Содержание к диссертации
Введение
1.1. Распространенность хронической сердечной недостаточности 14
1.2. Хроническая сердечная недостаточность и сахарный диабет 2 типа
1.3. Патогенетические особенности сосудистого и миокардиального
1.3.1. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии ИБС и сахарного диабета 2
1.3.2. Состояние оксидативного стресса и антиоксидантной защиты у пациентов
1.3.3. Диагностическая ценность уровней С-реативного белка у пациентов с ХСН
1.3.4. Патофизиологические особенности дисфункции миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа 21
1.4.1. Возможности эхокардиографии в диагностике хронической сердечной
1.4.2. Натрийуретические пептиды. Возможности в диагностике
1.4.3. Галектин-3 традиционный биомаркер хронической сердечной
1.5. Применение статинов у пациентов хронической сердечной
1.6. Спорные вопросы применения статинов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа 36
2.1 Клиническая характеристика больных 40
2.2.1. Клинические методы 45
Глава 3. Клинико-инструментальные и лабораторные данные контрольной и основной группы 55
3.1. Показатели шкалы оценки клинического состояния у больных ХСН 55
3.3. Оценка биомаркеров ХСН 57
3.4. Состояние эндотелиальной функции, системного воспаления,
Глава 4. Характеристика клинико-инструментальных данных и лабораторных
4.3. Оценка биомаркеров ХСН 64
4.4. Состояние функции эндотелия, системного воспаления, оксидантного
4.5. Характеристика углеводного и липидного обменов в основной группе пациентов 5.1. Взаимодействие биомаркеров ХСН, показателей внутрисердечной
5.2. Взаимодействие биомаркеров ХСН, показателей внутрисердечной
5.2.1. Корреляционные взаимодействия галектина-3 и показателей внутрисердечной гемодинамики 71
5.2.2. Корреляционные взаимодействия галектина-3 и показателей эндотелиальной дисфункции, оксидантного стресса, антиоксидантной защиты и
5.2.3. Корреляционные взаимодействия галектина-3 и показателей
5.2.4. Корреляционные взаимодействия галектина-3 и показателей липидного
5.2.5. Корреляционные взаимодействия галектина-3 и показателей ренальной
5.2.6. Корреляционные взаимодействия BNP и параметров ЭХО-КГ 81
5.2.7. Корреляционные взаимосвязи BNP, показателей эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса, антиоксидантной защиты и системного
5.2.8. Корреляционные взаимодействия BNP, показателей углеводного,
Глава 6. Эффективность применения розувастатина на фоне стандартной терапии
6.2. Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики на фоне
6.3. Клиническое состояние пациентов с ХСН с сопутствующим СД 2 типа
Глава 7. Прогностическая роль галектина-3 99 Клинический пример № 1 101
Заключение 121
Выводы 123
Список литературы
- Роль эндотелиальной дисфункции в развитии ИБС и сахарного диабета
- Оценка биомаркеров ХСН
- Взаимодействие биомаркеров ХСН, показателей внутрисердечной
- Корреляционные взаимосвязи BNP, показателей эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса, антиоксидантной защиты и системного
Роль эндотелиальной дисфункции в развитии ИБС и сахарного диабета
СН и СД 2 типа - это две пандемии, одна из которых ускоряет развитие второй. Для понимания этого положения необходимо отметить, что в 2011 году СД 2 типа страдало около 342 миллионов человек в мире [199], а к 2030 году это число угрожает достичь 500 миллионов [146]. Распространенность СД 2 типа связана с тревожными показателями низкой физической активности и высокожировой диетой, ведущими к ожирению и далее к резистентности к инсулину, гиперинсулинемии и, в конечном итоге, к нарушению функции В-клеток поджелудочной железы и развитию СД 2 типа [170]. В течение длительного времени именно СД 2 типа рассматривался как фон для развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Опыт Framingham Heart Study показал, что уже нарушенная толерантность к углеводам тесно связана с риском развития ССЗ [136]. Действительно, СД и ССЗ имеют целый ряд общих патогенетических механизмов, ассоциированных с развитием микро- и макрососудистых нарушений, дислипидемии [23, 59, 214]. В этом случае можно говорить об объединении «гликемического» и «сердечно-сосудистого» континуумов [97]. В них СН занимает одно из ведущих мест. Данные исследования Framingham Heart Study отмечают двукратное увеличение риска развития ХСН в общей популяции у больных с СД, при этом у женщин старших возрастных групп наблюдается 6 кратное увеличение риска [149]. Если распространенность СН в общей популяции составляет 1 - 4 %, то сочетание СН и СД 2 типа имеется у 0,3 - 0,5 % пациентов [121, 233]. По данным M.R. MacDonald с соавт. среди лиц с симптомной СН распространенность СД составляет 12 - 30 % и возрастает до 40 % среди госпитализированных больных [74]. Эти результаты подтверждаются в крупных рандомизированных клинических исследованиях, где СД выявлялся у 19 - 26 % пациентов с СН различной степени тяжести [27, 73, 93, 151].
