Введение к работе
Актуальность. Патология сердечно-сосудистой системы домини-ег в структуре общей заболеваемости различных слоев и социаль-х групп населения. Среди болезней.системы кровообращения арте-альные гипертензии (АГ) и гипертоническая болезнь (ГБ) наряду ишемической болезнью сердца занимают ведущее место и определя-
высокий риск летальности, временной и стойкой утраты грудоспс-бности. О масштабах и значимости для индустриальных и развива-ихся государств проблемы ГБ свидетельствует не только высокий оцент заболеваемости взрослого населения (10-20%), тенденция к еличению осложнений ГБ, но и большие потери общественного про-водстеэ, обусловленные инвалидизацией больных. Грозные осложне-я ГБ - церебральный инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостачи ость развиваются, как правило, на позднем этапе эволюции ГБ, гда ни лечебные, ни профилактические мероприятия не приносят уже длежащего эффекта (Ланг Г.Ф., І9Б8; Кончаловский М.П., 1939; сников А.Л., 1965; Кушаковский М.С., 1978; Арабидзе Г.Г., 1982; гин Е.Е., 1994).
В этой связи изучение начальных этапов ГБ приобретает особую ачимость и актуальность, так как знание патогенетических меха-змов раннего становления ГБ дает в руки врача возможности как ганизации на научной основе первичной и вторичной профилактики , так и подбора оптимальной медикаментозной и/или нелекарствен-й терапии. Кроме прикладного значения, научная разработка аспек-в дебюта АГ и её, так называемой, эссенциальной (идиопатинеской, рвичной) формы позволит судить о причинно-следственных механиз-х возникновения ГБ, проследить по единому ли пути идет её эволга-я, так как хорошо известно, что наряду с детерминированной стайностью становления ГБ существует большая группа лиц, у которых
со временем исчезает (реверзибельная АГ, по мнению И.К.Шхваца-
бая, 1981).
И по сей день нет однозначной трактовки нозологической само стоятельности ГБ. Многие отечественные кардиологи стали склонять ся к мнению своих зарубежных коллег, что правильнее говорить об эссенциальной АГ, природа которой неизвестна (синоним - идиопати ческая АГ). Тем не менее, подавляющее большинство российских уче ных и практикующих врачей стоит на позициях Г.Ф.Ланга и А.Л.Мясн кова о гипертонической болезни как самостоятельной нозологии. Зн чимо и то, что в 1962 г. Комитет экспертов БОЗ принял принпдпиал вое решение считать синонимами понятия "эссенциальная гипертензи и "гипертоническая болезнь".
При всем многообразии работ, посвященных клинико-патогенети ческим аспектам, диагностике, лечению и профилактике ГБ, наимене изученной остается начальная стадия болезни. Недостаточно изучен сложные механизмы взаимодействия различных систем, участвующих в прессорных и дндрессорных влияниях. Многие исследования велись фрагментарно, когда особенности лишь отдельных систем либо механизмов изучались у разного контингента испытуемых. Очевидно пре? почтение следует отдать комплексному изучению различных механизм возникновения и путей становления от пограничной артериальной ги пертензии (ПАТ) до стабильной фазы ГБ. Причем, исследование неоС ходимо вести только у лиц "молодого возраста без сопутствующей ка диальной и сосудистой патологии.
Другой, не менее значимой проблемой, можно считать разработ тактики терапии ГБ на начальном ее этапе. Мнения кардиологов по этому вопросу зачастую противоположны - от пожизненных рекоменда ций по приёму антигипергензивных фармпрепаратов до скепсиса по данному поводу. Не следует закрывать глаза и на тот факт, что пр ПАТ или при мягкой АГ больные отказываются от приема лекарств, предпочитая народные средства, физиопроцедуры и т.д. В этой связ
льшое значение приобрегает поиск новых методов нелекарственной рапии ГБ и их обоснование с позиций современной науки.
Таким образом, целью нашей работы явилось изучение патогене-ческих механизмов становления и эволюции начальной стадии ги-ртонической болезни и обоснование тактики терапии с учетом виденных особенностей патогенеза.
Задачи исследования:
-
Исследовать клинические особенности у больных начальной алией ГБ.
-
Изучить особенности психологического статуса и биоэлектри-ской активности мозга.
-
Исследовать гемодинамические варианты в зависимости от стояния центральной и регионарной гемодинамики.
