Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Экстракардиальные факторы регуляции сердечного ритма, показатели вариабельности ритма сердца как способ оценки функциональной активности сердечно-сосудистой системы и вегетативной регуляции 15
1.2.Ишемический инсульт: следствие и причина расстройств сердечной деятельности... 26
1.3.Изменения сердечной деятельности, в том числе вариабельности сердечного ритма при инсультах 31
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1.Контингент исследуемых лиц 48
2.2. Методы исследования 49
2.3.Статистическая обработка данных и методология прогнозирования 57
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1.Частота нарушений сердечного ритма и показатели вариабельности ритма сердца у больных ишемическим инсультом 59
3.2. Взаимосвязь частоты возникновения нарушений ритма и размера инсульта 65
3.3. Взаимосвязь нарушений ритма сердца с функциональным состоянием регуляторных механизмов и объемом инфарцированного мозга 71
3.4. Прогнозирование пароксизмальной фибрилляции предсердий в острой стадии ишемического инсульта 85
Глава 4. Обсуждение результатов 92
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Перспективы дальнейшей разработки темы 102
Список литературы 1
- Экстракардиальные факторы регуляции сердечного ритма, показатели вариабельности ритма сердца как способ оценки функциональной активности сердечно-сосудистой системы и вегетативной регуляции
- Методы исследования
- Взаимосвязь частоты возникновения нарушений ритма и размера инсульта
- Прогнозирование пароксизмальной фибрилляции предсердий в острой стадии ишемического инсульта
Введение к работе
Актуальность проблемы. Цереброваскулярные заболевания (ЦВБ) социально значимы в современном обществе. Ежегодная смертность от инсульта в России - одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс. населения), занимая второе место (23,4%) в структуре общей смертности. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30% (смертность - 41 на 100 тыс. населения). Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших (Скворцова В.И., 2012г.). По данным В.И. Шмырева и соавт. (2014 г.)в мире 15 млн человек ежегодно переносят инсульт, в результате которого 5 млн умирают, а 5 млн утрачивают функциональную состоятельность.
Инвалидизация после инсульта занимает в России первое место среди всех причин. По данным Н.Б. Корчажкиной и соавт. (2015 г.) в течение первого года после перенесенного инсульта только 8% больных возвращаются к труду, 20% требуется постоянный уход, ограничено нетрудоспособными остаются 30-66% больных. Продолжительность жизни пациента, перенесшего первый инсульт, составляет в среднем 8,8 года, а в случае развития повторного инсульта или инфаркта миокарда (ИМ) этот показатель может уменьшаться до 3,9 лет (Ворлоу Ч.П., 1998, 2009).
Одним из возможных механизмов реализации высокой постинсультной летальности и повторных сердечно-сосудистых событий может быть стойкое расстройство вегетативной регуляции деятельности организма, приводящее в частности, к развитию кардиальных аритмий. Изменения вегетативной иннервации могут предшествовать клиническим проявлениям сердечнососудистых заболеваний и быть наиболее ранними признаками неблагополучия пациента (Рябыкина Г.В., 2001; Nolan J. et al., 1998).
Степень разработанности темы исследования. Разработке проблемы кардиологических осложнений инсульта и состояния сердечно-сосудистой системы в постинсультном периоде посвящены работы А.В. Фонякина, З.А. Суслиной и соавт. (2010 г.), в которых показана тесная патогенетическая взаимосвязь кардиологических и цереброваскулярных заболеваний, их взаимное отягощение. В этих исследованиях доказана необходимость углубленного кардиологического обследования пациентов с ишемическим инсультом (ИИ), в том числе и выполнение ХМ ЭКГ.
Однако, для раннего выявления кардиологических осложнений необходима методика выявления вегетативных расстройств сердечной деятельности, чтобы иметь возможность предотвратить их более «зримые»
последствия. Наиболее перспективной группой методов изучения статуса вегетативной нервной системы (ВНС) является исследование вариабельности ритма сердца (ВРС). Основоположником этой методики является Р.М. Баевский.
Наиболее широко в настоящее время применяются статистические и спектральные способы оценки ВРС. При этом статистические параметры получили клиническое осмысление и стандартизированы, они активно применяются для оценки тяжести и прогноза течения патологии сердца в клинической кардиологии. Эта группа показателей преимущественно описывает функциональный статус сердца (Рябыкина Г.В. и соавт., 1998г., Макаров Л.М. 2009г., Ардашев А.В., 2011г.).
Тогда как группа спектральных показателей ВРС в большей мере характеризует экстракардиальные влияния на ритм сердца (Баевский Р.М. и соавт., 2000 г., Malliani A. et al., 1991), что может быть очень полезно именно для оценки кардиоцеребрального синдрома.
