Нарушения ритма сердца у детей дошкольного возраста: клинические, гемодинамические и иммунологические закономерности формирования и клинического течения, возможности оптимизации специализированной помощи Свинцова Лилия Ивановна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 19

1.1. Структура и клинические аспекты аритмий у детей в зависимости от возраста 19

1.1.1. Эпидемиология аритмий у детей 19

1.1.2. Особенности естественного течения аритмий у детей 24

1.1.3. Риск внезапной сердечной смерти у детей с аритмиями 27

1.1.4. Аритмогенная кардиомиопатия 30

1.1.5. Клиническая презентация аритмий у детей раннего возраста 33

1.2. Роль антимиокардиальных антител, маркеров повреждения миокарда и тиреоидных гормонов в аритмогенезе у детей 33

1.2.1. Аутоиммунные механизмы аритмогенеза у детей 34

1.2.2. Биохимические маркеры в оценке повреждения миокарда 40

1.2.3. Участие тиреоидных гормонов в развитии аритмий у детей 49

1.2.4. Амиодарон-ассоциированные тиреопатии 52

1.3. Современные подходы к лечению аритмий у детей 57

1.3.1. Стратегия наблюдения 57

1.3.2. Купирующая антиаритмическая терапия 58

1.3.3. Кардиоверсия 59

1.3.4. Пролонгированная антиаритмическая терапия 61

1.3.5. Радиочастотная аблация аритмий 70

Глава 2. Материал и методы исследования 82

2.1. Клиническая характеристика обследованных детей 82

2.2. Организация, этапы и дизайн исследования 85

2.3. Специальные методы исследования

2.3.1. Электрокардиография 88

2.3.2. Холтеровское мониторирование ЭКГ 89

2.3.3. Эхокардиография 89

2.3.4. Определение сердечного тропонина I, белка, связывающего жирные кислоты, антител класса G к ткани сердца 90

2.3.5. Исследование функции щитовидной железы 92

2.3.6. Методика синхронизированной кардиоверсии 93

2.3.7. Методика чреспищеводного электрофизиологического исследования 94

2.3.8. Технология внутрисердечного электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации аритмии 95

2.4. Методы статистического анализа 98

Результаты исследования 100

Глава 3. Клинико—функциональная характеристика детей с аритмиями в зависимости от возраста 100

3.1. Характеристика клинико-электрофизиологических вариантов аритмии, сопутствющей патологии, особенностей акушерского анамнеза и симптомов у обследованных детей в зависимости от возраста 100

3.2. Периоды манифестации аритмии 105

3.3. Варианты клинического течения аритмии 109

3.4. Особенности внутрисердечной гемодинамики у детей с аритмиями 113

Глава 4. Вклад аутоиммунных факторов, маркеров повреждения миокарда, показателей тиреоидного статуса в аритмогенез и их связь с клинико-функциональными характеристиками детей с аритмиями в зависимости от возраста 122

4.1. Антимиокардиальные аутоантитела 122

4.2. Маркеры повреждения миокарда 132

4.3. Тиреоидный статус 137

Глава 5. Стратегия управления аритмиями у детей 142

5.1. Антиаритмическая терапия 142

5.1.1. Купирующая антиаритмическая терапия 142

5.1.2. Пролонгированная антиаритмическая терапия 144

5.1.3. Характеристика амиодарон-индуцированных нарушений тиреоидного статуса у детей с аритмиями 153

5.1.4. Клинико-функциональные эффекты пролонгированной антиаритмической терапии 156 5.1.5. Прогнозирование эффективности пролонгированной антиаритмической терапии у детей 162

172

5.2. Синхронизированная кардиоверсия 178

5.3. Радиочастотная аблация

5.3.1. Оценка эффективности радиочастотной аблации 181

5.3.2. Характеристика рецидивов 186

5.3.3. Характеристика осложнений 188

5.3.4. Локализация аритмогенных зон

5.3.5. Опыт применения навигационного картирования для радиочастотной аблации аритмий у детей 194

5.3.6. Параметры радиочастотного воздействия

5.3.7. Динамика маркеров повреждения миокарда в результате проведения радиочастотной аблации аритмий

5.3.8. Клинико-функциональные эффекты радиочастотной аблации аритмий и ее влияние на состояние внутрисердечнои гемодинамики... 216

Заключение 242

Выводы 245

Практические рекомендации список литературы

• Особенности естественного течения аритмий у детей
• Специальные методы исследования
• Варианты клинического течения аритмии
• Маркеры повреждения миокарда

Введение к работе

Актуальность проблемы. Аритмии у детей раннего возраста являются актуальным и не до конца изученным разделом детской кардиологии. Современные гипотезы предполагают в качестве причины аритмий у детей нарушение процессов формирования специализированного проводящего миокарда, что приводит к сохранению отдельных клеток, способных к генерации автоматической активности в нетипичном месте [Nanthakumar К. et al, 2004; Vignati G. 2007; Sanatani S. et al, 2012;]. Есть данные о высокой вероятности спонтанного разрешения реципрокных и эктопических тахикардии в тех случаях, когда они манифестируют до полутора - трех лет. Возможность исчезновения дополнительных предсердно-желудочковых соединений (Д11ЖС) и эктопических очагов объясняется продолжающимся постнатальным кардиогенезом [Salerno J.C. et al, 2004; Jongbloed M.R. et al, 2004; Gonzales M.D. et al, 2004; Hahurij N.D. et al, 2008]. Развитие и прогрессирование аритмий обусловлено как наличием аритмогенного субстрата, так и дополнительными триггерными механизмами. В детском возрасте в аритмогенез могут быть вовлечены многочисленные патологические состояния, включающие гемодинамические нарушения, возникающие в результате персистирования фетальных коммуникаций, нейрогуморальные нарушения, электролитный и гормональный дисбаланс.

P. Chial и другие авторы показали, что идиопатические НРС могут быть ранней манифестацией единого иммунопатологического процесса в сердце [P. Chial et al, 2001]. Наиболее важным подтверждением аутоиммунной гипотезы развития аритмий является обнаружение в сыворотке крови пациентов аутоантител к ткани миокарда, принадлежащим к иммуноглобулинам подкласса G [Fucuda Y. et al, 2002; MaischB., Ristic A.D., 2001]. Доказано, что аутоантитела к Pi - адренорецепторам миокарда обладают катехоламиноподобными эффектами, инициируя триггерную электрическую активность -один из возможных механизмов развития сердечных аритмий [Chial P. et al, 2001]. У детей в различные возрастные периоды имеют место особенности аутоиммунных реакций [Климов В.В., 2006; Никитина Т.Я. и др., 2006]. В то же время их роль в аритмогенезе у детей и взаимосвязь с различными вариантами течения тахиаритмий, особенно в связи со сложными анатомическими и физиологическими изменениями проводящей системы сердца у детей раннего и дошкольного возраста, остаются малоизученными.

