Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .19
1.1. Возможность визуализации и измерения параметров коронарных артерий с помощью ультразвука .19
1.2. Измерение параметров коронарного кровотока с помощью ультразвука .23
1.3. Возможность исследования коронарного кровотока во время стресс эхокардиографии 25
1.4. Роль измерения коронарного резерва в диагностике ИБС 27
1.5. Роль оценки коронарного резерва в артериях сердца для определения дальнейшего прогноза пациентов 31
1.6. Диагностические и прогностические возможности теста с физической нагрузкой 35
Глава 2. Материал и методы 37
2.1. Характеристика пациентов 37
2.2. Описание методов обследования 37
Глава 3. Исследование возможности измерения коронарного кровотока во время тестов с физической нагрузкой 45
3.1. Оценка возможности измерения параметров коронарного кровотока до физической нагрузки и в период после прекращения нагрузочной пробы .45
3.2. Оценка возможности измерения параметров коронарного кровотока во время всего стандартного стресс-эхокардиографического теста и на пике физической нагрузки 47
3.3. Обсуждение 52
3.4. Воспроизводимость параметров коронарного кровотока 53
Глава 4. Исследование коронарного кровотока у здоровых лиц во время физической нагрузки, определение значения нормальных показателей .55
4.1. Цель и организация исследования 55
4.2. Материалы и методы 55
4.3. Результаты 56
4.4. Обсуждение 59
Глава 5. Исследование особенностей коронарного кровотока во время физической нагрузки у пациентов с артериальной гипертензией 61
5.1. Цель и организация исследования 61
5.2. Материалы и методы исследования 61
5.3. Результаты 62
5.4. Обсуждение .67
Глава 6. Исследование особенностей коронарного кровотока во время физической нагрузки у пациентов с сахарным диабетом 69
6.1. Цель и организация исследования 69
6.2. Материал и методы .69
6.3. Результаты 70
6.4. Обсуждение .74
Глава 7. Исследование сопоставимости измеренного коронарного резерва с результатами коронарографии при сканировании коронарных артерий на пике физической нагрузки 76
7.1. Цель и организация исследования 76
7.2. Материалы и методы 76
7.3. Результаты 77
7.4. Обсуждение 89
Глава 8. Динамика скоростных показателей коронарного кровотока у различных групп пациентов в течение всех ступеней физической нагрузки . 94
8.1. Цель и организация исследования .94
8.2. Материал и методы .94
8.3. Результаты .95
8.4. Обсуждение 106
Глава 9. Прогностическая значимость параметров коронарного кровотока, измеренных на пике физической нагрузки в общей популяции пациентов .109
9.1. Цель исследования 109
9.2. Материал и методы 109
9.3. Результаты .110
9.4. Обсуждение 154
Глава 10. Прогностическая значимость параметров коронарного кровотока у отдельных групп пациентов 158
10.1. Прогностическая значимость изменения коронарного кровотока у пациентов с незавершенным нагрузочным тестом 158
10.2. Прогностическая значимость параметров коронарного кровотока у пациентов, ранее перенесших операции реваскуляризации 165
10.3. Прогностическая значимость изменения коронарного кровотока у пациентов с низкой толерантностью к физической нагрузке 174
10.4. Прогностическая значимость изменения коронарного кровотока у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда 191
Выводы 202
Практические рекомендации 204
Список сокращений 206
Список литературы .207
- Возможность визуализации и измерения параметров коронарных артерий с помощью ультразвука
- Результаты
- Результаты
- Прогностическая значимость изменения коронарного кровотока у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда
Возможность визуализации и измерения параметров коронарных артерий с помощью ультразвука
Связь ишемической болезни сердца с изменениями анатомии и функции артерий сердца была выявлена еще в прошлых веках. В настоящее время исследование анатомии и параметров коронарного кровотока является неотъемлемой частью диагностики ИБС для определения оптимальной тактики ведения пациента с целью улучшения его прогноза. Как и в 20 веке, в настоящее время инвазивная диагностика является «золотым» стандартом для исследования анатомии сердечных артерий и определения значимых сужений. В последние годы стандартная коронарография в силу серьезных ограничений в определении точности значимых стенозов [76, 143, 244], особенно при пограничных изменениях [245] и определениях степени сужения стенозов ствола левой коронарной артерии [245], дополнилась новыми инвазивными технологиями – измерением фракционного резерва [60, 76], оптической когеррентной томографией, внутрисосудистой ультразвуковой оценкой [76]. Однако, инвазивная диагностика является менее доступной, более дорогостоящей, а главное – имеющей наибольшее количество осложнений [76], в связи с чем данный вид обследования не может использоваться для рутинных и скрининговых исследований у широкого круга пациентов. Коронарография при хронических формах ИБС в клинической практике, как правило, используется уже после более безопасных неинвазивных методов диагностики.
