Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 12
1.1 Распространенность ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких 12
1.2 Патогенетическая взаимосвязь ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких 15
1.3 Особенности атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных хронической обструктивной болезнью легких 18
1.4 Результаты реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких 25
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 35
2.1 Протокол исследования и дизайн 35
2.2 Методы исследования
2.2.1 Общеклинические 43
2.2.2 Электрокардиография 44
2.2.3 Тест шестиминутной ходьбы 45
2.2.4 Нагрузочные тесты 45
2.2.5 Легочные функциональные тесты 46
2.2.6 Ультразвуковые методы 48
2.2.7 Коронароангиография
2.3 Лабораторная диагностика 51
2.4 Статистический анализ 51
ГЛАВА 3 Полученные результаты и их обсуждение 53
3.1 Исходная характеристика групп 53
3.2 Особенности клинических проявлений транзиторной ишемии миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легких 64
3.3 Сравнительная характеристика атеросклеротического поражения коронарного русла у больных со стабильной стенокардией в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких 69
3.4 Непосредственные результаты плановых чрескожных коронарных вмешательств в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких 76
3.5 Отдаленные результаты плановых чрескожных коронарных вмешательств в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких 79
3.6 Роль легочной гиперинфляции и обострений хронической обструктивной болезни легких в реализации неблагоприятного сердечно сосудистого прогноза после плановых чрескожных коронарных вмешательств 85
3.7 Повторная реваскуляризация после плановых чрескожных коронарных вмешательств у больных стабильной стенокардией в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких 89
Заключение 98
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список сокращений 111
Список литературы
- Патогенетическая взаимосвязь ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких
- Электрокардиография
- Сравнительная характеристика атеросклеротического поражения коронарного русла у больных со стабильной стенокардией в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких
- Повторная реваскуляризация после плановых чрескожных коронарных вмешательств у больных стабильной стенокардией в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является четвертой
по частоте причиной смертности в мире после сердечно-сосудистых
заболеваний (ССЗ), злокачественных опухолей и травм [GOLD, 2014]. В
соответствии с результатами крупных эпидемиологических исследований,
ведущей причиной смертности больных ХОБЛ легкого и среднетяжелого
течения являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сердечная
недостаточность [Janssens J.P., 2001; Rutten F., 2005]. Риск фатальных сердечно
сосудистых осложнений у больных ХОБЛ повышен в 2-3 раза и составляет не
менее 50% от общего количества случаев смерти [Huiart L., 2005; Engstrm G.,
2001]. До недавнего времени течение ИБС и ХОБЛ у одного больного
рассматривалось по отдельности, в то время как между этими двумя
заболеваниями существуют многочисленные патофизиологические связи,
приводящие к их взаимному влиянию и отягощению, а также к ухудшению
прогноза [Le Jemtel T., 2007; Rutten F., 2012]. В связи с этим оценка риска
сердечно-сосудистых осложнений в долговременном аспекте может
рассматриваться в качестве важнейшего результата прогнозирования течения
ХОБЛ – как при изолированном ее течении, так и в сочетании с уже
развившимся атеросклеротическим поражением основных сосудистых
бассейнов. Другой немаловажный аспект этой проблемы состоит в оценке риска малоинвазивных вмешательств на коронарных артериях, выполняемых больным с сочетанием ИБС и ХОБЛ. Несмотря на высокую распространенность ХОБЛ среди пациентов, госпитализируемых для вмешательства на коронарных артериях, имеются лишь единичные работы по изучению влияния ХОБЛ на исходы таких вмешательств [Zhang M., 2016; Enriquez J.R., 2011; Konecny T., 2010]. Причем в качестве практически единственной переменной, служащей для характеристики ХОБЛ в этих исследованиях, по-прежнему используется показатель объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), а сами работы носят в основном ретроспективный характер. В связи с этим представляется обоснованным исследование вклада ХОБЛ как сопутствующей патологии, способной оказывать существенное влияние на течение ИБС и исходы чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ).
