Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Мультифокальный атеросклероз у больных пожилого возраста (обзор литературы) 14
1.1 Старение и сердечно-сосудистая система 14
1.1.1 Возрастные структурные и функциональные изменения в сосудистой системе 15
1.1.2 Возрастные структурные и функциональные изменения миокарда 20
1.2 Мультифокальный атеросклероз и пожилой возраст: диагностика, лечебные стратегии и качество жизни 24
1.2.1 Актуальность мультифокального атеросклероза 24
1.2.2 Особенности мультифокального атеросклероза в пожилом возрасте 27
1.2.3 Диагностика мультифокального атеросклероза 29
1.2.4 Лечебные стратегии мультифокального атеросклероза 36
1.2.5 Качество жизни после коронарного шунтирования 42
Глава 2 Материал и методы исследования 45
2.1 Общая характеристика обследованных больных 45
2.2 Методы исследования 51
Глава 3 Распространенность мультифокального атеросклероза у пожилых больных ишемической болезнью сердца 59
3.1 Частота выявления мультифокального атеросклероза 59
3.1.1 Клиническая характеристика больных 59
3.1.2 Частота выявления мультифокального атеросклероза 63
3.1.3 Факторы, ассоциированные с мультифокальным атеросклерозом 64
3.1.4 Частота выявления «субклинического» мультифокального атеросклероза 64
3.1.5 Факторы, ассоциированные с «субклиническим» мультифокальным атеросклерозом 68
3.2 Обсуждение результатов по распространенности мультифокального атеросклероза в пожилом возрасте 69
Глава 4 Влияние мультифокального атеросклероза на результаты коронарного шунтирования у больных пожилого возраста 76
4.1 Госпитальные результаты коронарного шунтирования 76
4.1.1 Клиническая характеристика больных 76
4.1.2 Анализ госпитальных осложнений коронарного шунтирования 80
4.2 Годовые результаты коронарного шунтирования 84
4.2.1 Клиническая характеристика больных 84
4.2.2 Анализ годовых результатов коронарного шунтирования 90
4.3 Обсуждение результатов коронарного шунтирования у больных пожилого возраста 97
Глава 5 Отдаленные результаты реваскуляризации у пожилых больных мультифокальным атеросклерозом 106
5.1 Анализ отдаленных результатов реваскуляризации 106
5.1.1 Клиническая характеристика больных 106
5.1.2 Отдаленные результаты после реконструктивных операций 112
5.1.3 Отдаленная выживаемость после реконструктивных операций 114
5.2 Обсуждение отдаленных результатов реваскуляризации у пожилых больных мультифокальным атеросклерозом 118
Глава 6 Превентивная реваскуляризация миокарда при реконструктивных вмешательствах на некоронарных артериальных бассейнах у больных пожилого возраста 126
6.1 Результаты стратегии превентивной реваскуляризации миокарда при операциях на некоронарных артериальных бассейнах 126
6.1.1 Клиническая характеристика больных 126
6.1.2 Анализ периоперационных осложнений 132
6.2 Отдаленная выживаемость при реконструктивных операциях на некоронарных артериальных бассейнах с использованием стратегии превентивной реваскуляризации миокарда 134
6.2.1 Клиническая характеристика больных 135
6.2.2 Анализ отдаленной выживаемости 141
6.3 Обсуждение стратегии превентивной реваскуляризации миокарда при реконструктивных операциях на некоронарных артериальных бассейнах у больных пожилого возраста 146
Глава 7 Качество жизни у больных пожилого возраста до и после коронарного шунтирования 153
7.1 Качество жизни до коронарного шунтирования 153
7.1.1 Клиническая характеристика больных 153
7.1.2 Анализ качества жизни до коронарного шунтирования 157
7.2 Качество жизни через год после коронарного шунтирования 159
7.2.1 Клиническая характеристика больных 159
7.2.2 Анализ качества жизни через год после коронарного шунтирования 163
7.3 Обсуждение результатов качества жизни до и после коронарного шунтирования у больных пожилого возраста 169
Заключение 176
Выводы 188
Практические рекомендации 191
Список сокращений 193
Список литературы 197
- Возрастные структурные и функциональные изменения в сосудистой системе
- Клиническая характеристика больных
- Обсуждение стратегии превентивной реваскуляризации миокарда при реконструктивных операциях на некоронарных артериальных бассейнах у больных пожилого возраста
- Обсуждение результатов качества жизни до и после коронарного шунтирования у больных пожилого возраста
Введение к работе
Актуальность темы исследования
За прошедшие 50 лет число людей в мире в возрасте старше 65 лет утроилось
[US Census Bureau. 2014]. Соответственно, демографическая картина среди
пациентов, с которыми мы сегодня встречаемся в повседневной клинической
практике, существенно изменилась. Сложившаяся ситуация, прежде всего, связана с
развитием и достижениями современной медицины, которые позволяют пациентам
«пережить» болезнь [Л. А. Бокерия, 2013; J. Sanchis, 2014; D. W. 2016].
Известно, что пожилой возраст сам по себе является фактором, создающим условия
для увеличения рисков развития неблагоприятных событий, прежде всего, за счет
физического истощения, когнитивной дисфункции, полиморбидности,
полипрагмазии и нарушений на клеточном уровне [А. В. Безденежных, 2012; K. L. Kozlov 2015]. Соответственно, данная категория больных требует особого внимания и предполагает использование более щадящих лечебных стратегий относительно пациентов более молодого возраста.
Одним из распространенных заболеваний пожилого возраста является
мультифокальный атеросклероз (МФА), с которым приходится сталкиваться многим
специалистам (кардиологам, неврологам, ангиологам, сердечно-сосудистым и
эндоваскулярным хирургам, анестезиологам, геронтологам и т.д.) [А. М. Чернявский,
2013; Л. С. Барбараш, 2013; А. Н. Сумин, 2014; Р. С. Тарасов, 2013; D. W. 2016]. МФА обусловлен атеросклеротическим поражением нескольких артериальных
бассейнов (АБ) с высокой вероятностью возникновения ишемических событий [М. В.