Известно, что прогноз у больных ишемической болезнью сердца, страдающих СД хуже, чем у пациентов без метаболических нарушений [226, 256]. В последние годы активно изучается влияние уровня гликированного гемоглобина, протеинурии/альбуминурии, нефропатии на прогрессирование ХСН при СД 2 типа.
Целый ряд исследований свидетельствует о неоднородности больных с СН и СД 2 типа по степени левожелудочковой дисфункции. По некоторым данным, у 30 % пациентов с СД 2 типа выявляется диастолическая дисфункция ЛЖ [78, 157], другие авторы сообщают о 40 - 60 % случаев диагностики ДД ЛЖ [49, 77, 85].
В исследовании Olmsted County у 44 % пациентов с верифицированной СН выявлялась ФВ более 50 % [49]. По данным клиники Мауо встречаемость ХСН с сохранной ФВ увеличилась с 38 % до 54 % в период между 1987 и 2001 гг., одновременно с нарастанием встречаемости АГ, ФП, СД [246]. При этом значительная часть больных СД 2 типа, особенно в старших возрастных категориях, имеет нераспознанную СН [125].
Исследования SOLVD и BEST выделили СД 2 типа, как независимый предиктор смертности у больных ишемической СН [94, 236]. Также и в исследовании OPTIMIZE-HF при проведении мульти-вариабельного анализа СД являлся независимым предиктором как внутрибольничной, так и последующей смертности [142]. Интересными оказались результаты исследования CHARM, где СФВ у пациентов с СД 2 типа была связана с повышенным риском сердечнососудистой смертности или повторной госпитализации по поводу СН по сравнению с пациентами, имеющих сниженную ФВ ЛЖ [135]. Иные данные были получены в исследовании RICA, согласно которому сопутствующий СД 2 типа ухудшал прогноз у пациентов с СН, независимо от величины ФВ ЛЖ [36].
Мы можем отметить, что в большинстве рандомизированных клинических исследований по ХСН изучение СД 2 типа проходило в рамках анализа подгрупп. Специально адресованных исследований, посвященным вопросам коморбидности ХСН и СД 2 типа явно недостаточно.
Роль эндотелиальной дисфункции в развитии ИБС и сахарного диабета 2 типа
Эндотелий играет важную роль в формировании и прогрессировании СД. При СД 2 типа связь между эндотелием и заболеванием является более сложной, т.к. дисфункция эндотелия начинается задолго до клинических проявлений СД. Развитие резистентности к инсулину связано с компроментацией различных функций эндотелия, в т.ч. регуляции сосудистого тонуса, перфузии органов, ингибировании воспаления, нарушении трансэндотелиального транспорта растворенных веществ, развитии гиперкоагуляции и усилении ангиогенеза [166, 171]. Неоспорима роль эндотелиальной дисфункции и в патогенезе ХСН.
Среди многочисленных маркеров эндотелиальной дисфункции можно выделить сосудисто-клеточную адгезивную молекулу типа 1 - VCAM-1.