Степень научной разработанности темы исследования
Существенный вклад в изучение влияния ХОБЛ на течение ИБС внесли
Schunemann H.J., Celli B.R., Curkendall S., MacNee W., Maclay J., Janssens J.P.,
Hansell A.L., а также отечественные ученые Чучалин А.Г., Авдеев С.Н. и другие
исследователи. Изучением особенностей атеросклероза при сопутствующей
ХОБЛ занимались Topsakal R., Williams M.C., Liang B., Kumagai S., Григорьева
Н.Ю. и другие. Исследованиями влияния ХОБЛ на результаты
реваскуляризации миокарда занимались Kroenke K., Cohen A., Samuels L.E., Kuralay E., Lizak M., Selvaraj C., Konecny T., Enriquez J. и другие. До сих пор отсутствуют исследования, посвященные изучению результатов ЧКВ при сопутствующей ХОБЛ, которые бы имели проспективный дизайн со строгим отбором больных в группу с ХОБЛ на основании современных спирометрических критериев. ХОБЛ все еще не рассматривается как фактор риска неблагоприятного прогноза после ЧКВ, как это было сделано ранее в отношении сахарного диабета и хронической болезни почек.
Цель исследования
Изучить ближайшие (госпитальные) и отдаленные (до 3 лет) результаты плановых чрескожных коронарных вмешательств с имплантацией стентов у больных хроническими формами ишемической болезни сердца в сочетании с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких.
Задачи исследования
-
Определить частоту ХОБЛ среди курящих пациентов со стабильной ИБС, подвергающихся ЧКВ, оценить степень гипер- и гиподиагностики ХОБЛ, а также особенности клинической картины стабильной стенокардии у больных ХОБЛ.
-
Выявить особенности атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных хронической ИБС в сочетании с ХОБЛ по данным коронароангиографии.
-
Оценить непосредственные (госпитальные) результаты плановых ЧКВ у пациентов с сочетанной ИБС и ХОБЛ.
-
Оценить частоту сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта, повторной реваскуляризации) в отдаленном (до трех лет) периоде после выполнения ЧКВ у больных ХОБЛ, а
также время до наступления указанных событий.
-
С помощью коронароангиографии определить роль рестенозирования и прогрессирования коронарного атеросклероза, как причин повторной реваскуляризации у больных с сочетанием ХОБЛ и хронической ИБС после плановых ЧКВ.
-
Оценить связь гиперинфляции легких с отдаленными результатами плановых ЧКВ у больных с ХОБЛ.
Научная новизна
Впервые проведено проспективное клиническое исследование, в котором установлена роль ХОБЛ как фактора, увеличивающего частоту повторных реваскуляризаций в отдаленном периоде после выполнения плановых ЧКВ у больных хронической ИБС.
Впервые получены данные об особенностях коронарного атеросклероза у больных, у которых диагноз ХОБЛ верифицирован в соответствии с критериями Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики (GOLD) (пересмотр 2011).
Определен неблагоприятный вклад частых обострений ХОБЛ и легочной гиперинфляции в отдаленный сердечно-сосудистый прогноз после плановых ЧКВ.
Впервые в проспективном исследовании изучены особенности прогрессирования поражения коронарных артерий, лежащие в основе увеличения частоты повторных реваскуляризаций у больных с сочетанием стабильной ИБС и ХОБЛ.
Теоретическая значимость
Полученные данные позволяют количественно оценить вклад ХОБЛ в отдаленный прогноз у больных после планового ЧКВ, который выражается в виде более частого наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, а именно повторной реваскуляризации. Установлено, что больные хронической ИБС с сопутствующей ХОБЛ подвержены более тяжелому атеросклеротическому поражению коронарного русла, при котором чаще поражаются все сегменты артерии, а также более характерны протяженные стенозы. Установлена группа наиболее высокого риска внутри выборки пациентов ХОБЛ – это больные с частыми обострениями и легочной гиперинфляцией.
Практическая значимость
В диссертации содержится ряд положений, существенных для понимания клинических взаимосвязей между ИБС и ХОБЛ. Продемонстрирована высокая частота ХОБЛ среди курящих больных хронической ИБС и практическая значимость выполнения им спирографии, принимая во внимание частую гиподиагностику ХОБЛ у данного контингента. Выявлена высокая частота ошибочной трактовки одышки, как «эквивалента стенокардии». Дополнительный учет ХОБЛ в качестве фактора риска повторной реваскуляризации в отдаленном периоде после плановых ЧКВ у больных хроническими формами ИБС позволит точнее прогнозировать результаты таких вмешательств.