Авилова, 2013; Л. С. Барбараш, 2015; А. Н. Сумин, 2017; M. G. van der Meer, 2014].
Тем не менее, в повседневной клинической практике проблема МФА остается
недооцененной. Это связано, прежде всего, с отсутствием скринингового изучения
состояния артерий некоронарного бассейна у больных ишемической болезнью сердца
(ИБС), что не позволяет в полной мере оценить индивидуальный риск. В то же время
среди пациентов с периферическим атеросклерозом (ПА) зачастую не
диагностируется ИБС, что, в свою очередь, затрудняет проведение необходимых профилактических и реабилитационных мероприятий [M. Ambrosetti, 2014].
В пожилой популяции больных перечисленные проблемы становятся особенно актуальными. Все это, несомненно, влияет на объём назначаемой медикаментозной терапии и возможность проведения реабилитационных мероприятий, ограничивает выполнение реваскуляризирующих процедур в пораженных АБ. В свою очередь,
возрастное снижение функциональных возможностей организма оказывает неблагоприятное влияние на результаты лечения.
Несмотря на это, с каждым годом наблюдается последовательное увеличение числа пациентов преклонного возраста, нуждающиехся в сердечно-сосудистой хирургии. И хотя многие хирургические операции у пожилых больных улучшают качество жизни (КЖ) и увеличивают ее продолжительность, баланс между ожидаемой пользой и рисками неблагоприятных событий по-прежнему остается ключевым вопросом. Поэтому для лечения данной категории больных продолжается поиск оптимальных стратегий, которые до настоящего времени четко не определены, а предлагаемые тактические и лечебные подходы являются предметом пристального изучения и дискуссии.
Таким образом, ведение больных пожилого возраста с МФА требует особого внимания, получения новых знаний, поиска и внедрения дополнительных диагностических и лечебных стратегий, направленных на улучшение прогноза и КЖ.
Степень разработанности темы исследования
Существенный вклад в изучение распространенного атеросклероза,
особенностей механизмов развития и прогрессирования, факторов, определяющих его течение и прогноз, поиск подходов к хирургическому лечению и эффективному управлению рисками внесли исследования отечественных (А. В. Покровский, Л. А. Бокерия, Л. С. Барбараш, А. М. Чернявский) и зарубежных (D. L. S. Yakubov, A. Saito, A. Kabak-Ziembicka) ученых.
В ряде исследований показано, что частота выявления МФА у пациентов с ИБС вариабельна – от 13 % до 20 % при учете лишь клинических проявлений [A. Meizels, 2010; F. 2013; S. Kazum, 2016; A. Cecere, 2017] и до 30 % и выше, если используются дополнительные методы обследования [T. Przewocki, 2009; A. Gallino, 2014]. Однако приведенные данные касались всех больных в целом. Меньше известно о распространенности МФА в разных возрастных группах.
Отсутствие доказательной базы в оценке и лечении пожилой популяции с МФА приводит к недооценке риска хирургических вмешательств и, следовательно, влияет на их выживаемость [T. W. 2011; S. D. Fihn, 2012]. Поэтому до сих пор у пациентов старших возрастных групп, подвергающихся КШ и реваскуляризирующим вмешательствам на артериях некоронарного бассейна, открытым остается вопрос о выборе оптимальных стратегий реваскуляризации с целью улучшения ранних и отдаленных результатов, а также о способах профилактики возникновения неблагоприятных событий.
Цель исследования:
Выполнить комплексную оценку влияния мультифокального атеросклероза и пожилого возраста на риск развития неблагоприятных событий, а также оптимизировать подходы к выбору лечебной стратегии у пациентов старших возрастных групп со стабильной ишемической болезнью сердца, подвергающихся коронарному шунтированию и операциям на некоронарных артериальных бассейнах для улучшения госпитальных и отдаленных результатов, качества жизни.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту выявления мультифокального атеросклероза у пациентов пожилого возраста, подвергающихся коронарному шунтированию, изучить факторы, ассоциирующиеся с его распространенностью. Провести анализ госпитальных и годовых результатов коронарного шунтирования у больных пожилого возраста с изучением факторов, определяющих риск развития неблагоприятных событий.
-
Изучить отдаленные результаты реваскуляризации миокарда и операций на некоронарных артериальных бассейнах у пожилых больных мультифокальным атеросклерозом и выявить факторы, ассоциированные с отдаленной выживаемостью.
-
Выполнить анализ периоперационных осложнений и отдаленной выживаемости после реконструкции некоронарных артерий у пожилых больных мультифокальным атеросклерозом при использовании стратегии превентивной реваскуляризации миокарда.
-
Изучить качество жизни у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста, подвергшихся коронарному шунтированию и выявить факторы, влияющие на динамику изучаемых показателей в течение года после хирургического вмешательства.
Научная новизна
Получены новые данные:
1. О распространенности мультифокального атеросклероза у больных ишемической
болезнью сердца разных возрастных групп, подвергающиеся коронарному
шунтированию, в условиях крупного промышленного региона.
Продемонстрирована высокая распространенность клинического и
«субклинического» мультифокального атеросклероза во всех группах пациентов ИБС, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста.
-
О факторах, влияющих на риск развития неблагоприятных событий у больных разных возрастных групп, подвергающихся коронарному шунтированию. Показано увеличение частоты развития госпитальных и отдаленных фатальных и нефатальных осложнений по мере увеличения возраста больных. Установлено, что у пожилых больных при хирургическом вмешательстве фактор возраста самостоятельно не привносит дополнительного риска. Высокий прогностический риск имеют такие факторы, как мультифокальный атеросклероз, коморбидный фон, пол, индекс атерогенности, низкая приверженность в приеме статинов, множественное поражение коронарных артерий, время искусственного кровообращения и наличие послеоперационных осложнений.
