Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .17
1.1.Ожирение как психосоциальная и медицинская проблема .17
1.1.1. Влияние метаболических нарушений на когнитивные функции .18
1.1.2. Взаимосвязь ожирения и депрессии 21
1.1.3. Влияние депрессивных расстройств на когнитивные функции .22
1.2. Влияние АКШ на когнитивные функции
1.2.1. Понятие о послеоперационной когнитивной дисфункции .24
1.2.2. АКШ как причина развития когнитивных нарушений .26
1.3.Влияние метаболических и психокогнитивных нарушений на исходы АКШ
и качество жизни пациентов 27
1.3.1. Влияние метаболических нарушений на исходы АКШ 27
1.3.2. Влияние психологических нарушений на исходы АКШ 30
1.3.3. Качество жизни пациентов после АКШ .35
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая клиническая характеристика больных. Дизайн исследования .38
2.2. Общеклиническое обследование .46
2.3. Методы оценки когнитивных функций 46
2.4. Методы психологического тестирования 49
2.5. Оценка качества жизни .51
2.6. Статистические методы анализа результатов 54
Глава 3. Результаты исследования 55
3.1. Когнитивные нарушения у пациентов с висцеральным ожирением .55
3.1.1. Различия в показателях когнитивных функций у пациентов групп 1 и 2 в периоперационном периоде АКШ 55
3.1.2. Динамика показателей когнитивных функций в группах 1 и 2 .60
3.1.3. Анализ послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов групп 1 и 2 после АКШ 64
3.2. Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов групп 1 и 2 .66
3.3. Взаимосвязь когнитивных и тревожно-депрессивных расстройств
3.3.1. Взаимосвязь депрессии и когнитивных функций 73
3.3.2. Взаимосвязь тревоги и когнитивных функций
3.3.2.1. Взаимосвязь личностной тревожности и когнитивных функций .80
3.3.2.2. Взаимосвязь реактивной тревожности и когнитивных функций 85
3.4. Комплаенс у пациентов, перенесших АКШ .89
3.4.1. Оценка комплаенса у пациентов групп 1 и 2 в периоперационном периоде АКШ 89
3.4.2. Взаимосвязь когнитивных функций с комплаенсом пациентов групп 1 и 2 90
3.4.3. Взаимосвязь тревожно-депрессивных расстройств с комплаенсом пациентов групп 1 и 2 .91
3.5. Клинические исходы и качество жизни пациентов после АКШ 92
3.5.1. Клинические исходы АКШ у пациентов с висцеральным ожирением...92
3.5.2. Качество жизни у пациентов с висцеральным ожирением после АКШ .94
3.5.3. Факторы, влияющие на качество жизни у пациентов после АКШ 97
Заключение .104
Выводы .119
Практические рекомендации .121
Список литературы .122
- Влияние метаболических нарушений на когнитивные функции
- Методы оценки когнитивных функций
- Динамика показателей когнитивных функций в группах 1 и 2
- Взаимосвязь тревожно-депрессивных расстройств с комплаенсом пациентов групп 1 и 2
Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – ведущая причина смерти населения
Российской Федерации, их объем в общей смертности составляет до 57 %. Ишемическая
болезнь сердца (ИБС) стоит на первом месте среди причин сердечно-сосудистой
смертности (397 случаев на 100 000 человек, или 53 %). Ожирение является одним из
факторов риска (ФР) ССЗ и представляет собой серьезную медико-социальную и
экономическую проблему, что связано с его высокой распространенностью: ожирением
страдают 7 % жителей земного шара. По данным многоцентрового
эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, в России 29,7 % лиц имеют ожирение (Г. А. Муромцева, 2014). Оно является ключевым компонентом метаболического синдрома (МС), относящегося к состоянию высокого риска развития ИБС и других ССЗ в западных и восточных странах (H. Iso, 2007). Доказано, что лица с МС имеют повышенный риск развития ИБС, инсульта, заболеваний периферических сосудов и сахарного диабета (СД) 2 типа, а также более высокую смертность от ИБС и других причин (F. Hadaegh, 2008; B. Ivanovic, 2014; K. Yaginuma, 2011). Депрессия и ИБС являются коморбидными состояниями, их сочетание встречается от 14 до 47 % случаев (C. Pizzi, 2013). Пациенты с депрессией и ИБС имеют повышенные риски смертности и заболеваемости, более низкое качество жизни (КЖ), чаще обращаются за медицинской помощью. Следовательно, на данную группу пациентов затрачивается больше государственных средств по сравнению с пациентами, не имеющими признаков депрессии (C. Dickens, 2015). Депрессия отрицательно отражается на КЖ пациентов после аортокоронарного шунтирования (АКШ) (J. K. Nunes, 2013).
