Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на недифференцируемыи неспецифический колит (обзор литературы) 14
1.1. Трудности дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки 14
1.2. Клинические и морфологические особенности недифференцируемого неспецифического колита 19
1.3. Место недифференцируемого неспецифического колита в спектре воспалительных заболеваний толстой кишки 28
Глава 2. Клиническая характеристика групп больных воспалительными заболеваниями толстой кишки и методы исследований 32
2.1. Клиническая характеристика групп больных 32
2.2. Клинические методы исследования 46
2.3. Эндоскопическое исследование 47
2.4. Рентгенологическое исследование 50
2.5. Ультразвуковое исследование 51
2.6. Патоморфологические исследования 52
2.7. Микробиологические методы 52
2.8. Лабораторные методы 54
2.9. Статистическая обработка результатов исследования 54
Глава 3. Клинические особенности недифференцируемого неспецифического колита 55
3.1. Демографические показатели 55
3.2. Жалобы 56
3.3. Анамнез заболевания 60
3.4. Лабораторные показатели 66
3.5. Клинические показатели тяжести атаки 68
3.6. Внекишечные проявления 71
3.7. Поражения анального канала и параректальной клетчатки 73
3.8. Терапевтический ответ на аминосалицилаты и кортикостероиды 81
3.9. Острые кишечные осложнния 85
Глава 4. Эндоскопические особенности недифференцируемого неспецифического колита 97
4.1. Эндоскопические показатели активности 97
4.2. Протяженность поражения толстой кишки 105
Глава 5. Морфологические особенности недифференцируемого неспецифического колита 110
5.1. Показания к хирургическому лечению 110
5.2. Результаты гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки 112
5.3. Результаты макроскопического исследования операционных препаратов 112
5.4. Результаты гистологического исследования операционных препаратов 117
Заключение 127
Выводы 153
Практические рекомендации 154
Список литературы 156
- Клинические и морфологические особенности недифференцируемого неспецифического колита
- Анамнез заболевания
- Эндоскопические показатели активности
- Результаты гистологического исследования операционных препаратов
Клинические и морфологические особенности недифференцируемого неспецифического колита
У большинства больных неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки удается провести дифференциальную диагностику между язвенным колитом и болезнью Крона, однако в ряде случаев, даже после гистологического исследования операционных препаратов толстой кишки, заключительный клинический диагноз остается неясным. Этой категории больных стали выставлять диагноз indeterminate colitis (неуточненный, неопределенный, недетерминированный колит). Впервые диагноз indeterminate colitis ввели в обиход морфологи в конце 70-х годов прошлого века при трактовке результатов исследования препаратов удаленной толстой кишки у больных неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки. Этот диагноз выстав лялся в тех случаях, когда при исследовании операционных препаратов одновременно выявлялись гистологические признаки язвенного колита и болезни Крона. Этот гистологический феномен назвали «Overlap syndrome» - синдром «перехлеста» [59, 78, 97]. Впоследствии диагноз indeterminate colitis стали широко использовать эндоскописты и клиницисты в тех случаях, когда больного нельзя было однозначно отнести к категории язвенного колита или болезни Крона [15, 24, 95, 85, 83, 118, 28]. В ГНЦ колопроктологии используют русскую траскрипцию диагноза "indeterminate colitis" - недифференцируемый неспецифический колит [9].
Анализ литературных источников показывает отсутствие единых диагностических критериев недифференцируемого неспецифического колита и значительные колебания в соотношении больных недифференцируемым неспецифическим колитом, болезнью Крона толстой кишки и язвенным колитом в различных медицинских учреждениях.
И.В. Никулина с соавторами (2004) определили частоту и особенности течения недифференцируемого колита в Московской области с населением около 6 млн человек. В период с 1981 г. по 2000 г. выявлены 1671 больной воспалительными заболеваниями кишечника, из них у 7,6% заболевание определялось как недифференцированный колит. При формулировке диагноза в расчет принимались анамнестические, клинические, эндоскопические и морфологические данные. Детальный анализ этой группы, позволил выделить в ней 4 подгруппы с разными вариантами течения. Первая подгруппа - больные с типичными клиническими и эндоскопическими признаками язвенного колита, но с наличием стриктур в толстой кишке, характерных для болезни Крона. Вторая подгруппа - больные с сегментарным поражением толстой кишки, что типично для болезни Крона, однако эндоскопические изменения в пораженных участках и наличие псевдополипоза характерны для язвенного колита. Третья подгруппа -больные с клинической и эндоскопической картиной язвенного колита, но с локализацией поражения только в проксимальных отделах толстой кишки, что свидетельствует в пользу болезни Крона. Четвертая подгруппа - больные с клинической и эндоскопической картиной язвенного колита, но с наличием анальных или перианальных изменений, типичных для болезни Крона. Авторы рекомендуют для установления точного диагноза осуществлять динамическое наблюдение, длительность которого может составлять несколько лет.
