Введение к работе
Актуальность темы диссертационной работы.
Достижения кардиологии за посление двадцать лет в корне изгнили возможности лечения больных с заболеваниями сердца и сосу-)в, однако в большинстве экономически развитых стран они занима-? ведущее место среди причин утраты трудоспособности и смертнос-I. Первичная артериальная гипертензия считается одной из основ-IX проблем внутренней медицины. Поиск главных звеньев патогенеза (териальной гипертензии (АГ) продолжается несколько десятилетий [анг Г.Ф., 1950, Мясников А.Л., 1965, Арабидзе Г.Г., 1990; Постів Ю.В., Орлов С.Н., 1982, 1983; Guyton А.С, 1980; Bohrn D.F., bb R.C., 1988; Gorlin R., 1991; Folkner В., 1991, и др.).
Рассматривая АГ как полиэтиологическое и полипатогенетичес-іе заболевание, в основе которого лежит нарушение механизмов ин-гральной регуляции кровообращения, правомерно уделить присталь-е внимание начальным признакам изменения артериального сосудисто тонуса. Донозологическая диагностика, выявление лиц с высо-м риском развития заболевания - путь повышения социальной эф-ктивности оздоровительных профилактических и лечебных мероприя-й (Казначеев В.П. и соавт., 1980; Гогин Е.Е., 1993.).
Глубокие научные клинические и эпидемиологические исследова-я последних лет позволяют полагать, что психосоциальные и пове-нческие факторы занимают важное место в патогенезе эссенциаль-й артериальной гипертензии на ранних стадиях. Имеется убеди-льная связь между стрессовыми ситуациями, отрицательными эмоци-и, нервными и нейрогуморальними процессами, оказывающими небла-приятное воздействие на тонус стенки сосудов (Зайцев В.П. и со-г., 1980, 1991; Шхвацабая И.К., 1982; Соколов Е.И., Белова 3., 1983, 1993; Маколкин В.И., Аббакумов С.А., 1985, Гогин I., 1993 и др.).
Вторичная 'Профилактика нарушений сосудистого тонуса в пос-доие годы существенно продвинулась вперед. Особенно значительны іехи фармакологической коррекции артериальной гипертензии (Ме-іица В.И. и соавт., 1987 - 1993; Белоусов Ю.Б., 1988; Жаров 1. и соавт., 1990; Кукес В.Г., Цой А.Н. и др. 1991; Оганов Р.Г. ;оавт., 1993; Ольбинская Л.И., 1993; Sprackling М.Е. et al. 51; Wilhelmsen L., 1987; Houston M.С., 1989; Sullivon P. et
al.,' 1989; Hoberg E., 1991). Вместе с тем коренным образом забс леваемость может снизиться только под влиянием целенаправленной последовательной первичной профилактики. Поэтому изучение предбс лезненных состояний, факторов, ведущих к развитию сосудистых дис тоний, закономерностей перехода пограничной артериальной гипе{ тензии ( ПАГ) в гипертоническую болезнь (ГБ) и в конечном итог решение проблем профилактики приобретает особую актуальность условиях урбанизации общества.
Цель исследования
Изучить влияние личностных и профессиональных факторов возникновении и развитии нарушений сосудистого тонуса. Путем прс ведения целенаправленных лечебно-профилактических мероприяті снизить заболеваемость нейроциркуляторной дистонией, гипертоні ческой болезнью в организованной популяции рабочих.
Разработать дифференцированные подходы к медикаментозной аі тигипертензивной профилактике и способы ее оптимизации.
Основные задачи исследования
-
Изучить особенности психологического профиля личности лиц с нарушениями сосудистого тонуса.
-
Изучить распространенность ПАГ, повышенной сосудистой pi активности у рабочих, подвергающихся воздействию интенсивно] производственного шума и других факторов.
3.Путем проведения дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий добиться снижения заболеваемости нейроциркул: торной дистонией (НЦЦ) и ГБ в организованной популяции рабочих.
-
Провести сравнительную оценку эффективности основных г: потенаивных лекарственных препаратов при осуществлении длительні медикаментозной антигипертензивной профилактики.
-
Изучить частоту необходимой комбинированной антигиперте: зивной терапии двумя и тремя препаратами.