Положения, выносимые на защиту
-
Больные с сочетанием стабильной ИБС и ХОБЛ имеют более тяжелое атеросклеротическое поражение коронарного русла за счет увеличения суммарного количества стенозов, гемодинамически значимых, а также протяженных стенозов, что находит отражение в более высоком количестве баллов по шкале SYNTAX.
-
Среди больных со стабильной стенокардией напряжения и анамнезом длительного курения отмечается высокая частота ХОБЛ, остающаяся в большинстве случаев недиагностированной. ХОБЛ вносит существенный вклад в модификацию клинической картины больных ИБС и способствует переоценке вклада ишемии миокарда в развитие одышки, расцениваемой как стенокардия напряжения.
-
ХОБЛ у больных стабильными формами ИБС после чрескожных коронарных вмешательств является фактором риска повторной реваскуляризации, а также связана с более ранним наступлением неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
-
Основной причиной повторной реваскуляризации у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ является прогрессирование коронарного атеросклероза вне зоны стентирования.
5. Фенотип ХОБЛ с частыми обострениями, а также легочная
гиперинфляция связаны с неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом в
отдаленном периоде после плановых ЧКВ по поводу стабильных форм ИБС.
Степень достоверности результатов
О достоверности результатов диссертационного исследования
свидетельствуют достаточная выборка больных (544 пациента, из них – 316 вошли в проспективную часть работы, где был оценен отдаленный результат ЧКВ), дизайн исследования, адекватный поставленным задачам, применение общепринятых методов исследования (лабораторные, функциональные легочные, тест шестиминутной ходьбы, коронароангиография), корректное применение статистических критериев.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации обсуждены и доложены на XIV съезде кардиологов и кардиохирургов Южного Федерального округа (Сочи, 2015), XI краевой научно-практической конференции «Кардио+» (пос. Небуг, 2014), Всероссийской конференции «Кардиология в 21 веке: традиции и инновации» и 4-м Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов (Рязань, 2016), XV съезде кардиологов и кардиохирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2016).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, включенных ВАК при Министерстве образования и науки РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций», 4 статьи в рецензируемых журналах, не входящих в перечень ВАК и 6 являются материалами конференций.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа снабжена 15 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы включает 25 отечественных и 146 зарубежных источников.
Личный вклад автора
Анализ данных литературы по теме исследования, разработка дизайна исследования, отбор кандидатов для включения в исследование, проведение спирометрии, статистическая обработка, написание диссертации, участие в написании статей по теме исследования является личным вкладом автора.
Анализ коронароангиограмм автор проводил совместно с врачами-рентгенхирургами.
Внедрение результатов исследования в практику
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику работы кардиологических отделений ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 им. профессора С.В. Очаповского», а также в учебный процесс кафедры терапии №1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Кубанского государственного медицинского университета» Минздрава России. Полученные результаты можно рекомендовать к внедрению в клиническую практику кардиологических отделений центров, обладающих возможностью проведения ЧКВ.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационного исследования явились
работы отечественных и зарубежных авторов в области изучения синтропии
ИБС и ХОБЛ, их патофизиологических взаимосвязей, влияния
персистирующего воспаления на течение коронарного атеросклероза и
результаты плановых ЧКВ в ближайшем и отдаленном периоде. В
соответствии с целью работы и поставленными задачами был разработан протокол исследования, в рамках которого применялись следующие методики:
-
Для изучения функции внешнего дыхания всем больным проводилась спирометрия, а больным ХОБЛ – бодиплетизмография.
-
Для определения особенностей атеросклеротического поражения коронарных артерий проводилась коронароангиография.
-
Для определения вклада ХОБЛ в клиническую картину больных, отобранных для плановых ЧКВ, выполняли тест шестиминутной ходьбы с заполнением шкал одышки.
-
Для обработки и представления результатов применялись методы статистического анализа: непараметрические критерии Манна-Уитни, Уилкоксона, хи-квадрат, точный критерий Фишера, ранговый метод Спирмена, построение кривых Каплана-Майера, которые сравнивали с помощью критерия Кокса.