В последние годы возобновился интерес к оценке повреждения миокарда, значимость которой в диагностической и прогностической стратегии у взрослых не вызывает сомнений. Повышение концентрации маркеров повреждения миокарда указывает на сам факт миокардиального повреждения, но не на его механизм [Al-Khadra A.S. et al, 2000], и свидетельствует о повреждении миокарда вследствие различных причин, среди которых могут быть травма, обусловленная катетерной аблацией, кардиоверсией, операцией на сердце, а так же сердечная недостаточность, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии [Horwich Т.В., 2003; McCann C.J. et al, 2008]. Изучение маркеров повреждения кардиомиоцитов представляется перспективным у детей с нарушениями сердечного ритма, особенно в связи с такими с широко применяемыми методами лечения аритмий, как РЧА и кардиоверсия. Однако интерпретация результатов, особенно у детей раннего возраста, требует дальнейшего накопления опыта в этой области [BaderD. et al., 2006; TurkerG et al, 2005; Gaze D.C., Collinson P.O., 2005; IacovidouN. et al, 2007; Tarkowska A., Furmaga-Jablonska W., 2012; Viilbrief D.C. et al, 2012]. Актуален поиск информативных маркеров повреждения миокарда, полученных неинвазивными методами, что особенно важно в детской популяции.

Рядом авторов выдвигается предположение, что в процессе взросления снижается потребность детского организма в тиреоидных гормонах, следствием чего является снижение содержания тиреотропного гормона, тиреоглобулина, тироксина и трийодтиронина [Kim В.В. et al, 2013]. Следовательно, можно ожидать, что повышенный

уровень гормонов щитовидной железы способен провоцировать развитие различных нарушений ритма сердца именно в раннем детском возрасте.

Развитие аритмогенной кардиомиопатии (АКМП) определяет клиническую значимость и прогноз аритмии. На формирование синдрома АКМП существенно влияют такие факторы, как длительность существования тахикардии, частота ритма, клиническая форма аритмии и ее электрофизиологические механизмы [Верченко Е.Г., 2003; Kugler, J.D, 2001]. Дети первых лет жизни составляют группу риска развития АКМП вследствие высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время тахикардии, склонности тахикардии к хроническому течению, медикаментозной рефрактерности [Umana Е. et al, 2003]. Клиническими исследованиями продемонстрирована обратимость сердечной недостаточности (СН) и нормализация эхокардиографических характеристик после устранения аритмии или ее медикаментозном контроле [NoeP. et al, 2002].

В отношении выбора метода лечения нет единства в медицинском сообществе на протяжении последних десятилетий, и основные противоречия фокусируются вокруг тактики лечения аритмий у детей в возрасте до 5 лет. Пролонгированная антиаритмическая терапия (ААТ) применяется преимущественно у детей первых лет жизни, во-первых, вследствие высокого шанса спонтанного разрешения тахикардии и, во-вторых, - из-за более строгих показаний к проведению радичастотной аблации (РЧА) в этой возрастной группе. Важно помнить, что лечение с помощью лекарств не является радикальным методом лечения аритмии, а лишь подавляет или профилактирует ее. Профилактическая ААТ проводится в течение первых 6-12 месяцев жизни, иногда до 1,5 лет, хотя до сих пор ни один из предложенных подходов не получил убедительного обоснования [Price J.F. et al, 2002; Saul J.P. et al, 2005; Salerno J.C., Seslar S.P., 2009; Tortoriello T.A. et al, 2001]. Если тахикардия продолжает манифестировать после первого года жизни, вероятность того, что ребенок «перерастет» данную аритмию, существенно снижается [Riggs T.W. et al, 1999]. Данные о медикаментозной рефрактерности, имеющихся летальных исходах и жизнеугрожающих событиях в результате применения ААП у детей, заставляют с определенной осторожностью относиться к широко распространенному убеждению, что ААТ у новорожденных и детей раннего возраста эффективна и безопасна и может являться этапом терапии, предшествующим радикальному катетерному лечению аритмии при достижении рекомендуемого возраста [Bauersfeld U., 2003; Saul J.P. et al, 2005; Wong W.W. et al, 2006; Kugler J.D. et al, 2002; Melo S.L. et al, 2012; Maid G. et al, 2008]. Однако, учитывая, что на сегодняшний день и в ближайшем будущем ААТ есть и будет основной терапевтической стратегией в лечении аритмий у детей раннего возраста, авторы указывают на необходимость контролируемых, проспективных клинических испытаний с оценкой эффективности ААТ в зависимости от возраста пациентов и клинико-электрофизиологического варианта аритмий, определения предикторов резистентности к ААТ [Saul J.P. et al, 2005; Wong W.W. et al, 2006; Maid G. et al, 2008].

Наибольшее число исследователей докладывают об ограниченной эффективности медикаментозной терапии для контроля суправентрикулярных тахикардии (СВТ) у рассматриваемой возрастной группы детей. Поэтому РЧА становится методом выбора в лечении медикаментозно рефрактерных аритмий у детей. Однако, возможности РЧА у детей раннего возраста до настоящего времени дискутируются специалистами вследствие высокого риска осложнений процедуры РЧА и неизученными отдаленными результатами интервенционного лечения у данной категории детей. Эта неопределенность поддерживается отсутствием единых рекомендаций к проведению инвазивных процедур у детей с аритмиями, а ведущими мировыми электрофизиологами в различных публикациях и руководствах класс показаний к катетерному лечению медикаментозно-рефрактерных аритмий у детей до 5 лет варьирует от I класса, являющегося абсолютным показанием, до ИВ класса, фактически являющимся противопоказанием [Van Hare J., 1997; Friedman R. A. et al, 2002; Бокерия Л.А. и др., 2013; Brugada J. et al, 2013]. Развитие технологий и данные

новых клинических исследований постоянно стимулируют пересмотр показаний для катетерной аблации. Основные проблемы и потенциальные риски процедуры ассоциированы с проведением катетерных манипуляций у детей первых лет жизни. Однако не вызывает сомнений факт, что существует категория детей раннего возраста с медикаментозно-рефрактерными тахикардиями, сопровождающимися гемодинамическим компромиссом, у которых РЧА является единственно возможным методом лечения. По мнению S.N.Weindling и соавт., РЧА показана приблизительно 7% детей с медикаментозно-рефрактерными суправентрикулярными тахикардиями в возрасте до 1 года [Weindling S.N. et al, 1996]. Именно эта категория пациентов фигурирует в многочисленных публикациях, свидетельствующих о том, что опыт РЧА у детей раннего возраста продолжает накапливаться и совершенствоваться [Case С. et al, 1996; Simmers Т. et al, 2003; Blaufox AD. et al, 2004; Kolditz D.R. et al, 2005; Vora A. et al, 2009; Chiu S.N. et al, 2009; Brugada G. et al, 2010; Papagiannis J. et al, 2010; Melo S.L. et al, 2012].

Следует отметить, что достаточно ограниченное число клиник в мире имеет опыт РЧА в данной возрастной группе [Brugada G. et al, 2010]. Учитывая, что наша клиника является одной из немногих, где выполняются катетерные вмешательства у детей раннего возраста, мы решили подвергнуть наш опыт научному анализу. Получение непосредственных и отдаленных результатов РЧА у пациентов раннего возраста позволит оптимизиировать показания к их проведению.