Таким образом, разработка точных методов неинвазивной диагностики в последние годы является одним из приоритетных направлений в мировой кардиологии. Появились принципиально новые виды визуализации коронарных артерий, определение их анатомических и функциональных изменений. Одним из направлений в диагностике является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сосудов сердца. Данный метод позволяет определить не только анатомические, но и функциональные изменения [69]. Действительно, точность определения стенозов данного вида неинвазивного исследования в современных системах может превышать 90% [61, 187]. Тем не менее, применение исследования с радиационным излучением может увеличивать риск онкологических заболеваний [72].
Радионуклидные томографические виды диагностики ИБС – одно- и двухфотонные эмиссионные методы много лет используются для выявления изменений функционального состояния коронарных артерий, однако они по точности не лучше ультразвуковых видов диагностики [91, 174] при этом пациент подвергается радиационному излучению, методы дорогостоящие, менее доступны.
Другим разрабатывающимся современным методом для неинвазивного исследования анатомии и функции венечных артерий является магнитно-резонансная томография (МРТ). Данный метод имеет преимущество в отсутствии радиационного излучения, однако точность диагностики в различных исследованиях либо не выше, либо значимо уступает другим методикам, включая ультразвуковые исследования [61, 65, 100], также доступность МРТ меньше, а стоимость значимо выше.
Наиболее доступным и безопасными неинвазивными методами диагностики изменений сосудов сердца на сегодняшний день по-прежнему являются ультразвуковые методы обследования. Широко используется набор функциональных тестов стресс-эхокардиографии, который является одним из основных методов для определения функциональной значимости сужений коронарных артерий [75, 76, 166], когда в качестве критерия значимости используется изменение сократимости миокарда в сегментах, кровоснабжаемых исследуемой артерией. Однако данные методы также не лишены недостатков: отсутствие количественных критериев делает данные тесты более уязвимыми с точки зрения субъективности интерпретации [192]; также точность методов по отношению к инвазивным исследованиям широко варьируется от лаборатории к лаборатории и обычно составляет не более 85% [75]; индивидуальные варианты кровоснабжения и различное распределение кровотока в зависимости от типа коронарного кровоснабжения, перекрестные зоны бассейнов коронарных артерий и т.д. часто делают определение топической диагностики невозможной или затруднительной, что может отражаться на выборе вида реваскуляризации и дальнейшей тактике ведения. Более того, традиционная стресс-эхокардиография, потенциально, может выявлять только функциональное состояние зоны миокарда, кровоснабжаемой той или иной веткой коронарного русла. Информация об изменениях анатомии является косвенной.
В последние годы появилась возможность визуализировать непосредственно артерии сердца и оценивать параметры кровотока в них с помощью ультразвука. Первые публикации о возможности использования трансторакальной эхокардиографии для оценки коронарного кровотока появились в 80-90-х годах XX века [54, 83, 126, 212], часть из них касалась исследований с помощью высокочастотного датчика дистальных сегментов передней межжелудочковой артерии. Работы были сделаны на малых выборках и, как правило, демонстрировали небольшой процент успешной визуализации фрагментов коронарных артерий – около 35-50%. Лучшая визуализация с возможностью оценки кровотока традиционно регистрировалась у детей и в популяции молодых взрослых в связи с небольшими размерами грудной клетки и, соответственно, малым расстоянием от датчика до артерии [101].