Патогенетическая взаимосвязь ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких
Частое сочетание ХОБЛ и ИБС во многом объясняется наличием такого общего фактора риска, как курение. Но в последнее время сочетание ИБС и ХОБЛ все чаще рассматривают с позиции существования между этими заболеваниями тесных патофизиологических связей, приводящих к взаимному отягощению [94, 111, 147]. До определенного момента влияние ХОБЛ на судьбу больного ИБС маскируется, поскольку респираторные симптомы выступают на первый план в основном лишь у больных тяжелой ХОБЛ. В то же время, ХОБЛ исподволь негативно влияет на течение атеросклероза и ИБС.
Основным звеном такой связи является персистирующее системное воспаление. В свете современных данных о патогенезе атеросклероза, это заболевание рассматривается как имеющее, в значительной степени, воспалительную природу [38, 103, 107, 113]. Такие явления, как персистирующее системное воспаление, оксидативный стресс, дисфункция эндотелия, активация тромбоцитов, ночные десатурации во время сна, изменение механических свойств артериальной стенки и нейрогуморальная активация при ХОБЛ рассматриваются как факторы, способствующие ускоренному развитию атеросклеротического поражения сосудистой стенки [42, 106, 110]. Таким образом, системный воспалительный ответ играет роль «общей почвы» для развития поражения сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем.
В качестве другого существенного звена патогенетической взаимосвязи ИБС и ХОБЛ рассматривается оксидативный стресс. Принято считать, что оксидативный стресс играет заметную роль в патогенезе атеросклероза, особенно в его неблагоприятном воздействии на функцию эндотелия [39, 68, 171]. Активные формы кислорода повреждают клеточные мембраны, взаимодействуют с эндогенными вазоактивными медиаторами эндотелиальных клеток, вызывая дисфункцию эндотелия. Активные формы кислорода также ускоряют процесс перекисного окисления липидов, приводя к образованию окисленных липопротеинов – одного из ключевых факторов развития атеросклероза. Как следствие повреждения сосудистой стенки, нарушается регуляция ее тонуса, создаются условия для развития воспалительной реакции, миграции лейкоцитов и их адгезии; происходит миграция и пролиферация гладкомышечных клеток в субинтимальном пространстве [131].
ХОБЛ ассоциирована как с локальным (в легочной ткани), так и с системным оксидативным стрессом. Нейтрофилы периферической крови, полученные от пациентов с ХОБЛ, более активно продуцируют кислородные радикалы, чем в контроле, что может иметь последствия в виде повышенного в плазме крови уровня нитротирозина и продуктов перекисного окисления липидов – маркеров оксидативного стресса [160]. Резкая активация оксидативного стресса, наряду с нарастанием интенсивности системного воспалительного ответа во время обострений ХОБЛ, могут увеличить степень нестабильности бляшки, способствуя ее разрыву. Системное воспаление изменяет баланс в системе фибринолиза, ингибируя, в частности, высвобождение эндотелием тканевого активатора плазминогена, что в сочетании с нестабильностью атеросклеротической бляшки, может быть особенно неблагоприятным в отношении риска развития острого коронарного синдрома [120]. Такое нарушение физиологического равновесия протромботических и антитромботических процессов способно также увеличивать риск тромбоэмболии легочной артерии и инсульта [119]. Более того, в ходе исследования ECLIPSE был сформулирован новый фенотип «ХОБЛ с частыми обострениями», где была доказана правомочность такого выделения среди ранее известных фенотипов [159]. При обследовании в течение 2-х лет большой когорты больных ХОБЛ с обострениями (n = 25857) G. Donaldson и соавт. обнаружили более чем 2-х кратное увеличение риска развития ИМ в первые 5 дней после обострения (ОР 2,2; 95% ДИ, 1,1 - 4,7; p = 0,03), а также увеличение риска развития инсульта в первые 49 дней после обострения более чем на четверть (ОР 1,26; 95% ДИ, 1.0-1.6; р = 0,05) [1, 102].
Гипоксия также рассматривается в качестве одного из участников механизма ускорения развития атеросклероза при ХОБЛ [5,122]. В условиях гипоксии увеличивается активность макрофагов, трансформирующихся в пенистые клетки [142]. Как было показано на экспериментальной модели на животных, гипоксия усиливает перекисное окисление липидов, что способствует развитию атеросклероза в условиях дислипидемии [52].
Известно, что активация симпатической нервной системы связана с повышенным риском ССЗ [69]. В свою очередь, хроническая дыхательная недостаточность вызывает активацию симпатической нервной системы [121]. Десатурации, преимущественно возникающие во время обострений ХОБЛ, либо по ночам, в том числе, при сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна, индуцируют гемодинамический стресс, увеличивая частоту сердечных сокращений и сердечный индекс, что является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых событий [75].