-
О результатах использования стратегий поэтапной и одномоментной реваскуляризации коронарного и некоронарных артериальных бассейнов у пациентов пожилого возраста с мультифокальным атеросклерозом по сравнению с изолированным коронарным шунтированием. Доказана их безопасность и эффективность, что подтверждается отсутствием достоверных различий по частоте неблагоприятных отдаленных событий и выживаемости независимо от возраста пациентов. Определены факторы, ассоциирующиеся с высокой частотой отдаленной летальности и низкой выживаемостью после реконструктивных операций на коронарных и некоронарных артериях у больных с мультифокальным атеросклерозом.
-
О пользе стратегии превентивного проведения коронарографии и реваскуляризации миокарда при реконструктивных операциях на некоронарных артериальных бассейнах независимо от возраста пациента. Доказано, что данная стратегия ассоциируется со снижением уровня периоперационных осложнений и отдаленной смертности.
-
О необходимости выявления пациентов с типом личности Д при оценке качества жизни у пожилых больных со стабильной ишемической болезнью сердца, подвергающихся коронарному шунтированию. Определена связь между снижением с возрастом качества жизни после коронарного шунтирования и высокой распространенностью среди пожилых больных типа личности Д, который, в свою очередь, ассоциируется с низкими показателями качества жизни. Установлено положительное влияние реваскуляризирующих операций на коронарных и некоронарных артериальных бассейнах на улучшение качества жизни в отдаленные сроки после вмешательства у больных с мультифокальным атеросклерозом независимо от их возраста.
Теоретическая и практическая значимость работы
В настоящем исследовании получены новые знания о распространенности мультифокального атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца разных возрастных групп, подвергающихся коронарному шунтированию. Отмечена высокая распространенность мультифокального атеросклероза при увеличении возраста, его роль в формировании исходов реваскуляризации различных артериальных бассейнов. Обоснована необходимость выявления мультифокального атеросклероза, в том числе и при субклинических поражениях, с последующим определением лечебной стратегии, направленной на улучшение клинико-функционального статуса, прогноза и качества жизни.
В ходе работы выявлены факторы, влияющие на риск развития
неблагоприятных событий у пожилых больных, подвергающихся хирургической реваскуляризации различных артериальных бассейнов. Обоснована необходимость дифференцированного подхода к выбору стратегий хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом в пожилом возрасте, включая поэтапную, а также проведение превентивной коронарографии с возможной реваскуляризацией миокарда перед вмешательствами на некоронарных артериальных бассейнах. Определена важность выявления пациентов с типом личности Д при оценке качества жизни у пожилых больных со стабильной ишемической болезнью сердца, подвергающихся коронарному шунтированию, для последующего проведения целенаправленных поведенческих воздействий.
Методология и методы исследования
Методологической основой проведения настоящего исследования явились данные работ, изучавших проблему мультифокального атеросклероза у больных пожилого возраста. В рамках представленного исследования оценивалась частота выявления мультифокального атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца, подвергающихся реваскуляризации миокарда, изучались госпитальные и отдаленные результаты коронарного шунтирования и реконструктивных операций на некоронарных артериях, анализировались показатели качества жизни до и после коронарного шунтирования.
Для решения задач исследования был выполнен сравнительный анализ данных клинического и лабораторно-инструментального обследования у пациентов различных возрастных групп до и после реваскуляризации коронарных и
некоронарных артериальных бассейнов с учетом наличия или отсутствия мультифокального атеросклероза.
Объектом исследования были пациенты со стабильным течением ишемической болезни сердца и периферическим атеросклерозом.
Предметом исследования явилась оценка частоты распространенного
атеросклероза среди больных разных возрастных групп, анализ результатов «открытой» реваскуляризации миокарда и реконструктивных операций на некоронарных артериях, изучение факторов, связанных с риском развития неблагоприятных событий в госпитальном и отдаленном периодах после хирургического вмешательства, анализ различных аспектов качества жизни и факторов, влияющих на их динамику после проведения коронарного шунтирования.
Положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, подвергающихся коронарному шунтированию, возраст является важным фактором, ассоциированным с распространенностью не только клинического, но и «субклинического» мультифокального атеросклероза.
-
Пожилой возраст ассоциирован с высокой частотой развития госпитальных осложнений после коронарного шунтирования и не связан с возникновением неблагоприятных событий в течение года после операции. Мультифокальный атеросклероз является фактором, увеличивающим риск развития госпитальных и отдаленных неблагоприятных событий после коронарного шунтирования независимо от возраста пациентов.
-
Поэтапные и одномоментные стратегии реваскуляризации различных артериальных бассейнов у пациентов с мультифокальным атеросклерозом являются безопасными и эффективными независимо от возраста, что подтверждено отсутствием достоверных различий по частоте отдаленных неблагоприятных кардиоваскулярных событий и выживаемости относительно больных с изолированным КШ.
-
Стратегия проведения коронарографии и превентивной реваскуляризации миокарда перед реконструктивными операциями на некоронарных артериальных бассейнах позволяет снизить риск возникновения периоперационных и отдаленных неблагоприятных событий независимо от возраста.
-
У пожилых больных, подвергающихся коронарному шунтированию, отмечены низкие показатели качества жизни до и через год после операции. Низкий уровень
качества жизни до коронарного шунтирования ассоциируется с наличием мультифокального атеросклероза и коморбидного фона, а через год после операции – с типом личности Д.
Степень достоверности и личный вклад автора
Достоверность диссертационного исследования подтверждается значительным объемом выборки (3532 пациента), что дало возможность получить статистически значимые различия между сравниваемыми группами. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из которых 17 статей в журналах, рекомендованных ВАК России для публикаций основных положений диссертационных работ на соискание ученой степени, а также зарубежных журналах, входящих в систему цитирования Web of Science и PubMed.