Развитие ультразвуковых технологий и датчиков позволило значительно улучшить визуализацию и оценку кровотока, в среднем, уже в течение 10 лет. В этот период параллельно развивались две новых методики – использование чреспищеводной эхокардиографии для визуализации артерий сердца [6, 7, 123, 256, 271] и контрастирования коронарных артерий [22, 29, 180, 181, 236, 272]. Это значительно увеличило частоту визуализации не только ПМЖА, но и позволило четко видеть и оценивать кровоток в стволе левой коронарной артерии (СЛКА), огибающей (ОА) и задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА). Причем успешность визуализации и оценки для ПМЖА была от 88 до 97%. Однако контрастное исследование являлось более дорогим и менее доступным. Чреспищеводная визуализация артерий сердца, помимо технических трудностей, дает возможность визуализировать только малую часть – до 1,5 см проксимальных частей коронарных артерий, что вызывало затруднения распространения применения данной методики в практике эхокардиографистов.
Совершенствование ультразвуковых машин в серой шкале и допплерографии в последнее десятилетие, а также применение режима второй гармоники, позволило увеличить доступность и возможность исследования всех трех магистральных коронарных артерий в проксимальных, срединных и дистальных сегментах при помощи серийного мультичастотного трансторакального датчика, который используют при проведении рутинной эхокардиографии [2, 9, 28, 31, 138, 139, 252, 253]. Современные работы, посвященные исследованию артерий сердца с помощью трансторакальной эхокардиографии, показывают возможность визуализации и оценки кровотока в различных артериях сердца в покое у большинства пациентов, при этом наивысшая частота визуализации наблюдается у ПМЖА в дистально-срединных сегментах - с помощью высокочастотного [270], во всех сегментах – с помощью серийного мультичастотного датчика – до 97% - [2, 9, 28, 138, 139, 164, 247, 252, 253], достигая высоких значений процента успешных случаев даже у отобранной популяции пациентов с ожирением 80-83% [181, 235]. Также последние работы демонстрируют возможность оценки артерий в трехмерном режиме, в частности, для правой коронарной артерии [230].
Ультразвуковые методы позволяют определить аномалии коронарного русла [80, 106], в том числе при болезни Кавасаки [105].
Эхокардиографическая визуализация артерий, кровоснабжающих сердце, включает в себя возможность исследования венозных шунтов, а также правой и левой маммарных артерий. Частота успеха визуализации данных сосудов превышала 90% в работах 90-х годов [39, 71, 233] и более поздних исследованиях [40, 42, 82, 108, 163, 165].
Были показаны возможности измерения диаметра коронарных артерий [190, 237], в том числе с высокой степенью корреляции (r=0,93-0,94) с инвазивными диагностическими методами [63, 104, 130]; измерение толщины сосудистой стенки [189, 190, 237]. Полученные размеры были сопоставимы с ранее представленными величинами в крупном анатомическом исследовании [68]. Стала возможной также визуализация коллатералей [15, 198] и перфорантных артерий сердца [10, 254]. Современные методики позволяют оценивать кровоток с помощью ультразвука в наиболее тонких артериях сердца у животных – например, у мышей [263].
Таким образом, современная эхокардиографическая визуализация коронарных артерий позволяет оценить анатомические особенности коронарного русла, измерить диаметр, толщину стенки артерии магистральных коронарных артерий, выявить аномалии развития. Большинство исследований возможно с помощью рутинно использующихся для традиционной эхокардиографии датчиков.
Результаты
В основной группе мужчин и женщин было равное количество – 72/72. Средний возраст группы был 54±9 лет. У большинства пациентов была артериальная гипертензия 2 степени (116 человек – 81%), гипертензия 3 степени была диагностирована у 17 человек (12%), 1 степень артериальной гипертензии наблюдалась у наименьшего количества пациентов основной группы (11 человек – 8%). У 56 пациентов наблюдалось ожирение (39%): первой степени – 44 человека, второй степени – 9 человек, третей степени – 3 человека. Масса миокарда в группе была, в среднем, – 165 ± 42 г. Индекс массы миокарда 83 ± 19 г/м2. Пациентов с критерием наличия гипертрофии левого желудочка в группе было32 человека.
