Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время не вызывает сомнения то обстоятельство, что чем раньве начата профилактика артериальной гипертонии (АГ), тем она эффективнее в плане предупреждения сердечно-сосудистых осложнений. В этой связи больной научный и практический интерес представляит лица с мягкой артериальной гипертонией (МАГ), к которой в настоящее время относят лиц с уровнем диастолического артериального давления (ДДД) в пределах 90-104 мм рт.ст. (ВОЗ 1989, 1993). Важность проблемы МАГ обусловлена рядом обстоятельств. Во-первых, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у лиц с МАГ примерно в два раза выже, чем у обследованных с нормальным уровнем АД (Кап-nel, 1981); во-вторых, они составляют больвуп часть лиц с АГ (Montfrans, 1984, Borhani, 1984), а в третьих, несмотря на от-счтствие жалоб у больвинства из них, около 60 всех осложнений, связанных с АГ, исходит именно из этого контингента (Kannel, 1981). Таким образом, очевидно, что этот значительный амбулаторный контингент лиц с МАГ должен находиться в поле зрения практического здравоохранения.
Основной неревенной проблемой, имеюией важное практическое значение, является вопрос дифференциации МАГ на группы риска развития ССЗ. Неясно, кому из лиц с МАГ необходимо назначать медикаментозное лечение, а кому нужны мероприятия немедикаментозного характера по борьбе с факторами риска. Многочисленные исследования, посвяженные изучении эффективности гипотензивных препаратов у лиц с НАГ свидетельствувт о том, что далеко не все они нуждаются в медикаментозном лечении (Strasser, 1987, Robertson, 1986). С учетом дороговизны и побочных эффектов гипотензивных препаратов (Оганов Р.Г., 1985, StaMler 1983, Strasser, 1993) особую актуальность приобретает вопрос выявления того контингента лиц є ЇАГ, которым необходимы указанные препараты. Несмотра на то, что в течение многих лет ведется дискуссия о необходимости дифференциации лиц с МАГ на группы риска, исследования в этом направлении не проводились ни у нас в стране ни за рубежом.
В связи с вывеизложенным становится очевидной необходимость развития в кардиологии направления, посвяденного изучению гетерогенности МАГ и риска развития ССЗ. Основная цель таких исследований - выявление контингента лиц в МйГ с высоким риском, а в идеале тех лиц, которым необходимо медикаментозное лечение.
Выявление группы высокого риска среди лиц с МАГ имеет важное практическое значение, поскольку позволило бы избирательно брать их на диспансерное наблпдение и сосредоточить на них профилактические мероприятия. Поголовная диспансеризация лиц с НАГ, большинство из которых не предъявляет жалоб - задача трудновыполнимая.
Традиционный опыт выявления групп повыженноги риска развития заболеваний ( в основном ИБО по уровню количественных признаков - общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ), курения, уровня АД, индексу массы тела (ИНТ) - показывает относительно невысокую точность выявления (Еуковский Г.С, 1982, Pooling Project Research group. 1978). В этой связи, применительно к проблеме дифференциации МАГ на группы риска привлекает внимание качественный фактор - устойчивость АД. Доказать качественные различия между контингентами лиц с МАГ, имевших устойчивое и лабильное повышение АД нсг;:с ::а основании всестороннего углубленного обследосз ния этих лиц. В этой связи, кроме уже упомянутых традиционных "эпидемиологических" факторов заслуживают внимания параметры, известные своей ассоциацией с развитием АГ: реакция АД на психоэмоциональное напряжение (ПЭН) и физическую нагрузку (ФН), содержание На и К в клетке, тонус мозговых сосудов, наследственная отягош.енность (НО) по АГ. Кроме того, для более объективной оценки риска развития ССЗ у лиц с лабильным и устойчивым повышением АД необходимо изучить этот риск на основании проспективного исследования.
Цель исследования; изучить неоднородность МАГ на популяци-онном уровне для разработки доступных для практического здравоохранения критериев по выявлению контингента с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность МАГ, смертность от основных ССЗ (ИБС, мозговой инсульт), и соотношение лиц с устойчивым и лабильным повышением АД среди указанного контингента в популяции мужчин 30-49 лет.
-
Дать сравнительную характеристику лицам с МАГ, имеющим лабильное и устойчивое повышение АД по основным "эпидемиологическим" параметрам: ХС, ХС ЛПВП, ТГ, массе тела и курению.
-
Провести сравнительное изучение контингентов с МАГ, имевших лабильное и устойчивое повышение АД, по показателям ПЭН
и ФН, тонусу мозговых сосудов, содержанки Na и К в эритроцитах, частоте НО по АГ.