В настоящее время операция АКШ является «золотым» стандартом лечения ИБС с поражением нескольких коронарных артерий или главного ствола левой венечной артерии (D. P. Taggart, 2014). Улучшение техники АКШ позволило оперировать пациентов с более высокими рисками смерти и послеоперационных осложнений. Однако широкая распространенность нейропсихологического дефицита после кардиохирургических вмешательств, включая когнитивные дисфункции, значимо влияет на прогноз, исходы лечения и КЖ пациентов (J. Steinmetz, 2008).
Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) является хорошо описанным осложнением кардиологических и некардиологических оперативных вмешательств (K. S. Funder, 2009). Существует множество механизмов поражения головного мозга (ГМ) во время операции, при АКШ выделяют три основных механизма: эмболию, гипоперфузию и системную воспалительную реакцию (Н. И. Шрадер, 2012). В литературе есть указания на то, что МС и его компоненты имеют негативное влияние на когнитивные способности. Нарушение различных когнитивных способностей на фоне МС сохраняется, даже если учтено влияние таких факторов, как ССЗ и СД 2 типа,
легкие поражения ГМ, уровень образования и социоэкономический статус, депрессия,
ИБС, и изменения ГМ согласно магнитно-резонансной томографии (K. F. Yates, 2012).
Ожирение является гетерогенным заболеванием. Может преобладать либо подкожное,
либо висцеральное ожирение (ВО). Висцеральный жир является источником множества
нейрогуморальных факторов (Г. А. Чумакова, 2014), лежащих в основе развития
инсулинорезистентности (ИР), которая может быть одной из основных причин
поражения ГМ при МС, поэтому прежде всего именно ВО может приводить к снижению
когнитивных способностей (D. H. Yoon, 2012). Когнитивные дисфункции
ассоциируются с высокими медицинскими затратами, низким КЖ и высоким риском смерти (K. Yoshitani, 2009).
Таким образом, пациенты с ожирением, прежде всего висцеральным, подвергшиеся АКШ, имеют множество ФР для снижения когнитивных способностей после оперативного вмешательства и требуют к себе особого внимания. Распространенность ожирения, депрессии и тревоги растет в индустриальном мире повсеместно (A. Benh, E. Ur, 2006), соответственно, на сегодняшний день проблема остается актуальной. Пациенты с ожирением имеют значимо больше периоперационных и отдаленных осложнений, а также более высокий риск смерти после АКШ (H. Ao, 2014). Взаимосвязи когнитивных, психологических нарушений, КЖ, а также ранних и поздних исходов АКШ требуют дальнейшего изучения.
Степень научной разработанности темы исследования
Несмотря на длительную историю развития концепции МС, а также его влияния на другие органы и системы человека, до сих пор остается множество сложных вопросов, которые требуют дальнейшего изучения. В обзорной работе J. S. Roriz-Filho наиболее полно отображены последние достижения в изучении механизмов влияния метаболических нарушений на когнитивные функции (КФ). В последнее время изучаются не только функциональные когнитивные нарушения (J. Gunstad et al., 2010; D. H. Yoon et al., 2012), но и структурные изменения ГМ при ожирении (J. J. Hassenstab et al., 2012; M. M. Gonzales, 2010; C. A. Raji et al., 2010). В работах J. J. Hassenstab и M. M. Gonzales продемонстрировано, что связующим звеном между ожирением, когнитивными нарушениями и повреждением ГМ является ИР. H. Rosolov и F. S. Luppino показали, что ожирение и депрессия имеют двустороннюю связь: как депрессия может привести к развитию ожирения, так и ожирение может стать причиной развития депрессии. Известно, что депрессия также является ФР снижения КФ. Т. Г. Вознесенская внесла существенный вклад в изучение этой проблемы, в ее работах представлены данные о механизмах развития когнитивных нарушений под влиянием депрессии.