Значимая корреляция между концентрацией VCAM-1 и сердечнососудистыми осложнениями у пациентов с СД 2 типа подтверждена в исследовании W. Gu с соавт. [118]. Циркулирующие уровни VCAM-1 могут быть маркером атеросклеротических поражений, в том числе у бессимптомных пациентов. Положительная корреляция между VCAM-1 и толщиной комплекса интима-медиа подтверждена у пациентов с СД 2 типа. Таким образом, циркулирующие уровни VCAM могут быть маркерами атеросклеротического поражения у пациентов с СД 2 типа [57].
Атеросклероз представляет собой состояние повышенного окислительного стресса с локализацией в сосудистой стенке. Окислительные модификации в артериальной стенке, вызванные воздействием оксидативного стресса, способствуют развитию атеросклероза и возникают как результат дисбаланса между оксидантами и антиоксидантами со сдвигом в пользу первых [129]. Антиоксидантная защита включает в себя ферментативную и неэнзиматическую составляющую. К неэнзимным антиоксидантам относят витамины А, С и Е, глутатион, а-липоевую кислоту, смешанные каротиноиды, коэнзим Q10, некоторые биофлавоноиды, антиоксидантные минералы и кофакторы, такие как фолиевая кислота, мочевая кислота, альбумин, а также витамины В1, В2, В6, В12. Ферментативные антиоксидант включают супероксиддисмутазу (СОД), каталазу, глутатионпероксидазу (ГПО) и глутатионредуктазу [243].
Активные формы кислорода (АФК) являются основной причиной сосудистого воспаления и атерогенеза, прогрессирования атеросклеротической бляшки вплоть до ее разрыва и развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) или инсульта [129].
Оценка биомаркеров ХСН
Содержание BNP в цельной крови определялось количественным иммунофлуоресцентным экспресс-тестом (Triage BNP, Alere) с использованием иммунофлуоресцентного экспресс-анализатора Triage MeterPro (Biosite, США).
Принцип методики: Перед использованием панели выдерживали при комнатной температуре в течение 15 минут. Забор образцов крови проводился в пробирки с ЭДТА. Перед каждым измерением уровня гормона проводилась калибровка прибора при помощи кодового чипа. Панель с нанесенным образцом крови помещалась в анализатор непосредственно после взятия образца крови. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 года и национальным рекомендациям (четвертый пересмотр) 2013 года [16, 96] в качестве референсного и значения BNP взято значение 100 пг/мл.
Методика определения галектина-3 Исследование проводилось с использованием стандартного иммуноферментного набора Human Galectin-3 Elisa (eBioscience - Bender Med Systems, Австрия) на полуавтоматическом иммуноферментном плашечном анализаторе ВЕР 2000 Advance (Siemens, Германия).
Принцип методики: Моноклональные антитела к галектину-3 адсорбированы в ячейках планшета, где и происходит связывание с галектином-3, присутствующем в образцах или стандартах. Далее в ячейки планшета добавлялись биотилинированные моноклональные антитела к человеческому галектину-3, которые связывались с галектином-3, захваченным сорбированными в лунках первыми антителами. После инкубации ячейки промывались с целью удаления не связавшегося биотинового конъюгата антител к галектину-3, после чего происходило добавление в ячейки конъюгат стрептавидин-пероксидазы, связывающихся с биотином, конъюгированным с антителами к галектину-3. После последующей инкубации проводилась повторная промывка ячеек для удаления не связавшегося стрептавидинового конъюгата, с последующим добавлением в ячейки субстратного раствора, который взаимодействует с ферментным комплексом с образованием окрашенного раствора. Возникшая в результате интенсивность окраски является прямо пропорциональной концентрации галектина-3, присутствующего в образцах. Реакция останавливалась добавлением кислоты в лунки, абсорбция измерялась на длине волны 450 нм. Концентрация галектина-3 в образцах определялась по стандартной кривой, построенной по 7 приготовленным разведениями стандарта галектина-3. Методика определения показателей оксидативного стресса, антиоксидантной защиты, эндотелиальной функции, системного воспаления Содержание первичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) -ацилгидроперекисей липидов (АГП) проводилось методом иммфуноферментного анализа с помощью прибора Specord 302 Analytic Jena (Австрия). В качестве референсного значения АГП взято значение 2,3 R 6,7 нмоль/мг.