Несмотря на обилие исследований, посвященных спектральным характеристикам ВРС (Баевский Р.М. и соавт., 2000 г., Берлогиса С.Ю. и соавт, 2011 г., Прекина В.И. и соавт., 2014 г., Naver H.K. et al., 1996 г., Graff B. et al., 2013 г. и т.д.) результаты их противоречивы, а способы оценки мало сопоставимы. Нечетко разработаны и нормативные значения. Для суточных записей ЭКГ эти методы в настоящее время не используются, хотя современные технические возможности холтеровских систем позволяют выполнять спектральный анализ ритмограммы любой длительности. Следовательно, возможно оценивать вегетативный статус пациента при выполнении ХМ ЭКГ.
Мы задались вопросом, насколько выраженность аритмического синдрома и изменения показателей ВРС зависят от тяжести ишемического инсульта и будут ли они меняться по истечении острого периода заболевания? Таким образом, мы хотели выяснить, какую роль в развитии аритмий играет патология мозга и есть ли закономерности изменений ВРС, позволяющие прогнозировать развитие аритмий и оценивать тяжесть течения инсульта. Все вышеперечисленные доводы определили цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: исследовать закономерности возникновения аритмий и прогностическое значение вариабельности сердечного ритма в остром периоде ишемического инсульта по данным холтеровского мониторирования.
Задачи:
-
Исследовать частоту развития и характер аритмий у пациентов в остром периоде ИИ, не страдающих клинически значимой кардиальной патологией, сопоставить результаты обследования этих же пациентов через шесть месяцев после развития ОНМК.
-
Исследовать вариабельность сердечного ритма, включая спектральные характеристики, у пациентов в остром периоде ИИ, сопоставить результаты обследования этих же пациентов через шесть месяцев после развития ОНМК.
-
С помощью математического анализа выявить закономерности развития аритмий в зависимости от локализации и объёма ИИ.
-
Разработать способ дифференцированной оценки и стратификации риска развития пароксизмов ФП для этой группы пациентов.
Научная новизна. Установлена высокая частота желудочковых аритмий, в частности, желудочковых экстрасистол высоких градаций, в остром периоде ИИ, имеющая тенденцию к снижению спустя 6 месяцев после его развития.
Доказана прогностическая значимость спектральных характеристик суточной ритмограммы как способа оценки вегетативного дисбаланса в рамках течения ИИ: общая мощность спектра суточной ритмограммы существенно повышается, преимущественно за счет увеличения мощности высоких частот, в острейшей стадии ИИ и снижается по истечении острого периода болезни.
Выявлена зависимость частоты развития желудочковых и
суправентрикулярных аритмий от объема очага инфаркта мозга. Общая мощность спектра ритмограммы повышена преимущественно за счет возрастания мощности высоких частот при крупноочаговых инсультах по сравнению с мелкоочаговыми. Установленные закономерности позволяют прогнозировать развитие аритмий и оценивать тяжесть течения инсульта по показателям ВСР, способствуя выработке индивидуальной тактики лечения и целенаправленной профилактики кардиальных осложнений.
Установлена взаимосвязь между пароксизмальной фибрилляцией предсердий у пациентов с острым ИИ и показателями пиковых значений высоких и низких частот спектра ритмограммы синусового ритма, получен способ прогнозирования данной аритмии.
Теоретическая и практическая значимость. Выявлена клинико-патогенетическая взаимосвязь между проявлениями вегетативной дисфункции, которые оценивались по параметрам ВРС, и нарушениями ритма сердца в остром периоде ИИ. Показана зависимость степени вегетативной дисфункции от объема очага ишемического инсульта и стадии течения болезни.
Показана необходимость проведения ХМ ЭКГ всем пациентам в остром периоде ИИ с оценкой ВРС.
Доказана целесообразность использования спектральных показателей суточной ритмограммы для оценки вегетативных влияний на сердечный ритм с целью прогнозирования аритмических осложнений, оценки функциональной тяжести течения инсульта и оценки динамики состояния больного. Увеличение спектральных и снижение временных показателей ВРС имеет связь с размерами и локализацией очага ИИ и может являться признаком в оценке прогноза течения инсульта.