Важные сведения по теме когнитивных дисфункций у пациентов после
кардиохирургических вмешательств получены в результате исследований
G. M. McKhann, S. P. Newman, O. A. Selnes, B. S. Silbert, A. Ntzold. Несмотря на то что еще в 1995 г. были приняты критерии для диагностики ПОКД (J. M. Murkin, 1995), стандарты диагностики и постановки диагноза ПОКД в настоящее время не приняты. Авторами продемонстрированы различные ФР развития ПОКД после операций на сердце, однако поиск наиболее значимых из них ведется до сих пор, как и поиск путей их коррекции. Огромную работу по изучению влияния тревожно-депрессивных нарушений на исходы и прогноз АКШ проделали P. J. Tully, R. A. Baker, N. Frasure-Smith, B. Phillips-Bute, J. H. Krannich. В настоящее время при широкой распространенности ожирения и тревожно-депрессивных расстройств среди населения, а также ИБС все чаще встречается коморбидное сочетание данных нозологий. Т. к. и ожирение (J. Herlitz et al., 2014), и тревожно-депрессивные расстройства (G. A. Lee et al., 2009; P. J. Tully et al., 2009; J. K. Nunes, 2013), и ПОКД (B. Phillips-Bute et al., 2006) являются факторами снижения КЖ после АКШ, необходим комплексный подход к изучению данной проблемы.
Значит, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению исходов АКШ, выявлению факторов, приводящих к снижению КЖ после АКШ, необходимо дальнейшее изучение результатов проведенного кардиохирургического вмешательства в группах пациентов с коморбидной патологией, в том числе ожирением, с целью улучшения у них исходов и прогнозов после АКШ.
Цель исследования
Выявить особенности когнитивных и тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с висцеральным ожирением в периоперационном периоде АКШ, их взаимосвязь и влияние на качество жизни пациентов.
Задачи исследования
-
Изучить особенности когнитивных и тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ВО и без него в периоперационном периоде АКШ.
-
Изучить взаимосвязь когнитивных и тревожно-депрессивных нарушений у пациентов с ВО и без него в периоперационном периоде АКШ.
-
Оценить комплаенс у пациентов с ВО и без него в периоперационном периоде АКШ.
-
Изучить исходы АКШ у пациентов с ВО и без него в периоперационном периоде АКШ.
5. Оценить качество жизни у пациентов с ВО и без него в периоперационном периоде АКШ, а также влияние когнитивных и тревожно-депрессивных расстройств на качество жизни пациентов через 6 месяцев после АКШ.
Научная новизна
-
Впервые проведена комплексная оценка когнитивных и психологических показателей у пациентов с ВО и без него в периоперационном периоде АКШ. Выявлено, что у пациентов с ВО показатели КФ ниже, а уровни депрессии и тревоги выше по сравнению с пациентами без ВО в периоперационном периоде АКШ. Стойкая ПОКД через 6 месяцев после АКШ чаще развивается у пациентов с ВО, чем у пациентов без него.
-
Выявлено, что при высоких уровнях тревоги и депрессии у пациентов с ВО показатели КФ ниже в периоперационном периоде АКШ, а у пациентов без ВО высокие уровни депрессии и тревоги приводят к повышению показателей КФ через 6 месяцев после операции.
-
Выявлено, что у пациентов с ВО комплаенс в периоперационном периоде АКШ ниже, чем у пациентов без него. На комплаенс пациентов с ВО наибольшее влияние оказали депрессия и тревога, особенно перед АКШ.
-
Выявлено, что у пациентов с ВО после АКШ чаще развиваются осложнения, связанные с операционной раной (рестернотомия, ликвидация ложного сустава грудины), а также чаще происходит рецидив стенокардии напряжения, чем у пациентов без ВО.
-
Выявлено, что у пациентов с ВО качество жизни в периоперационном периоде АКШ ниже в сравнении с пациентами без него. Показано, что наибольшее влияние на качество жизни пациентов после операции в обеих исследуемых группах оказали тревожно-депрессивные нарушения.
Теоретическая значимость
Получены новые данные об особенностях когнитивных и тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ИБС и ВО, об особенностях их динамики и взаимосвязи после проведения АКШ. Проведенный многофакторный анализ КЖ у пациентов с ВО подтверждает сложность проведения его оценки ввиду широкой распространенности тревожно-депрессивных нарушений и когнитивного дефицита у пациентов, перенесших АКШ.
Практическая значимость
1. Пациентов с ВО, которым планируется проведение АКШ, необходимо выделять в особую группу риска по развитию когнитивных и тревожно-депрессивных расстройств
и проводить им скрининговое тестирование для выявления когнитивных и тревожно-депрессивных нарушений.
-
У пациентов с ВО необходимо проводить оценку когнитивных и тревожно-депрессивных нарушений в динамике в период наблюдения после АКШ в связи с высоким риском их развития и с целью их своевременной коррекции.
-
У пациентов с ВО необходимо учитывать высокий риск нарушений приверженности лечению.
-
У пациентов с ВО необходимо оценивать КЖ как перед АКШ, так и после него для оценки эффективности оперативного лечения.