Принцип метода: Процесс перекисного окисления липидов сопровождается изменениями в области двойных связей полиненасыщенных жирных кислот фосфолипидов клеточных мембран, смещение которых сопровождается образованием сопряженных диеновых и триеновых конъюгатов гидроперекисей липидов, имеющих максимум поглощения света в ультрафиолетовой области. Расчет производили по формуле: С = (D233х V3) / Упл , где: V3 - конечный объем гептан - изопропанолового экстракта (4,0 мл) Vim - объем сыворотки крови (0,2 мл) D233 - оптическая плотность гептан - изопропанолового экстракта, измеренная при длине волны 233 нм
Количественное определение уровня супероксиддисмутазы (СОД) в цельной крови проводилось с помощью иммуноферментного метода с использованием наборов реактивов RANDOX REAGENTS на аппарате Сапфир-400. В качестве референсных значений для СОД были взяты значения 1092 - 1817 Ед/мл.
Принцип методики: оценка величины ингибирования реакции превращения ксантина и ксантин оксидазы, вступающих в реакцию с 2-(4-иодофенил)-3-(4-нитрофенол)-5-фенилтетразолиумхлоридом, в формазан. Для получения более точного показателя активности СОД результаты реакции пересчитывали на 1 г гемоглобина. Для этого процент активности СОД делился на концентрацию гемоглобина в крови для каждого пациента (в г/л) и полученный результат умножался на 1000. Нормальные значения для активности СОД 1092 -1817 Ед/гНЬ.
Количественное определение уровня глутатионпероксидазы (ГПО) в цельной крови проводилось с помощью иммуноферментного метода с использованием наборов реактивов RANDOX REAGENTS на аппарате Сапфир-400. В качестве референсных значений для ГПО приняты значения 4,171 -10,881 Ед/мл.
Принцип методики: активность ГПО оценивалась по скорости окисления глутатиона при непосредственном участии гидроперекиси кумина (при длине волны 340 нм). Нормальные значения для активности ГПО 27,5 - 73,6 Ед/г НЬ. Определение концентрации растворимой сосудисто-клеточной адгезивной молекулы типа 1 (VCAM-1) в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом с использованием набора «BMS 232 sVCAM-1» (BenderMedSystems (Австрия) на иммуноферментном анализаторе. За референсные значения VCAM-1 принято содержание VCAM-1 348 R 560 нг/мл.
Определение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка в сыворотке крови определялось иммунотурбидиметрическим методом с нижним пределом обнаружения 0,25 мг/л [13].
Оценка углеводного и липидного обменов Всем пациентам проводилась оценка липидного профиля (общий холестерин (ХС), холестерин липопротеинов высокой (ХС-ЛПВП) и низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицериды (ТГ), также всем пациентам измерялся базальный уровень гликемии. Пациентам с сопутствующим СД 2 типа определялись дополнительные показатели гликемического профиля (инсулин, HbA1C, индекс HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance). HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) x инсулин натощак (мкЕд/мл) / 22,5 Инсулинорезистентность диагностировали при значениях индекса HOMA-IR 2,77.
Взаимодействие биомаркеров ХСН, показателей внутрисердечной
Группы статистически различались по величине ФВ - средняя ФВ в группе с СФВ составила 54,5 [51,8; 55,0] %, в сравниваемой группе 37,5 [30,8; 39,0] % (р 0,001). По результатам ЭХО-КГ более выраженная дилатация как левых (КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, КДР ЛЖ, ЛП) (р 0,001), так и правых камер сердца (ГШ (р 0,001), ПЖ (р=0,003) обнаружена в группе пациентов со сниженной ФВ ЛЖ. У пациентов этой группы значения давления в легочной артерии были достоверно выше (р 0,001), в то время как в группе с СФВ у пациентов наблюдались нормальные показатели давления в системе легочной артерии (Таблица 9). наблюдалась MP 1 ст. (р=0,01), в то % пациентов обнаружена 2 ст. MP (р время как в группе с систолической СН у 50 =0,02).