На этом фоне в нескольких исследованиях оценивали побочные эффекты симпатической стимуляции при лечении 2-агонистами, как потенциального механизма ухудшения течения ИБС у больных ХОБЛ [36, 44, 156]. Однако результаты оказались противоречивыми, а недавнее 3-х летнее исследование TORCH показало отсутствие разницы в частоте кардиоваскулярной смертности в группе пациентов, принимавших сальметерол (селективный агонист 2-адренорецепторов), и в группе, принимавших плацебо [47, 149].
Одним из возможных общих механизмов развития ИБС и ХОБЛ рассматривается аутоиммунногенность (например, образование антител против эластина). Однако однозначных результатов по данному вопросу пока не получено, исследования продолжаются [67]. Делая акцент на персистирующее системное воспаление, как общий патологический механизм прогрессирования ХОБЛ и ИБС, многие авторы рассматривают его как потенциальную терапевтическую мишень [65]. Статины в настоящее время интенсивно изучаются, как группа лекарственных препаратов, способных модифицировать течение не только ИБС, но и ХОБЛ, причем даже независимо от наличия сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [82, 146, 154].
Электрокардиография
Заслуживает внимания исследование Konecny T. и соавт. (2010), где впервые обсуждаются исходы ЧКВ в зависимости от тяжести ХОБЛ, а также впервые регистрировали такую конечную точку, как инфаркт миокарда [106]. В исследование включили 14346 случаев ЧКВ. Сравнивали исходы вмешательств в группах, сформированных по признаку наличия ХОБЛ (n=2001) или ее отсутствия (n=12345). Были также выделены подгруппы, исходя из тяжести ХОБЛ. Однако диагноз ХОБЛ во многих случаях устанавливали на основании клинической картины и анамнеза, лишь у 60% пациентов с ХОБЛ имелись данные спирографии, но без постбронходилатационных показателей, которые входят в современные критерии диагноза ХОБЛ. Период наблюдения составил в среднем 4,1 года. На основании полученных результатов был сделан выводы, что ХОБЛ является независимым фактором риска наступления всех трех изучаемых конечных точек: смерти от всех причин (ОШ 1,79; 95% ДИ, 1,63-1,96), смерти от кардиальных причин (ОШ 1,57; 95% ДИ, 1,35-1,81) и инфаркта миокарда (ОШ 1,30; 95% ДИ, 1,14-1,47). Кроме того, было подтверждено, что отдаленный прогноз ухудшается при увеличении степени тяжести ХОБЛ. Так, пятилетняя выживаемость после ЧКВ у пациентов без ХОБЛ составила 84% (95% ДИ, 83-85%; р = 0,0001), с легкой и умеренной ХОБЛ 79% (95% ДИ, 74-83%; р = 0,0001), с тяжелой – 65% (95% ДИ, 59-72%; р = 0,0001) и очень тяжелой – 56% (95% ДИ, 83-85%; р = 0,0001).
Enriquez J. и соавт. при анализе крупного регистра ЧКВ, включавшего 860 больных ХОБЛ и 10048 больных группы контроля также обнаружили более высокий риск общей смертности (ОР 1,3; 95% ДИ, 1,01-1,67) и повторной реваскуляризации (ОР 1,22; 95% ДИ, 1,02-1,46) в течение 1 года после ЧКВ в основной группе [99]. Однако в исследовании учитывалась также медикаментозная терапия, и более высокая смертность после проведения ЧКВ при наличии ХОБЛ была отчасти отнесена на счет более редкого назначения этим больным при выписке препаратов, используемых для лечения ИБС и доказавших свою способность улучшать прогноз: аспирина, бета-блокаторов и статинов.