В. Mourn с соавторами (1996) оценили заболеваемость недифференци-руемым неспецифическим колитом на юго-востоке Норвегии. За 3-летний период наблюдения они выявили 525 новых случая язвенного колита и 93 новых случая недифференцируемого неспецифического колита. В итоге годовой показатель заболеваемости составил 13,6\100 000 для язвенного колита и 2,4\100 000 для недифференцируемого неспецифического колита.
J. Stewenius с соавторами (1995) определили, что средняя годовая частота достоверного и вероятного язвенного колита в г. Мальмо, Швеция была 7,3\100 000, в то время как для недифференцируемого неспецифического колита она составила 1,6\100 000.
Р.В. Mclntyre с соавторами (1995) из клиники Мэйо выставили морфологический диагноз недифференцируемого неспецифического колита 71 больному (5,4%) из 1303 пациентов, которым была выполнена операция колэктомии с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием тазового илеоа-нального резервуарного анастомоза. Диагноз недифференцируемого неспецифического колита верифицировался в случае выявления несоответствия результатов дооперационного обследования больных с данными гистологического исследования операционных препаратов толстой кишки. До операции всем больным по результатам эндоскопического исследования был выставлен диагноз язвенного колита. Основанием для изменения дооперационного диагноза язвенного колита на недифференцируемый неспецифический колит служили 6 гистологических признаков, которые выявлялись в операционных препаратах: диспропорциональный характер воспаления; склеролипоматозные разрастания серозной оболочки; подслизистая пролиферация нейронов; сохранность клеток, продуцирующих слизь; наличие глубоких язв-трещин и фокального трансму-рального воспаления.
Е. Kangas с соавторами (1994) выявили по регистру воспалительных заболеваний кишечника университетской клиники г. Тампере (Финляндия) 59 больных недифференцируемым неспецифическим колитом, что составило 13% от общего числа больных неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника (465 неоперированных пациентов). 147 больных воспалительными заболеваниями кишечника были прооперированы. На основании изучения операционных препаратов авторы выставили гистологический диагноз недиффе-ренцируемого неспецифического колита 6 пациентам (4%). У всех 6 пациентов до операции также выставлялся диагноз недифференцируемого неспецифического колита.
Морфологический диагноз недифференцируемого неспецифического колита выставлялся на основании следующих критериев: диффузного воспаления слизистой оболочки толстой кишки, наличия язв-трещин, лимфоидных скоплений ниже зоны язв, отсутствия гранулем и хорошо сформированных лимфоидных аггрегаций. Морфологический диагноз болезни Крона толстой кишки выставлялся в случае выявления эпителиоидных гранулем, расположенных в толще стенки кишки, трансмуральной лимфоцитарной инфильтрации, язв-трещин или афтозных язв и лимфоидных скоплений в отечной подслизистой оболочке. Морфологический диагноз язвенного колита считался достоверным в случае выявления диффузной клеточной инфильтрации слизистой оболочки, криптита, крипт-абсцессов, уменьшения количества бокаловидных клеток, расширения и разветвленности крипт, нарушения целостности эпителия.
В среднем через 5,5 лет динамического наблюдения трое из шести оперированных пациентов с диагнозом недифференцируемого неспецифического колита были реклассифицированы как имеющие болезнь Крона, в то время как другие 3 пациента оставались с диагнозом недифференцируемого неспецифического колита. Авторы приходят к выводу, что даже после тщательной клини ческой и диагностической оценки, полного морфологического исследования и длительного динамического наблюдения остается небольшая группа пациентов с воспалительными заболеваниями толстой кишки, которых невозможно отнести к категории язвенного колита или болезни Крона. Существенную разницу в частоте случаев недифференцируемого неспецифического колита у неопериро-ванных больных (13%) и оперированных больных (4%) авторы связывают с несколькими причинами. Прежде всего, недостаточная информативность гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки, полученных при колоноскопи, из-за их незначительных размеров. В этих биоптатах исследуемый материал представлен поверхностным слоем слизистой оболочки. Вторая причина - это исчезновение характерных диагностических признаков неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки под влиянием медикаментозной терапии [69].