Однонаправленные изменения наблюдались в обеих группах и в отношении степени трикуспидальной регургитации (ТР), выявляемой у 63,3 % пациентов в группе с СФВ и у 90% пациентов (р=0,03) в группе с систолической СН.
Выявлено статистически значимое (р 0,001) преобладание ДД ЛЖ по типу нарушенной релаксации в группе с СФВ, в то время как в группе пациентов со сниженной ФВ превалировал 2тип ДД (псевдонормализация), что связано как с жесткостью миокарда, так и с увеличением давления наполнения и изменения скоростных показателей диастолической функции ЛЖ по мере прогрессирования ХСН. Анализ показателей диастолической функции ЛЖ показал достоверные различия между группами пациентов в отношении скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е) с увеличением показателя в группе со сниженной ФВ ЛЖ (р=0,006). Идентичные изменения коснулись и таких показателей диастолической функции как IVRT и DT. В группе с СФВ эти показатели были выше, чем в группе пациентов со сниженной ФВ. Увеличение жесткости стенок сердца отражается на давлении заполнения полости ЛЖ, что проявляется в более высоких показателях E/F в группе пациентов со сниженной ФВ (р=0,001) (Таблица 10). Таблица 10
Таким образом, можно констатировать, что в группе больных с СФВ объемные параметры ЛЖ меньше, чем в группе пациентов со сниженной ФВ ЛЖ. Независимо от величины ФВ ЛЖ у всех пациентов выявлена диастолическая дисфункция ЛЖ, более тяжелая в группе пациентов с систолической СН.
Исходная концентрация галектина-3 преобладала в группе больных с СФВ и составила 0,955 [0,886; 1,010] нг/мл против 0,816 [0,776; 0,934] нг/мл в группе со сниженной ФВ (р=0,01), а наибольшая медиана значения BNP оказалась больше в группе со сниженной ФВ и составила 242,5 [197,8; 331,0] пг/мл. Средние уровни маркеров статистически различались (р=0,01 и р 0,001, соответственно) (Таблицаїї).
Данные результаты позволяют предположить, что в формировании ХСН с СФВ значительную роль играют процессы фиброза миокарда, а у больных со сниженной ФВ закономерно превалируют явления ремоделирования миокарда.
4.4. Состояние функции эндотелия, системного воспаления, оксидантного стресса и антиоксидантной защиты
Абсолютные значения концентрации VCAM-1 были повышены в обеих группах пациентов, но не имели статистической межгрупповой достоверности.
В группе с СФВ концентрация вч-СРБ составила 4,7 [2,8; 4,8] мг/л, в группе со сниженной ФВ 2,5 [1,4; 4,3] мг/л (р=0,01), что говорит о более активных процессах неспецифического воспаления в группе с СФВ, несмотря на наличие сопутствующего СД 2 типа в обеих сравниваемых группах.
В патогенезе ХСН одним из ключевых механизмов является прогрессирование хронического оксидативного стресса, проявляющегося дисбалансом системы оксидант-антиоксидант.
В обеих группах концентрация АГП превышала референсные значения. При сравнении абсолютных показателей в группе с СФВ выявлены более высокие значения продуктов ПОЛ, однако статистически достоверной разницы по содержанию АГП между группами не выявлено.
В группе с СФВ выявлены достоверно более высокие показатели СОД (р=0,03) и ГПО (р=0,03) (Таблица 12).
Развивающийся на фоне нарушений углеводного обмена дисбаланс системы оксидант-антиоксидант у больных с СФВ проявляется сохранением активности антиоксидантной защиты, в то время как у пациентов с систолической дисфункцией наблюдается истощение этой системы. Пациенты с СФВ отличаются выраженной степенью системного воспаления, что вероятно отражает активно протекающие процессы фиброза в миокарде этих пациентов. Таблица 12 Лабораторные показатели оксидативного стресса, эндотелиальной дисфункции, антиоксидантной защиты, системного воспаления в основной группе пациентов
Независимо от величины ФВ ЛЖ, в обеих группах пациентов наблюдалась значительно повышенная степень эндотелиальной дисфункции и выраженность оксидативного стресса, что обусловлено не только прогрессированием ХСН, сколько негативным влиянием СД 2 типа.