Автором разработан дизайн, выполнен сбор, обработка, анализ и интерпретация полученных данных, которые подтверждены математической статистикой и опубликованы в центральной печати. Статистический анализ результатов проведен с помощью программы SPSS Statistics 10 for Windows (USA).
Апробация материалов диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации диссертационного
исследования доложены на Проблемной комиссии НИИ КПССЗ (2011 г.,), IV Съезде
кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания:
от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (г.
Кемерово, 2011 г.), Отчетной научной сессии НИИ кардиологии СО РАМН
«Актуальные проблемы кардиологии» (г. Томск, 2012 г.), ESC Congress
(г. Амстердам, Голландия, 2013 г.), Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием «Актуальные проблемы дислипидемий и атеросклероза» (г. Кемерово, 2017 г).
Объем и структура диссертации
Возрастные структурные и функциональные изменения в сосудистой системе
В процессе старения в центральных артериях происходит постепенное увеличение их диаметра, а в периферических – утолщение стенок [323]. Аорта и другие крупные артерии являются демпфером при изменении скорости кровотока и давления, создаваемые сердечными сокращениями. Потеря их упругости снижает коронарный кровоток, приводя к развитию ССЗ, прежде всего атеросклероза, сердечной недостаточности и аневризм аорты [403]. Несмотря на признанную роль гемодинамики, полный механизм старения аорты до сих пор досконально не изучен. Аорта постоянно подвергается пульсирующему стрессу, что со временем разрушает упругие элементы медии и частично замещает их фиброзной тканью [265]. Эти гистологические процессы приводят к увеличению жесткости стенки аорты, повышению среднего АД и, в конечном счете, к поперечной дилатации сосуда. Указанный механизм со временем способствует гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и концентрическому ремоделированию, поскольку дополнительный объем крови в проксимальной части аорты представляет собой большую инерционную нагрузку, которую необходимо преодолеть, прежде чем произойдет сердечное сокращение [403]. Поэтому диаметр корня аорты с возрастом расширяется, о чём свидетельствуют данные эхокардиографии (ЭхоКГ), и соответствует 6 % приросту в период от 40 до 80 лет [94, 186]. Аналогичные возрастные изменения также подтверждают серии рентгеновских снимков грудной клетки, на которых отмечается увеличение тени аорты с 3,4 до 3,8 см [110].
Толщина комплекса интима-медиа (КИМ). Утолщение стенок и дилатация являются видимыми структурными изменениями, которые с возрастом происходят в крупных эластичных артериях [260, 264]. Данные аутопсии указывают на то, что структурные изменения аорты при старении происходят за счет утолщения интимы, даже в популяциях с низкой частотой атеросклероза [104, 425]. Определяющую роль в этих процессах играет старение волокон эластина, заключающееся в увеличении содержания некоторых аминокислот и отложении солей кальция. Также процессу старения подвергаются волокна коллагена, содержание которых с возрастом увеличивается [93]. Неинвазивные исследования, проводимые в рамках ряда эпидемиологических исследований, доказали, что толщина КИМ в сонных артериях возрастает почти в три раза в период от 20 до 90 лет [220, 370]. В связи с этим некоторые исследователи считают, что возрастное увеличение толщины КИМ представляет собой раннюю стадию атеросклероза [140, 431]. Действительно, чрезмерное утолщение КИМ является предиктором бессимптомной ИБС. Поэтому неудивительно, что рост толщины КИМ предсказывает развитие ССЗ в будущем [348]. Другие исследования, включавшие лиц с субклиническим атеросклерозом, продемонстрировали, что увеличение толщины КИМ является независимым предиктором будущих сердечно-сосудистых событий [2, 212]. Следовательно, толщину КИМ можно рассматривать как фактор риска у пожилых людей, который равен или превышает по значимости большинство традиционных факторов риска.
В тоже время, возрастное утолщение КИМ отмечено и в отсутствие атеросклероза [83, 260]. Соответственно увеличение толщины КИМ при субклиническом течении заболевания не обязательно является проявлением «раннего» атеросклероза, а скорее всего, имеет сильную корреляцию с процессом старения артерий. Интерпретируя вышесказанное можно предположить, что увеличение толщины КИМ с возрастом происходит аналогично гиперплазии неоинтимы, которая развивается в аортокоронарных шунтах или имплантированных стентах, не зависит от атеросклероза, но предрасполагает к его последующему развитию [171, 397].
В настоящее время считается, что, такие факторы риска как артериальная гипертензия (АГ), курение, дислипидемия, сахарный диабет (СД), характер питания или же генетические изменения, должны взаимодействовать с процессом старения стенок артерий, влияя на уже существующие атеросклеротические бляшки. С этой точки зрения, атеросклероз, который прогрессирует с возрастом, не является специфическим заболеванием, но взаимодействуя между атеросклеротической бляшкой и изменениями, связанными со старением артерий, модулирует факторы риска развития атеросклероза. Доказательства этому исходят из исследований, в которых атерогенные диеты, вызывают значительно более тяжелые атеросклеротические поражения у «пожилых» животных в сравнении с более молодыми особями, несмотря на схожее повышение уровня липидов в их сыворотке крови [150]. Следовательно, вполне возможно, что атеросклероз может формироваться в раннем возрасте как за счет влияния традиционных факторов риска развития ССЗ, так и вследствие старения стенок артерий. В свою очередь, исследования, проведенные в различных популяциях с верифицированной сосудистой патологией, показали, что изменение образа жизни и прием лекарственных препаратов (в частности, статинов или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)) замедляют утолщение КИМ [191, 275].