W.G. Rudolf с соавторами (2002) изучили операционные препараты 120 больных, которым до операции на основании комплексного обследования был выставлен диагноз язвенного колита. Всем больным была выполнена колэкто-мия с брюшноанальной резекцией прямой кишки и формированием илеоаналь-ного тазового резервуарного анастомоза. Морфологический диагноз язвенного колита выставлялся на основании диффузного воспаления слизистой оболочки толстой кишки, вовлечения в патологический процесс прямой кишки, отсутсвия дискретности поражения при макроскопическом и гистологическом исследовании, отсутствия язв-трещин, отсутствия трансмуральных лимфоидных агрегаций в области неглубоких язв, отсутствия саркоидных гранулем.
Диагноз болезни Крона выставлялся при выявлении саркоидных гранулем или трансмуральных лимфоидных скоплений вне области глубоких язв.
Точные морфологические критерии недифференцируемого неспецифического колита в этой работе не приводятся. Авторы отделываются общей фразой, что диагноз недифференцируемого неспецифического колита выставлялся на основании сочетания диагностических критериев язвенного колита и болезни Крона. Они разделили больных недифференцируемым неспецифическим колитом на 3 группы: недифференцируемый неспецифический колит похожий на язвенный колит, недифференцируемый неспецифический колит похожий на болезнь Крона и недифференцируемый неспецифический колит без дальнейших комментариев.
Анамнез заболевания
В нашей серии наблюдений у большинства больных недифференцируе-мым неспецифическим колитом (75,8%) наблюдалось хроническое течение заболевания. Из них у 30,3% констатировано хроническое рецидивирующее течение и у 45,5% - хроническое непрерывное течение заболевания. Всем пациентам в этой группе при первой атаке неспецифического колита выставлялся заключительный клинический диагноз язвенного колита. Диагноз был подтвержден результатами эндоскопического и морфологического исследования. Клинико-морфологическая картина недифференцируемого неспецифического колита сформировалась у них позже, то есть у этой категории больных произошла трансформация первоначального клинического диагноза язвенного колита в клинический диагноз - недифференцируемый неспецифический колит.
Острое течение отмечено у 24,2% больных недифференцируемым неспецифическим колитом, причем исключительно в подгруппе ННК без перианаль-ных осложнений. Доля этой категории больных составила 32,0% от всех пациентов в данной подгруппе.
В подгруппе ННК без перианальных осложнений у 30% больных наблюдалось хроническое рецидивирующее и у 38% больных - хроническое непрерывное течение заболевания.
Для больных недифференцируемым неспецифическим колитом с периа-нальными осложнениями было характерно хроническое непрерывное течение заболевания (68,7%) (Табл 7).
Возраст больных с острым течением заболевания на момент верификации недифференцируемого неспецифического колита колебался от 16 до 60 лет. Средний возраст составил 33,2 ± 12,3 лет (Табл.8).
Возраст больных с хроническим течением заболевания на момент верификации недифференцируемого неспецифического колита колебался от 15 до 75 лет. Средний возраст составил 39,0 ± 14,8 лет.
Возраст больных недифференцируемым неспецифическим колитом с пе-рианальными осложнениями колебался от 16 до 65 лет. Средний возраст составил 36,2 ± 13,8 лет.
Возраст больных недифференцируемым неспецифическим колитом без перианальных осложнений колебался от 15 до 75 лет. Средний возраст был 40,3 ±15,1 лет (Табл.9).
У больных недифференцируемым неспецифическим колитом с хроническим течением заболевания возраст на момент появления первых симптомов колита колебался от 5 до 74 лет. Средний возраст составил 32,1 ± 13,7 лет.
При хроническом течении недифференцируемого неспецифического колита на момент появления первых симптомов колита возраст больных без пе-рианальных осложнений колебался от 10 до 74 лет. Средний возраст составил 33,2 ±13,6 лет.
У больных с перианальными осложнениями возраст на момент появления первых симптомов колита колебался от 5 до 64 лет. Средний возраст составил 29,8 ±13,9 лет (Табл.10).
Длительность анамнеза от появления первых симптомов до верификации недифференцируемого неспецифического колита у больных с острым течением заболевания колебалась от 1 месяца до 6 месяцев. Средняя длительность заболевания составила 5,9±6,3 месяцев (Табл.11).
Длительность анамнеза от появления первых симптомов до верификации недифференцируемого неспецифического колита у больных с хроническим течением заболевания колебалась от 7 месяца до 384 месяцев. Средняя длительность заболевания составила 78,9 ± 74,4 месяцев.