Средняя частота пульса до нагрузки была 75 ± 13 уд/мин, мощность нагрузки – 133 ± 36 Ватт, частота сердечных сокращений на пике нагрузки – 144 ± 11 уд/мин, максимальное систолическое артериальное давление на пике нагрузки – 208 ± 26 мм рт. ст. В покое скорость коронарного кровотока в данной группе в срединном сегменте ПМЖА была 33,0 ± 8,4 см/с, скорость на пике нагрузки – 80,3 ± 16,5 см/с, разница скорости на пике и до нагрузки – 48,2 ± 13,9 см/с, значение КРпмжа – 2,55 ± 0,56.
Исследуемая группа была подразделена на 4 подгруппы согласно квартильному распределению по возрасту: 1 подгруппа – пациенты до 49 лет, 2 подгруппа – 49-54 лет, 3 подгруппа – 55-60 лет, 4 подгруппа – пациенты старше 60 лет. Пациенты старше 60 лет выполняли меньшую мощность нагрузки, при которой имели меньшие значения КРпмжа и разницу скоростей. Соотношение параметров нагрузочного теста в таблице 5.3.1.
При этом методом корреляционного анализа не было получено статистически достоверной корреляции значений скоростей кровотока в ПМЖА до и на пике нагрузки, разницы данных скоростей, а также величин коронарного резерва с возрастом (r=0,02; r=-0,09; r=-0,08; r=-0,04, соответственно; р 0,05).
Женщины по сравнению с мужчинами выполняли меньшую мощность нагрузки, на нагрузке имели меньшую величину артериального давления. При этом скорость кровотока в покое, на нагрузке, КРпмжа и разница скоростей достоверно не различалась между группами. Параметры теста мужчин и женщин – см. таблица 5.3.2.
Не было получено достоверных корреляционных данных между значениями массы миокарда и скоростями коронарного кровотока в покое, на пике нагрузки, КРпмжа, разницей скоростей на пике и до нагрузки (r=0,14; r=0,18; r=-0,01; r=0,15, соответственно; р 0,05), а также между значениями индекса массы миокарда и скоростями коронарного кровотока в покое, на пике нагрузки, КРпмжа, разницей скоростей на пике и до нагрузки (r=0,11; r=0,16; r=0,01; r=0,15, соответственно; р 0,05).
Отдельно анализировалась подгруппа из 32 человек с наличием гипертрофии левого желудочка. В данной подгруппе также не было значимой корреляции параметров кровотока и массы/индекса массы миокарда.
Подгруппы без и с гипертрофией левого желудочка не отличались друг от друга по исследуемым параметрам: скорость кровотока в покое (32,9±8,7 по сравнению с 33,3±7,1 см/c, p 0,05), скорость кровотока на пике нагрузки (79,0±17,1 по сравнению с 84,0±14,2 см/c, p 0,05), разница скоростей (47,5±14,4 по сравнению с 50,6±12,2 см/c, p 0,05), КРпмжа (2,55±0,59 по сравнению с 2,56±0,48, p 0,05).
В группе пациентов с артериальной гипертензией частота сердечных сокращений на пике нагрузки была меньше, артериальное давление достоверно выше.
Не было получено значимой разницы между группами здоровых пациентов и больных артериальной гипертензией по исследуемым параметрам коронарного кровотока – таблица 5.3.3.
В данной части работы впервые были получены величины скоростных параметров коронарного кровотока во время теста с физической нагрузкой с помощью неинвазивных ультразвуковых методов у пациентов с диагностированной артериальной гипертензией. Проведен анализ распределения по полу и возрасту. Не было получено достоверных различий скоростных показателей у мужчин и женщин. У лиц старше 60 лет, страдающих артериальной гипертензией, кровоток в артерии прирастал значимо меньше.