Получено уравнение, позволяющее прогнозировать развитие пароксизмов фибрилляции предсердий в остром периоде ИИ в зависимости от возраста, средней ЧСС и пиковых значений низких и высоких частот спектра суточной ритмограммы, что позволит выделять группу риска развития повторных пароксизмов ФП и осуществлять дифференцированный подход к лечению и обследованию таких пациентов
Методология и методы диссертационного исследования. Выполнено
проспективное диагностическое исследование: проанализированы результаты
обследования больных острым ИИ в сопоставлении с группой контроля и
спустя шесть месяцев после развития инсульта. В работе использован клинико-
диагностический комплекс, включающий холтеровское мониторирование с
оценкой спектральных и статистических показателей ВРС и
нейровизуализацию по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Выполнена математическая обработка полученных данных с использованием факторного, корреляционного, дискриминантного анализа. Использованная методология позволила получить новые сведения о корреляционных взаимодействиях между объемом, локализацией ИИ и частотой развития аритмий, изменениями показателей ВРС.
Положения, выносимые на защиту.
-
Нарушения сердечного ритма, такие как ЖЭ высоких градаций, чаще регистрируются в острой стадии ИИ, чем спустя 6 месяцев после его развития.
-
Спектральные характеристики ВРС повышены, а статистические – снижены в острой стадии ИИ при сравнении с этими показателями спустя 6 месяцев после его развития.
-
Увеличение показателей мощности спектра ритмограммы пропорционально объему поражения головного мозга. Суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма чаще регистрируются при крупноочаговых ишемических инсультах.
4. Спектральные характеристики ВРС могут быть использованы для
прогноза развития пароксизмальной ФП у пациентов с острым ИИ.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов подтверждена достаточным числом обследованных пациентов -112 чел., из них 90 – с подтвержденным диагнозом ИИ и 22 чел. с диагнозом преходящего нарушения мозгового кровоснабжения, которые составили контрольную группу. Использованы современные инструментальные методы исследования, адекватный научно-методический подход к дизайну исследования, что обеспечило достоверность данных, корректность методик исследования и проведенных расчетов. Использованы современные статистические методы описания полученных результатов и выполнена последующая математическая обработка, в т. ч. с использованием методов многомерной статистики. Полученные в ходе работы результаты согласуются с данными других авторов, отвечают современным представлениям о данной работе.
Апробация результатов работы проведена на совместном заседании
кафедры внутренних болезней и профилактической медицины, кафедры
неврологии, кафедры скорой медицинской помощи, неотложной и
экстремальной медицины, кафедры терапии, кардиологии и функциональной
диагностики с курсом нефрологии Федерального Государственного
Бюджетного Учреждения Дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления Делами Президента РФ от 20.10.2017г., протокол № 1.
Материалы диссертации были доложены на:
16-ом Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии 22 апреля 2015 г. (г. Казань);
на Российском национальном конгрессе кардиологов23 октября 2016 г. (г. Екатеринбург).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ, в материалах российских конференций - 7.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты исследования внедрены в педагогические и научно-исследовательские процессы кафедры внутренних болезней и профилактической медицины ФГБУ ДПО «ЦГМА» УД Президента РФ, в лечебную работу неврологических отделений ФГБУ «Клинической больницы № 1» УД Президента РФ, Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко.
Личный вклад автора. Диссертантом самостоятельно подготовлен обзор
современной научной литературы из отечественных и зарубежных источников
для освещения основных направлений, затрагивающих диссертационное
исследование, сформулированы цели и задачи научной работы, разработан
дизайн исследования. Автором лично проведен набор пациентов,
проанализированы клинико-анамнестические, физикальные, инструментальные данные, самостоятельно выполнено ХМ ЭКГ всех обследованных лиц.
На основании полученных результатов автором проведены анализ и статистическая обработка данных, интерпретация полученного материала, по результатам проведенного исследования опубликованы научные статьи и доложены материалы на конференциях и конгрессе, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, разработаны практические рекомендации. Разработанные методики и результаты исследования внедрены в работу клинических и научных учреждений Управления Делами Президента РФ и Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности. Область
диссертационного исследования «Нарушения ритма сердца в острой стадии
ишемического инсульта по данным холтеровского мониторирования» включает
разработку диагностической методики оценки вегетативных
экстракардиальных влияний на ритм сердца у пациентов с ишемическим
инсультом. Такая методика может быть полезной для выявления
прогностических факторов аритмических событий и увеличит
информативность ХМ ЭКГ в контектсте оценки кардиологических осложнений ишемического инсульта. Работа соответствует паспортам специальности 14.01.05 – «кардиология» и 14.01.11 – «нервные болезни».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах и состоит из введения, обзора литературы и глав с описанием материалов и методов исследования, изложения полученных результатов собственных исследований, их обсуждения и выводов, сделанных на основании обсуждения, а также список литературы. Результаты представлены в виде 22 рисунков и 10 таблиц. Библиографический указатель включает 198 источников, из них 77 – отечественные и 121 – зарубежные.