Неопределенность критериев риска осложнений, факторов, способствующих формированию, манифестации и прогностически значимому течению аритмий у детей раннего возраста, индивидуальных подходов к терапии, отсутствие в литературе четких показаний к проведению инвазивного лечения с учетом возраста ребенка указывают на важность дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования

Установить закономерности формирования и клинического течения нарушений ритма сердца у детей дошкольного возраста. Предложить оптимальные подходы к выбору тактики лечения.

Задачи исследования

1. Проанализировать варианты клинического течения аритмий в зависимости от возраста пациентов и времени дебюта аритмии.

2. На основе анализа клинических данных и показателей гемодинамики выявить особенности формирования синдрома аритмогенной кардиомиопатии у пациентов различных возрастных групп.

3. Определить вклад в аритмогенез аутоиммунных механизмов и маркеров повреждения миокарда, представить их взаимосвязи с гемодинамическими показателями и клиническим течением аритмий у детей различных возрастных групп.

4. Оценить участие тиреоидных гормонов в аритмогенезе у детей дошкольного возраста. Провести анализ амиодарон-индуцированных изменений тиреоидного статуса у детей с аритмиями в различных возрастных группах.

5. Изучить эффективность антиаритмической терапии в зависимости от возраста пациентов и клинико-электрофизиологического варианта аритмий.

6. Идентифицировать факторы, влияющие на эффективность антиаритмической терапии, разработать математическую модель прогнозирования эффективности пролонгированной антиаритмической терапии.

7. Оценить эффективность и безопасность синхронизированной кардиоверсии у детей раннего возраста с постоянными формами трепетания предсердий.

8. Оценить эффективность и безопасность радиочастотной аблации аритмий у детей различных возрастных групп; определить факторы, влияющие на частоту рецидивирования аритмий.

9. Провести анализ результатов применения навигационного картирования при проведении РЧА аритмий у детей различных возрастных групп.

Научная новизна

Проведен анализ клинического течения аритмий в зависимости от возраста пациентов и периода первой манифестации аритмии. Установлено, что у детей первого года жизни чаще имеет место постоянное и непрерывно-рецидивирующее течение тахикардии, а при пароксизмальных тахикардиях у них отмечаются более частые приступы тахикардии.

Установлен стадийный характер формирования синдрома аритмогенной кардиомиопатии у детей. У пациентов с аритмиями в возрасте до 1 года в клинической картине синдрома аритмогенной кардиомиопатии преобладают симптомы сердечной недостаточности на фоне нормальных размеров и объемов камер сердца, по сравнению со старшими пациентами, у которых формируются признаки аритмогенного ремоделирования сердца.

Представлена оценка аутоиммунных реакций и маркеров повреждения миокарда и их взаимосвязей с гемодинамическими реакциями и клиническим течением аритмий. Выявлено, что частота обнаружения и титры антимиокардиальных аутоантител ассоциированы с клинической значимостью аритмии и возрастом пациентов, что позволило получить новые данные об аритмогенезе у детей различных возрастных групп.

Представлена оценка эффективности антиаритмической терапии в зависимости от возраста пациентов и клинико-электрофизиологического варианта аритмий, определены предикторы резистентности к антиаритмической терапии, которыми являются возраст и исходное состояние внутрисердечной гемодинамики. Показано, что дети в возрасте до 1 года с отсутствием эхокардиографических признаков аритмогенной кардиомиопатии имеют большую вероятность эффективного результата антиаритмической терапии.

В ходе исследования впервые установлено, что амиодарон-индуцированные тиреопатии, наиболее выраженные у детей в возрасте до 1 года, носят обратимый характер и полностью нормализуются через 6 месяцев после отмены терапии.

Продемонстрирована эффективность и безопасность синхронизированной кардиоверсии у детей раннего возраста с постоянной формой трепетания предсердий.

Дана оценка непосредственной и отдаленной эффективности радиочастотной аблации у детей различных возрастных групп, в том числе у пациентов в возрасте до 1 года. Факторами, ассоциированными с высоким риском рецидивирования аритмий после успешной РЧА, являются минимально эффективные параметры радиочастотного воздействия, используемые для снижения риска осложнений.

Установлено значительное снижение времени флюороскопии при проведении РЧА аритмий с использованием системы навигационного картирования CARTO у детей. Впервые продемонстрирована эффективность и безопасность CARTO-аблации у детей в возрасте до 1 года.

Определены возрастные закономерности редукции синдрома аритмогенной кардиомиопатии после радикального устранения аритмий в результате пролонгированной антиаритмической терапии, синхронизированной кардиоверсии, радиочастотной аблации. Показано, что у пациентов в возрасте до 1 года, которым свойственны менее выраженные эхокардиографические проявления аритмогенной кардиомиопатии, по сравнению со старшими детьми, отмечалась наибольшая скорость нормализации внутрисердечной гемодинамики после эффективного лечения аритмии.

Практическая значимость

1. Установлены возрастные закономерности формирования синдрома аритмогенной кардиомиопатии, которые могут быть использованы для планирования лечебной тактики у детей дошкольного возраста.

2. Проведена оценка эффективности пролонгированной антиаритмической терапии, синхронизированной кардиоверсии, радиочастотной аблации.

3. Установлено, что определяющим фактором в выборе медикаментозного либо интервенционного лечения аритмий у детей является состояние внутрисердечной гемодинамики. Большую вероятность эффективного результата ААТ имеют дети в возрасте до 1 года с отсутствием эхокардиографических признаков АКМП. Пациентам любого возраста, рефрактерным к ААТ, при наличии эхокардиографических признаков АКМП показана РЧА аритмии.

4. Синхронизированная кардиоверсия рекомендована в качестве «первой линии» терапии пациентам раннего возраста с постоянной формой трепетания предсердий вне зависимости от состояния гемодинамики.

5. Определение закономерностей редукции синдрома АКМП после радикального устранения аритмий может быть использовано для планирования диспансерного наблюдения пациентов после отмены пролонгированной антиаритмической терапии, проведения синхронизированной кардиоверсии, радиочастотной аблации.

6. Создана модель прогнозирования эффективности пролонгированной антиаритмической терапии для определения индивидуальной тактики лечения детей с аритмиями.

7. Установлено, что амиодарон-индуцированные изменения функции щитовидной железы, наиболее выраженные у детей в возрасте до 1 года, носят обратимый характер и нормализуются через 6 месяцев после отмены терапии.

8. Представленный опыт непосредственных и отдаленных результатов РЧА у детей раннего возраста может быть использован для уточнения показаний к ее проведению в данной возрастной группе. Выявление факторов, влияющих на рецидивирование аритмий позволит оптимизировать технологию процедуры РЧА у детей.