Для контроля и оценки уровня гликемического профиля в нашей работе использовались значения глюкозы натощак, инсулина, гликированного гемоглобина (НЬАІС), а также рассчитывался индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR).
Статистически значимой разницы между вышеуказанными показателями в обеих группах не выявлено (Таблица 12). Необходимо отметить, что средний уровень HbAiC находился в рамках рекомендованных целевых значений ( 8,0%) как в группе с СФВ (7,7 [5,9; 7,8] %), так и в группе со сниженной ФВ (7,5 [6,4; 8,8] %) [1, 97]. Согласно рекомендациям, целевые значения ХС у пациентов с ИБС и СД 2 типа находятся в рамках ниже 4,5 ммоль/л, а значения ХС-ЛПНП должны находиться в диапазоне ниже 1,8 ммоль/л [7].
Пациенты обеих групп характеризовались повышенными значениями общего ХС, ТГ, ХС-ЛПНП и низкими концентрациями ХС-ЛПВП, но между группами достоверных отличий не было (Таблица 13).
Корреляционные взаимосвязи BNP, показателей эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса, антиоксидантной защиты и системного
В настоящее время ХСН без сомнения можно рассматривать в качестве мировой пандемии. Данное патологическое состояние имеет четко выраженную тенденцию к росту по мере увеличения возраста пациентов и особенно часто встречается у лиц старше 75 лет [150]. Это связано с возрастными особенностями сердечной мышцы, характеризующимися морфологическими и структурными изменениями с увеличением размера кардиомиоцитов, активацией апоптоза, отложением коллагена, приводящими к фибротическому ремоделированию и повышению жесткости миокарда, что, в свою очередь, становится причиной нарушения диастолической функции ЛЖ [31, 42, 123].
В патогенезе СН важным механизмом является дисрегуляция экспрессии белков, участвующих в транспорте кальция в саркоплазматическом ретикулуме, приводящая к снижению эластических свойств миокарда во время систолы. Нарушение кальциевого обмена усугубляется нарастающим оксидативным стрессом и изменением 6-адренергического влияния на миокард [108]. Развитие интерстициального и периваскулярного фиброза в стареющем сердце, происходящим под влиянием трансформирующего фактора роста (TGF)-P, эндотелина-1 и ангиотензина, возможно способствует увеличению экспресии галектина-3 [82, 123, 169].
Однозначно подтверждено увеличение частоты развития и ухудшения прогноза у больных с ИБС и ХСН с сопутствующим СД 2 типа, по сравнению с пациентами без метаболических нарушений [226, 256].
Несмотря на успехи, достигнутые в интервенционных методах лечения ИБС, основной линией защиты этих пациентов остается лекарственная терапия, особенно на стадии формирования и развития ХСН. Однако даже оптимально подобранная терапия ХСН представляется недостаточно эффективной, особенно в отношении пациентов с СФВ, количество которых в нашей стране по разным данным составляет 40-70% [18, 25, 95, 139].
Внедрение в практику методов визуализации позволило разделить весь массив больных ИБС с ХСН на группы с сохранной и сниженной систолической функцией ЛЖ. ХСН с СФВ наиболее часто определяют при величине ФВ ЛЖ 40 - 50 % [16, 135, 145, 207].
В подавляющем большинстве случаев ХСН диагностируется уже на поздних, симптомных стадиях развития болезни, в то время как диагностика ранних, потенциально обратимых этапов остается нерешенной проблемой. Все это приводит к тому, что около 50 % пациентов умирают в течение 5 лет, несмотря на проводимую оптимально подобранную терапию, что обусловило необходимость поиска новых способов верификации СН на наиболее ранних этапах заболевания [107].
Длительное время для диагностики ХСН применяется высокотехнологичный и относительно мало приспособленный для скрининговых исследований ХСН с СФВ метод ЭХО-КГ. В настоящее время наиболее перспективным представляется изучение возможностей использования биомаркеров СН [45].
Галектин-3, растворимый В-галактозид из семейства лектинов, секретируется активированными макрофагами в процессе развития и прогрессирования фиброза миокарда, и является, таким образом, косвенным показателем активности фибротических процессов.