Экстракардиальные факторы регуляции сердечного ритма, показатели вариабельности ритма сердца как способ оценки функциональной активности сердечно-сосудистой системы и вегетативной регуляции
Нарушения мозгового кровообращения актуальная проблема современной клинической медицины, на которой сосредоточены усилия врачей различных специальностей: кардиологов, неврологов, специалистов по диагностике.
Очевидно, что сердце и мозг функционально тесно взаимосвязаны, однако, эти взаимодействия преимущественно осуществляются посредством вегетативной нервной системы. Ранее эта взаимосвязь могла быть оценена и диагностирована только с помощью субъективных методов диагностики, основанных на личном опыте врача. С внедрением в медицинскую науку математических методов анализа, появилась возможность объективно оценивать функциональное состояние вегетативных регуляторных систем, а значит, более надежно прогнозировать грозные осложнения сердечных и неврологических заболеваний [190].
Система регуляции сердечной деятельности представляет собой многоуровневую структуру, которая включает нейрогуморальные, вегетативные и надсегментарные влияния центральной нервной системы (ЦНС), в которой ведущая роль отдельных звеньев определяется текущими процессами поддержания гомеостаза. Сложная физиологическая динамика позволяет организму быстро реагировать на внутренние и внешние раздражители.
Старение и болезни связаны со снижением сложности в динамике многих физиологических систем. Такая потеря сложности может уменьшить способность адаптации к стрессу [136]. Целью многоступенчатой взаимозависимой системы взаимодействий является достижение максимально возможного адаптационного ответа организма в ответ на текущие влияния окружающей среды. Одним из доминирующих центров влияния на работу сердечно-сосудистой системы является вегетативная нервная система, которую подразделяют на симпатический и парасимпатический отделы. Симпатический отдел – система мобилизации резервов и генерализованного и быстрого ответа органов и систем на стресс. Тогда как парасимпатический отдел – система регуляции физиологических процессов в состоянии покоя. Симпатические и парасимпатические эфферентные волокна непрерывно воздействуют на органы и системы, оказывая антагонистические влияния и создавая этим динамический баланс. В физиологических условиях между тонусом симпатической и парасимпатической активности имеет место "относительное равновесие", их взаимодействия сложны и находятся под постоянным влиянием нейрогуморальных факторов и надсегментарными воздействиями со стороны ЦНС, в том числе, с участием коры головного мозга. Вегетативная иннервация различных органов и, в частности, сердца, неоднородна и несимметрична и, несмотря на то, что автоматизм присущ клеткам проводящей системы сердца, характер ритма в значительной степени находится под воздействием экстракардиальных влияний. В частности, сократимость и электрическая активность желудочков находится, в основном, под контролем симпатического отдела ВНС, а предсердий и синусового узла - и под симпатическим, и под парасимпатическим контролем. Изменение АВ-проводимости зависит от преобладания тонуса одного из отделов. В исследовании H. Bonnemeier et al. показано, что изменение тонуса автономной нервной системы левого предсердия может вызывать ФП [88]. Показано, что в основе трехфазной реакции кратковременной стимуляции вагуса лежит замедление сино-атриальной (СА) проводимости, а не истинное снижение автоматизма синусового узла (СУ).
Существуют также интракардиальные (обусловлены изменением объёма циркулирующей крови и периферического сопротивления) механизмы регуляции сердечного ритма. Вещества, содержащиеся в перикардиальной жидкости, могут изменять функцию вегетативной нервной системы, влияя на выделение медиатора [27]. Такой эффект возможен, поскольку нервные волокна обоих отделов ВНС располагаются преимущественно субэпикардиально [14, 27, 43].
Автономная регуляция в условиях покоя характеризуется наличием дыхательной аритмии. Дыхательные волны усиливаются во время сна, когда преобладает автономный уровень вегетативных влияний. Стрессовые влияния на организм, приводящие к преобладанию центрального уровня регуляции, ведут к ослаблению дыхательного компонента синусовой аритмии и к усилению ее недыхательного компонента [10, 13].
Центральный уровень регуляции сердечного ритма – это сложная многоуровневая система. Ее структуру можно условно разделить на три уровня, им соответствуют не только анатомо-морфологические отделы мозга, но, и определенные функциональные структуры или уровни влияний.
Первый уровень обеспечивает взаимодействия организма с окружающей средой. К нему относятся корковые и подкорковые структуры регуляции, координирующие функционирование всех систем организма.
Второй уровень обеспечивает межсистемный и гормонально вегетативный гомеостаз. Основную роль на этом уровне играют высшие вегетативные центры, в частности, гипоталамо-гипофизарная система.