Эндотелиальная дисфункция. Однослойная эндотелиальная поверхность артерий играет ключевую роль в регуляции наиболее важных процессов, включая сосудистый тонус, проницаемость, ответ на воспаление и ангиогенез. Часть из этих функций тоже претерпевают серьезные возрастные изменения [410, 437]. Так, эндотелий зависимая вазодилатация плечевой артерии с возрастом снижается у обоих полов, даже при отсутствии других факторов риска развития ССЗ [194, 314]. У мужчин в возрасте от 40 до 70 лет наблюдается снижение степени эндотелиальной вазодилатации примерно на 75 %. У женщин подобный процесс начинается примерно на 10 лет позже, возможно, благодаря защитному эффекту эстрогена, но при этом он почти в 2,5 раза сильнее в сравнении с мужчинами [197, 259]. У людей возрастные нарушения эндотелий зависимой вазодилатации могут быть частично восстановлены путем введения L-аргинина, исходя из предположения, что продукция NO с возрастом снижается [113, 189]. Однако непосредственное влияние возраста на эндотелиальную функцию магистральных артерий у людей без клинических проявлений ССЗ пока не оценивали. При этом замечено, что у гипертоников проявления эндотелиальной дисфункции, а также механизмы, лежащие в её основе аналогичны тем, которые происходят у нормотоников при старении, хотя они и проявляются в более раннем возрасте [198]. У нормотензивного потомства гипертоников также отмечена эндотелиальная дисфункция, которая может предшествовать АГ [196]. Артериальная жесткость и комплаентность. Артериальная жесткость идентифицирована как дополнительный независимый предиктор смертности в отношении сердечно-сосудистых событий [29, 220]. Возрастное утолщение артериальной стенки и дисфункция эндотелия сопровождаются увеличением артериальной жесткости и снижением комплаентности. Связанные с возрастом структурные изменения в медиальном слое артерий, которые увеличивают сосудистую жесткость, происходят за счет увеличения содержания коллагена и ковалентных поперечных соединений в его структуре, а также низкого содержания эластина, его разрывов и кальциноза [261]. Строго говоря, жесткость и растяжимость, зависят от внутренних структурных свойств артериальной стенки, которые, в свою очередь, связаны с изменением давления при соответствующем изменении объема. Сочетание измененных свойств артериальной стенки и низкой комплаентности уменьшает коронарный кровоток в диастолу, увеличивая тем самым нагрузку на миокард [222, 245]. Кроме того, имеется целый ряд исследований, указывающих на увеличение жесткости крупных сосудов на фоне атеросклероза, метаболического синдрома и СД [122, 132, 392]. Вероятно, артериальная жесткость определяется не только структурными изменениями в сосудистой матрице, но и эндотелиальной регуляцией артериального тонуса гладких мышц, а также другими функциональными аспектами артериальной стенки. Следовательно, можно говорить о формировании порочного круга, в котором патологически измененная структура артериальной стенки способствует развитию атеросклероза, который, в свою очередь, увеличивает артериальную жесткость за счет эндотелиальной дисфункции и других механизмов. Систолическое, диастолическое и пульсовое давление. У молодых людей АД определяется в основном периферическим сосудистым сопротивлением (ПСС), а у пожилых – увеличением жесткости артерий. Причем ПСС идентифицировано как ключевой компонент в повышении как систолического, так и диастолического АД. В свою очередь, артериальная жесткость увеличивает систолическое и снижает диастолическое давление.
Клиническая характеристика больных
Годовые результаты анализировались на основании информации о пациентах, вошедших в регистр коронарного шунтирования (2009-2010гг.). Сбор информации проходил через год после проведения оперативного вмешательства посредством беседы по телефону либо при непосредственном общении лечащего врача с пациентом. Из 866 пациентов о 204 (23,6 %) получить информацию не удалось, поэтому они были исключены из исследования. По основным клиническим показателям между пациентами включенных и исключенных из годового анализа коронарного шунтирования статистически достоверных межгрупповых различий не выявлено.
По данным дооперационного обследования, методике, гемодинамическим параметрам и особенностям КШ, непосредственным результатам оперативного лечения различий между этими группами больных не выявлено (Таблица 4.10). Оставшиеся 662 (76,4 %) пациента, по которым удалось получить информацию, были разделены на 4 группы в зависимости от возраста: 1-я – моложе 60 лет (n=363), 2-я – 60-64 года (n=140), 3-я – 65-69 лет (n=88) и 4-я – 70 лет и старше (n=71).
По частоте ОНМК и наличию сопутствующего СД межгрупповой разницы не выявлено. Пациенты исследуемых групп одинаково часто получали аспирин, -АБ, иАПФ и статины (р 0,05).
По данным ЭхоКГ межгрупповых различий не обнаружено (Таблица 4.12). Не выявлено достоверной разницы и по толщине КИМ. С увеличением возраста больных отмечено повышение уровня креатинина плазмы крови и тенденция к увеличению ИА (p=0,051).
По данным предоперационного обследования с увеличением возраста отмечалось вполне закономерное возрастание риска по шкале EuroScore (p=0,015 для тренда).
Анализ госпитальных осложнений выявил достоверное увеличение частоты возникновения пароксизмов ФП среди больных 3 и 4 групп по сравнению с больными моложе 60 лет (р=0,001). В старших возрастных группах также отмечено увеличение количества ряда других послеоперационных осложнений таких как ОНМК, ОПН и пневмоний (р 0,05). По развитию развития СПОН и ОСН, потребовавших использования ВАБК и длительной инотропной поддержки, достоверных различий между разными возрастными группами выявлено не было (Таблица 4.14).
