Введение к работе
Актуальность исследований. Стенокардия - одна из наиболее актуальных социально - медицинских проблем современности. В первую очередь, это связано с высокой распространенностью заболевания. Обладая свойствами своего рода неинфекционной эпидемии (И.С.Ламбич, С.П.Стожилич, 1990), стенокардия поражает людей всех рас, возрастов и профессий. Наибольшая распространенность стенокардии отмечается в развитых странах. В России стенокардия встречается у 10-20% мужчин в возрасте 50 - 59 лет (Е.И.Чазов, 1992).
Актуальность проблемы связана не только с высокой заболеваемостью стенокардией, но и с высокими показателями инвалидности и смертности. Заболевание характеризуется эволюцией от одной клинической формы к другой, чаще более тяжелой, зачастую нечеткостью симптомов и нередко ведет к гибели больных. В России умирает от инфаркта миокарда более 600 тысяч человек в год (В.В.Константинов, 1994). Смертность от ИБС увеличилась за последнее десятилетне во всех возрастных группах: 35 - 44 года -на 60%, 45 - 64 года - на 16 - 39%, последние годы проявляется четкая тенденция к омоложению ИБС, смертность мужчин до 31 года возросла на 5 -15% (Е.И.Чазов, 1992).
.Социальный и экономический ущерб, обусловленный ИБС не поддается исчислению. Ведь заболевание в первую очередь поражает людей активно задействованных в сферах организации и управления, причем происходит это в наиболее трудоспособном возрасте.
Несмотря на наличие общепризнанных объективных методов диагностики и оценки тяжести ИБС и, в частности, стенокардии (коронарография, сцинтиграфия миокарда) в нашей стране они еще не получили достаточно широкого распространения по экономическим обстоятельствам.
В диагностике преобладают рутинные, субъективные критерии. Отсюда очевидна актуальность разработки объективных методов и критериев диагностики, дифференциальной диагностики и оценки степени тяжести
ИБС и в частности стенокардии напряжения и иногда сопутствующей им сердечной недостаточности.
Все шире внедряются в сегодняшнюю медицину методы математического, компьютерного анализа, которые качественно повышают информативность и диагностическую ценность рутинных методик апекскардиогра-фни (АКГ) и реопульмонографии легочной артерии (РеЛА), сохраняя их несомненные достоинства: безопасность, простоту, неинвазпвность и дешевизну. Эти методы эффективны для выработки количественных, формализованных, объективных параметров биомеханики миокарда и центральної"! гемодинамики, которые могут быть получены в автоматизированном режиме и использоваться для целей диагностики (как скрининговое исследование), дифференциальной диагностики и наблюдения за состоянием миокарда в динамике, в качестве экспресс-метода. Не заменяя врача, компьютерные системы предоставляют ему огромный объем информации в сжатом виде и существенно повышают эффективность его работы. На наш взгляд эти методы еще мало разработаны и не нашли достаточно широкого применения по отношению к ИБС.
Полученные в последнее время данные о роли диастолнческих нарушений при сердечно-сосудистой патологии и нарушениях гемодинамики в малом круге кровообращения привлекают к себе все большее внимание. Однако, отсутствие единых взглядов на патогенез и возможности коррекции этих нарушений оставляет проблему открытой.
Наконец, наличие огромного числа антиангинальных средств не только не упрощает, но ив какой-то мере усложняет задачу врача. И проблема выбора оптимальной терапии у конкретного больного, а так же оценки эффективности лечения приобретает все большую актуальность, особенно по отношению к таким относительно новым группам препаратов как периферические вазодилататоры.
Цель работы. Изучить на основе компьютерного анализа физиологических кривых неинвазивных методов исследования особенности биомеханики миокарда и малого круга кровообращения у больных стабильной
стенокардией напряження(ССН) и эффективность их коррекции снднофар-мом.
Задачи исследования.
-
Количественно оценить изменения биомеханики миокарда левого желудочка при стабильной стенокардии напряжения и .их выраженность в зависимости от функционального класса (ФК) стенокардии.
-
Качественно и количественно оценить нарушения биомеханики в малом круге кровообращения, сопровождающие стабильную стенокардию напряжения.
-
Оценить морфофункцмональное состояние миокарда и особенности транемнтрального кровотока у больных 1-3 ФК ССН.
4 Провести анализ влияния биомеханики миокарда на функциональное состояние малого круга кровообращения у больных стабильной стенокардией напряжения 1 -3 ФК.