Третий уровень обеспечивает внутрисистемный гомеостаз в различных системах и органах, в том числе, и в кардиореспираторной системе. Ведущая роль в ее регуляции принадлежит подкорковым нервным центрам, в частности, вазомоторному. Он является частью подкоркового сердечно-сосудистого центра, оказывающего стимулирующее или угнетающее воздействие на работу сердца через волокна симпатических нервов [11].
При оптимальном регулировании управление происходит с минимальным участием высших уровней управления, с минимальной централизацией. При неоптимальном управлении необходима активация все более высоких уровней управления. Это проявляется в виде ослабления дыхательной аритмии и усиления недыхательного компонента синусовой аритмии, появлением медленных волн все более высоких порядков. Чем более высокие уровни управления активируются, тем длиннее период соответствующих медленных волн сердечного ритма [5]. Недыхательная синусовая аритмия представляет собой колебания сердечного ритма с периодами выше 6-7 с (ниже 0,15 Гц). Различают медленные волны 1-го, 2-го и более высокого порядка. [43]
Структура сердечного ритма, кроме дыхательных и недыхательных колебательных компонентов, включает непериодические процессы, или фрактальные компоненты. Их существование связывают с многоуровневым и нелинейным характером регуляции ритма сердца и с наличием переходных процессов. Вариабельность сердечного ритма (ВРС) описывает результат сложных разнообразных управляющих влияний на ритм сердца. В настоящее время это наиболее информативный неинвазивный метод количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма [54, 55, 125, 154, 169, 185].
Впервые методы математического анализа амплитудно-временной упорядоченности сердечного ритма были применены в работе A. Fleisher, R. Beckman в 1932 г. Авторы количественно оценивали ритм сердца с помощью статистических характеристик RR интервалов – среднего значения и среднеквадратического отклонения. Дальнейшее всестороннее изучение статистических характеристик сердечного ритма явилось первым этапом его математического анализа. Важная роль в развитии этих методов принадлежит Р.М. Баевскому [10 –13], разработавшему методику оценки степени напряжения регуляторных механизмов в процессе адаптации сердечно-сосудистых функций к случайным или постоянно действующим факторам внешней среды.
Постепенное накопление результатов экспериментальных исследований одновременно с развитием математических методов анализа ВРС привело к тому, что эти методы становились все более и более универсальными. Они в настоящее время широко применяются в психофизиологических и клинических исследованиях [17, 44, 54, 185]. Однако эти методы применимы лишь для стандартных условий функционирования кардиодинамики, когда процессы носят стационарный характер, и для их анализа используются достаточно длительные записи электрокардиограмм. Они не применимы для анализа быстро протекающих внезапных нарушений сердечного ритма (экстрасистолии, пароксизмальные желудочковые тахикардии и др.), а также для анализа амплитудно-временной упорядоченности сердечного ритма при наиболее опасном нарушении сердечной деятельности – фибрилляции желудочков.
Методы исследования
Все пациенты обследованы по единой программе (таб. 1), которая включала традиционное клиническое обследование со сбором жалоб, анамнеза, осуществление осмотра, оценку неврологического статуса, выполнение стандартных лабораторных методов исследования. При поступлении выполнялась регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, трансторакальная Эхо-КГ. ХМ ЭКГ проводилось на системе «ДМС-Передовые технологии» (Россия) (рис.1).
Анализ ХМ включал оценку нарушений ритма и проводимости, динамики сегмента ST, выполнялось исследование ВРС суточной записи ЭКГ с вычислением статистических и спектральных показателей согласно национальным и международным рекомендациям [54,185].
При статистическом анализе ВРС (рис. 2) учитывались два основных показателя: SDNN (мс) – стандартное отклонение всех NN интервалов от средней длительности, характеризующее функцию разброса ритма и RMSSD (мс) – квадратный корень среднего значения квадратов разностей длительностей последовательных N-N интервалов, характеризующее функцию концентрации ритма.
При спектральном анализе (рис. 3) оценивали мощностные и частотные показатели: суммарную мощность спектра (TP, мc2), очень низкую (ОНЧ: диапазон 0,003-0,04 Гц) низкочастотную (НЧ: диапазон 0,04–0,15 Гц) и высокочастотную (ВЧ: диапазон 0,15–0,40 Гц) мощности спектра, а также их соотношение (НЧ/ВЧ). Пиковые значения частот каждого из диапазонов (Гц) получены при авторегрессионном анализе ритмограммы.