У больных с перианальными осложнениями и хроническим течением заболевания длительность анамнеза колебалась от 7 месяцев до 324 месяцев. Средняя длительность заболевания составила 81,9 ± 75,6 месяцев.
У больных без перианальных осложнений длительность заболевания колебалась от 7 месяцев до 384 месяцев. Средняя длительность заболевания составила 56,8 ± 69,0 мес. (Табл.12).
Эндоскопические показатели активности
У всех 132 больных недифференцируемым неспецифическим колитом выявлены эндоскопические признаки неспецифического диффузного язвенного поражения слизистой оболочки толстой кишки, характерные для язвенного колита: вовлечение в патологический процесс прямой кишки, сужение просвета пораженных отделов толстой кишки, гиперемия, зернистость и отечность слизистой оболочки, контактная или спонтанная кровоточивость, микроабсцессы и эрозии. У всех больных без перианальных осложнений также были выявлены эндоскопические признаки тяжелого деструктивного поражения стенки толстой кишки - щелевидные язвы (71,0%), рельеф слизистой оболочки в виде «булыжной мостовой» (60,0%), глубокие язвы неправильной формы (33,0%). У большинства больных с перианальными осложнениями также были выявлены эндоскопические признаки тяжелого деструктивного поражения стенки толстой кишки - щелевидные язвы (71,9%), рельеф слизистой оболочки в виде «булыжной мостовой» (46,9%), глубокие язвы неправильной формы (9,4%). Статистически достоверных различий между подгруппами ННК без перианальных осложнений и с перианальными осложнениями выявлено не было, за исключением глубоких язв неправильной формы и спонтанной кровоточивости, которые достоверно чаще встречались у больных ННК без перианальных осложнений (Табл. 27).
Эндоскопическая картина недифференцируемого неспецифического колита в значительной степени зависела от длительности заболевания и характера его течения.
Для больных с острой тяжелой формой недифференцируемого неспецифического колита без перианальных осложнений была характерна «ложная дискретность поражения слизистой оболочки толстой кишки». Она выражалась в неравномерном распределении эрозий и язв на слизистой оболочке прямой кишки и вышележащих отделов ободочной кишки. На ранних этапах заболевания слизистая оболочка прямой кишки была резко отечной, гиперемированной, лишена сосудистого рисунка, однако эрозии и язвы или вообще отсутствовали, или выявлялись единичные эрозии.
Основной деструктивный процесс наблюдался в сигмовидной и нисходящей кишках, где имелись обширные язвенные поверхности, покрытые налетом фибрина (рис.13).
Язвы были глубокими, имели неправильную форму, дно было покрыто налетом фибрина. Иногда язвы сливались в одно обширное «язвенное поле» с островками сохранившейся слизистой оболочки (рис.14).
Глубокие «штампованные» язвы на слизистой оболочке прямой кишки у больных с молниеносным течением недифференцируемого неспецифического колита появлялись обычно не ранее 8 недели от момента появления первых клинических симптомов заболевания (Рис. 15).
«Ложная дискретность поражения слизистой оболочки толстой кишки» была выявлена нами у 12 больных (37,5%) с острым течением недифференцируемого неспецифического колита.
У больных с хроническим непрерывным характером течения заболевания отмечалось сужение просвета толстой кишки, уменьшение выраженности га-устр, формирование воспалительных полипов. У 15 больных (11,5%) были выявлены выраженные стриктуры ободочной кишки (Рис.16).
Чаще стриктуры выявлялись у больных с перианальными осложнениями ( 25,0%) по сравнению пациентами без таких осложнений (7,0%). Иногда в области стриктуры выявлялись глубокие щелевидные язвы (рис.17).
У всех больных недифференцируемым неспецифическим колитом без перианальных осложнений с хроническим непрерывным течением заболевания выявлялись глубокие щелевидные язвы стенки толстой кишки, формирующие в большинстве случаев рельеф слизистой оболочки, напоминающий «булыжную мостовую» (Рис.18).
У большинства больных недифференцируемым неспецифическим колитом (92,4%) по результатам колоноскопии выявлены эндоскопические признаки выраженного воспаления слизистой оболочки толстой кишки. Лишь у 7,6% больных отмечена умеренная активность воспаления слизистой оболочки толстой кишки. При этом, по результатам оценки клинических показателей тяжелая атака недифференцируемого неспецифического колита констатирована у 93,0%о больных. В целом, у большинства больных отмечено совпадение клинических и эндоскопических показателей активности заболевания. Патологические изменения со стороны слизистой оболочки толстой кишки были более выраженными в подгруппе ННК без перианальных осложнений по сравнению с подгруппой ННК с перианальными осложнениями (р 0,05) (Табл.28).