Ранее в исследованиях с вазодилататорами было показано, что у лиц с артериальной гипертензией кровоток прирастает значимо меньше по сравнению со здоровыми людьми, величина КРпмжа определялась достоверно ниже [17, 88, 113, 146]. В настоящей работе не было получено различий у этих групп пациентов. Ранее также было показана корреляция скоростных параметров с индексом массы миокарда. В данной работе такой корреляции не наблюдалось. Разница в полученных результатах может быть связана с различной реакцией сосудов коронарного русла на вазодилатирующие агенты по сравнению с физиологичной физической нагрузкой. Во время теста с физической нагрузкой, который является моделью обычной каждодневной нагрузки, профиль коронарного кровотока был аналогичен профилю здоровых лиц.
Таким образом, 1) скоростные величины коронарного кровотока во время физической нагрузки у пациентов с артериальной гипертензией не отличаются от таковых у здоровых лиц, значения для пациентов с артериальной гипертензией в покое – 33,0 ± 8,4 см/с, скорость на пике нагрузки – 80,3 ± 16,5 см/с, разница скорости на пике и до нагрузки – 48,2 ± 13,9 см/с, значение КРпмжа – 2,55 ± 0,56.
2) Скорости коронарного кровотока во время тестов с физической нагрузкой у женщин и мужчин с артериальной гипертензией значимо не отличаются.
3) Не получено доказательств взаимосвязи показателей массы миокарда со скоростными параметрами кровотока в коронарных артериях во время тестов с физической нагрузкой.
Результаты
За трехлетний период связь с 50 пациентами была потеряна. Таким образом, в окончательный анализ вошли данные 689 человек (93% общей группы). Распределение пациентов по возрасту изображено на рисунке 9.1.
Все пациенты удовлетворительно перенесли тест с физической нагрузкой без значимых побочных явлений во время или после стресс-эхокардиографии. Причинами прекращения нагрузки были: достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений – у 241 человек (35%), возникновение типичного ангинозного приступа – у 113 (16%), общая усталость, выраженная одышка – 68 (10)%, значимое ухудшение сократимости левого желудочка – у 60 (9%), депрессия сегмента ST_T более 2 мм – у 39 (6%), нарушения ритма в виде частой желудочковой экстрасистолии, эпизодов наджелудочковой или неустойчивой желудочковой тахикардии – у 31 (5%), неадекватное повышение артериального давления – у 20 (3%), а также симптомное снижение артериального давления в процессе нагрузки более, чем на 10 мм рт.ст. – у 5 человек (1%). Согласно визуальной оценке сократимости сердца, тест был признан положительным (ишемическим) у 359 пациентов (52%). При оценке сократимости миокарда нарушения в зоне кровоснабжения правой коронарной артерии наблюдали у 310 человек (45%), в зоне кровоснабжения передней межжелудочковой артерии – у 303 пациентов (44%) и в территории огибающей ветви левой коронарной артерии у 264 больных (38%).
У пациентов с положительным тестом достоверно чаще возникал типичный ангинозный приступ во время теста (36% против 5%, p 0,00001), парадоксально реже определялась депрессия сегмента ST_T более 1 мм (33% против 43%, p 0,01), частота сердечных сокращений в покое была такой же, как у пациентов с отрицательным тестом (73±12 против 74±13 ударов/мин, p=0,31), были определены достоверно более низкие значения на пике нагрузки как частоты сердечных сокращений (119±18 против 142±15 ударов/мин, p 0,0000001), так и артериального давления (177±29 против 199±29 мм рт. ст., p 0,0000001). Мощность нагрузки также у данной группы была достоверно ниже (p 0,00001). Распределение пациентов данных групп в зависимости от мощности достигнутой нагрузки – см. на рисунке 9.2.
Средняя величина всей группы диастолической скорости в покое в ПМЖА была 34±14 см/с, скорость на пике нагрузки – 65±25 см/с, разница скоростей на пике и до нагрузки – 30±25 см/с, КРпмжа – 1,9±0,8.