5. Оценить влияние монотерапии сиднофармом на количественные показатели биомеханики миокарда и малого круга кровообращения.
Научная новизна исследований. Впервые использована компьютерная автоматизированная методика анализа комплекса физиолологиче-ских кривых, позволяющая оценивать параметры биомеханики миокарда ( скорость, ускорение, мощность, работу и длительность фаз) в каждую фазу сердечного цикла у больных ССН с НО.
Впервые исследование биомеханики миокарда и малого круга кровообращения у больных ССН проведено на основе теории, предложенной профессором В.Н.Фатенковым (1988,1990), учитывающей асинфазный характер работы субэпн- и субэндокардналычого слоев миокарда и циркулярного слоя, и активный характер сокращения миокарда в диастолу.
Впервые показано, что преобладание диастолических нарушений (снижение биомеханических параметров в фазы СД и БН с нарушением
раннедиастолического заполнения ЛЖ) на ранних стадиях ИБС связано с преимущественным ишемнческим поражением субэпи- и субэндокардиаль-ного слоев миокарда.
Впервые проведен сравнительный количественный анализ биомеханики малого круга кровообращения у больных имеющих стенокардию напряжения без сердечной недостаточности (СН).
Биомеханические и гемодинамические эффекты монотерапии стабильной стенокардии напряжения сиднофармом впервые количественно изучены отдельно в каждую фазу сердечного цикла, а также одновременно в большом и малом кругу кровообращения.
Научно-практическая значимость работы. Выработанные количественные критерии и предложенные методики могут быть эффективно использованы как дополнительный автоматизированный метод диагностики и дифференциальной диагностики (для получения вероятностных критериев диагноза), а так же для динамического контроля за состоянием миокарда (в качестве экспресс-метода) с обязательным исследованием функции сердца и малого круга в диастолические фазы. Предпочтительными являются автоматизированные методики компьютерной АКГ и РеЛА.
Кроме того, представляется рациональным использование предложенных методик для количественной оценки эффективности лечения ИБС и подбора препаратов. Предложена схема лечения сиднофармом больных ССН 2 ФК, которая может быть использована в амбулаторных условиях.
Практическое использование полученных результатов.
Разработанная автоматизированная система анализа биомеханики миокарда и гемодинамики большого и малого круга кровообращения используется в практической деятельности клиники пропедевтики внутренних болезнен СамГМУ. Разработанные при подготовке данной диссертации прикладные программы для ПЭВМ используются для ведения научно-исследовательского архива кафедры, решения проблемы совместимости
данных, полученных на различном оборудовании, в текущих исследованиях сотрудников кафедры.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всесоюзной студенческой конференции "Физиология и патология сердечнососудистой системы" (Махачкала, 1991), на итоговой годичной конференции ЦНИЛ (Самара, 1993), на научно - практической конференции, посвященной 91 годовщине со дня рождения С.В.Шестакова (Самара, 1994), на Юбилейной сессии НИЦ, посвященной 75 - летаю медицинского университета (Самара, 1994), опубликованы в материалах 4 и 5 Международных Конгрессов по заболеваниям органов дыхания, на заседании кафедры и клиники кардиологии университета Эмори (Атланта, США), на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии и госпитальной терапии СамГМУ.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 7 работ.
Обьем и структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах машинописи (из них текста 117) и состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 9 рисунками. Библиографический раздел занимает 26 страниц и содержит 260 источника, из них 90 отечественных и 170 иностранных.
Положения, выносимые на защиту;
1. У больных ССН без СН развиваются нарушения сократимости миокарда, преимущественно его диастолической функции, степень которых определяется ФК стенокардии.
2.Нарушения биомеханики малого круга кровообращения у больных ССН 1-3 ФК без СН определяются локальными нарушениями сократимости
миокарда и включением ряда рефлекторных механизмов компенсации п малом круге.
3.Изменения трансмитралыюго кровотока у больных ССН опережают развитие ремоделнрования миокарда и отражают уменьшение вклада левого желудочка (ЛЖ) в процесс днастолнческого заполнения.
4. Монотерапия снднофармом у больных стабильной стенокардией напряжения дает положительный клинический, биомеханический и гемо-динамическнй эффекты за счет уменьшения преднагрузкп и коррекции ге-модинамичеекпх нарушений в малом круге кровообращения.
5.Применение компьютерной обработки, позволяет значительно повысить информативность АКГ и РеЛА и эффективно использовать их для выявления ранних биомеханических нарушений у больных ССН и оценки эффективности проводимой терапии.