-
Оценить влияние антигипертензивных лекарственных препар тов на липидтранспортную систему при длительном применении.
-
Разработать и апробировать доступный для лечебно-проф лактических учреждений'способ определения фенотипа окислительно метаболизма.
-
Изучить зависимость степени выраженности гипотензивно
зфекта препаратов, подвергающихся биотрансформации системой мо-юксигеназ печени, от скорости окислительного метаболизма, опре-ленной с помощью препарата-маркера.
Научная новизна исследования
Проведено комплексное сравнительное изучение социально-пси-шогических особенностей лиц с различными формами нарушения со-дистого тонуса и на этой основе определены критерии дифференци->ванной психотерапевтической профилактики.
В профилактическом исследовании на организованной популяции явлена достоверно большая частота ПАГ, повышенной сосудистой активности в группах рабочих цехов с уровнем производственного ма выше 80 дб, по сравнению с рабочими цехов с уровнем шума ни-80 дб, что позволяет рассматривать его как дополнительный фак-р риска НЦД и АГ. Показана принципиальная возможность добиться абильного снижения заболеваемости НЦД и ГБ с предотвращением удопотерь и достижением экономического эффекта путем проведения мплекса технических, гигиенических, оздоровительных, профилак-ческих и лечебных мероприятий, включая дифференцированную пси-герапевтическую и медикаментозную коррекцию.
Проведено сравнительное изучение эффективности основных пре-ратов открытым рандомизированным плацебо-контролируемым методом параллельных группах больных. Сравнительная оценка бета-адреноб--иторов (БАБ) выполнена в одной группе больным перекрестным ме-чои. Установлена высокая эффективность монотерапии при случай-л выборе препаратов у больных с мягкой и умеренной АГ, которая оталась у больных с выраженной АГ. Показано достижение суммарно стабильного гипотензивного эффекта при проведении комбиниро-шой терапии двумя и тремя препаратами у большинства больных, іечена высокая приверженность к лечению (85%). Эффективность <бинации резерпина с дихлотиазидом, празозином на второй ступе-лечения была не ниже, чем более современных препаратов. Примете метода активной фармакологической профилактики АГ с оценкой [ивидуальной эффективности по объективным критериям (полный, :тичный, суммарный, стабильный эффект) является новым налравле-м профилактической фармакологии.
Выявлено, что антиадренергические гипотензивные лекарствен-препараты в течение первых месяцев лечения вызывали изменения
в липидтранспортной системе атерогенной направленности, которые нивелировались к 6-12 месяцам. Это обстоятельство позволяет пересмотреть степень риска длительной антигипертензивной профилактики БАБ и резерпином.
Разработана методология оптимизации медикаментозной антигипертензивной профилактики у больных гипертонической болезнью на основании определения фенотипа окислительного метаболизма, определенного по фармакокинетическим показателям препарата-маркера пармидина. С этой целью разработан способ определения пармидина в биологических жидкостях, способ определения индивидуальной чувствительности к БАБ у больных АГ (патент, авторское свидетельство и положительное решение на изобретения).
Установлено, что фенотип окислительного метаболизма является важным фактором, обусловливающим степень выраженности гипотензивного эффекта БАБ, резерпина, подвергающихся биотрансформации мо-нооксигеназной ферментной системой.
Научно-практическая значимость работы
-
Данные о распространенности нарушений сосудистого тонуса у рабочих, подвергающихся действию некоторых неблагоприятных производственных факторов, важны для выделения групп повышенного риска с целью рационального трудоустройства, проведения целенаправленных оздоровительных, профилактических и лечебных мероприятий.
-
Полученные при психологическом тестировании данные свидетельствуют о важной роли личностных особенностей в развитии нарушений сосудистого тонуса и указывают на необходимость широкого внедрения экспресс-методов психологической диагностики с целью последующего проведения в необходимых случаях дифференцированной психотерапевтической коррекции.
-
Снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности по ГБ в организованной популяции показывает принципиальную возможность уменьшения трудовых потерь и достижение экономического эффекта путем целенаправленных технических, лечебно-профилактических мероприятий.
