Введение к работе
шюкардйалькая счесть (ДО), или острая сердечно-сосудистая недостаточное!j, как результат нарушения сократительной функции ишемизированного миокарда, продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной кардиохирургии и неотложной кардиологии. Несмотря на достижения современной фармакологии, использующей периферические вазодилятатори, негликозидные инот-ропные средства (адреномиметики, ингибиторы фосфодиэстеразы), препараты метаболического действия (шкроэргические фосфаты, антигипоксанты. антиоксиданти, актопротекторы и др.), летальность от Ш остается высокой и по данным различных исследователей достигает 4Б-50Х после операций на открытом сердце (Пзт-ровский Б. В. исоавт., 1978; Соловьев Г. Ы. и.соаат. ,1988; Бура-ковскийЕИ. исоавт., 1993, Щгиаков В. И. ' и соавт., 1993; Christakis а Т. et al. ,1988; Teon K.N. И al., J990). Ojcoxo Б0% летальных исходов в остром периоде инфаркта миркарда связано с развитием 1Ю (Ольбинекая Л. И, и соавт., 1986; Чазов Б. И. и совет., 1993; Bates Е. R. ot al., 1991; Goldberg R. J. et al., 1991; Gaoioch ail et al., 1992). Летальные исходы от w у этих категорий больных чаще всего обусловлены нарушением сократительной функции миокарда, возникающей во время ишемии и репер-фузии в остром периоде инфаркта миокарда (Щ, у оперируемых кардиохирургических Сольных в постперфуеионном или раннем послеоперационном периоде. В настоящее время не подвергается сомнению положение о решавдзм вкладе в возникновение миокардиаль-ной слабости нарушения диастолич&ского расслабления сердца во время ишемии и особенно реперфузии.
Избыточная концентрация ацетилхолина, гиоташиа, серотони-на и других вазоактивных веществ, образующаяся во время аноксии
и регіерфузии, и значительное свидание внутриклеточного таурина,
является биохимическим субстратом нарушения сократительной
функции КЩ и миокарда в-делоы, что приводит к развитию и прог
рессировали» Ш и аритмий. , Избыток АХ гидродизуется ХЭ. Однако
исследования динамики активности ХЭ у больных, , оперируемых в
условиях искусственного кровообращения на разных этапах опера
ции, и ее связи с возникновением А» и летальностью от Ш прак
тически отсутствуют.
Таким образом представлялось весьма актуальної изучить динамику активности ХЗ у больных, оперируемых в условиях (КК) и (ФКЦ) на разных этапах операции» и ее связь с возникновением W и летальностью от Ш.': Шцол^зуя интраоперавдоиньй мошпоріщг активности ХЭ прогнозировать развитие. Ш. Разработать методы профилактики и лечения щіокащіщьщй слабости и реперфузионньк аритмий у больных, оперируемых вусловиях Ж и ФКП с использованием реактиватора Y&'.- дипироксица Ш; внутриклеточного ней-рошдулятора - таурина (Г) -и блЬкагора.Щ рецепторов - фенкаро-ла (Ф).
Цель исследования:
Теоретическое и экспериментальное обоснование и клиническое применение реактиватора холинзстеразьк- дипироксима, внутриклеточного .нейромодулятора -таурина'и блоктора Ні рецепторов - фенкарола для профилактики и лечения миокардиальной слабости и, реперфузионньк аритмий у больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения.
Задачи работы заключались в следующем:
1. Изучить динамику уровня ЯЭ плазмы у больных оперируемых iB условиях Ж,до .операции, в период вводного наркога.и общей .анестезии, в период ;<8fll, .реперфузии и *в ранний; послеоперацирн-
ныл период.
-
изучить закономерности динамики уровня ХЭ плазмы, и ее связи с развитием-ДО и нарушениями ритма и проводимости п раннем послеоперационном периоде у больных оперированных в условиях ПК.
-
в-эксперименте изучить влияние реактиватора холинэсте-разц - дипироксиыа, внутриклеточного нейромодулятора - тауркиа, блокатора Ні рецепторов - фешсарола .на сократительную функцию ыиокарда и реперфузношше аритмии " на модели изолированного перфузируемого сердца крысы.
-
Разработать методики применения дипироксима, таурща и фенгсарола для профилактики шадвардиальной слабости: у кардиохк-рургических Сольных, оперируемых п условиях искусственного кро-* вообращешія и фармакохолодовЬп'іїардиоплегіш.
Основные положения, рыяоокмне-на зашиту. В результате проведенной 'работы наш обоснованы следующие положения, выдвигаемые йа защиту
-
У кардиохіфургичесійЬі'' больдоіх отмечается значительное снижение уровня холшэстеразы в период вводного наркоза и обшей анестезии, ик и ФКП. Пергад реперфузщі сопровождается дальнейшим падение.л уровня 'ХЗ. На заключительном этапе операции отмечается недостоверное повывшие уровня ЯЗ.
-
Выраженное снижение уровня ХЭ плазмы у, кардиохирурги-ческих больных в период реперфузии является предиктором развития миокардиальиой слабости, нарушений ритма и проводимости и возможного летального исхода.
-
Реагачюатор холинзетеразы - дишфоксим, внутриклеточный нейромодулятор - таурии, блокатор НІ рецепторов - фенкарол улучшают сократительную функцию и предупреждают возникновение
реперфузионных аритмий изолированного перфузируемого сердца крысы.