Несмотря на определенные противоречия в деталях, результаты приведенных выше исследований в целом говорят о потенциальной способности ХОБЛ негативно влиять на исходы реваскуляризации миокарда, причем в достаточной мере, чтобы это учитывалось в клинической практике. Необходима разработка прогностических шкал, которые позволяли бы количественно учитывать вклад ХОБЛ в развитие неблагоприятных исходов после реваскуляризации миокарда. В то же время, остается неясным ряд вопросов, относящихся, прежде всего, к тактике ведения таких больных. Неясно, какие коррективы вносит ХОБЛ в отдаленный прогноз после проведения ЧКВ в зависимости от использовании разных типов стентов (голометаллических, либо с различным лекарственным покрытием). Важной стороной практически всех выполненных по данной тематике клинических исследований, снижающей их ценность, является их ретроспективный характер, неоптимальный для оценки прогноза и течения заболевания. Диагноз ХОБЛ устанавливался в большинстве случаев без использования современных спирографических критериев, а часто и без использования спирографии вовсе, что могло внести свои коррективы в надежность выводов. Кроме того, отсутствие спирографических данных не позволяет ранжировать больных ХОБЛ по тяжести, что представляется немаловажным. В большинстве процитированных исследований также отсутствует разделение больных на группы в зависимости от того, плановые и экстренные коронарные вмешательства им проводились.
Помимо этого, требует дальнейшего изучения целый ряд вопросов, связанных с тактикой лечения таких пациентов и поиском возможных способов влияния на отдаленные результаты ЧКВ у больных ХОБЛ. Перед практикующим врачом часто встает вопрос о выборе того или иного лекарственного средства в условиях коморбидной патологии. Например, какому препарату для лечения ХОБЛ следует отдать предпочтение у пациентов с хронической ИБС или насколько безопасно применение ингаляционных глюкокортикостероидов и М-холинолитиков у больных ХОБЛ в период обострения ИБС? Также не ясно, способно ли лечение ХОБЛ как таковое улучшить течение ИБС и прогноз в отдаленном периоде после ЧКВ. Что касается воздействия ХОБЛ на прогноз больных ИБС, то в данном вопросе на фоне общего представления о негативном влиянии ХОБЛ остается невыясненным, следует ли ее использовать в качестве переменной в прогностических шкалах для больных ИБС и насколько весомым будет ее вклад в эти модели среди других факторов риска, влияющих на прогноз. Все эти вопросы требуют дальнейшего изучения, и, возможно, полученные результаты позволят пересмотреть устоявшиеся представления.
Сравнительная характеристика атеросклеротического поражения коронарного русла у больных со стабильной стенокардией в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких
Диагноз "ИБС: стабильная стенокардия напряжения", который имели все включенные в исследование больные при поступлении в кардиологические отделения ГБУЗ НИИ-ККБ№1 г. Краснодара, был установлен на основании жалоб, анамнеза заболевания, а также результатов нагрузочных тестов (под контролем электрокардиограммы (ЭКГ) или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда (ОФЭКТ) с технецием 99-m) и коронароангиографии. Диагноз перенесенного инфаркта миокарда устанавливали согласно действующему в настоящее время руководству Европейского общества кардиологов «Третье универсальное определение инфаркта миокарда» 2012 года [163]: наличие патологических зубцов Q на ЭКГ, наличие участков гипокинеза, акинеза и/или дискинеза миокарда на эхокардиоскопии (ЭХО-КС), наличие стойких дефектов перфузии по данным ОФЭКТ, а также по данным медицинской документации, предоставленной больным, где имелись указания на повышение концентрации в крови кардиоспецифических маркеров некроза на момент острого состояния.
Перед проведением ЧКВ не менее чем за 2 часа до процедуры все больные получили нагрузочную дозу клопидогреля 300 мг перорально, что соответствовало на момент включения больных рекомендациям по реваскуляризации Европейского общества кардиологов (2010) [91]. Нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты (АСК) в подавляющем большинстве случаев не назначали, так как почти все больные в течение не менее 7 дней до коронарного вмешательства получали поддерживающие дозы АСК в дозе 75-100 мг в сутки.
После интракоронарного введения нитроглицерина (Перлинганит, «Schwarz Pharma», Германия) и контрольной ангиографии целевой коронарной артерии проводилась ангиопластика и имплантация стента. Во время проведения процедуры использовался нефракционированный гепарин в стандартной дозе 70-100 ед/кг внутривенно болюсно. Большинство имплантаций проводили с баллонной предилатацией, остальные – без предилатации методом прямого стентирования. Имплантацию коронарных стентов проводили в сосуды диаметром не менее 2,5 мм.