Методология и методы исследования
В методологической основе диссертационного исследования лежат научные труды отечественных и зарубежных авторов в области изучения когнитивных и психологических нарушений, а также качества жизни в кардиологии и кардиохирургии. С учетом установленной цели и для решения поставленных задач проведено клиническое, инструментальное, лабораторное и нейропсихологическое обследование 90 пациентов, подвергшихся АКШ в условиях ИК в КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологической диспансер». Полученные в исследовании результаты подвергались статистической обработке.
Положения, выносимые на защиту
-
У пациентов с ВО показатели КФ ниже, а уровни депрессии и тревоги выше по сравнению с пациентами без ВО в периоперационном периоде АКШ. У пациентов с ВО чаще развивается стойкая ПОКД через 6 месяцев после АКШ в сравнении с пациентами без ВО.
-
При высоких уровнях тревоги и депрессии у пациентов с ВО наблюдается снижение показателей КФ в периоперационном периоде АКШ, а у пациентов без ВО высокие уровни депрессии и тревоги приводят к повышению КФ через 6 месяцев после операции.
-
У пациентов с ВО комплаенс в периоперационном периоде АКШ ниже в сравнении с пациентами без ВО. Депрессия и тревога оказали наибольшее влияние на комплаенс пациентов с ВО, особенно перед АКШ.
-
У пациентов с ВО чаще развиваются рецидив стенокардии напряжения и осложнения, связанные с операционной раной (рестернотомия, ликвидация ложного сустава грудины) после АКШ, чем у пациентов без ВО.
5. У пациентов с ВО качество жизни в периоперационном периоде АКШ ниже в сравнении с пациентами без ВО. В обеих исследуемых группах наибольшее влияние на качество жизни пациентов после операции оказали тревожно-депрессивные нарушения.
Апробация диссертации
Результаты исследования доложены и обсуждены на I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечнососудистых заболеваний (Барнаул, 2012); на II Итоговой конференции Научного общества молодых ученых и студентов Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2012); на I Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012); на Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2013); на 81-м конгрессе Европейского общества по атеросклерозу (81st EAS Congress) (Франция, 2013); на XIV Всероссийской научно-технической конференции «Интеллектуальный потенциал ученых России», посвященной 60-летию АГМУ (Барнаул, 2014); на 83-м конгрессе Европейского общества по атеросклерозу (83st EAS Congress) (Шотландия, 2015); на 3-м Международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Москва, 2015); на IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Трансляционная кардиология – путь к прогрессу!» (Томск, 2015); на 3-м Форуме молодых кардиологов в рамках 4-й Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2015); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2015); на 4-м Международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2016); на I Итоговой конференции Научного общества молодых ученых, инноваторов и студентов, (Барнаул, 2016).
Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» (г. Барнаул).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным Алтайского краевого кардиологического диспансера (г. Барнаул), а также в учебный процесс лечебного факультета и факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе 5 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК.
Личный вклад
Личный вклад автора заключается в проведении анализа отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, курации пациентов на протяжении всего исследования, заполнении медицинской документации, проведении компьютерного тестирования и анкетирования пациентов, сборе и систематизации первичных клинических материалов, выполнении статистической обработки с интерпретацией результатов и их обсуждением, написании диссертации.
Объем и структура диссертации
Влияние метаболических нарушений на когнитивные функции
Депрессия может привести к развитию некоторых компонентов МС: АГ, ожирения и гипергликемии, при этом ожирение чаще развивается у лиц мужского пола, а гипергликемия – у женского [106]. У пациентов с тяжелой депрессией и у получающих антидепрессанты часто имеется МС, который развивается вследствие избыточной тучности и дислипидемии [274]. M. Zeman et al. обнаружили, что у пациентов с симптомами депрессии выявляются определенные черты МС, особенно показатели ИР, оксидативного стресса (высокий уровень инсулина крови, С-пептида, глюкозы, триглицеридов, микроальбуминурии) и индекс HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance) [297]; похожие результаты получили M. Nishina et al. [184]. В исследовании J. A. Capizzi et al. у мужчин с МС, имеющих более высокий уровень тревоги, агрессии и рабочего стресса, выявлялся более высокий уровень АГ по сравнению с пациентами без МС, также данная группа пациентов демонстрировала более низкие показатели психического здоровья [64].
С другой стороны, МС является предиктором развития новых эпизодов депрессии в течение года наблюдения [255]. У каждого второго человека с ожирением выявляются симптомы депрессии [60]. Депрессия чаще встречается у людей с МС по сравнению с общей популяцией [43].