Была определена достоверная положительная корреляция скорости на пике физической нагрузки с двойным произведением (ЧСС Х Систолическое АД) – r=0,35, p 0,0000001; разницы скоростей на пике и до нагрузки с двойным произведением – r=0,44, p 0,0000001 – см. рисунок 9.3; КРпмжа с двойным произведением – r=0,41, p 0,0000001 – см. рисунок 9.4.
Были выявлены 4 человека с «выбросами» по отношению к основной группе пациентов: 3 пациента, у которых антероградный (положительный) кровоток на нагрузке становился ретроградным – с отрицательным КРпмжа, 1 пациент с увеличением кровотока на нагрузке более, чем в 5 раз. При исключении данных пациентов ни в этом, ни в последующих видах статистических анализов значимых изменений в выводах не происходило. На рисунке 9.5 показана коррекция данных при исключении «выбросов».
Во время наблюдения за группой у 200 пациентов регистрировались «жесткие» конечные точки: 15 человек умерло, у 17 человек наблюдались нефатальные инфаркты миокарда (11 из них также перенесли операции реваскуляризации – стентирования и/или АКШ), 179 человек были прооперированы по поводу ИБС (79 пациентов перенесли АКШ, 96 – стентирования, 4 человека – оба вида вмешательств).
Группы умерших и выживших пациентов различались достоверно по следующим качественным параметрам: наличие нарушений сократимости в зоне ПМЖА в покое (40% против 19%, p 0,04), в зоне кровоснабжения огибающей ветви левой коронарной артерии в покое (40% против 13%, p 0,003), в зоне кровоснабжения правой коронарной артерии в покое (53% против 29%, p 0,04), а также наличие нарушений сократимости в зоне кровоснабжения огибающей ветви левой коронарной артерии на нагрузке (67% против 37%, p 0,03). Распределение по полу, наличие артериальной гипертензии, распределение по функциональному классу стенокардии, инфаркт миокарда в анамнезе, предшествующая реваскуляризация, наличие диабета, полной блокады левой ножки пучка Гиса, частота появления значимого смещения сегмента ST_T, появление ангинозных болей во время нагрузки, наличие нарушений сократимости в зонах кровоснабжения ПМЖА, или правой коронарной артерии во время нагрузки не различались у выживших и умерших пациентов (p 0,05). При анализе количественных величин в вышеуказанных группах была определена значимая разница в значениях толерантности к физической нагрузке (85±34 против 113±41 Вт, p 0,008), V скоростей кровотока после и до нагрузки в ПМЖА (9±30 против 31±25 см/с, p 0,003), и КРпмжа (1,4±0,7 против 2,0±0,8, p 0,03). Возраст, индекс массы тела, максимальная достигнутая частота сердечных сокращений, артериальное давление на нагрузке в данных группах не отличались (p 0,05).
Различия в группах пациентов с суммарной точкой «смерть/инфаркт миокарда» или при отсутствии данных исходов представлены в таблице 9.3.
Прогностическая значимость изменения коронарного кровотока у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда
Инфаркт миокарда является одним из часто встречаемых и опасных проявлений ишемической болезни сердца (ИБС) в России [5] и других странах мира [168, 176]. Пациенты с перенесенными инфарктами миокарда имеют повышенный риск дальнейших неблагоприятных исходов – более 5 % в год, что в 6-7 раз выше по сравнению с популяционными данными людей того же возраста [211, 228]. Определение тактики ведения этих пациентов предполагает выявление прогностических факторов неблагоприятного исхода для своевременного направления данных больных на операции реваскуляризации с целью возможного предотвращения сердечно-сосудистой смерти. Одним из основных методов для стратификации риска пациентов с ИБС, в том числе с перенесенными инфарктами миокарда, являются нагрузочные тесты [166]. В мировой литературе отсутствуют сведения о прогностической ценности неинвазивной оценки кровотока в коронарных артериях во время тестов с физической нагрузкой у пациентов с перенесенными инфарктами миокарда в анамнезе.