После ЧКВ все больные наблюдались в общих палатах кардиологических отделений. Для постоянного приема лечащими врачами назначалась двойная антиагрегантная терапия (ДАТ) – АСК и клопидогрель. ДАТ назначалась не менее чем на 1 месяц в случае имплантации голометаллического стента и на 6-12 месяцев при имплантации стента с лекарственным покрытием, согласно действующим на момент включения рекомендациям по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (2010) [91]. При необходимости приема пероральных антикоагулянтов по поводу фибрилляции предсердий ДАТ назначали на полгода в случае имплантации стента с лекарственным покрытием и низким риском кровотечения по шкале HAS-BLED (сумма баллов 3) и на 3 месяца при высоком риске кровотечения (сумма баллов по HAS-BLED 3). В случае имплантации голометаллического стента ДАТ назначалась как минимум на 1 месяц. Далее до истечения 12 месяцев от ЧКВ пациенты получали терапию антикоагулянтом и одним из антиагрегантов (АСК или клопидогрель), с последующим переходом на монотерапию пероральным антикоагулянтом, согласно национальным рекомендациям по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий (2012) [16].
С целью улучшения прогноза и при отсутствии противопоказаний всем больным, помимо АСК, был рекомендован постоянный прием статинов, а также селективных бета-блокаторов (бисопролол, метопролол) для тех больных, которые перенесли ранее инфаркт миокарда и имели систолическую дисфункцию, или имеющих стенокардию напряжения после ЧКВ. По показаниям назначали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или, при их непереносимости, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), Кроме того, всем больным при необходимости подбирали дополнительную гипотензивную терапию с использованием, преимущественно, антагонистов кальция и/или диуретиков. Наблюдение за пациентами включало в себя телефонные контакты в среднем 1 раз в три месяца со стандартными вопросами, имеющими цель предварительно оценить наступление запланированных для регистрации клинических исходов, статус курения и комплаентность в отношении принимаемых лекарственных препаратов, а также повторные визиты в клинику через 6 месяцев, 1 год и в конце исследования. На внеплановые визиты пациентов приглашали при наступлении регистрируемого клинического исхода для его клинико-инструментального подтверждения. Всем больным была разъяснена необходимость сообщить по телефону о предполагаемом случае наступления неблагоприятного исхода. Учитывали следующие клинические исходы и время в месяцах до их наступления: ИМ, инсульт, смерть вследствие сердечно-сосудистых причин, реваскуляризацию миокарда (ЧКВ и/или АКШ). При проведении повторной реваскуляризации последовательно выполненные коронароангиограммы сравнивали между собой с целью оценки прогрессирования атеросклероза и рестенозирования стента.
Повторная реваскуляризация после плановых чрескожных коронарных вмешательств у больных стабильной стенокардией в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких
Если воспринимать одышку у названных 58 больных ИБС как проявление ишемии, в таком случае вполне ожидаемым должно стать увеличение толерантности к физической нагрузке после выполнения реваскуляризации. Однако клинически значимого увеличения дистанции ТШХ не произошло. При сравнении дистанции ТШХ исходно, до проведения реваскуляризации, и после ее выполнения прирост толерантности к физической нагрузке у этих 58 больных с одышкой был хотя и статистически значимым, но небольшим: медиана увеличилась всего на 62 метра, с 285 [221; 333] до 347 [261; 371] метров (р 0,001) . Количество баллов по шкале одышки mMRC не изменилось вовсе (до ЧКВ 2 [2; 3] и после ЧКВ 2 [2; 3]; p 0,05). В то же время, дистанция ТШХ, рассчитанная во всей выборке (n=349 – больные из подгруппы с одышкой и обеих групп после исключения почти половины пациентов с помощью генератора случайных чисел и 6 пациентов с осложнениями после ЧКВ, в результате которых они были неспособны пройти повторно ТШХ), значительно увеличилась: от исходных 287 [227; 335] до 418 [357; 462] метров (р 0,001). Из 58 больных с одышкой, рассматривавшейся как эквивалент стенокардии напряжения, лишь у 9 (16%) были получены доказательства этого, поскольку, помимо исчезновения объективных признаков ишемии миокарда после реваскуляризации во время выполнения нагрузочного теста уменьшилась и одышка, что проявилось в значительном приросте дистанции, пройденной в ТШХ (с 221 метра [186; 247] до 394 [389; 407]) и в снижении количества баллов по шкале mMRC с 3 [3; 3] баллов до 2 [1; 2] - в обоих случаях p 0,001). Без значительного вклада увеличения ТШХ у этих 9 больных в его прирост после ЧКВ в группе из 58 больных с одышкой, результаты ЧКВ у них оказались еще более скромными, а именно, 22 метра прироста дистанции ТШХ: изменение произошло с 303 [235; 338] до 325 [256; 360] (p 0,001) (рисунок 10). Большинство из названных 9 больных имели распространенное поражение коронарного русла, причем 3 из 9 страдали сахарным диабетом, 2 были старше 70 лет и 2 имели ФВ ЛЖ 40% без ИМ в анамнезе – вероятно, вследствие гибернации миокарда.