Ожирение является ФР развития СД, АГ, ИБС, дислипидемии, малигнизации, венозного тромбоза, остеоартрита, обструктивного апноэ сна, холелитиаза, депрессии и низкого КЖ [179]. При этом депрессия приводит к увеличению ИМТ и ОТ в течение 5 лет наблюдения. Исследователи предполагают, что причиной развития ожирения у лиц с депрессией является повышенный уровень аппетита. Также рассмотрены гендерные и этнические зависимости [178]. Одной из причин формирования избыточной массы тела и ожирения является нарушение пищевого поведения на фоне эмоциональных переживаний (эмоциогенное пищевое поведение), что приводит к метаболическим нарушениям и развитию алиментарного ожирения. Риск развития нарушений пищевого поведения у лиц с депрессией значимо выше, чем у лиц без симптомов депрессии [7]. В работе E. P. Guedes et al. количественные методы оценки ожирения (ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ) не имели значимой связи с депрессией или тревогой, в то время как процентное содержание жира в организме, выявленное рентгенологически, значимо коррелировало с уровнем тревоги и депрессии [111].
У пациентов с ожирением имеются различные эндокринные расстройства, которые часто встречаются среди лиц с депрессией: нарушения уровня кортизола, лептина, адипонектина, резистина, грелина и некоторых других нейропептидов. Также имеет место нейроэндокринная теория, объясняющаяся взаимосвязь депрессии и ожирения посредством воспалительных цитокинов, дисрегуляция которых встречается и при депрессии, и при ожирении [128]. Таким образом, взаимосвязь между МС и тревожно-депрессивными расстройствами носит билатеральный характер [221]. Метаанализ 15 исследований показал, что ожирение является ФР развития депрессии, а депрессия – ФР развития ожирения [161].
Когнитивные нарушения часто встречаются при эпизодах депрессии [191, 217]. Чаще всего когнитивный дефицит характеризуется нарушениями памяти и так называемых фронтальных функций [13, 156]. Около 50 % случаев депрессий сопровождается нарушениями в когнитивной сфере [4]. Доказана связь между первым эпизодом депрессии и последующими ухудшениями в когнитивных процессах при длительном наблюдении за больными [237]. В работе M. Talarowska et al. показано, что ухудшение в КФ наблюдается уже при втором эпизоде депрессии, и у пациентов с рецидивирующими депрессивными расстройствами показатели КФ значимо хуже, чем у пациентов с первым эпизодом депрессии [257]. Однако в другой работе описано следующее: пациенты были обследованы через 6 месяцев после наступления ремиссии; и в группе перенесших первый эпизод депрессии показатели КФ оказались значимо ниже, чем в группе с рецидивирующими эпизодами депрессии в анамнезе [218]. При этом доказано, что каждый новый эпизод ассоциируется с худшим прогнозом и меньшим ответом на фармакотерапию [216]. Частые эпизоды депрессии увеличивают риск развития деменции в 2–4 раза [63]. Даже в случае ремиссии в течение года происходит улучшение аффективных симптомов, а нарушения в исполнительной и вербальной сферах сохраняются [228]. Несколько групп авторов пришли к выводу, что не всегда при ремиссии депрессивных симптомов происходит полное восстановление КФ [42, 56, 59, 215], что создает препятствия в работе и повседневной жизни пациентов [75]. J. A. Yates et al. в своей работе показали, что субъективные жалобы пациентов на трудности с памятью не всегда стоит расценивать как легкие когнитивные нарушения – они также могут присутствовать вследствие имеющихся депрессивных и тревожных расстройств [290]. Вероятно, что субъективные жалобы пациентов, касающиеся памяти, играют промежуточную роль между тревожно-депрессивными и когнитивными нарушениями [289].
Среди причин развития когнитивных нарушений при депрессии выделяют психологические и биологические предпосылки. К психологическим причинам относят нарушение избирательности внимания (негативное влияние эмоционального состояния на способность к адекватному распределению внимания) и сниженную мотивацию ввиду подавленного настроения [76]. У пациентов с депрессией снижаются синтез и активность церебральных нейротрансмиттеров (серотонин, норадреналин, дофамин), играющих важную роль в когниции [6]. Кроме того, активируется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, вследствие чего повышается активность стероидных гормонов, негативно влияющих на процессы нейрогенеза и нейропластичности ГМ [168].
Методы оценки когнитивных функций
КЖ является комплексной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанной на его субъективном восприятии. В медицине данное понятие всегда сопряжено со здоровьем. Одним из наиболее распространенных общих опросников КЖ является Short Form Medical Outcomes Study (SF-36). Он переведен на русский язык и валидизирован в Институте клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург) [20]. По данным Medline за 2006 г., SF-36 используется в 95 % научных исследований по изучению КЖ при различных заболеваниях [2].