Согласно классической физиологической интерпретации, высокочастотный компонент спектра отражает преимущественно уровень дыхательной аритмии и парасимпатических влияний на сердечный ритм, низкочастотный компонент НЧ – преимущественно симпатические влияния, но парасимпатический тонус также влияет на его формирование. Рассчитывается также отношение низкочастотных к высокочастотным компонентам (НЧ/ВЧ), что отражает уровень вагосимпатического баланса. Очень низкие и ультранизкие компоненты спектра, по современным представлениям, отражают влияния надсегментарного уровня регуляции и связаны с психоэмоциональным напряжением и функциональным состоянием коркового уровня регуляции.
Всем больным выполнялась КТ или МРТ головного мозга, подтверждавшая или исключавшая диагноз ИИ. КТ головного мозга выполнялась на аппарате «Somatom Plus 4» фирмы «Siemens» (Германия), магнитно-резонансная томография головного мозга – на аппарате фирмы «Siemens» с напряженностью 1,5 Тл. Оценка объема очага ИИ производилась с использованием соответствующей программы с использованием трехмерного компьютерного моделирования (рис. 4).
Чтобы иметь возможность выполнить статистический компьютерный анализ полученных результатов, разработана формализованная медицинская карта стационарного больного, состоящая из 37 признаков. Для математической обработки полученных результатов количественные признаки вводились в программу расчета в их абсолютном значении.
Качественные признаки подвергались кодировке, для чего использовалась балльная оценка типа: «нет-0» или «да-1». Как показано в таб. 2, признаки сгруппированы по блокам. Открывают ее антропометрические и клинические данные (признаки с первого по третий) и анамнестические сведения о больном (признаки с четвертого по седьмой). С восьмого по пятнадцатый оценивают данные, полученные при нейровизуализации. С шестнадцатого по двадцать второй описывают традиционные результаты холтеровского мониторирования. Признаки, отражающие статистические характеристики вариабельности сердечного ритма, распределены с двадцать третьего по двадцать девятый. Спектральные показатели ВРС – с тридцатого по тридцать седьмой.
Взаимосвязь частоты возникновения нарушений ритма и размера инсульта
Оценка различий клинико-анамнестических характеристик крупноочаговых и мелкоочаговых инсультов. В настоящее время общепризнанной является концепция гетерогенности ИИ, основу которой составляет понятие о многообразии причин и механизмов его развития. В рамках этой концепции разработана и широко применяется в клинической практике классификация патогенетических подтипов ИИ – система TOAST [78]. Выделяют пять патогенетических подтипов ИИ: вследствие атеросклероза крупных артерий (атеротромботический), кардиоэмболический, вследствие окклюзии мелкого сосуда (мелкоочаговый), инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии [23]. С выделением патофизиологических подтипов ИИ предполагается возможной организация целенаправленной вторичной профилактики его осложнений, однако в ряде случаев отмечается сразу несколько механизмов развития инсульта, что осложняет эту возможность.
Основную группу исследования составили пациенты с различными патогенетическими подтипами ИИ. Решено разделить основную группу на подгруппы крупноочагового поражения (КИИ) с большим объемом инфарцированного очага, тяжелым неврологическим дефицитом и мелкоочагового поражения (МИИ) с небольшим объемом очагов и более легкой клинической картиной. Из их числа 47% – КИИ с объемом очага более 10 см (средний объем очага равен 191 см), а 53% – МИИ (средний объем очага равен 3,5 см).
Оказалось, что клинико-анамнестические признаки в этих группах имеют существенные отличия (таб. 6).
В группе крупноочаговых инсультов чаще отмечалось снижение уровня сознания (25% МИИ и 51% КИИ). Крупноочаговые инсульты чаще развивались в левой каротидной системе (КИИ – 70% случаев, МИИ – 36% случаев). Частота артериальной гипертонии и сахарного диабета в анамнезе сопоставима в группах. При мелкоочаговых инсультах чаще встречалось ожирение (25% МИИ и 14% КИИ). Пароксизмальная ФП в анамнезе была более характерна для мелкоочаговых инсультов (33% МИИ и 14% КИИ).
При нейровизуализации у пациентов с мелкоочаговыми инсультами чаще выявлялись признаки гидроцефалии, атрофии коры головного мозга.
Оценка нарушений ритма, выявленных в группах крупноочаговых и мелкооча говых инсультов. Анализ результатов холтеровского мониторирования показал существенные отличия по группам (таб. 7): при КИИ достоверно чаще регистрировались ЖЭ, среднее количество ЖЭ в группе крупноочаговых инсультов было практически в десять раз больше, чем в группе мелкоочаговых.
При КИИ достоверно чаще регистрировались ЖЭ IV класса по классификации B.Lown – M.Wolf. Частота пароксизмов ЖТ была недостоверно выше в группе МИИ (рис. 8). Среднее количество за сутки и частота встречаемости СВЭ не имели достоверных отличий в группах, как и среднесуточная ЧСС. Отмечено достоверное повышение частоты СВТ в группе КИИ.