Обсуждение стратегии превентивной реваскуляризации миокарда при реконструктивных операциях на некоронарных артериальных бассейнах у больных пожилого возраста
Литературные данные по вопросам влияния возраста на риск кардиальных осложнений при некоронарных операциях противоречивы. Большая часть исследований свидетельствуют о негативном влиянии пожилого возраста на рост числа подобных осложнений [96, 244, 341]. По другим [318] – такой закономерности не наблюдается, как, впрочем, и в представленной работе. Интересно, что некоторые распространенные шкалы оценки периоперационного риска не включают возраст как фактор риска, а в других он присутствует [218, 434]. Так, ретроспективный анализ 856 операций на БОА выявил 170 случаев нефатальных осложнений (19,9 %) и 11 летальных исходов (1,3 %). При этом логистический регрессионный анализ продемонстрировал умеренную связь между возрастом и частотой госпитальных осложнений, включая летальный исход (на каждое увеличение возраста на 10 лет риск возрастал в 1,23 раза; р=0,052) [307].
Показатели госпитальной летальности при некоронарных операциях были выше среди больных 80 лет и старше, относительно более молодых лиц (2,6 и 0,7 %, соответственно). При мультивариантном анализе госпитальная летальность у больных в возрасте 70-79 лет увеличивалась в 1,8 раза (95 % ДИ 1,2-2,7), а в возрасте старше 80 лет – в 2,1 раза (95 % ДИ 1,2-3,6) по сравнению с пациентами 50-59 лет [341].
При ретроспективной оценке результатов плановых операций на АБ за 14 лет (3060 больных) 30-дневная летальность была выше у лиц старше 80 лет, относительно более молодых пациентов (1,4 % против 0,2 %, р=0,014). Проведенное в Австралии и Новой Зеландии многоцентровое исследование среди лиц старше 70 лет показало, что возраст 80-89 лет увеличивал риск смерти в 2,1 раза (p 0,001); возраст 90 лет и старше – в 4 раза (p 0,001) [157].
Одним из способов решения проблемы высокого риска возникновения неблагоприятных событий может быть медикаментозная терапия [75, 195]. Например, в когортном исследовании, в котором 1693 больных старше 65 лет подверглись большим РО на некоронарных АБ, продемонстрировано существенное снижение госпитальной смертности на фоне приёма аспирина, -АБ и статинов [195]. Однако очень высокий уровень госпитальной летальности (8,1 %) в данном исследовании ставит под сомнение эффективность стратегии, основанной исключительно на медикаментозной профилактике госпитальных осложнений.
В настоящей главе показано увеличение частоты отдаленной смертности в старших возрастных группах после хирургических вмешательств на некоронарных АБ. Помимо возраста, негативное влияние на прогноз у данной категории больных имели курение и наличие осложнений в госпитальном периоде. В свою очередь, независимым фактором улучшающим прогноз было дооперационное проведение КГ и в случае выявления значимых стенотических поражений КА проведение превентивной реваскуляризации миокарда (КШ либо ЧКВ). Данный подход был отличительной особенностью настоящего исследования.
Результаты настоящего исследования показали, что частота и выраженность стенозирующих изменений КА в равной степени имели пациенты всех возрастных групп. Более того, во всех группах большинство больных (60-70 %) имели атеросклеротическое поражение сразу нескольких АБ. При этом неблагоприятные события в госпитальный период среди больных старших возрастных групп оставались крайне низкими (менее 1 %). В свою очередь, среди больных моложе 60 лет госпитальная летальность при КЭЭ составила 1,4 %. В данном случае причиной неблагоприятного исхода явилось развитие периоперационного ИМ на фоне множественного поражения КА без предшествующей превентивной реваскуляризации миокарда. Дело в том, что изначально в нашем учреждении при условии стабильного течения ИБС использовалась тактика первичного вмешательства на некоронарных АБ.
Следовательно, можно предположить, что, несмотря на отсутствие клиники нестабильного течения ИБС при значимых стенотических поражениях КА, выполнение превентивных вмешательств по реваскуляризации миокарда (АКШ либо ЧКВ) является оправданным и неотъемлемым этапом перед выполнением РО на некоронарных АБ.
Как уже упоминалось выше, возраст является одним из факторов, связанных с повышением госпитальной летальности при проведении операций на некоронарных АБ. Поэтому он входит в некоторые прогностические шкалы по оценке периоперационного риска у данной категории больных [434]. Так в одном из ранее опубликованных исследований были представлены доводы, свидетельствующие, что негативное воздействие возраста на непосредственные результаты артериальных реконструкций можно нивелировать, выполнив перед сосудистой операцией превентивную реваскуляризацию миокарда [11]. Не смотря на то, что в ряде исследований возраст не являлся независимым фактором госпитальных фатальных и нефатальных осложнений, анализ отдаленных результатов свидетельствует в пользу увеличения смертности через полгода в группе больных старше 70 лет [318]. В данной главе представлены схожие результаты. Неудивительно, что в настоящее время подчеркивается необходимость выработки стратегий, которые позволят минимизировать периоперационный риск у больных старших возрастных групп и одним из таких направлений может стать превентивная реваскуляризация миокарда [127].
Исследования последних лет вполне согласуются с этой точкой зрения. Еще в 2006 году было отмечено, что у стабильных кардиологических больных наличие ЧКВ в анамнезе снижает частоту смерти при РО на некоронарных АБ (0,8 % против 7,2 %, р=0,01), несмотря на более высокий клинический риск (р 0,001) [432]. По данным регистра VSGNE [424] выполнение перед операциями на некоронарных АБ КШ или ЧКВ со стентированием также минимизировало риск госпитальных осложнений, а разработанный прогностический алгоритм рассматривал превентивную реваскуляризацию миокарда как фактор, снижающий риск госпитальных кардиальных осложнений.