Опросник состоит из 36 пунктов, сгруппированных в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Метод позволяет оценить КЖ пациента за последние 4 недели его жизни.
1. Физическое функционирование (Physical Functioning – PF) – шкала, оценивающая физическую активность, включающую самообслуживание, ходьбу, подъем по лестнице, переноску тяжестей, а также выполнение значительных физических нагрузок. Чем выше показатель данной шкалы, тем большую физическую нагрузку, по мнению исследуемого, он может выполнить. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничена состоянием его здоровья.
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning – RP), – шкала, которая отражает влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, проблемы со здоровьем ограничивают его повседневную деятельность. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.
3. Интенсивность боли (Bodily pain – BP) оценивает интенсивность болевого синдрома и его влияние на способность заниматься нормальной деятельностью, включая работу по дому и вне его: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, болевых ощущений он испытывал. Низкие значения шкалы свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.
4. Общее состояние здоровья (General Health – GH) – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем выше показатель, тем лучше состояние здоровья пациента.
5. Жизненная активность (Vitality – VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.
6. Социальное функционирование (Social Functioning – SF) – шкала, оценивающая удовлетворенность уровнем социальной активности (общением, проведением времени с друзьями, семьей, соседями, в коллективе) и отражает степень, в которой физическое или эмоциональное состояние пациента их ограничивает: чем выше показатель, тем выше социальная активность за последние 4 недели. Низкие баллы соответствуют значительному ограничению социальных контактов, снижению уровня общения в связи с ухудшением здоровья.
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional – RE), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т. п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. 8. Психологическое здоровье (Mental Health – MH) характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций: чем выше показатель, тем больше времени респонденты или пациенты чувствовали себя спокойными, умиротворенными в течение последнего месяца. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.
Для всех шкал при полном отсутствии ограничений или нарушений здоровья максимальное значение равно 100. Чем выше показатель по каждой шкале, тем лучше КЖ по этому параметру. Шкалы группируются в два показателя: «физический компонент здоровья» (Physical health – PCH: физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; общее состояние здоровья) и «психологический компонент здоровья» (Mental Health – MCH: психическое здоровье; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; социальное функционирование; жизненная активность).
Приверженность лечению (комплаентность) – это степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача. Недостаточная приверженность лечению приводит не только к осложнениям, связанным с ухудшением течения заболевания, но и к возобновлению лечения и побочным эффектам от первого приема лекарств [12]. Одним из самых простых тестов оценки приверженности лечению является тест Мориски – Грина [173], состоящий из четырех вопросов, на которые пациент должен ответить «да» или «нет», при этом ответ «да» оценивается в 0 баллов, а ответ «нет» – в 1 балл. Пациенты, набирающие 4 балла, являются комплаентными, а менее 3 баллов – некомплаентными [12]. Пациенты, набравшие 3 балла, считаются недостаточно приверженными лечению и находятся в группе риска по развитию неприверженности. В нашей работе мы таких пациентов относили к комплаентным пациентам. Все тесты предоставлялись пациенту на бумаге, правильность выполнения их подробно разъяснялась исследователем. Пациент самостоятельно заполнял тесты в удобное для него время и возвращал на следующий день.
Динамика показателей когнитивных функций в группах 1 и 2
При сравнении показателей КФ через 6 месяцев после АКШ у пациентов группы 2 по сравнению с данными через 2 недели после него наблюдалось улучшение внимания и мышления. У вошедших в эту группу объем внимания улучшился на 10,6 % (p=0,036); время, затраченное на выполнение теста «Отыскивание чисел», сократилось на 9,2 % (p=0,0093). Данная группа пациентов в тесте «Простые аналогии» выполнила заданий больше на 6,3 % (p=0,047), в тесте «Абстракция» – на 28,3 % (p=0,0086). В тесте «Индукция» у пациентов группы 2 наблюдалось снижение количества правильно выполненных заданий на 14,6 % (p=0,001), однако в целом можно говорить об улучшении показателей мышления (рисунок 7). Параметры памяти и нейродинамики через 6 месяцев после АКШ у пациентов группы 2 по сравнению с данными через 2 недели после операции статистически значимо не изменились. Рисунок 7. Показатели внимания и мышления у пациентов группы 2 через 2 недели и через 6 месяцев после АКШ
Таким образом, пациенты без ВО быстрее начинают демонстрировать улучшение КФ – статистически значимое улучшение показателей отмечается уже через 2 недели после операции. У пациентов с ВО наблюдается снижение образной памяти через 2 недели после АКШ, что может свидетельствовать о более серьезном повреждении ГМ у пациентов с ВО во время операции. В целом через 6 месяцев после АКШ у пациентов с ВО улучшаются показатели памяти, мышления, нейродинамических процессов, а у пациентов без ВО – показатели внимания, мышления и нейродинамики.
