Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения продолжают ировать в печальной статистике смертности и стойкой утрате доспособности населения экономически развитых стран. Острые онарные катастрофы, включающие острый инфаркт миокарда и внезапную онарную смерть, были изучены в городе Томске в рамках программы мирной организации здравоохранения "Регистр острого инфаркта миокарда" ;чение 10 лет (1984-1993 г.г.). За анализируемый период был отмечен рост элеваемости как у мужчин (с 2,93 до 3,32 на 1000 населения), так и у один (с 1,55 до 2,13). Во многом это обусловлено и недостатком іулаторного выявления скрытой коронарной недостаточности среди ослого населения города.
Диагностика ИБС на ранних этапах развития заболевания нередко дставляет немалые трудности ввиду стертой клинической картины элевания, неоднозначности интерпретации результатов функциональных рузочных проб ( Дыдьяк А.И. и соавт., 1996). Кроме этого, применение :окочувствительных методов ангиографической и радиоизотопной гностики на амбулаторном этапе выявления скрытой коронарной остаточности представляется невозможным по критериям безопасности и номической доступности.
В то же время, широкое внедрение в практику стресс-эхокардиографии эесс-ЭхоКГ ), в том числе и на амбулаторном этапе оказания медицинской ющи населению, дает основания для оптимизма в отношении евременности выявления начальных стадий заболевания коронарным росклерозом (Бащинский С.Е., 1992).
Одним из главных преимуществ стесс-ЭхоКГ является доступность, пространенность и портативность аппаратуры, а так же возможность )гократного, безопасного повторения процедуры и относительно
2 невысокая стоимость исследования (Ewy G.A. и соавт., 1990, Gackowski А. и соавт., 1996).
Хорошо зарекомендовала себя стресс-ЭхоКГ с использованием чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС), в том числе и і амбулаторных условиях (Бащинский С.Е., Осипов М.А., 1991). Данный вщ исследования обладает высокой чувствительностью (94%) и специфичностьк (86%). При ее проведении обследуемый находится в состоянии физической покоя, что позволяет использовать ее в тех случаях, когда пробу с физическоі нагрузкой не удается довести до диагностических критериев из-з: детренированности больного или наличия у него сопутствующих заболеваний
Не менее значима для диагностики ИБС стресс-ЭхоКГ с введение* высокой дозы (0,84 мг/кг) дипиридамола (Picano Е. и соавт., 1989). Он обладает достаточно высокой чувствительностью (74%) при абсолютно; (100%) специфичности.
Однако, традиционные стресс-эхо тесты, предполагающи использование монострессора для воздействия на миокард с целью ишемш должны проводиться с использованием высокочувствительной многофункционального ультразвукового оборудования. Эти услови ограничивают распространенность стресс-ЭхоКГ по той простой причине, чт доступная для амбулаторного применения аппаратура не в состояни отследить минимальные ишемические изменения, таким образом, снижг диагностическую ценность теста.
Сочетанное воздействие различными стрессорными агентами і сердечно-сосудистую систему для выявления скрытой коронарне недостаточности применяется достаточно редко. В отечественной литерату] отсутствуют данные об использовании сочетания ЧПЭС и дипиридамола пт проведении стресс-ЭхоКГ, а в зарубежных изданиях мы обнаружили лип единичные публикации. Так, Kurimoto в 1986г. установил, что специфичное и чувствительность дипиридамоловой пробы в сочетании с
;дсердной стимуляцией сердца значительно выше, чем эти же показатели при шированном применении проб. Даже при одном электрокардиографическом «роле данное сочетание позволяет выявлять скрытую коронарную юстаточность при умеренных атеросклеротических изменениях и яососудистом поражении артерий (Упницкий А.А., Мазаев В.П., 1992).
Нами было найдено лишь одно сообщение о комбинации пиридамола и ЧПЭС при проведении стресс-ЭхоКГ (Manfredini R. И соавт., 96). Методика данной комбинации заключалась в сочетании введения 0,56 /кг дипиридамола и стимуляции левого предсердия в течение 4-х минут, гтод был опробован на 19 пациентах. Положительный его результат оказался 7-ми больных с субтотальной окклюзией коронарных артерий, причем в 5-ти учаях поражение было моноваскулярным. Ложноотрицательной проба была шь в одном случае и, следовательно, чувствительность ее составила 87% при 0% специфичности. Сообщений о комбинации максимальной разовой дозы пиридамола с ЧПЭС нами не найдено.
Актуальность проблемы точной догоспитальной диагностики ИБС так : обусловлена переориентацией отечественного здравоохранения с затратного ационарного, на экономичный и более доступный амбулаторный вид оказания їдицинской помощи.
Цель исследования
ізработать методику, алгоритм и протокол проведения мультифакторной респищеводная предсердная электрокардиостимуляция + дипиридамол) ресс эхокардиографии для амбулаторной диагностики ишемической болезни рдца и оценить влияние высокой дозы дипиридамола на автоматизм шусового узла и атриовентрикулярную проводимость.