9. Возможность использования навигационного картирования при проведении РЧА аритмий у детей раннего возраста позволит расширить показания для CARTO-аблации у данной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту

10. Клинически значимые аритмии у детей сопровождаются гемодинамическими нарушениями. Формирование синдрома АКМП имеет стадийный характер. У детей с аритмиями в возрасте до 1 года в клинической картине синдрома АКМП преобладают симптомы сердечной недостаточности на фоне нормальных размеров и объемов камер сердца, по сравнению со старшими пациентами, у которых формируются признаки аритмогенного ремоделирования сердца. К факторам, влияющим на данные гемодинамические закономерности, относятся высокая среднесуточная ЧСС, обусловленная склонностью к постоянному и непрерывно-рецидивирующему течению аритмий, меньшая длительность аритмического анамнеза у детей до 1 года.

11. Частота выявления и титры антимиокардиальных аутоантител ассоциированы с клинической значимостью аритмии и возрастом пациентов. На основе анализа аутоиммунных, клинических и гемодинамических параллелей определены стадии формирования аутоиммунного ответа у пациентов различных возрастных групп на аритмогенное повреждение. Депрессия иммунного ответа у детей в возрасте до 1 года ассоциирована с частыми и длительными пароксизмами тахикардии на фоне сохранных объемов камер сердца и нормальной сократительной функции левого желудочка.

Активизация аутоиммунных реакций у детей в возрасте старше 1 года при увеличении объемов и размеров сердца сопровождается более благоприятным клиническим течением аритмий.

3. Факторами, влияющими на эффективность пролонгированной ААТ являются возраст и исходное состояние внутрисердечной гемодинамики. Показано, что дети в возрасте до 1 года с отсутствием эхокардиографических признаков АКМП имеют большую вероятность эффективного результата ААТ. К факторам, повышающим риск неэффективной ААТ относятся более старший возраст детей, признаки аритмогенного ремоделирования по данным ЭхоКГ. Прогнозировать эффективность пролонгированной антиаритмической терапии можно с помощью математической модели, включающей в качестве независимых предикторов возраст, объемы левого и правого предсердий в процентах от индивидуально прогнозируемой нормы, фракцию выброса левого желудочка, среднесуточную и максимальную ЧСС по данным ХМ ЭКГ.

4. Пациентам с аритмиями любого возраста, рефрактерным к пролонгированной ААТ, при наличии эхокардиографических признаков АКМП показана РЧА. Эффективность, безопасность и рецидивы аритмий не зависят от возраста пациентов. Рецидивирование аритмий после РЧА ассоциировано с минимально эффективными параметрами радиочастотного воздействия, используемыми для снижения риска возможных осложнений.

5. Редукция синдрома АКМП после радикального устранения аритмий связана с исходным состоянием внутрисердечной гемодинамики. У пациентов в возрасте до 1 года, которым свойственны менее выраженные проявления АКМП, по сравнению со старшими детьми, отмечалась наибольшая скорость нормализации внутрисердечной гемодинамики после эффективного лечения аритмии.

Научные публикации

По теме диссертации опубликовано 108 печатных работ, в том числе 14 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций, 1 статья в зарубежном рецензируемом журнале. Результаты исследования включены в 3 монографии.

Апробация результатов работы

Основные результаты исследования представлены и обсуждены на I, II, III, IV, V и VI Всероссийских съездах аритмологов (Москва, 2005, 2007, 2009, 2011, 2013 г.г., Новосибирск, 2015 г.), VII, VIII, IX, X и XI Международных славянских Конгрессах «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2006, 2008, 2010, 2012, 2014 г.г.), Конгрессах «Детская кардиология» (Москва, 2008, 2010, 2012 г.г.), семинарах, посвященых памяти профессора Н.А.Белоконь (Москва, 2007, 2009, 2011 г.г.), I, II, III съездах кардиологов Сибирского федерального округа, Томск, 2005, 2007, 2009 г.г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики», С-Петербург, 2006, научных чтениях, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина (Новосибирск, 2006, 2008 г.г.), Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2006 г., Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), Санкт-Петербург, 2009 г., I, II, III, IV Международных конгрессах «Кардиология на перекрестке наук», Тюмень, 2010, 2011, 2012, 2013 г.г., II Всероссийской школе-семинаре «Современный взгляд на проблему диагностики и лечения нарушения ритма сердца у детей» Томск, 2008 г., VII, VIII Региональной школе аритмологов им. академика В.В.Пекарского, Томск, 2014, 2015 г.г.,

12th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Athens, Greece, 2007 г., XIII World Congress on Cardiac Pacing and Electrophysiology, Rome, Italia, 2007 г., XXXVII National Congress of the Italian Society of Pediatric Cardiology, Bergamo, Italia, 2007 г., Venice Arrhythmias, Italia, 2007 г., 18th Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons, Kos Island, Greece , 2008 г., The 9th International Dead Sea Symposium (IDSS), Tel-Aviv, Israel, 2008 г., The 1st Congress on Controversies in Cardiovascular Diseases: Diagnosis, Treatment and Intervention, Berlin, Germany, 2008 г., 13th International Symposium on progress on clinical pacing, Rome, Italia, 2008 г., Cardiorhythm, Hong Kong, 2009 г., 5th Annual Congress of the European Cardiac Arrhythmia Society, Paris, France, 2009 г., 13th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE 2009 г.), Yokohama, Japan, 2009 г., Annual meeting of the Association of European Pediatric Cardiology. - Granada, Spain, 2011 г., 14th WSA ICPES, Athens, Greece, 2011 г., Pediatric and Congenital Rhythm Congress - Pedirhythm-6, Istanbul, Turkey, 2014r., 49th Annual Meeting of the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology, Prague, Czech Republic, 2015 г., EHRA EUROPACE-CARDIOSTIM, Milan, Italy, 2015 r.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения работы используются в клинической практике и научной деятельности отделения детской кардиологии ФГБНУ «НИИ кардиологии». Результаты исследования используются в лекционном материале для врачей, проходящих обучение на курсе детской кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.

Личный вклад автора

Личное участие автора заключалось в выборе направления исследования, определении его цели, постановке и выполнении задач, изучении и анализе литературы по теме диссертации, курации либо консультативном сопровождении пациентов, принявших участие в исследовании. Автором лично, или с его участием выполнены все ХМ ЭКГ и ЧП ЭФИ. Весь материал, представленный в диссертации проанализирован и описан лично автором. С помощью статистического анализа данных самостоятельно произведена объективизация сделанных выводов. Автору принадлежит ведущая роль в написании тезисов, научных статей и глав в монографиях, выступлении с устными и стендовыми докладами на российских и зарубежных конгрессах, внедрении в практику результатов диссертационной работы.

Структура и объем диссертации

Особенности естественного течения аритмий у детей

Течение, прогноз и патогенетические механизмы отдельных форм нарушений сердечного ритма у детей отличаются от таковых у взрослых. Это может быть обусловлено тем, что ребенок не является «взрослым в миниатюре». Особенно это положение касается новорожденных и детей раннего возраста, проводящая система которых отличается функциональной и морфологической незрелостью. Несмотря на возросший интерес к патогенезу нарушений ритма сердца, факторы, способствующие формированию и манифестации аритмий у детей раннего возраста, остаются не до конца изученными.