ПОКД является распространенным осложнением при проведении прямой реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Развитие ПОКД приводит к снижению КЖ пациентов, их финансовой зависимости от родственников и государства, а также является ФР неблагоприятного прогноза для жизни [202]. ПОКД имеют большое медико-социальное значение, особенно для лиц трудоспособного возраста, т. к. развитие ПОКД снижает эффективность реабилитационных мероприятий, приводит к инвалидизации и лишает пациента возможности возврата к трудовой деятельности.
Как нами уже было отмечено, не существует общепринятых критериев диагностики ПОКД, как не существует единого «стандарта» нейропсихологического тестирования для исследования КФ у пациентов после оперативных вмешательств, также отсутствуют рекомендуемые сроки для послеоперационного обследования больных. При этом на сегодняшний день имеется немало инструментов для нейропсихологического тестирования. Все это, несомненно, затрудняет процесс проведения подобных исследований.
В нашем исследовании мы выбрали критерий установки диагноза ПОКД, когда в результате нейропсихологического тестирования наблюдается 20%-ное снижение в 20 % тестов. Этот критерий является дискутабельным, однако он продемонстрировал свою значимость в большом количестве исследований [15, 30, 231, 246]. Ранняя ПОКД диагностировалась у пациента через 2 недели после операции, стойкая ПОКД – через 6 месяцев после АКШ.
Итак, наше исследование показало, что среди пациентов группы 1 в 69,6 % случаев развивалась ранняя ПОКД и в 58,7 % – стойкая ПОКД; а среди пациентов группы 2 в 63,6 % – ранняя ПОКД и в 36,4 % – стойкая ПОКД (рисунок 8). Рисунок 8. Частота развития ПОКД у пациентов после АКШ
Таким образом, через 2 недели после АКШ в обеих группах более чем в 60 % случаев развивалась ранняя ПОКД, однако через 6 месяцев после АКШ у пациентов с ВО частота развития стойкой ПОКД оказалась статистически значимо выше (p=0,037). Соответственно, наше исследование показало, что ВО относится к ФР развития стойкой ПОКД после АКШ.
Около 30–40 % пациентов, перенесших АКШ, страдают от депрессивных и тревожных расстройств, уровень которых статистически значимо выше нормальных значений в общей популяции [269]. Наличие тревожно-депрессивных расстройств является предиктором худшего физического и психологического восстановления после АКШ.
При сравнительном анализе уровней депрессии по шкале Цунга пациенты группы 1 продемонстрировали статистически значимо более высокие показатели, чем входившие в группу 2, как в предоперационном (на 11,7 %, p=0,0007), так и в послеоперационном периоде: через 2 недели (на 19,1 %, p=0,00002) и через 6 месяцев (на 12,3 %, p=0,026) (таблица 8). По шкале Спилбергера – Ханина пациенты группы 1 оказались более тревожными по сравнению с пациентами группы 2. В группе 1 уровень ЛТ оказался статистически значимо выше в предоперационном (на 8,6 %, p=0,0004) и послеоперационном периодах АКШ: через 2 недели (на 14,8 %, p=0,00004) и через 6 месяцев (на 13 %, p=0,00013). Также пациенты группы 1 испытывали статистически значимо более высокую РТ по сравнению с пациентами группы 2 перед оперативным вмешательством (на 7,8 %, p=0,042), через 2 недели (на 11,8 %, p=0,0051) и через 6 месяцев (на 7,2 %, p=0,037) после него (таблица 8).
Взаимосвязь тревожно-депрессивных расстройств с комплаенсом пациентов групп 1 и 2
В группе 1 нами была выявлена только одна статистически значимая связь между показателями КФ и комплаенсом пациентов: мышление по тесту «Индукция» через 6 месяцев после АКШ (R=0,30; p=0,045).
В группе 2 обнаружены статистически значимые корреляционные связи между уровнем комплаенса и показателями КФ в предоперационном периоде АКШ по объему механической связи (R=0,42; p=0,004), образной памяти (R=0,52; p=0,0003) и объему внимания (R=0,61; p=0,00001), а также по количеству баллов в тестах «Простые аналогии» (R=0,35; p=0,018) и «Абстракция» (R=0,65; p=0,000002), времени реакции в СЗМР (R=-0,46; p=0,0017) и среднему времени реакции в РДО (R=-0,35; p=0,017). Следовательно, при лучших показателях памяти, внимания, мышления и нейродинамики в предоперационном периоде АКШ у пациентов без ВО отмечалась лучшая приверженность лечению. Через 6 месяцев после АКШ выявлена статистически значимая корреляционная связь между показателем комплаентности и временем реакции в СЗМР (R=-0,73; p 0,000001).