Таким образом, одышка в виде моносимптома как эквивалент стенокардии напряжения оказалась в таком качестве лишь у 16% больных с одышкой и составляла 1,7% среди включенного в исследование контингента. Не исключено, что среди 21 больного ХОБЛ c изолированной одышкой могло оказаться еще некоторое количество пациентов, у которых транзиторная ишемия миокарда проявлялась только одышкой, однако бронхиальная обструкция, сама по себе вызывающая одышку при физической нагрузке, могла выступать в роли маскирующего фактора. Как выяснилось, в подавляющем большинстве случаев одышка, расцененная кардиологами как эквивалент стенокардии напряжения, в действительности являлась самостоятельным симптомом, не имеющим отношения к ИБС и была проявлением иных состояний - чаще всего выраженного ожирения и недиагностированной ХОБЛ, а также была связана с пожилым возрастом и принадлежностью к женскому полу.
В то же время, одышка у лиц с множественными факторами риска ИБС, как можно полагать, вызвала настороженность у врачей как возможное проявление ишемии миокарда, что и вылилось в конечном счете в диагноз "ИБС: стенокардия напряжения". Причем наличие ишемии и ее морфологического субстрата в виде гемодинамически значимых стенозов нашло отражение в соответствующих результатах нагрузочных тестов и КАГ. Однако продуктивность такого подхода, выраженная в категориях операционных характеристик диагностических тестов и диагностических признаков - таких, как чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата, отношение правдоподобия - осталась неизвестной, т.к. в наше исследование включали лишь тех больных, у кого наличие ишемии миокарда оказалось доказанным. В то же время, протокол исследования не допускал включения тех больных, у которых результат нагрузочного теста был отрицательным.
Подводя итог, можно заключить, что изолированная одышка как проявление транзиторной ишемии миокарда встречается редко - примерно в 2% случаев, и гораздо чаще одышка в этом качестве интерпретируется неправильно - преимущественно у женщин, у лиц с выраженным ожирением, у пожилых и у страдающих ХОБЛ. У названных категорий больных в большинстве случаев имелась безболевая ишемия миокарда, а одышка была связана с иными причинами. Критерием ишемического происхождения одышки может служить лишь ее исчезновение или значительное уменьшение после проведения реваскуляризации миокарда, сопровождающееся исчезновением проявлений ишемии при проведении нагрузочных тестов.
С помощью КАГ была проанализирована тяжесть поражения коронарного русла. При посегментном анализе каждой из трех основных коронарных артерий (КА) (передней нисходящей, огибающей, правой коронарной) и ствола ЛКА в группе больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ выявлено преобладание как суммарного количества всех стенозов, так и гемодинамически значимых стенозов в сравнении с группой контроля (таблица 9). По количеству стенозов ствола ЛКА, как суммарно всех, так и гемодинамически значимых, исследуемые группы не отличались. Это, отчасти, может иметь объяснение в особенностях нашей выборки больных с показаниями к проведению ЧКВ, где поражение ствола ЛКА встречается довольно редко, а техника выполнения эндоваскулярного вмешательства затруднительна. При таком типе поражения реваскуляризация осуществляется, главным образом, методом АКШ. При рассмотрении отдельно основных ветвей, выявлено статистически значимое преобладание как всех стенозов, независимо от их степени, так и гемодинамически значимых стенозов. При этом имелась тенденция к преобладанию окклюзий и критических стенозов основных ветвей в группе ХОБЛ, однако эти различия не достигли статистически значимой величины (р=0,07). Кроме того, в группе больных ХОБЛ чаще встречались стенозы ветвей второго порядка (р=0,04).