-
Изучить типы реагирования центральной и регионарной гемо-намики на нелекарственную терапию (краниальная электростимуля-я) и медикаментозные препараты с использованием для анализа нкциональпого долимегрического метода.
-
Исследовать обмен катехоламинов, серотонина, гисталина, іовень пролактина и простагландинов; активность эндогенных опио-яых пептидов (на примере бета-эндорфина).
-
Изучить состояние вегетативной нервной системы и характер ;вигов вегетативной регуляции в процессе лечения больных.
-
Изучить и обосновать применение нового нелекарственного ітода - краниальной электросгимуляции для лечения начальной ста-д ГБ.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале у шьных начальной стадией ГБ показаны многогранные нарушения в ірархической системе контроля и регуляции АД.
Выявлены элементы дисгармонии личности с нарушением взаимоношений реальных и идеальных целей (диссоциация между очень вы-
4 соким уровнем притязаний и сформировавшимся щадящим стилем доведения - как основа внутриличкосгного конфликта).
При ЭЭГ-исследовании дизритмия и ирритативные нарушения иа\ симально выражены в передних отделах мозга и в области лимбико-ретикулярного комплекса - зонах представительства сосудо-двига-тельного центра и еысших вегетативных центров.
Выявлены нарушения сопряженной активации симпатических и ш расимпатических влияний: доминирование симпатической регуляции і уменьшение тонической активности парасимпатической нервной систі мы.
Впервые детально изучен обмен серотонина (включая активное! специфических рецепторов и обратный захват тромбоцитами), параллельно с исследованием обмена катехоламинов и гистаминовой сист« мы, сопоставлены соотношения аминов между собой.
Показаны нарушения секреторной и метаболической активности симлагико-адреналовой, серотонинергической и гистаминовой систел организма, активность метаболизма серотонина и дофамина значите,* но повышена, адреналина и норадреналина существенно уменьшена. Выявлено, что степень сбалансированности этих процессов между ее бой обуславливает уровень свободных форм аминов. Однотипным для трех систем является соотношение суммы всех веществ (медиатор, е .предшественники, метаболиты) к величине свободной формы. В проце pvcе. функциональных проб и после лечения выявлено резкое увеличени соотношения норадреналиж.: дофамин и серотонин: дофамин как воз-,. мойный маркер ГБ.
Обнаружена относительная недостаточность дофаминергической системы с активацией превращения дофамина в ГВК при сохранности процесса его конъюгирования, установлено увеличение пролактина -маркера центральной ДА-ергической недостаточности. Выявлена зависимость аргериолярного и венозного тонуса от состояния ДА-єргиче-
зкой системы.
Впервые изучена динамика опиоидного пептида бета-вндорфина. )тмечено, что у больных начальной стадией ГБ имеется сникение уров-ш бета-эндорфина, отражающее относительную недостаточность анти-;трессорной системы.
В дебюте ГБ показано доминирование прессоркых простагланданов і уменьшение роли депрессорных.
Выявлена гемодинамическая гетерогенность начальной стадии ГБ. Іоказано наличие у больных нормо-, гипс- и гиперкинетического вариантов центральной гемодинамики с доминированием последнего.
Впервые детально изучено состояние регионарной гемодинамики. Остановлено, что повышение сосудистого тонуса в дебюте ГБ имеет функциональный характер. Впервые выявлен синдром польой или частич-юй инверсии или конверсии альфа- и бета-адренорецепторов. Конкретизированы важнейшие звенья патогенеза начальной стадии ГБ, разработана тактика терапии на данном этапе болезни.
Впервые применен и патогенетически обоснован новый лекарст-эенный метод лечения ГБ - краниальная электростимуляция. Показана целесообразность использования КЭС на начальной стадии ГБ, доказала функциональная и высокая клиническая эффективность КЭС.
Практическая значимость работы. На основании полученных результатов исследования предложена тактика дифференцированной терапии начальной стадии ГБ. Определены роль и место применения бета-адре-юблокатора анапршшна, альфа-адреноблокатора пирроксана, агониста їсфамина бромкриптина, блокагора специфических рецепторов серого-шнергической системы кегансерина. Научно обоснован и рекомендован іля практического применения новый нелекарственный метод лечения іачальной стадии ГБ краниальная электростимуляция. Доказана функциональная и высокая клиническая эффективность КЭС, показана целе-зообразносгь ее применения у больных начальной стадией ГБ.