-
Полученные при проведении исследования результаты позволяют реально оценить эффективность и осуществлять выбор, основных гипотензивных препаратов, вооружают врачей методическими подхода-
іи осуществления и оценки длительной фармакологической антигипер-ензивной профилактики.
-
В связи с тем, что изменения липидного обмена атерогешюй алравленности, вызванные применением БАБ и резерпина в первые есяцы лечения, нивелировались при продолжении его более 6 меся-ев, рекомендуется ограничить использование БАБ и препаратов рау-ольфии у больных с базальной гиперлипопротеидемией (ГЛЩ.
-
Определение фенотипа окислительного метаболизма у больных Б с помощью маркерного препарата позволяет прогнозировать гипо-ензивный эффект БАБ, препаратов раувольфии, осуществлять выбор репаратов и режим дозирования.
-
Целесообразно широкое внедрение в іслиничесіїую практику етодов "фенотипирования" больных с хроническими заболеваниями, уждащихся в длительной и частой медикаментозной терапии, с ис-ользованием доступных для ЛПУ и необременительных для больных пособов определения фармакокинетических параметров пармидина, нтипирина, сульфадимезина.
Внедрение результатов в практику Результаты скринирующего исследования распространенности наявний сосудистого тонуса послужили основанием для внедрения ме-эдических рекомендаций по проведению лечебно-профилактических гроприятий на АО "Сейм", Михайловском горнообогатительном комби-їтє КМА. Методика длительной антигипертензивной фармакологически профилактики АГ внедрена в ЛПУ г.Курска и области, в Белго-эдской областной больнице, на Оскольском электро-металлургичес-зм комбинате. Под методическим руководством автора созданы фар-шэкинетические лаборатории в городской клинической больнице N1, фриториально-медицинском объединении N2 г.Курска, в Орловской властной больнице. Способы определения препаратов-маркеров окис-ітельного метаболизма и ацетилирования - пармидина, антипирина, 'льфадимезина в биологических жидкостях и способы оптимизации ітигипертензивной профилактики внедрены в городской клинической )льнице N1, ТМО N2 г.Курска, в Орловской областной больнице. Поденные результаты используются при проведении учебного процесса і лечебном и фармацевтическом факультетах.
Обсуждение результатов работы Результаты исследований докладывались и обсуждались на ] Республиканской научной конференции "Вопросы гигиены труда профзаболеваний" (Душанбе,1977), на Республиканской конференц* "Шум, вибрация и борьба с ними на производстве" (Ленинград 1979), на Всесоюзной конференции "Ранняя диагностика и профилаь тика сердечно-сосудистых заболеваний" (Новосибирск,1983), на Рее публиканской научной конференции "Применение иммуноферментної анализа в медицине" (Харьков,1989), на XV конференции по клині ческой фармакологии с международным участием "Актуальные вопрос клинической фармакологии" (Волгоград,1990), на VI Симпозиуме і биофармации и фармакокинетике с международным участием (Братислг ва,1990), на Всесоюзной конференции "Проблемы диагностики,лечені и профилактики артериальной гипертензии и ишемической болезі сердца" (Иваново, 1991), на 3-й Всесоюзной конференции по фармг кокинетике "Современное состояние и перспективы развития фармага кинетики" (Москва, 1991), на Всероссийской конференции "Научш работа на кафедре - как основа творческого роста преподавател: (Волгоград, 1993), на 1 конгрессе кардиологов центральной Азі (Бишкек,1993), на Научно-практической конференции с международні участием "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболі ваний" (Москва, 1993), ежегодно на Всесоюзных и Всероссийских р; бочих совещаниях участников кооперативных программ по изучен! эффективности антиангинальных и антигипертензивных средств (Мосі ва,1988- 1993).
Публикации. Из 124 научных работ, опубликованных автором, і выполнены по теме диссертации, в том числе 12 опубликованы в -з рубежной печати.
Апробация работы состоялась 18 февраля 1994г. на совмес ном заседании кафедр клинической фармакологии и фармакотерапи внутренних болезней N1, внутренних болезней N2, внутренних боле ней N3, пропедевтики внутренних болезней, фармакологии, общей г гиены, социальной гигиены и организации здравоохранения, психиа рии и медицинской психологии Курского ордена Трудового Красно Знамени государственного медицинского института.