Распространенность сердечных аритмий у детей школьного возраста по данным скрининговых исследований достигает 20-30%. Нарушения сердечного ритма регистрируются в 50-70% случаев среди детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [43]. У детей со структурно нормальными сердцами 95% диагностированных аритмий являются суправентрикулярными.

Точные эпидемиологические данные о распространенности аритмий у детей отсутствуют в связи с их частой асимтомностью, особенно у детей раннего возраста. НРС определяются у 1-2% плодов во второй половине беременности, у 1-5% новорожденных в первые дни жизни, чаще в виде клинически неманифестной суправентрикулярной экстрасистолии [234]. По другим данным суправентрикулярная экстрасистолия может возникать у 1/3 новорожденных и спонтанно исчезать к 3 месяцу жизни [75]. Суправентрикулярная экстрасистолия - наиболее частая находка у детей раннего возраста, которые находятся под мониторным наблюдением по поводу другой патологии. Иногда её причинами становятся электролитные или метаболические нарушения, опухоли сердца, миокардиты, врожденные пороки сердца. Однако в большинстве случаев определить этиологию суправентрикулярной экстрасистолии не удается. Как правило, она не приводит к гемодинамическому компромиссу и не требует какой-либо терапии. Наиболее частыми, симптомными и клинически значимыми аритмиями у детей являются суправентрикулярные тахикардии (СВТ), составляя 95% от всех тахикардии у детей. Частота СВТ у детей без пороков сердца, по данным различных авторов, составляет от 1 на 250 до 1 на 1000 [83]. Примерно у 50% детей СВТ диагностируется на первом году жизни, причем 40% от всех случаев СВТ манифестирует в периоде новорожденности и еще 10% - в течение последующих месяцев первого года жизни. В возрасте от 1 до 6 лет возникает еще 15% от всех случаев СВТ. В школьном возрасте манифестирует около 35% от всех СВТ у детей, а пик выявляемое приходится на возраст 8-12 лет [356, 322].

В структуре СВТ у детей преобладают АВ реципрокные тахикардии с участием дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС). Этот вид тахикардии составляет до 80% от всех СВТ в возрасте до 1 года и 60-70% в более старшем возрасте [323]. АВ узловая реципрокная тахикардия составляет 13-24% случая от всех СВТ у детей, причем ее встречаемость имеет четкую возрастную зависимость - от единичных случаев у детей раннего возраста до 30% от всех СВТ у подростков [269]. Обратную возрастную зависимость имеет частота встречаемости предсердной эктопической тахикардии 15-25% всех СВТ у детей до 1,5 лет до 4-6% у детей более старшего возраста [232]. Предсердные тахикардии чаще возникают у детей первых лет жизни, как правило, носят хронический характер, трудно поддаются антиаритмической терапии, приводят к появлению застойной сердечной недостаточности и являются самой частой причиной развития аритмогенной кардиомиопатии (АКМП).

В развитии желудочковых аритмий могут иметь место все три механизма аритмий: реентри, аномальный автоматизм и триггерная активность. По данными инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ) и фармакологических проб, наиболее верояными механизмами желудочковых аритмий являются аномальный автоматизм и микрореентри [198]. В основе развития желудочковых аритмий у детей могут быть органические заболевания сердца, среди которых наиболее частыми являются кардиомиопатии (10-13%), миокардиты (3-11%), врожденные и приобретенные пороки сердца (4-6%), аритмогенная дисплазия правого желудочка (2-5%), опухоли сердца [54]. Первичные электрические болезни сердца (синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада), а так же идиопатические желудочковые аритмии характерны для пациентов со структурно нормальными сердцами. Идиопатическими, то есть возникающими в структурно и функционально нормальном сердце, являются около 50% всех желудочковых аритмий у детей, большинство из них доброкачественные и не требуют лечения. Однако, если в основе желудочковых аритмий лежит структурная патология сердца или первичная электрическая болезнь (синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада), прогноз их становится более серьезным, и требуются более активные терапевтические или инвазивные подходы к управлению данной патологией. Частота встречаемости желудочковой экстрасистолии варьирует от 18% у новорожденных до 50% у подростков [92]. Желудочковые тахикардии (ЖТ) занимают особое место в аритмологии, так как имеют широкую вариабельность клинических проявлений и в части случаев - высокую вероятность неблагоприятного прогноза. Многие ЖТ сопряжены с высоким риском развития фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти (ВСС). Наиболее неблагоприятным течение ЖТ бывает у новорожденных, больных с синдромом удлиненного интервала QT, структурной патологией сердца. В остальных случаях течение ЖТ бывает достаточно долго благоприятным, однако при длительном течении ЖТ в детском возрасте отмечается появление вторичных нарушений гемодинамики, развитие недостаточности кровообращения и, как следствие, ухудшение прогноза. Для педиатрической популяции ЖТ - относительно редкая аритмия. Среди всех аритмий у детей ее частота не превышает 5%. ЖТ соотносятся с СВТ как 1:70.

Некоторые виды аритмий развиваются в антенатальном периоде, чаще всего они регистрируются в третьем триместре беременности при стандартном амбулаторном обследовании [329]. Внутриутробные тахикардии по данным разных авторов встречаются у 0,4-2% плодов [320, 329, 233]. Сведения о структуре фетальных тахикардии противоречивы по данным разных авторов. По данным Thomas J.A. et al. суправентрикулярные реентри тахикардии с вовлечением ДПЖС составляют 70% фетальных аритмий. ЧСС плода при таких тахикардиях 220 - 300 в мин с соотношением предсердных и желудочковых сокращений 1:1 [320]. Трепетание предсердий (ТП) - это второй наиболее распространенный механизм СВТ у плода, при этом частота сокращений предсердий достигает 480 в минуту и желудочков - 240 в минуту с АВ-блокадой 2:1. Желудочковая тахикардия редко определяется пренатально [208]. Другие авторы утверждают, что наиболее часто во внутриутробном периоде выявляются внутрипредсердные тахикардии и ТП, при этом данные за органическое поражение сердца в большинстве случаев отсутствуют [77, 238, 196]. Фетальные нарушения ритма в 10% ассоциированы с врожденными пороками сердца [208].

Частые и длительные эпизоды тахикардии сопровождаются застойной сердечной недостаточностью (водянкой плода) и могут привести к внутриутробной гибели плода. Экспериментальные исследования на овцах свидетельствуют, что сокращения правого предсердия более 300 уд/мин приводит к развитию сердечной недостаточности плода через 48 часов [208].

Специальные методы исследования

У взрослых пациентов с идиопатической пароксизмальной ФП J. Maixent и соавт. [71] выявили наличие циркулирущих аутоантител к тяжелой цепи миозина, что подтверждает роль аутоиммунных процессов в развитии этой формы нарушения ритма сердца у части больных. В работах Y. Fucuda и соавт. [72] показана роль аутоиммунных механизмов в развитии постоянной формы идиопатической ФП. Подтверждением аутоиммунной гипотезы развития желудочковых нарушений ритма сердца является обнаружение в сыворотке крови пациентов циркулирующих органоспецифических аутоантител: к митохондриям сердечных клеток, к мускариновым рецепторам, к тяжелой цепи миозина, а также аутоантител против ргадренорецепторов [70, 91, 159, 223].