Изначально галектин-3 позиционировался только в роли онкомаркера, но впоследствии было доказано его диагностическое и прогностическое значение и у пациентов с ХСН. К настоящему времени закончено значительное количество исследований, продемонстрировавших участие галектина-3 в процессах структурных изменений матрикса миокарда, приводящих к нарушению релаксации сердечной мышцы вследствие усиления фиброза [106, 108, 124, 155, 177, 179, 186]. Уровень галектина-3 значительно повышается в фазу обострения ХСН любой этиологии, сохраняясь в дальнейшем и при стабильном течении заболевания [37, 192, 198, 201, 202, 250, 251]. Он является прогностическим маркером в отношении риска смерти, декомпенсации СН и повторной госпитализации [24, 198, 250, 251].
Диагностическая и прогностическая роль данного биомаркера у пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ была неоднократно подтверждена в группах как стационарных, так и амбулаторных больных [37, 58, 61, 107, 201, 202]. Возможностям галектина-3 в диагностике и прогнозировании ХСН с СФВ уделено значительно меньше внимания. Ценность галектина-3, как биомаркера ХСН у пациентов с сопутствующим СД 2 типа, изучалась только в исследовании RELAX и субисследовании PREVEND [55, 238]. Специальных работ, ставящих своей целью сравнительное изучение биомаркера в зависимости от наличия СФВ или сниженной ФВ ЛЖ у пациентов с нарушением углеводного обмена, практически нет, что и обусловливает ценность проведенного нами исследования.
В наше исследование включен 91 пациент с ХСН ишемического генеза, из них 31 пациент с ХСН без сопутствующего СД 2 типа и 60 пациентов с ХСН и СД 2 типа. У всех больных отмечалась дислипидемия [7]. Пациенты контрольной и основной группы достоверно не различались по возрасту, тендерным различиям, длительности течения ХСН. Все пациенты получали стандартную терапию ХСН [15, 16]. Проведенная работа относится к клиническому исследованию вида «случай-контроль», предусматривающим последовательное включение пациентов. Отбор больных для наблюдения основывался на жалобах пациента, данных анамнеза, результатах проведенных инструментальных и лабораторных исследований. Для верификации диагноза «ХСН» использовались критерии Европейского общества кардиологов 2012 года и рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) [16, 96].
При сравнении пациентов контрольной и основной групп по ШОКС было выявлено различие только по наличию субъективного признака «ощущение перебоев в работе сердца». При сравнении пациентов по ФК СН, имело место статистическое преобладание III ФК по ШОКС в группе пациентов с СД 2 типа. В группе контроля было несколько больше пациентов, имеющих II ФК СН.
В группе пациентов с сопутствующим СД 2 типа выявлена более низкая ФВ ЛЖ (р=0,04), более высокий индекс массы тела (р=0,03). Митральная регургитация, являющаяся отражением степени дилатации полостей сердца, соответственно чаще выявлялась у пациентов с СД 2 типа (16,7 %) и только у 3,3 % в группе пациентов без нарушения углеводного обмена (р=0,01).
При сравнении результатов исследований внутри основной группы больные ХСН с сопутствующим СД 2 типа со сниженной ФВ имели более выраженную клиническую симптоматику: одышку, отеки, хрипы в легких, гепатомегалию, что соответствует распределению больных по ФК СН. В то время как в группе с СФВ преобладали пациенты с II ФК, у большинства пациентов с систолической дисфункцией выявлялся III ФК, а у 10% - IV ФК по ШОКС. Таким образом, внутри группы пациентов, имеющих в качестве сопутствующего заболевания СД 2 типа, имеет место закономерное распределение клинической симптоматики соответственно ФВ ЛЖ.
При оценке лабораторных данных повышенные значения галектина-3 выявлены у всех обследованных пациентов, независимо от наличия СД 2 типа. Отмечено достоверное межгрупповое различие с преобладанием концентрации биомаркера в группе пациентов с нарушением углеводного обмена, при этом более высокие уровни галектина-3 обнаружены у пациентов с СФВ ЛЖ.