Оценка показателей вариабельности ритма сердца в группах крупноочаговых и мелкоочаговых инсультов. Результаты анализа ВРС существенно различались: средние значения SDNN и RMSSD при крупноочаговых инсультах оказались несколько ниже, чем при мелкоочаговых. При сравнении с группой контроля среднее значение SDNN было достоверно ниже в группе КИИ, среднее значение RMSSD было наименьшим в этой же группе (таб. 8).
Спектральные характеристики ВРС были достоверно выше в группе крупноочаговых инсультов. Среднее значение общей мощности спектра ритмограммы было выше в этой группе на 22% по сравнению с группой мелкоочаговых инсультов, Мощность спектра в ОНЧ и НЧ – диапазонах в меньшей степени отличались по группам, а среднее значение мощности ВЧ при крупноочаговых инсультах было больше на 28% по сравнению с группой мелкоочаговых.
Спектральные характеристики в группе контроля были достоверно ниже, чем в обеих группах инсульта, так общая мощность спектра была ниже в 2 раза, чем в группе мелкоочаговых инсультов и в 2,5 раза ниже, чем в группе крупноочаговых (рис. 9). Пиковые значения частот спектра, полученные в результате авторегрессионного анализа, существенно не различались в группах.
Соотношение низких и высоких частот во всех трех группах было с двукратным преобладанием мощности высоких частот, причем в группе крупноочаговых ИИ этот показатель был достоверно ниже, чем в группе контроля, т.е. отмечалось преобладание высоких частот спектра (рис. 9).
Таким образом, для КИИ менее свойственно наличие предшествующих кардиологических и неврологических событий, однако достоверно чаще выявляются СВТ и ЖЭ, в т.ч. ЖЭ IV класса по B.Lown – M.Wolf. В группе КИИ достоверно снижен SDNN и повышена общая мощность спектра, преимущественно за счет мощности высоких частот. Это наблюдение позволяет предположить, что аритмические события в острой стадии ИИ могут быть следствием основного заболевания, несмотря на отсутствие внутрисердечных причин для их возникновения, и, по-видимому, являются следствием усиления активности всех отделов вегетативной нервной системы и раздражением высших подкорковых центров регуляции сердечной деятельности. Объем поражения головного мозга имеет прямую зависимость с выраженностью нарушений в работе регуляторных механизмов сердечного ритма.
Прогнозирование пароксизмальной фибрилляции предсердий в острой стадии ишемического инсульта
В настоящее время пересматривается подход врачебного сообщества к прогностическому значению ФП как основного предиктора кардиоэмболического ИИ. Профилактика тормбоэмболических осложнений с использованием варфарина, новых антикоагулянтов и интервенционных методов лечения мерцания предсердий – вот далеко не полный перечень профилактических лечебных воздействий.
Поиск предикторов развития ФП приводит к исследованию Эхо-КГ для выяснения объема левого предсердия, оценке реологических свойств крови и других методов диагностики.
Мы задались вопросом, могут ли показатели ВРС быть полезны для прогнозирования ФП? Среди 90 пациентов, вошедших в основную группу исследования, 21 пациент (24%) страдал пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ПФП), причем у всех пароксизмы мерцания фиксировались в течение года, предшествующего развитию ИИ. У части этих пациентов (6 чел.) был установлен кардиоэмболический характер инсульта, все они получали тромболитическую терапию, троим проведена тромбоэкстракция в первые сутки заболевания. ХМ ЭКГ проводилось этим пациентам после перечисленных лечебных мероприятий, при восстановлении синусового ритма и при стабилизации их состояния.
Основную группу исследования разделили на подгруппы имеющих в анамнезе пароксизмальную мерцательную аритмию и без этого признака. Для оценки значимости характеристик ВРС для прогнозирования развития ФП, произведен корреляционный и многомерный анализ с математическим моделированием. В результате получено дискриминантное уравнение: у пациента есть ПФП, если 0,102В–9,241пик ВЧ –0,061ср ЧСС–20,392пик НЧ -2,317, где В – возраст пациента (годы); пик ВЧ – пиковое значение высоких частот спектра ритмограммы (Гц), полученное при авторегрессионном анализе суточной ритмограммы; пик НЧ – пиковое значение низких частот спектра ритмограммы (Гц), полученное при авторегрессионном анализе суточной ритмограммы; ср. ЧСС – среднее значение частоты сердечных сокращений за сутки (уд/мин), полученное при холтеровском мониторировании.