A. Caforio и соавт. [91] была выдвинута гипотеза об участии антител класса G в развитии у взрослых пациентов таких заболеваний сердца, как миокардит и дилатационная кардиомиопатия. Аутоантитела в данном исследовании определялись методом непрямой иммунофлуоресценции. Затем методом иммуноблоттинга и иммуноферментного анализа (ИФА) был идентифицирован ряд антигенов, участвующих в реакции. Таковыми являлись, в частности, а-изоформа миозина, специфичная для предсердий, и Р-изоформа, специфичная для желудочков и мышечной ткани. Другим антигенными мишенями для кардиоспецифичных аутоантител являлись неидентифицированные сарколемные белки, митохондриальные ферменты, рг адренергические и мускариновые рецепторы. Доказано, что аутоантитела к рг адренорецепторам являются их агонистами, т.е. обладают катехоламиноподобными эффектами, прямо воздействуя с рецепторами в опытах [178, 189]. Происходящая при этом, как и при действии катехоламинов, перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция может приводить к появлению деполяризаций, способных инициировать триггерную электрическую активность - один из возможных механизмов развития аритмий [195, 360]. Антимиокардиальные антитела, определяемые у здоровых родственников пациентов, ассоциировались с данными ЭКГ, которые могли быть связаны с ранними стадиями заболевания. Есть предположение, указывающее на то, что у пациентов с дилатационной кардиомиопатией происходит исчезновение антикардиальных аутоантител из циркуляции при увеличении тяжести заболевания [93]. Следовательно, антитела к ткани сердца могут быть предшественниками заболевания либо маркерами его ранней стадии.

P. Chial и другие авторы показали, что идиопатические НРС могут быть ранней манифестацией единого иммунопатологического процесса в сердце [72, 178, 189, 223]. Циркуляция антител-агонистов ргадренорецепторов и М2-холинорецепторов показана при желудочковых тахикардиях и брадиаритмиях. Учитывая, что симпатическая стимуляция и катехоламины участвуют в патофизиологии желудочковых аритмий, а вагусная стимуляция снижает активность синусового узла, можно предположить, что антитела-агонисты ргадренорецепторов и М2-холинорецепторов могут участвовать в патогенезе желудочковой тахикардии и дисфункции синусового узла соответственно. Антитела к ргадренорецепторам и М2-холинорецепторам могут играть роль в патогенезе аритмии не только посредством функционального действия на рецепторы и изменение электрофизиологических свойств кардиомиоцитов, но и за счет их структурного повреждения [132]. В экспериментах на животных также установлено, что при хронической иммунизации рі-адренергическими или М2-холинергическими пептидами развивалась кардиомиопатия с расширением желудочков и гистологической картиной хронического миокардита [256].

Вместе с тем следует указать, что окончательно роль антикардиальных аутоантител при различных патологических процессах в сердце не определена. Так, наряду с представлением о том, что антитела к рі-адренорецепторам обладают свойствами их агонистов, вызывая стойкий положительный кардиохронотропный эффект и способствуя развитию аритмий, существует точка зрения, согласно которой антитела к рі-адренорецепторам снижают их плотность на мембранах кардиомиоцитов и оказывают защитный эффект на миокард, блокируя чрезмерное возбуждение рі-адренорецепторов при значительном повышении уровня катехоламинов в крови [178].

Органоспецифические аутоантитела синтезируются в организме человека на протяжении всей жизни, начиная с внутриутробного периода, реагируя на любой патологический процесс, который на молекулярном уровне сопровождается нарушением синтеза и распада компонентов клеток органа. Предполагается, что такие аутоантитела принимают участие в освобождении организма от продуктов естественного катаболизма и участвуют в регуляции множества физиологических функций, а их гиперпродукция может быть вторичной адаптивной реакцией иммунной системы, индуцируемой первичным инфекционным, токсическим или иным поражением органа. Такое повышение синтеза аутоантител обеспечивает повышение эффективности клиренса пораженного органа от продуктов ускоренного апоптоза его элементов и стимулирует процессы регенерации [26, 240]. При этом патологически низкие уровни аутоантител могут свидетельствовать о нарушении элиминации продуктов естественного катаболизма [26].

Таким образом, нарастающие до патологических значений антимиокардиальные антитела к различным кардиальным антигенам могут быть как причиной развития патологического процесса в миокарде, так и его следствием. На сегодняшний день нет оснований утверждать, что аутоиммунные реакции играют первоначальную роль в развитии патологического процесса. Вероятно, они инициируются каким-то этиологическим фактором, например, вирусной инфекцией, кроме того, могут быть обусловлены повреждением миокарда при уже развившейся патологии [79, 80, 116, 182]. В любом случае, какое бы отношение ни имели антикардиальные аутоантитела к патологическому процессу, они служат его маркерами и способствуют его дальнейшему прогрессированию. Об этом свидетельствуют имеющиеся в литературе данные о диагностическом, дифференциально-диагностическом, клиническом и прогностическом значении содержания органоспецифических аутоантител у пациентов, в том числе детей, с сахарным диабетом, пиелонефритом, заболеваниями нервной системы [20, 30].

Ранее предпринимались попытки изучения иммунного статуса у детей с нарушениями ритма сердца. Было выявлено, что такие пациенты имеют патологические показатели иммунограммы крови - дефицит клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов [14]. Однако исследования по изучению роли аутоиммунных процессов в генезе наджелудочковых и желудочковых аритмий у детей единичны, а результаты разноречивы.

Особенно актуальной эта проблема представляется в детской популяции, имеющей особенности иммунной системы в различные возрастные периоды. Несмотря на наличие в организме плода значительного количества В-клеток с иммуноглобулиновыми рецепторами, плазматических клеток, непосредственно синтезирующих антитела очень мало, так как такие факторы, как а-фетопротеин, а-2-глобулин, супрессируют функцию гуморального звена иммунной системы. Для новорожденных характерен пассивный антительный иммунитет за счет материнских IgG, концентрация которых прогрессивно нарастает в процессе беременности. При рождении концентрация собственого IgG незначительная [11, 33]. На втором году жизни ребенка происходит физиологический переход формирования адаптивного иммунитета, и могут начать образовываться IgG. К 6 - 8 - летнему возрасту у большинства детей иммунологические параметры близки к уровню взрослых [15, 33]. В период пубертата (у девочек с 12 - 13 лет, у мальчиков с 14 - 15 лет) на фоне эндокринной перестройки происходит дисбаланс гуморального и клеточного иммунитета, отмечается снижение массы лимфоидных органов. Изменение концентрации гормонов приводит к повышению показателей гуморального иммунитета [11].

Варианты клинического течения аритмии

Известно, что гемодинамические проявления аритмии - развитие АКМП и застойной СН - в значительной степени влияют на клиническую значимость и прогноз аритмии. Аритмогенное ремоделирование сердца свойственно не только пациентам с хроническими формами тахикардии, но так же и детям с частыми пароксизмами тахикардии и экстрасистолиями с высоким уровнем эктопической активности [89, 297, 312].