В рандомизированном исследовании М.Monaco и соавт. [401] рутинную диагностическую КГ и последующую плановую реваскуляризацию миокарда рассматривали как оптимальную стратегию, но исключительно при наличии ишемии миокарда, которая была подтвержена неинвазивными тестами. При проспективном наблюдении в течение 58±17 месяцев выживаемость пациентов оказалась существенно выше в основной группе, относительно контрольной (p=0,01). Показатель выживаемости без кардиоваскулярных событий в течение 4-х лет составил 69,6±4,7 % в контрольной и 86,6±3,6 % в основной группе, с абсолютным снижением риска на 16,7 % и относительным снижением риска на 59,4 % (p=0,04). При 8-летнем наблюдении выживаемость без кардиоваскулярных событий составила, соответственно, 53,5±6,3 % и 77,5±4,8 %, со снижением риска в абсолютных значениях на 19,8 % и в относительных – на 53,6 % (p=0,002).
В другом рандомизированном исследовании [400] сравнивали результаты КЭЭ в двух группах больных без клинических проявлений ИБС. В первой группе проводили обязательную дооперационную КГ и при наличии показаний – ЧКВ со стентированием КА, во второй – сосудистую операцию выполняли без какого-либо дополнительного обследования. В этой работе у 31 % больных первой группы были выявлены значимые поражения КА и выполнено их последующее стентирование. Среди них госпитальной летальности не отмечено, а во второй группе она составила 0,9 % (p=0,24). В первой группе также не было периоперационных ИМ, во второй они наблюдались у 4,3 % больных, включая один фатальный (p=0,01). При логистическом регрессионном анализе было показано, что предоперационная КГ была единственным независимым предиктором отсутствия развития ишемии миокарда после КЭЭ. К сожалению, данные отдаленного наблюдения в этой работе не приведены.
Отечественными авторами были получены аналогичные результаты. Так, в ретроспективном исследовании приводятся данные, что превентивное КШ улучшает отдаленный прогноз при РО на некоронарных АБ. При этом профилактическое вмешательство на КА не привносит дополнительного риска при оперативном лечении [5]. В другой работе сопоставлены результаты планового хирургического лечения 2 групп больных с неосложненной инфраренальной аневризмой БОА. Первую составили 69 больных, которым выполняли оперативное лечение на фоне лишь медикаментозной профилактики возможных осложнений со стороны сердца и головного мозга. Вторую группу составили 80 пациентов, которым, при наличии показаний, первым этапом проводили хирургическую коррекцию КА и АКБ, а окончательным – вмешательство на БОА. Предварительная хирургическая коррекция коронарного кровотока позволила снизить частоту кардиальных осложнений в раннем послеоперационном периоде с 10,1 % до 1,2 % и в отдаленном – с 15 % до 1,7 %, а также достоверно уменьшить периоперационную летальность с 23,2 % до 7,5 %. Актуарная 5-летняя выживаемость больных 1 группы составила 77,5 %, 2 группы – 91,3 % [16].
Обсуждение результатов качества жизни до и после коронарного шунтирования у больных пожилого возраста
В настоящей главе показано, что показатели КЖ до и через год после КШ не зависели от возраста пациентов. Независимое влияние на физический и психологический компоненты КЖ до КШ оказывало лишь наличие МФА. КЖ через год после КШ зависело от принадлежности пациента к типу личности Д, а также от исходного клинического состояния (риск по шкале EuroSCORE для физического компонента) и проведения РО на некоронарных АБ (для психологического компонента).
Влияние возраста на КЖ у больных ИБС. Хотя снижение КЖ с увеличением возраста является ожидаемым явлением [290], не во всех работах пожилые больные имели худшие показатели уровня КЖ по сравнению с более молодыми. Так, в исследовании бразильских авторов показано, что у больных со стабильными формами ИБС, но с наличием высокого ФК стенокардии в возрасте до 60 лет КЖ было ниже, чем у лиц старше 60 лет [359]. Авторы объясняют это тем, что наличие серьезного заболевания психологически в большей степени влияет на пациентов молодого возраста, так как они более восприимчивы к факту неспособности продолжать активную физическую деятельность. Другим объяснением выявленной закономерности может быть преобладание в старшей возрастной группе женщин, для которых присуще более высокие показатели по всем шкалам КЖ.
Уменьшение симптомов стенокардии после перенесенного ИМ приводило к улучшению КЖ у пациентов старше 70 лет по сравнению с более молодыми [106]. Также, после успешного ЧКВ при ОКС было отмечено, что у больных моложе 55 лет в большей степени наблюдается тенденция к снижению показателей КЖ (с использованием опросника SF-36), чем у лиц 55 лет и старше. Наиболее заметными были различия по шкалам физического, ролевого (обусловленного эмоциональным состоянием) и социального функционирования, интенсивности боли, общего и психологического состояния здоровья. Различия (от 3,9 до 5,6 баллов) не достигли статистической значимости, возможно, из-за малого числа включенных в исследование пациентов (105 больных) [91]. На другой выборке из 555 больных через 5 лет после трансплантации сердца пациенты старше 60 лет по сравнению с пациентами моложе 60 лет (45-59 лет и менее 45 лет) были чаще удовлетворены КЖ (р 0,001) и социальной поддержкой (р=0,003), имели меньше уровень стресса (р 0,001), негативных воздействий (р 0,001), депрессии (р 0,001), обладали лучшими показателями общего функционирования (р=0,035), реже использовали негативные стратегии преодоления (р=0,006), меньше испытывали трудностей с приверженностью к лечению (р 0,001) [306]. То есть, возникает некий парадокс: больные пожилого возраста имеют больше заболеваний, проявления основного заболевания у них, как правило, более выражены, у них чаще отмечается снижение физической работоспособности, однако на показателях КЖ в отдельных выборках пациентов это зачастую не сказывается [91, 359, 306]. Об этом свидетельствуют и результаты настоящего раздела.