Результаты гистологического исследования операционных препаратов
При гистологическом исследовании 19 операционнных препаратов у больных с острым течением недифференцируемого неспецифического колита во всех случаях были выявлены признаки выраженного воспаления слизистой оболочки в сочетании с язвенными дефектами стенки толстой кишки различной величины и формы. Во всех препаратах были выявлены характерные гистологические признаки язвенного колита: деформация крипт, значительное уменьшение количества бокаловидных клеток, лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки и эрозии, образовавшиеся после вскрытия крипт-абсцессов (рис. 26).
На этом фоне в препаратах 12 больных (63,2%) выявлены глубокие язвы неправильной формы, дно которых располагалось в мышечной оболочке (рис. 27).
Операционный препарат. Недифференпируемый неспецифический колит. Тяжелая форма. Токсическая дилатация ободочной кишки. Обширная язва, трансмураль-ная инфильтрация, истончение мышечного слоя. Окраска гематоксилин-эозином. X 15
При исследовании операционных препаратов 8 больных (42,1%) выявлены глубокие щелевидные язвы, проникающие до мышечного слоя (рис. 28).
В препаратах 7 больных (36,8%) выявлена трансмуральная лимфоплазмо-цитарная инфильтрация стенки толстой кишки. Она отмечена у всех 5 больных, оперированных по поводу токсической дилатации толстой кишки. В остальных 2 случаях трансмуральная воспалительная инфильтрация выявлялась одновременно с глубокими щелевидными язвами, дно которых располагалось в мышечной оболочке. Склероз собственной пластинки слизистой оболочки выявлен лишь в 2 препаратах (10,5%), а склероз подслизистои основы - в 1 препарате (5,3%) (Табл.35).
Таким образом, при гистологическом исследовании у больных с коротким анамнезом заболевания в стенке толстой кишки отмечено преобладание процессов альтерации над процессами пролиферации. По-видимому, морфологическая картина недифференцируемого неспецифического колита обусловлена не только характером и интенсивностью воспалительных воспалительных реакций, но и нарушением микроциркуляции в стенке толстой кишки. Мы согласны с точкой зрения Л.Л.Капуллера, что глубокие щеле-видные язвы, формирующие рельеф «булыжной мостовой», образуются в результате ухудшения микроциркуляции вследствие длительного тонического сокращения мышечного слоя толстой кишки [11].
При исследовании операционных препаратов у большинства больных с хроническим течением недифференцируемого неспецифического колита выявлен склероз собственной пластинки слизистой оболочки (69,4%) и склероз подслизистой основы (47,2%). Воспалительные полипы выявлены в 69,4% препаратов. Также как при остром течении, в препаратах больных с хроническим течением выявлялись глубокие язвы неправильной формы, дно которых располагалось в мышечной оболочке (47,2%) и глубокие щелевид-ные язвы, распространяющиеся до мышечной оболочки (50,0%). «Классические» диагностические признаки болезни Крона - эпителиоидноклеточные гранулемы, афтоидные язвы и дискретность поражения слизистой оболочки толстой кишки при исследовании препаратов больных недифференцируе-мым неспецифическим колитом нами выявлены не были (Табл.36).
При анализе результатов гистологического исследования операционных препаратов в фенотипических подгруппах ННК без перианальных осложнений и ННК с перианальными осложнениями не было выявлено статистически достоверных различий для большинства показателей. Статистически достоверные различия отмечены лишь в отношении язв неправильной формы, дно которых располагается в пределах слизистой оболочки. Они встречались чаще в подгруппе ННК без перианальных осложнений по сравнению с подгруппой ННК с перианальными осложнениями.
Таким образом, при макроскопическом и гистологическом исследовании операционнных препаратов больных недифференцируемым неспецифическим колитом нами был выявлен «перехлест» диагностических признаков язвенного колита и болезни Крона. Из набора общепринятых диагностических признаков болезни Крона нами были выявлены щелевидные язвы, формирующие рельеф «булыжной мостовой», глубокие язвы неправильной формы, дно которых располагается в мышечной оболочке, и участки трансмуральной лимфоплазмоци-тарной инфильтрации стенки толстой кишки. Мы считаем, что эти диагностические признаки не являются абсолютными морфологическими маркерами болезни Крона. Основным морфологическим признаком, который позволяет провести дифференциальный диагноз между недифференцируемым неспецифическим колитом и болезнью Крона толстой кишки, на наш взгляд, является дискретный язвенный характер поражения слизистой оболочки толстой кишки.