-
Одним из механизмов улучшения сократительной функции миокарда в период ишемии и гюперфузии является защита и (или) реактивация иигибированиой холинэстеразы плазмы.
-
Реаістиватор ХЗ дипироксим проявляет достаточно выраженную потивоаритшіческую и антифибрилляторную активность у Сольных ИБС с пароксизмзльными аритмиями. Восстановление синусового ритма и стабильной гемодинамики у больных ИБС с пароксизмалыш-ми аритмиями сопровождается достоверным увеличением активности холинэстеразы плазмы.
-
По электрофизиологическим характеристика!.! дипироксим, таурин и феніїарол сходны с аі]тиарі|тмическими препаратами IB класса по классификации Vaughan-Williams и проявляют антиач-пшальную активность у больных ИБС (по данным чреспищеводной ЭКС в учащающем режиме).
-
Реактиватор ХЭ дипироксим, вводимый в состав КПР, способствует достоверному увеличению уровня ХЭ плазмы во время ре-перфузии у больных, оперируемых условиях ИК и ФКЛ.
-
Комбинироваїіное применение Ф, Д и Т у больных, оперированных с использованием ИК и ФКЛ позволяет эффективно предотвратить возникновение шгакардиалыюй слабости и РИА и улучшить тем самым результаты оперативного лечения.
Научная новизна.
В результате проведенных исследований изучена динамка уровня ХЭ плазмы в предоперационный период, в период общей анестезии, в процессе искусственного кровообращения, реперфузии и ранний послеоперационный период у кардиохирургических больных. Еыявлена взаимосвязь мезгу низким уровнем ХЭ плазмы и воз-
- 5 -пикяовениеы и прогрессированиеы ыиокардиальной слабости и ранних реперфуаионных аритмий у Ссльных, спсркрсиалных з условиях Ж Впервые в эксперименте исследовано влияние реактиватора ХЭ - дипироксима, внутриклеточного нейромодулятора - таурина и блокатора 111 рецепторов - фенкарола на систолическую и диасто-лическую функции, коронарный проток, частоту сердечных сокращений и ранние фатальные аритмии реперфузируемого после 30-и минутной тотальной ишемии изолированного сердца крысы.
На основании анализа полученных экспериментальных данных разработана методика ігатраоперациониой профилактики и лечения Ш и РПА изученными препаратами. Исследовано влияние Д, Т и Ф на показатели центральной гемодинамики, уровень "инотропной поддержки, характер восстановления сердечной деятельности у больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения,
Теоретическая и практическая значимость работы.
Результаты проведенных клинических исследований позволили изучить динамику уровня ХЭ!плазмы у больных, оперированных в условиях ИК и фкп на разных этапах операции. Виявить выраженное угнетающее действие на уровень ХЭ общей анестезии (отрицательное действие наркотических аналгетиков и миорелаксантов) и ИК в условиях ФКП. Установлена тесная связь меяду низким уровнем ХЭ впериод релерфузии и развитием Ш и РПА. Низкий уровень ХЭ до операции может служить прогностическим признаком раннего развития миокардиалыюй слабости и возможного летального исхода
Результаты экспериментальных исследований позволили установить нормализующее влияние реактиватора ХЭ - дипироксима, внутриклеточного неиромодулятора - таурина и блокатора Ш рецепторов - фенкарола на сократительную функцию изолированного перфузируеыого сердца крысы. Кроме того, исследуемые препараты
- 6 -оказывали выраженное антифибрилляторное действие.
Полученные результаты позволили разработать метод профи
лактики и лечения острой миокардиальной слабости и реперфузион-
ных аритмий у Сольных, оперируемых в условиях экстракорпораль
ного кровообращения, что позволило улучшить результаты хирурги
ческого лечения.
Апробация работы.
Основные голодания диссертации докладывались на 2-ой Всероссийской научно-практической конфереищія по хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляции (г. Санкт-Петербург, 1992 г.), 1-ом Международном Славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (г,Санкт-Петербург, 1993 г.), 2-ом Всероссийском схезде сердечнососудистых хирургов (г, Санкт-Петербург,. 1993 ,го, .' Всероссийской научной конференции "Кардиология: успехи, проблемы и задачи" {г. Санкт-Петербург,
1993 г.), XX окружной научно-практической конференции врачей
Лен. ЕО (1993 г.). Российской научной конференции "Антигипоксан-
ты и актопротекторы: итоги'и перспективы," (г. Санкт-Петербург,
1994 г.), 1-ой Российско-Французской кардиологической конферен
ции (г. Санкт-Петербург, 1994 г.), внутриакадемических конфе
ренциях (1993, 1S94 г.г.), на заседаниях секции сердечно-сосу
дистой хирургии Пироговского хирургического общества, на засе
даниях Санкт-Петербургского научного общества кардиологов им.
Г. Ф.Ланга.
Публикация.
Результаты исследований и основные положения диссертации изложены в -32 печатных работах. Теоретические предпосылки и результаты экспериментальных исследований по теме диссертации легли в основу изобретения, защищенного авторским свидетельств
- 7 -вон СССР Н 1-1CG7S5 от 26.02.1986 г. н патентом Российской Яеде-ращш N 2012376 от 15.05.04 г.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литератур», 9 глас, заключения и выводов. Ока изложэпа на 223 страницах, содержит 30 таблиц и 22 рисунка, список литературы.включает 411 источников: 218 - на русском языке и 193 - иностранных.