК протезирования, выполненного в условиях современной кардиохирургической клиники. Определены структура и риск осложнений и смерти на госпитальном этапе и в отдаленном послеоперационном периоде. Основными причинами неблагоприятных отдаленных результатов являются специфические протезные осложнения. Установлено, что тромбоэмболические (ТЭ) осложнения в большинстве случаев обусловлены нарушениями принципов проведения антикоагулянтной терапии у больных с ИКС.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Выявлено сочетание дооперационных признаков, имеющих наибольшее прогностическое значение для непосредственных результатов МК протезирования (признаки перечислены в порядке убывания их значимости): размер левого предсердия (ЛП), функциональный класс сердечной недостаточности (ФК СН), возраст, этиология, артериальная
птертензия (АГ), вегетации на аортальном клапане (АК), фракция выброса (ФВ), длительность заболевания, аортальная комиссуротомия в прошлом, размер правого желудочка (ПЖ), конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ), антибактериальная терапия, митральная катетерная баллонная вальвулопластика (МКБВ) в прошлом, сопутствующая патология легких и пол.
Установлено, что непосредственные результаты операции во многом определяются течением послеоперационного периода, о чем свидетельствует максимальная точность прогнозирования при использовании совокупности до-, интра- и послеоперационных факторов.
Долгосрочное наблюдение за больными показало, что после МК протезирования наблюдается значительный и стойкий регресс СН, что сопровождается уменьшением полостей сердца.
Нарушения принципов проведения антикоагулянтной терапии, показанной пациентам с имплантированными ИКС, значительно ( в четыре раза) повышают риск развития ТЭ осложнений.
Результаты работы свидетельствуют о том, что госпитальная летальность после МК протезирования, выполненного в отечественной кардиохирургической клинике, соответствует данным ведущих клиник мира.
АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуждены на Ученом Совете НИИ кардиологии МЗРФ, Санкт-Петербург (1997, 1998 гг.), Санкт-Петербургском кардиологическом обществе им. Г.Ф.Ланга (1999 г.), научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (1996 г.), 2-м Конгрессе Балтийской ассоциации хирургов (Тарту, Эстония, 1998 г.). Результаты исследования используются в учебной работе с клиническими ординаторами НИИ кардиологии, внедрены в учебную и практическую работу Кафедры и клиники Пропедевтики Внутренних Болезней СПбГПМА, кардиохирургического и кардиологических отделений НИИ кардиологии, г. Минск.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составляет 1 страниц машинописи. Диссертация иллюстрирована 57 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 125 литературных источников (27 отечественных и 98 иностранных).