При индивидуальном анализе протоколов ЭхоКГ оценивались отклонения показателей от возрастных и антропометрических норм (табл. 16), в результате чего увеличение размеров правого предсердия определено у 40,3% (73/181) детей с аритмиями, увеличение размеров левого предсердия - у 35,4% (64/181), увеличение КДР ЛЖ - у 35,4 (64/181), увеличение правого желудочка - у 3,9% (7(181) детей.

Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) была снижена у 49,2% (89/181). Сферификация ЛЖ документирована у 11,1% (20/181), асинхронное сокращение ЛЖ - у 6,6% (12/181). Увеличение систолического давления в правом желудочке выявлено у 3,9% (7/181). Регургитация на митральном клапане зарегистрирована у 18,8% (34/181) детей, у 12 из них - 0-1 степени, у 12 -1 степени, у 2 - I-II степени, у 2 - II степени, у 3 -П-Ш степени, у 3 - III степени. Регургитация на трикуспидальном клапане имела место - у 17,7% (32/181) детей, у 23 из них -1 степени, у 3 - I-II степени, у 3 - II степени, у 3 -III степени.

При анализе встречаемости каждого из приведенных в таблице показателей ЭхоКГ у детей различных нозологических групп аритмий, статистически значимых межгрупповых различий не получено. Те или иные признаки АКМП и их сочетания имели 54,9% (45/82) пациентов с синдромом WPW, 60% (33/55) пациентов с предсердными тахикардиями, 57,1% (4/7) детей с АВУРТ, 76,9% (10/13) детей с ЖТ и 33,3% (13/39) детей с экстрасистолиями. Получены статистически значимые межгрупповые различия по наличию детей с совокупностью различных признаков АКМП в различных нозологических группах аритмий - они встречались значительно чаще у пациентов с желудочковыми тахикардиями по сравнению с экстрасистолиями (F=10,188; р = 0,032). Кроме того выявлены стаститически значимое преобладание пациентов с признаками АКМП у детей из группы клинически значимых аритмий, по отношению к группе детей, не требующих лечения на момент диагностики (х =25,430, р 0,001). При оценке частоты встречаемости признаков АКМП у детей обоего пола, выявлено преобладание мальчиков среди пациентов с увеличением ПП (х =4,748, р=0,029) и КДР ЛЖ (х2=4,209, р=0,04).

Ввиду антропометрической и возрастной неоднородности пациентов при сравнительном анализе показателей ЭхоКГ мы использовали отклонение объемов камер сердца от индивидуально прогнозированных антропометрических норм, выраженное в процентах (табл. 17). При сравнении показателей ЭхоКГ у пациентов различных нозологических групп, статистически значимые различия выявлены в отношении сократительной функции ЛЖ и степени митральной регургитации. Существенная депрессия ФВ ЛЖ имела место у пациентов с предсердными и желудочковыми тахикардиями. При парном сравнении детей различных нозологических групп по данному показателю, выявлено значимое снижение ФВ ЛЖ у пациентов с предсердными тахикардиями по сравнению с детьми с синдромом WPW (р=0,006), АВУРТ (р=0,008) и экстрасистолиями (р=0,040), а у детей с желудочковыми тахикардиями - по сравнению с детьми с АВУРТ (р=0,018).

При парном сравнении пациентов различных нозологических групп аритмий по степени митральной регургитации, выявлено значимое различие, заключающееся в повышении степени последней у детей с синдромом WPW (р=0,044) и предсердными тахикардиями (р=0,011) по сравнению с пациентами с экстрасистолиями. При оценке объемов предсердий и ЛЖ существенных межгрупповых различий не выявлено. Среднесуточная ЧСС в группе детей с предсердными тахикардиями была выше, чем в остальных нозологических группах, в частности, чем у детей с синдромом WPW (р 0,001), АВУРТ (р=0,001), ЖТ (р=0,004), экстрасистолиями (р 0,001). Данное обстоятельство объясняется преобладанием в группе детей с предсердными тахикардиями постоянных и непрерывно-рецидивирующих тахикардии, что нашло свое отражение в результатах ХМЭКГ. Так же отмечено значимое повышение среднесуточной ЧСС у детей с синдромом WPW по сравнению с пациентами с АВУРТ (р=0,034).

У пациентов группы клинически значимых аритмий медианные показатели объемов предсердий, СДПЖ, степени митральной и трикуспидальной регургитации превышали, а показатели ФВ ЛЖ были снижены, по отношению к аналогичным параметрам у детей группы аритмий, не требующих лечения на момент диагностики (табл. 18). При этом увеличение объема ЛП и снижение ФВЛЖ были статистически значимыми (р=0,017 и р=0,02 соответственно). Среднесуточная ЧСС значимо не различалась в группах клинической значимости.

При анализе показателей ЭхоКГ в зависимости от возраста пациентов отмечено увеличение объема предсердий в процентах с увеличением возраста, при этом выявлено статистически значимое увеличение объемов предсердий в процентах у детей от 3 до 7 лет по сравнению с детьми до 1 года (табл. 19). Статистическая значимость отмечена так же в отношении СДПЖ - у детей до 1 года СДПЖ было выше, чем в остальных возрастных группах детей, но у детей от 3 до 7 лет данный показатель был выше, чем у детей от 1 до 3 лет. Среднесуточная ЧСС закономерно и статистически значимо снижалась с увеличением возраста детей.

Маркеры повреждения миокарда

Осложнения являются важнейшим критерием риска процедуры РЧА и главным фактором, ограничивающим использование РЧА у пациентов раннего возраста. При характеристике осложнений в нашем исследовании следует указать на отсутствие летальности, связанной с проведением РЧА. Только у 1 (1/95; 1,1%) пациента 5-месячного возраста имело место повреждение митрального клапана, которое относится к категории так называемых «больших» осложнений.