Таким образом, КФ на комплаенс пациентов с ВО оказывали незначительное влияние, а чем выше были показатели КФ у пациентов без ВО, тем выше отмечен комплаенс данной группы, особенно в предоперационном периоде АКШ. 3.4.3. Взаимосвязь тревожно-депрессивных расстройств с комплаенсом пациентов групп 1 и 2 Выявлены статистически значимые отрицательные корреляционные связи между показателем комплаентности и уровнем депрессии по шкале Цунга (R=-0,36; p=0,013) и уровнем ЛТ по шкале Спилбергера – Ханина (R=-0,47; p=0,0011) в предоперационном периоде АКШ у пациентов группы 1. Через 6 месяцев статистически значимых корреляционных связей между показателем комплаентности и показателями депрессии и тревоги выявлено не было (таблица 12).
Корреляционный анализ между показателем комплаентности по шкале Мориски – Грина и показателями депрессии и тревоги в группе 1 в периоперационном периоде АКШ Комплаенс (шкала Мориски – Грина) Сроки Параметры перед АКШ через 6 месяцев после АКШ Уровень депрессии по шкале Цунга R=-0,36; p=0,013 R=-0,27; p 0,05 Уровень ЛТ по шкале Спилбергера – Ханина R=-0,47; p=0,0011 R=-0,28; p 0,05 Уровень РТ по шкале Спилбергера – Ханина R=-0,09; p 0,05 R=-0,04; p 0,05
У пациентов группы 2 выявлены статистически значимые корреляционные связи между показателем комплаентности и уровнем депрессии по шкале Цунга в предоперационном периоде АКШ (R=-0,54; p=0,00016) и уровнем ЛТ по шкале Спилбергера – Ханина через 6 месяцев после него (R=-0,41; p=0,0059) (таблица 13). Таблица 13 Корреляционный анализ между показателем комплаентности по шкале Мориски – Грина и показателями депрессии и тревоги в группе 2 в периоперационном периоде АКШ Комплаенс (шкала Мориски – Грина) Сроки Параметры перед АКШ через 6 месяцев после АКШ Уровень депрессии по шкале Цунга R=-0,54; p=0,00016 R=-0,21; p 0,05 Уровень ЛТ по шкале Спилбергера – Ханина R=-0,07; p 0,05 R=-0,41; p=0,0059 Уровень РТ по шкале Спилбергера – Ханина R=-0,17; p 0,05 R=-0,05; p 0,05 Следовательно, высокие показатели депрессии и тревоги негативно отражались на приверженности лечению у пациентов с ВО перед АКШ; у пациентов без ВО высокий уровень депрессии приводил к снижению комплаентности перед АКШ, а высокий уровень ЛТ – через 6 месяцев после него.
Наличие ожирения для пациентов после АКШ является ФР ряда осложнений, таких как медиастинит [41, 92, 96, 226], раневая инфекция [47], расхождения грудины [85], почечная недостаточность [277], предсердные аритмии [44], ПОФП [123].
В нашем исследовании в группе пациентов с ВО чаще развивались осложнения, связанные с операционной раной (6 случаев против 0, p=0,015): 3 пациентам с ВО выполнялась рестернотомия с целью дренирования и санации переднего средостения и еще 3 пациентам проведена операция по ликвидации ложного сустава грудины в срок от 1 до 3 месяцев, чего не проводилось пациентам без ВО. По частоте развития интраоперационного ИМ, острой левожелудочковой недостаточности, острой почечной недостаточности, нестабильной стенокардии в раннем послеоперационном периоде статистически значимых различий между исследуемыми группами не выявлено.
Через 6 месяцев после АКШ у пациентов группы 1 чаще возобновлялась клиника стенокардии по сравнению с пациентами группы 2 (37 % против 18,2 %, p=0,0497). На амбулаторном этапе в течение 6 месяцев после АКШ ни один пациент не был госпитализирован в стационар в связи с ОНМК.
По частоте развития ПОФП и других нарушений ритма, постперикардиотомного синдрома, пневмонии, нагноения послеоперационных швов, постгеморрагической анемии статистически значимых различий между пациентами обеих групп не отмечено (таблица 14). Считается, что ожирение является независимым ФР развития ФП и ПОФП, однако в нашем исследовании различий по частоте развития ФП между группами в предоперационном и послеоперационном периодах АКШ выявлено не было.