4 Задачи исследования
-
В сравнительном аспекте изучить диагностические возможное! велоэргометрии (ВЭМ), стресс-ЭхоКГ с чреепшцеводной предсердно электрокардиостимуляцией (ЧПЭС), стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом мультифакторной стресс эхокардиографии (М/стресс-ЭхоКГ) амбулаторных условиях.
-
Изучить диагностические возможности М/стресс-ЭхоКГ для топическс диагностики поражения коронарного русла у больных ИБС.
-
Оценить возможные осложнения М/стресс-ЭхоКГ и определить показаш и противопоказания к ее проведению.
-
Изучить влияние максимальной разовой дозы дипиридамола на показатеї сердечной возбудимости и проводимости.
-
Разработать и предложить к использованию алгоритм и протоке проведения М/стресс-ЭхоКГ в амбулаторных условиях.
Научная новизна
Впервые в амбулаторных условиях применена комбинация высою дозы дипиридамола и ЧПЭС при проведении стресс-ЭхоКГ для диагности] скрытой коронарной недостаточности, разработан алгоритм и протокі исследования, определены показания к использованию данного теста.
Впервые изучена чувствительность, специфичность и прогностическ значимость теста с данной комбинацией стрессорных факторов.
Установлено влияние максимальной разовой дозы дипиридамола і электрофизиологические показатели возбудимости и проводимое! выражающееся увеличении автоматизма синусового узла (СУ) и проводимое по атриовентрикулярному (АВ) соединению.
Практическая значимость Предложен новый способ проведения стресс-ЭхоКГ, который может быть использован для ранней и высокоточной диагностики скрытой
5 коронарной недостаточности в условиях специализированных амбулаторных учреждений, каковыми могут быть кардиологические диспансеры и диагностические центры. Обладая высокой чувствительностью и специфичностью, М/стресс-ЭхоКГ не требует дорогостоящего оборудования, отсутствует необходимость в госпитализации пациента и при этом она экономически более выгодна и доступна.
Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать М/стресс-ЭхоКГ в качестве последнего диагностического этапа, когда исчерпаны возможности традиционной амбулаторной диагностики ИБС.
Внедрение результатов работы в практику
Как один из методов диагностики ИБС, мультифакторная стресс-эхокардиография внедрена в практику и применяется в НКО с диспансером НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН с 1995 года. По результатом проведенного исследования, с 1999 года протокол и алгоритм ее проведения оптимизирован до использования двухступенчатой ЧПЭС для максимального снижения неприятных ощущений у пациента от проводимой ЧПЭС.
Положения, выносимые на защиту
-
Предложен новый способ амбулаторной диагностики ИБС — мультифакторная стресс-эхокардиография, который является высокочувствительным (95%) и высокоспецифичным (94%) методом исследования. Диагностическая ценность метода превышает традиционно используемые амбулаторные методы диагностики скрытой коронарной недостаточности.
-
М/стресс-ЭхоКГ показана для проведения всем больным с сомнительными или недоведенными до диагностических критериев результатами ВЭМ, стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС или дипиридамоловой стресс-ЭхоКГ, а также при отрицательных результатах этих проб в том случае,
если анамнестические данные не позволяют полностью исключить
наличие ИБС. 3. Максимальная разовая доза (0,84 мг/кг) дипиридамола, действуя на ЭФ показатели сердечной деятельности, увеличивает автоматизм синусового узла (СУ) и проводимость по АВ соединению независимо от пола пациента и исходных электрофизиологических (ЭФ) параметров, но зависимо от наличия или отсутствия ИБС. М/стресс-ЭхоКГ является безопасным методом для амбулаторного его использования.
Апробация работы и публикации
Основные положения работы доложены и на I конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997г.); на региональной конференции «Современная ультразвуковая диагностика в клинической практике» (г.Томск, 1998г.); на научно - практической конференции, посвященной областному «Дню кардиолога» (г.Томск, 1998г.); на региональной конференции, посвященной 15-летию Томского кардиологического диспансера (г.Томск, 1998г.); на региональной конференции научно-практической конференции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (г.Томск, 1999г.). Работа апробирована на заседании ученого совета НИИ кардиологии - 30. 06. 1999г.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Структура исследования
Работа изложена на 127 страницах, содержит 13 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 258 работ, из них 54 отечественных и 204 зарубежных авторов. Работа выполнена в НКО с диспансером НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН в тесном сотрудничестве с отделением НРС НИИ кардиологии, сотрудникам которых автор выражает искреннюю благодарность. Кроме
7 этого отдельная благодарность выражается руководителю фирмы «Статпоинт» Василию Петровичу Леонову и сотрудникам кафедры «Теории вероятности и математической статистикго) ТГУ за помощь в статистической обработке результатов исследования.