Клинико-физиологическая, биохимическая и гемодинамическая оценка эффективности КЭС позволяет рекомендовать её в практику здравоохранения как в условиях стационара, так и амбулаторно, соответствующем обучении больных КЭС может проводиться на дому при необходимом медицинском контроле. Выявленные псмховегетати вые особенности дозволяют рекомендовать включать в комплексную терапии больных начальной стадиев ГБ медикаментозные и нелекар венные средства, нормализующие состояние ЦНС и вегетативной не ной системы.
Основные положения диссеотации, выносимые на защиту:
-
Характер клинических, биохимических и гемоданамических изменений у оольных начальной стадией ГБ определяется конституї ональныии осооенностями и генетической предрасположенностью.
-
Одним иа кардинальных механизмов развития ГБ является J рушение центральной и периферической дофаминергической активної
-
В дебюте ГБ отмечается относительная функциональная не; статочлость дедрессорных и антисгрессорных механизмов: уменьшаї ся тоническая активность парасимпатической нервной системы, сш жается концентрация бега-эндорфина, дофамина, просгациклина, п стамина.
-
Начальная стадия ГБ характеризуется нарушениями обмена моноамивов. Для катехолашшов, сєротонина и гистамина однотипвь является соотношение суммы веществ ^медиатор, его предшественни и метаболиты) к величине свободной формы. Увеличения соотношеав НА:ДА и серотовин: ДА может рассматриваться как маркер ГБ я фая тор риска её эволюции.
-
Отличительной особенностью лиц, страдающих ГБ является раженный мслиморфизм психических расстройств на невротическом уровне, наличие соматоасихического параллелизма. Имеется консти циональво-обусловленный внутриличностный конфликт между высоким
7 уровнем притязаний и сформировавшимся щадящим стилем поведения больных. Церебральный фактор выступает в начале заболевания в роли формирующего соматическое страдание, в дальнейшем - как его следствие.
-
Начальная стадия ГБ отличается наличием трех вариантов центральной гемодинамики - гиперкинетическогв, нормокинегического и гипокинетического.
-
Краниальная электростиыуляция является новым эффективным нелекарственным методом лечения начальной стадии гипертонической болезни.
Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику. По результатам исследования получено авторское свидетельство Л 168378b ^"Способ лечения кардиологических расстройств и маскированной депрессии"), опубликовано 24 научные работы.
Материалы диссертации доложены на Всесоюзной конференции молодых ученых "Актуальные проблемы профилактики, диагностика и лечения сердечно-сосудистых заболеваний" ^.Москва, 1986); научно-практической конференции врачей Тульской области U'jaa, 1988); республиканской конференции по нелекарственным методам терапии I Свердловск, 1988); Ш Всесоюзном съезде медико-технического общества (Москва, 1989); декаднике для врачей Тульской области (Москва, 1990); юбилейной Всесоюзной конференции в честь 225-летия ШЛИ им.И.М.Сеченова ^Москва, 1990); республиканской научно-практической конференции "Диагностика, лечение и профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы" (Йошкар-Ола, І99І); Всесоюзной школе-семинаре на ВДНХ СССР (Москва, 1991); Всероссийской научно-практической конференции по проблемам артериальной гипертонии (Нииний Новгород, 1992); П Всероссийской конференции по проблемам диагностики, лечения и профилактики артериальных гипергензий (Нижний Новгород, 1994).
Результаты исследований используются при обучении специалистов на рабочих местах, клинических ординаторов, врачей-ингерної включены в процесс обучения студентов.
В издательстве Союзмединфоры изданы 22 учебные таблицы для студентов медицинских вузов страны "Дифференциальная диагностик* и лечение артериальных гидертензий", в которые вошли результаты исследования.
Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности факультетской терапевтической клиники Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.
Апробация диссертации состоялась на совместной Научной конференции кафедры внутренних болезней # I 1-го лечебного факультета и Лаборатории клинической биохимии тканевых гормонов ММА им.И.М.Сеченова 13 октября 1994 г.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения,
обзора литературы, описания клинической характеристики, методов
обследования и лечения больных, результатов собственных исследо
ваний и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и биб
лиографии. Работа изложена на страницах машносписи, иллюс:
рирована таблицами и рисунками. Список литературы вклю
чает 399 работ.