Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из важнейших направлений в кардиологии являются нарушения ритма сердца, среди которых наиболее часто встречается экстрасистолическая аритмия. Примерно у 1/3 лиц, не страдающих ИБС, и почти у 90% больных ИБС при суточном мониторном наблюдении в обычных условиях выявляется желудочковая экстрасистолия (Н.А.Мазур, 1978, Lown В., et al., 1975). Клинические наблюдения (ВЛ.Дощицин, 1980, 1992; Н.А.Мазур, 1986, 1989; Bigger I.T., 1984; Francins G.S., 1986; Di Margo J., 1990) и массовые проспективные исследования, включая эпидемиологические (Hinkle L.E. et all., 1974), указывают на связь внезапной смерти и желудочковой экстрасистолии, особенно у больных ИБС.
Используемые в настоящее время методы выявления аритмий и оценки эффективности антиаритмического лечения (холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы, внутри-сердечное электрофизиологическое исследование), несмотря на очевидную ценность, имеют свои ограничения (В.П.Лупатов и со-авт., 1978; Jelinek M.V.et all., 1974; Lown В., Podrid P.G.,et all.,1980).
Недостаточное внимание в работах уделено оценке функционального состояния миокарда при различных видах экстрасистолии. В связи с этим крайне актуальной представляется разработка новых методических подходов, которые позволили бы на основе комплексного учета данных специального обследования оценить степень влияния желудочковых нарушений ритма на механическую активность миокарда, а также эффективность антиаритмического воздействия. Наиболее перспективным в этом направлении является применение достижений математики и вычислительной техники, что расширяет диагностические возможности существующих методов исследования, дает возможность получить новую информацию о состоянии системы кровообращения,
осуществить оперативный кардиологический контроль в процессе медикаментозного лечения.
Цель работы. Изучить биомеханику миокарда в течение сердечного цикла у больных с экстрасистолической аритмией, определить характер скрытых нарушений проводящей системы сердца, направленность компенсаторных реакций сердечнососудистой системы и разработать методику оперативного контроля эффективности лечения экстрасистолии.
Задачи исследования.
-
Изучить по количественным параметрам механической активности миокарда и показателям центральной гемодинамики кинетику сердца в двух предэкстрасистолических, экстрасистолическом и первом постэкстрасистолическом кардиоциклах у больных с желудочковой экстрасистолией.
-
Разработать на основе проведенного контурного анализа апекскардиограммы и центральной гемодинамики классификацию желудочковых экстрасистол по особенностям биомеханики сердца и выявить направленность компенсаторных реакций сердечнососудистой системы в условиях экстрасистолий.
3. Выявить скрытые нарушения проводящей системы
сердца у больных с желудочковой экстрасистолией методом чрес-
пищеводной стимуляции сердца, оценить их влияние на механи
ческую активность миокарда.
4. Оценить изменения функционального состояния
миокарда и центральной гемодинамики в процессе лечения раз
личными группами антиаритмических препаратов.
5. Установить наиболее информативные диагностические
критерии в ходе острого лекарственного теста и курсового лечения
антиаритмическими препаратами и внедрить их для оперативного
контроля эффективности проводимой терапии.
Научная новизна. Впервые для изучения инотропного состояния миокарда у больных с экстрасистолией применен метод компьютерной апекскардиографии, позволяющий в автоматизированном режиме выделить все фазы сердечного цикла и расчитать основные показатели биомеханики сердца: скорость, ускорение, мощность и работу - в каждую фазу сердечного цикла. Выявлены особенности центральной гемодинамики при различных типах желудочковых экстрасистол. Впервые на основании математического анализа апекскардиограммы предложен новый подход к классификации желудочковых экстрасистол и дана количественная оценка биомеханики сердца при выявленных типах желудочковых экстрасистол. Впервые установлены общие закономерности и особенности кинетики миокарда при различных типах желудочковых экстрасистол, позволившие уточнить механизмы развития адаптационно-компенсаторных реакций при экстрасистол ии. Обнаружены различия функционального состояния миокарда в первом постэкстрасистолическом сокращении у больных с выделенными типами желудочковых экстрасистол, отражающие перераспределение роли мышечных слоев миокарда. Впервые разработаны диагностические критерии эффективности антиаритмической терапии при желудочковой экстрасистолии, позволившие в комплексе с общепринятыми методами осуществить оперативный кардиологический контроль в ходе острого лекарственного теста и курсового лечения.
Практическая ценность. Показана возможность количественной оценки функционального состояния миокарда по апекс-кардиограмме у больных с желудочковой экстрасистолией на основе абсолютных и относительных, средних и экстремальных величин показателей скорости, ускорения, мощности и работы, рас-читанных на ЭВМ. Разработаны диагностические критерии эффективности терапии больных с экстрасистолией, позволяющие
осуществить оперативный кардиологический контроль в ходе острого лекарственного теста и курсового лечения антиаритмическими препаратами.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Контурный анализ апекскардиограмм позволил выработать новый подход к классификации желудочковой экстрасисто-лии и выделить четыре типа желудочковых экстрасистол по особенностям биомеханики сердца.
-
Изменения биомеханики сердца у больных с желудочковой экстрасистолией начинаются в предэкстрасистолическом сокращении и характеризуются увеличением основных показателей кинетики миокарда перед появлением экстрасистолы.
-
Компенсаторные реакции сердечно-сосудистой системы в условиях экстрасистолии характеризуются увеличением показателей механической активности миокарда первого постэкстрасисто-лического сокращения в фазу максимального изгнания II (ФМИ П) при работе всех мышечных слоев как синергистов.
-
Компьютерный анализ апекскардиограммы и использование интегрального показателя - весовой функции, расчитанной по показателям биомеханики сердца, позволяет во время острого лекарственного теста прогнозировать антиаритмический эффект препарата.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Реабилитация больных ише-мической болезнью сердца в санаториях профсоюзов" (Ростов-на-Дону, 1986), на Юбилейной сессии НИЦ, посвященной 75-летию Медицинского университета (Самара, 1994), на научно-практической конференции, посвященной 91-й годовщине со дня рождения профессора С.В.Шестакова (Самара,1994), на Ш симпозиуме "Клинико-инструментальная диагностика в хирургии" (Москва, 1994), на
заседаниях Куйбышевского областного научного общества кардиологов (1985,1987).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Реализация работы. Основные результаты проведенного исследования внедрены в практику терапевтических клиник Самарского государственного медицинского университета и санатория им.В.П.Чкалова.
Объем работы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, выводов, указателя литературы, включающего 159 отечественных и 72 иностранных источника, приложения. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 25 рисунками и 4 диаграммами.