Клинический пример 7. Пациент Б. Ребенок родился в срок 35 недель гестации с весом 2900гр, ростом 51 см. В возрасте 2 недель, со слов матери, ухудшилось самочувствие, ребенок стал отказываться от приема пищи, появилось срыгивание, одышка. В этот же период впервые выявлена пароксизмальная тахикардия. Приступы купировались внутривенным болюсным введением раствора АТФ. Однако в связи с ежедневными рецидивами тахикардии была назначена инфузия амиодарона с последующим переходом на пероральный прием препарата. Терапия амиодароном имела временный эффект с возобновлением приступов тахикардии и повторением вышеперечисленных жалоб. В возрасте 1,5 месяцев проведена смена ААТ с парентеральным назначением бревиблока и последующим пероральным приемом анаприлина. На фоне положительного эффекта терапии пациент выписан из отделения с рекомендацией пролонгированного приема анаприлина в дозе 2 мг/кг в сутки с перерасчетом дозы препарата по мере увеличения массы тела ребенка. Однако в возрасте 5 месяцев пациент вновь госпитализирован в отделение с клиникой сердечной недостаточности ФК III. Тахикардия приняла характер непрерывно-рецидивирующей (до 48 пароксизмов в сутки) с увеличением среднесуточной ЧСС до 158 в минуту по результатам ХМ ЭКГ. По данным ЭхоКГ размеры и объемы предсердий нормальные -размер ЛП 18x21мм, объем ЛП 6,75 мл (103%), размер ПП 18x21мм, объем ПП 6,5 мл (90,7%), умеренное снижение КДО - 9,5мл (82%), сократительная функция незначительно снижена ФВ 64%. Клапаны сердца не изменены, функционируют нормально. Купирование тахикардии раствором АТФ, кардиоверсией имело временный эффект. Парентеральная инфузия антиаритмических препаратов была неэффективной. На фоне нарастания клиники сердечной недостаточности принято решение о проведении РЧА. При проведении ВСЭФИ документирован скрытый синдром WPW, обусловленный функционированием в ретроградном направлении левостороннего ДПЖС, пароксизмы ортодромной тахикардии с частотой 310-340 в минуту. Через овальное окно электрод проведен в левое предсердие. После картирования левого АВ-кольца на точки минимального вентрикуло-атриального интервала в передне-боковой позиции нанесена серия РЧ-аппликаций с максимальной температурой 55 С, максимальной мощностью 20 Вт. Общее время процедуры составило 2,5 часа, время рентгеноскопии 37 минут. Проведение по ДПЖС устранено. Приступы тахикардии не возобновлялись. Документирован стойкий синусовый ритм с нормальной среднесуточной ЧСС 120 в минуту по данным ХМ ЭКГ. При проведении контрольной ЭхоКГ на 5 сутки после РЧА выявлена митральная регургитация II степени, увеличение ЛП - размер ЛП 33x23мм, объем ЛП 10,3 мл (153%), размер ПП 23x18мм, объем ПП 7,12 мл (98,3%), умеренное увеличение КДО - 16 мл (127%), нормальная сократительная функция ЛЖ - ФВ 81%. В процессе динамического наблюдения пациент растет и развивается нормально, жалоб со стороны родителей нет. Приступы тахикардии не возобновлялись на протяжении 3 лет наблюдения после выполнения РЧА, по результатам ХМ ЭКГ патологических изменений нет. Пациент наблюдается кардиологом и кардиохирургом, 2 раза в год проводится ЭхоКГ. По результатам ЭхоКГ через 1,5 года после РЧА сохраняется митральная недостаточность П-Ш степени, преимущественная несостоятельность А1 и А2 сегментов передней створки митрального клапана. Увеличены левые камеры сердца - размер ЛП 42x3 4мм, объем ЛП 31,6 мл (356%), КДР ЛЖ 39мм, увеличение КДО ЛЖ - 49 мл (200%). Показатели сократимости ЛЖ нормальные - ФВ 69%. Жалобы в покое у пациента отсутствуют, однако на фоне физической активности мама ребенка отмечает появление одышки. Учитывая отрицательную динамику показателей ЭхоКГ, сопровождающуюся начальными проявлениями сердечной недостаточности ФК II, пациенту выполнено кардиохирургическое вмешательство - пластика митрального клапана.

Данный клинический случай демонстрирует, что, несмотря на высокую эффективность РЧА в нашем исследовании, в том числе у пациентов раннего возраста, сохраняется риск повреждения структур сердца, о чем свидетельствует совпадение зоны РЧ воздействия с сегментами, в которых отмечалась несостоятельность митрального клапана. Требуется совершенствование технологии и оборудования с учетом необходимости сопровождения процедуры РЧА методами визуализации, так как подобные осложнения, как правило, выявляются после операции.

Транзиторные, или, так называемые «малые» осложнения отмечались еще у 16 (16/95; 16,8%) пациентов. Среди детей с транзиторными осложнениями не было ни одного пациента до 1 года, 3 детей были в возрасте от 1 до 3 лет и 13 детей - в возрасте от 3 до 7 лет. Большинство транзиторных осложнений представлено преходящими АВ блокадами 1-3 степени (п=11; 11/16; 68,8%), связанными с манипуляциями катетерами во время проведения ВС ЭФИ и РЧ воздействиями. У двух пациентов имела место транзиторная блокада правой ножки пучка Гиса, у одного - транзиторная блокада левой ножки пучка Гиса, у одного пациента - ларингоспазм, и еще у одного ребенка -гематома в месте пункции бедренной вены. Следует отметить, что из 14 детей, у которых в операционной отмечались транзиторные АВ-блокады и блокады ножек пучка Гиса, у 10 имела место парасептальная локализация ДПЖС, парагисиальная локализация предсердных эктопических очагов и у одной пациентки - АВУРТ, обусловленная медленными путями проведения. Таким образом, связь транзиторных АВ-блокад и блокад ножек пучка Гиса с РЧА тахикардии, локализованных в зоне АВ узла и пучка Гиса, оказалась статистически значимой (z=2,27; р=0,031). Следует отметить, что в процессе проспективного наблюдения у всех пациентов с интраоперационными транзиторными АВ-блокадами по данным ЭКГ и ХМ ЭКГ нарушений АВ - проводимости не отмечалось.

Локализации аритмогенных зон определялись при внутрисердечном ЭФИ. Среди пациентов с синдромом WPW у 24 (24/50; 48%) имела место правосторонняя, у 26 (26/50; 52%) - левостороння локализация ДПЖС (рис. 21). Среди пациентов с правосторонними ДПЖС наиболее частой была септальная локализация, которая имела место у 17 детей (17/24; 70,8%), из них переднесептальная - у 8 (8/24), среднесептальная - у 3 (3/24), заднесептальная - у 6 (6/24) пациентов. Напротив, у пациентов с левосторонними ДПЖС, заднесептальная локализация ДПЖС отмечена только у 3 (3/26; 11,5%) детей, передне - и среднесептальные ДПЖС отсутствовали, а остальные локализации встречались относительно равномерно с преобладанием левых задних ДПЖС у 8(8/26; 30,8%) детей.

Эффективность интервенционного лечения значимо не различалась в зависимости от право- и левосторонней локализации ДПЖС. Так, первичная процедура РЧА была неэффективной у 2 детей с правосторонней и у 2 - с левосторонней локализацией ДПЖС, и частично-эффективной у 1 пациента с правосторонним ДПЖС. У 21 пациента с правосторонними и 23 детей с левосторонними ДПЖС первичная процедура РЧА была эффективной. Так же в нашем исследовании отсутствует связь рецидивов с локализацией ДПЖС. Так, среди 9 детей с синдромом WPW, который рецидивировал после первичной процедуры РЧА, у 5 детей была правосторонняя, а у 4 пациентов -левосторонняя локализация ДПЖС. Транзиторные АВБ 1-3 степени и блокады ножек пучка Гиса преимущественно наблюдались у детей с парасептальной локализацией ДПЖС. Так, из 8 детей с синдромом WPW, у которых во время процедуры РЧА наблюдались транзиторные АВБ 1-3 степени и блокады ножек пучка Гиса, у 6 пациентов имела место парасептальная локализация ДПЖС: у 5 детей - правостороння и у 1 - левосторонняя.