Таким образом, целью настоящего исследования было определение прогностического значения параметров коронарного кровотока, измеренного допплерографией во время тестов с физической нагрузкой у пациентов с перенесенными ранее инфарктами миокарда. Проверка прогностической значимости ранее определенного порога КРпмжа=2.
В данной части работы были проанализированы данные «всех подряд» пациентов с диагностированной или предполагаемой ИБС в течение 10 месяцев при наличии следующих критериев: 1) качество визуализации передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) позволяло измерить параметры коронарного кровотока; 2) перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда. Таким образом, в исследование первично было включено 297 человек, наблюдение за исходами которых продолжалось в течение 3 лет. До окончания исследования связь с 18 пациентами была потеряна. Соответственно, в окончательный анализ вошли данные 279 человек (94% исходной выборки).
Методика описана в Главе 2, протокол 2.
Проводился аналогично предыдущим частям исследования, описано в Главе 10, разделе 10.1.2.3.
Клиническая характеристика группы представлена в таблице 10.4.1.
Все пациенты удовлетворительно перенесли тест с физической нагрузкой без осложнений в течение и после пробы. У 194 человек (69,5%) во время стресс-эхокардиографии выявлены признаки ишемии по изменению сократимости левого желудочка. Депрессия сегмента ST_T более 1 мм в двух и более отведениях во время теста регистрировалась у 31% - 60 человек с положительным (ишемическим) результатом, а также у 31% - 26 человек с отрицательным (неишемическим) тестом.
Ангинозный приступ был спровоцирован нагрузкой у 31% пациентов - 61 человека с положительной стресс-эхокардиографией и у 7% - 6 человек с отсутствием ишемических изменений сократимости левого желудочка.
Пациентов с положительным тестом с учетом их предпочтений и на основании решения лечащего врача направляли на последующую коронарографию.
Среднее значение диастолической скорости кровотока в срединном сегменте ПМЖА в основной группе до нагрузки было равно 36±16 см/с, скорость на пике физической нагрузки равнялась 60±28 см/с, разница данных скоростей у пациентов была в среднем 24±25 см/с, расчетный коронарный резерв в данной артерии – 1,7±0,7. Разница скоростных параметров пациентов с положительным и отрицательным тестами представлена в таблице 10.4.2.
В исследуемой группе у 114 пациентов наблюдались неблагоприятные исходы: 5 человек умерли от сердечных причин, 9 перенесли нефатальный инфаркт миокарда, было выполнено 107 реваскуляризаций миокарда – 53 стентирования и 54 аорто-коронарных шунтирований (1 из пациентов перенес оба вида вмешательств), при этом 7 человек из группы пациентов с операциями реваскуляризации в течение наблюдаемого срока имели диагностированные инфаркты миокарда.
В подгруппе больных в дальнейшем умерших и/или с последующими инфарктами миокарда по сравнению с другими пациентами достоверно ниже была достигнутая мощность физической нагрузки (75±29 по сравнению с 108±37, W; p 0,002), достоверно чаще наблюдался ишемический тест (100% по сравнению с 67%; p 0,009), в покое скорость кровотока в ПМЖА была выше (50±22 по сравнению с 35±16, см/с; p 0,002), наблюдался меньший прирост скоростей - V – разница скоростей на пике и до нагрузки (3±28 по сравнению с 25±24, см/с; p 0,007), был ниже КРпмжа (1,1±0,4 по сравнению с 1,8±0,7; p 0,006). Не наблюдалось достоверной разницы в возрасте, индексе массы тела, распределении по полу, наличии артериальной гипертензии, сахарного диабета, факта курения, функционального класса стенокардии, достигнутой при нагрузке частоты сердечных сокращений, в частоте появления стенокардии или изменений сегмента ST в процессе нагрузочной пробы. Анализ кривых выживаемости Каплана-Мейера групп с КРпмжа 2 и КРпмжа2 представлена на Рисунке 10.23.
Различия в подгруппах представлены в таблице 10.4.3. Кривые Каплана-Майера в группах с КРпмжа 2 и КРпмжа2 представлена на рисунке 10.24.