-
На основании 12-летнего проспективного наблвдения изучить смертность от основных ССЗ у обследованных с лабильным и устойчивым повышением АД.
-
Оценить информативность изучаемых параметров в плане прогнозирования устойчивости и лабильности ДАД у обследованных с МАГ с целью разработки на этой основе доступной для практического здравоохранения методики по выявление контингента с повыиен-ным риском сердечно-сосудистых осложнений.
Научная новизна. Новизна исследования связана с обоснованием и разработкой направления по изучении гетерогенности риска ССЗ у лиц с НАГ на популяционном уровне.
Впервые научно обоснована неоднородность лиц с НАГ. Среди них выделены два контингента, отличавшихся между собой как по ряду важнейвих функционально-биохимических характеристик (показатели проб с ПЭН и ФН, РЭГ, дислипопротеидемий и электролитного обмена), так и по риску развития сердечно-сосудистых осложнений: лица с устойчивым уровнем ДАД (устойчивая НАГ) и обследованные, у которых уровень ДАД периодически был ниже 30 мм рт.ст. (лабильная НАГ).
Установлено, что лица с устойчивой НАГ являится группой повывенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений и что они должны быть объектом избирательной диспансеризации и лечебно-профилактических мероприятий.
Разработана методика, позволявшая на основании нетрудоемких и доступных для практического здравоохранения параметров (показатели ПЭН, ИНТ, АД и НО) прогнозировать устойчивость АД у лиц с НАГ уже на первом скрининге. Учитывая отсутствие жалоб у большинства лиц с НАГ и следовательно мотивации прихода на повторные исследования, это имеет важное практическое значение.
Результаты исследования могут служить научной основой для дифференцированного подхода к тактике профилактических мероприятий среди лиц с НАГ.
Практическая значимость. Значение результатов исследования вытекает из того обстоятельства, что лица с НАГ неоднородны по риску развития сердечно-сосудистых осложнений. Они указывает на необходимость избирательной диспансеризации лиц с НАГ, имевжих устойчивое повывение АД. Этому контингенту лиц с НАГ должно быть уделено первоочередное внимание в плане диспансеризации и профи-
лактических мероприятий, поскольку они имеют повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений. Избирательная диспансеризация лиц с МОГ имеет большое социально-экономическое значение, поскольку позволяет сэкономить силы и средства. Поголовная диспансеризации лиц с МПІ , большинство из которых не предъявляет жалоб - задача крайне трудная. Кроме того, суживается контингент лиц в МАГ, которым необходимо медикаментозное лечение. С учетом дороговизны и побочных эффектов гипотензивных препаратов это имеет большое практическое значение. Более того, как показывают результаты исследования выявление контингента с КЙГ, имеющего устойчивое повышение ЙД возможно уже на первом скрининге без повторных измерений ЙД. Разработана методика, которая позволяет с помощью нетрудоемких и доступных для популяционных исследований параметров (параметры ПЗН, ИМТ, НО) прогнозировать устойчивость ПД у лиц с іінГ.
Внедрение. Методика по диагностике причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, разработанная совместно с американскими коллегами внедрена в кооперативную программу по изучению ИБС и факторов риска. Методика по прогнозированию устойчивости Дйд у лиц с МЙГ используется в одном из московских госпиталей и в поликлинике N 21 г.Тбилиси. Изданы методические рекомендации по комплексной оценке липопротеидного спектра плазмы крови при оценке риска смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом (Москва, 1983).
Публикации. По теме диссертации опубликована 31 работа, из них 19 в отечественных изданиях. 12 в зарубежных. Материалы представлены на немецко-советском симпозиуме молодих ученых (Берлин, 1982), на 1-й и 3-й Международной конференции по профилактической кардиологии (Москва, 1985, Осло 1993), на UIII съезде терапевтов Грузии (Кутаиси, 1988), на XIII Конгрессе Европейского общества кардиологов (ййстердам, 1991), на XIU Панамериканском Конгрессе кардиологов (Орландо, 1992), на XU Конгрессе Международного общества по гипертонии (Мельбурн, 1994).
Апробация диссертации состоялась 23 ноября 1993 года на заседации Ученого совета Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава РФ. Диссертация рекомендована к защите.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, раздела собственных результатов, состоящего из 4-х глав.
обсуждения, выводов, практических рекомендаций, 2-х прилозений и указателя литературы, который содержит 132 источника (42 отечественных и 90 зарубежных). Работа изложена наJ3страницах мая нописи, содержит 29 рисунков, 7 таблиц и 4 схемы.