Из уравнения видно, что наличие ПФП в анамнезе у пациентов с острым ИИ взаимосвязано со смещением пиковых значений высоких и низких частот спектра ритмограммы в сторону их увеличения, то есть смещения спектра в сторону высоких частот, при синусовом ритме. В основной группе дискриминантное уравнение имеет чувствительность 73% и специфичность 78%. Из основной выборки методом случайных чисел выбрано 12 пациентов, имеющих пароксизмы мерцания предсердий в анамнезе и 10 пациентов без этого признака. Из 12 пациентов с ПФП лишь у двух из двенадцати решающее правило не диагностировало ПФП. В группе пациентов без ПФП у семи из десяти решающее правило верно указало на отсутствие ПФП в анамнезе. Чувствительность метода прогноза ПФП составила 83%, а специфичность – 70%, средняя чувствительность – 76,5%. В качестве примера использования уравнения приводим клиническое наблюдение.
Клинический пример Больная Л., 83 года, в плановом порядке была госпитализирована в кардиологическое отделение ФГБУ «Клиническая больница № 1» с диагнозом: ИБС, аритмический вариант. ФП, пароксизмальная форма, состояние после стентирования ПМЖВ от 04.2015 г., НК II (NYHA).
При поступлении жалобы на одышку при ходьбе, изредка – приступы частого неритмичного сердцебиения, сопровождающиеся плохим самочувствием, продолжительностью несколько часов, проходящие самопроизвольно, но иногда требующие обращения за медицинской помощью.
Из анамнеза: приступы перебоев в сердце беспокоят несколько лет. Последний приступ – несколько месяцев назад. Перенесла стентирование передней межжелудочоквой ветви, которая была выполнена в плановом порядке после выявления гемодинамически значимого стеноза при коронарографии. Постоянно принимает конкор, варфарин. Госпитализация обусловлена необходимостью обследования, подбора лоечения.
При осмотре состояние удовлетворительное. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно, выполняет команды. Органы дыхания без патологии. Границы сердца смещены влево на два см. Тоны звучные, ритмичные, ЧСС 78 уд. в мин. Нарушений ритма сердца не зарегистрировано. Органы брюшной полости без патологии.
Неврологический статус. В сознании, контактна, ориентирована в месте, времени собственной личности. Очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Клинический и биохимический анализы крови при поступлении в больницу в пределах нормальных значений. Показали свертывающей системы крови: АЧТВ - 24,6 с, МНО - 0,95 МЕ, фибриноген – 3,2 г/л, протромбиновое время - 15 с., что указывало на незначительную гипокоагуляцию.
Пациентке проведено холтеровское мониторирование ЭКГ, где регистрировался синусовый ритм, средняя ЧСС за сутки составила 76 в мин., зарегистрированы 736 одиночных и парных политопных суправентрикулярных экстрасистол, два коротких эпизода ускоренного предсердного ритма, продолжительностью менее 3 с в ночные часы; 48 желудочковых полиморфных экстрасистол, класс III (по B.Lown – M.Wolf). Показатели ВРС представлены в табл. 10.
В период пребывания в стационаре развился пароксизм мерцания предсердий с тахисистолией в пределах 110-140 уд. в мин., на фоне которого пациентка почувствовала резкое ухудшение самочувствия, развился левосторонний гемипарез, нарушение речи, отмечено снижение уровня сознания до сопора, менингеальная симптоматика отсутствовала. В неврологическом статусе: движения глазных яблок ограничены влево. Глоточный рефлекс сохранен. Глотание не нарушено. Девиация языка влево, левосторонний гемипарез. Симптом Бабинского положителен слева. Левая носогубная складка сглажена. Речь смазанная.
По данным клинической картины, результату МРТ и других клинических, лабораторных и инструментальных признаков, диагностирован ИИ в правом полушарии, в бассейне правой средней мозговой артерии. Оценка состояния неврологического статуса по шкале NIHSS составила 13 баллов. Произведена оценка тяжести ИИ с использованием методики дифференциальной оценки патофизиологических подтипов ИИ (И.Е. Каленова, 2014г.). ИИ расценен как кардиоэмболический.
В результате принято решение экстренно перевести пациентку в ангиографическую операционную для выполнения интервенционного вмешательства (в соответствии с рекомендациями ассоциации нейрохирургов России, 2015г. и международными рекомендациями AHA/ASA, 2015 г. – «тактика спасения пенумбры»).
Спустя три часа после появления очаговой неврологической симптоматики ей проведен селективный тромболизис в правой СМА, тромбэкстракция из правой СМА с помощью стент-ретривера (рис. 21).
В результате вмешательства достигнут хороший ангиографический эффект с восстановлением кровотока в системе правой среднемозговой артерии (рис. 22).