Одним из объяснений данного факта может быть связано с наличием сопутствующих заболеваний. Ранее показано, что наличие коморбидной патологии у пожилых пациентов снижает КЖ [290]. В настоящей главе одним из наиболее важных факторов, определяющих как физический, так и психологический компоненты КЖ у пациентов разных возрастных групп является МФА, который, в определенной степени, следует считать аналогом коморбидности. В последние годы широко обсуждается негативное воздействие МФА на результаты хирургического лечения в сравнени с пациентами с изолированным поражением одного АБ [48, 53, 365, 439]. Однако влияние МФА на КЖ пациентов до сих пор изучено недостаточно. Так, в работе Wilson W.R. и соавт. [358] было отмечено, что у больных ИБС наличие атеросклероза АНК снижает КЖ относительно лиц с изолированным поражением КА. Это вполне согласуется с данными настоящего раздела, в котором показано, что присутствие клинического МФА сказывается на КЖ у пациентов ИБС разных возрастных групп. Известно, что распространенность МФА увеличивается с возрастом пациентов, однако и среди больных моложе 60 лет МФА встречается примерно в 16-27 % случаев [55]. Настоящий раздел также иллюстрирует, что снижение КЖ более вероятно у относительно молодых пациенов с признаками МФА, чем у пожилых без его проявлений. При этом своевременное выявление МФА и проведение реваскуляризации в пораженных АБ улучшают результаты лечения данной категории больных независимо от их возраста [11, 32]. Видится, что такая лечебно-диагностическая тактика позволяет улучшить и КЖ пациентов с МФА, в том числе в старших возрастных группах.
Факторы, влияющие на КЖ после КШ. Улучшение КЖ пациентов после КШ показано для различных категорий больных, в том числе и для пожилых [210, 274, 360, 427]. Например, через год после КШ улучшение КЖ у больных старше 70 лет отмечалось по данным опросника EQ-5D (р=0,038), и при использовании визуальной шкалы EQ-VAS, отражающей субъективное самоощущение (р=0,003). Следует отметить, что при этом возрастали показатели по таким подшкалам как мобильность (р=0,016), боль и дискомфорт (р=0,15), тревожность (р=0,036) [360]. Длительное наблюдение за больными старше 80 лет после реваскуляризации миокарда позволило определить, что уровень КЖ был сопоставим, либо превышал общепопуляционный [193, 274, 427]. В тоже время, имеются данные, что послеоперационная динамика КЖ у отдельных пациентов сильно разнится, поэтому до сих пор не прекращаются попытки обнаружить факторы, ее определяющие [41, 84].
Среди различных показателей предикторами ухудшения КЖ через 6 месяцев после операций КШ были: женский пол, СД 2 типа, низкая ФВЛЖ и наличие госпитальных осложнений [337, 340]. Также изменения в динамике физического компонента КЖ после КШ зависели от его дооперационного уровня, перенесенного ИМ и показателей МВ-КФК в первый день после операции, а также семейного анамнеза ИБС и высокого риска по шкале EuroSCORE [335, 337]. К факторам, влияющим на физический компонент КЖ через 5 лет после КШ, относились: ФК стенокардии, наличие сопутствующей патологии и уровень физической активности. На физический компонент КЖ оказывали влияние ряд психологических факторов: низкий уровень образования, наличие тревоги и депрессии [337, 262]. Хотя последние в большей степени определяли все же психологический компонент КЖ. Кроме того, на психологический компонент КЖ оказывали влияние уровень тревожности до операции, перенесенный ИМ, возраст, характер питания, симптомы депрессии и тревожности после КШ, исходный психологический статус (симптомы тревоги или депрессии, уровень психологического компонента КЖ), использование плевральных дренажей, женский пол и более молодой возраст пациентов [262, 335, 337].
При анализе рисков госпитальных осложнений в разных возрастных группах отмечено, что помимо общих (почечная дисфункция, экстренность операции, нарушения ритма, использование инотропной поддержки), существуют и специфические возрастные факторы риска [97]. У молодых пациентов это преимущественно гемодинамические параметры (низкая ФВЛЖ, аортальная недостаточность, высокий ФК ХСН, цереброваскулярная патология). У больных старших возрастных групп операционный риск при выполнении КШ в большей степени связан с коморбидным фоном (хронические заболевания легких, аортальный стеноз, ПА, повторные хирургические вмешательсттва). С вышесказанным вполне согласуются данные настоящей главы, демонстрирующие в модели множественной логистической регрессии значимое влияние на госпитальную летальность МФА, в меньшей степени – возраста, снижения ФВЛЖ и проведение КШ в условиях ИК [70]. Кроме того, показано, что пожилой возраст сам по себе может и не нести дополнительного риска кардиальных осложнений при РО на некоронарных АБ [11]. Следует оговориться, что в данной работе паиентам проводилось детальное предоперационное обследование, включавшее проведение диагностической КГ, а при выявлении значимых стенозов КА им выполнялась реваскуляризация миокарда перед РО на некоронарных АБ.
Особый интерес представляет оценка влияния типа личности Д на показатели КЖ у больных после КШ, что позволила по-новому взглянуть на эту проблему. Удалось обнаружить, что при его наличии у больных через год после КШ в 2 раза чаще имели место низкие значения физического компонента КЖ и в 5 раз чаще – низкие значения психологического компонента КЖ относительно больных с отсутствием типа личности Д [339]. В исследовании Dannemann S. и соавт. [250] у пациентов со стабильным типом личности Д (который имел место у 11 % обследованных как до, так и после КШ) отмечен высокий уровень психологического дистресса и низкое КЖ. Это исследование отличается от проведенных ранее тем, что у 15 % больных тип Д выявляли лишь до операции, у 13 % – исключительно после. Данные, представленные в настоящей главе, вполне согласуются с традиционной точкой зрения, что тип личности Д является стабильным (в том числе и после КШ) и соотносится с низким КЖ. Новой находкой является тот факт, что возрастное снижение КЖ обусловлено большей распространенностью типа личности Д среди пациентов старше 60 лет. Соответственно, и физический и психологический компоненты КЖ в значимо большей степени зависят от наличия типа личности Д, а не от возраста.