Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем современной кардиологии является прогнозирование электрической нестабильности сердца (ЭНС). Возможности современных инструментальных методов прогнозирования развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий имеют определенные ограничения. В связи с этим имеется объективная необходимость в разработке новых методов прогнозирования нарушений ритма сердца (НРС). С развитием в последнее время компьютерных технологий появились новые возможности цифровой обработки ЭКГ. Одним из таких методов является ЭКГ высокого разрешения ( ЭКГ ВР ), позволяющая анализировать частотно-волновой спектр электрокардиографического сигнала. С его помощью можно выделять высокочастотные, низкоамплитудные сигналы в конце комплекса QRS и начале сегмента ST, так называемые поздние желудочковые потенциалы - метод Симеона (ПШ1). Для выявления ПЖП используется методика усреднения 150-300 сердечных циклов с усилением сигнала и его фильтрацией в частотном диапазоне 25-250 Гц. Многочисленными исследованиями установлено, что эти потенциалы являются маркером желудочковых нарушений ритма, в первую очередь желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ), возникающей на фоне постинфарктного кардиосклероза (ПИК). ПЖП отражают наличие зон замедленного проведения возбуждения по миокарду желудочков, которые могут служить субстратом желудочковых аритмий, возникающих по механизму re-entry. Однако, как показал накопленный опыт использования метода Симеона, анализ только конечной части комплекса CffiS не позволяет выявить всех сложных изменений высокочастотных составляющих спектра, которые имеют место на протяжении всего комплекса. В связи с этим необходимо дальнейшее усовершенство-
вание метода ЭКГ ВР с целью использования его для прогнозирования потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий ( Kubo М. и соавт.,1995; Vazguez R. и соавт.,1995; Reinhardt L. и со-авт., 1996).
Кроме того, в настоящее время усиливается интерес к другим методам оценки динамики хода возбуждения по желудочкам. К таким методам, в частности, относится метод дэкартографии, позволяющий оценить ряд показателей, характеризующих процесс деполяризации в желудочках сердца ( Л.И.Титомир. 1985 ). Однако, в доступной нам литературе данных об использовании этого метода для выявления задержки деполяризации и выделения групп больных со склонностью к развитию потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий не обнаружено.
Другим важным фактором, которому так же придается большое значение в оценке ЭНС является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), исследованию которой в последнее время уделяется все большее внимание. Этот метод достаточно широко применяется в качестве самостоятельного маркера НРС, но его использование в комплексе с другими методами прогнозирования ЭНС изучено недостаточно ( Gannedahl Р.Е.,1996).
Таким образом, на сегодняшний день такие компьютерные методы прогнозирования потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий, как ЭКГ ВР, дэкартография и исследование ВСР приобретают все большее значение. Однако, назрела необходимость дальнейшего усовершенствования этих методов, а так же изучения диагностической ценности их комплексного использования. В связи с этим нами проведено исследование прогностического значения вышеперечисленных методов и их сочетания.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось комплексное изучение прогностической ценности методов спектрально-временного картирования (СВК) фильтрованного комплекса QRS, дэкартографии и ВСР у больных с потенциально опасными и угрожающими жизни аритмиями.
В связи с этим были поставлены следующие задачи:
-
Изучить характерные признаки спектрально-временных карт у здоровых лиц и провести их сравнительный анализ с группой больных с ПИК с желудочковыми нарушениями ритма.
-
Проанализировать возможности метода дэкартографии для выделения группы больных ИБС с ЖТ и ФЖ.
-
Оценить изменения показателей ВСР в обследованных группах больных.
-
Изучить взаимосвязь параметров временного анализа ЭКГ ВР, спектрально-временного картирования, дэкартографии и ВСР. а так же клинических данных ( возраст больного, фракция выброса левого желудочка).
-
Определить диагностическую ценность ( чувствительность, специфичность, предсказывающую ценность положительного и отрицательного результата ) временного анализа ЭКГ ВР, спектрально-временного картирования, метода дэкартографии и вариационной пульсометрии. Провести многофакторный анализ для выявления параметров, наиболее тесно связанных с наличием ЖТ и ФЖ у больных с ПИК.
Научная новизна. У больных с ЖТ на фоне ПИК впервые выявлены особенности спектрально-временных карт и дэкартограмм и
определены важные диагностические критерии для прогнозирования ЖТ и ФЖ у больных ИБС с ПИК. Проведено сравнение диагностической ценности этих методов для выделения групп больных с высоким риском потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий после перенесенного ИМ. Установлено преимущество анализа частотного спектра всего комплекса QRS по сравнению с анализом лишь его конечной части (ПЖП), а так же выявлена более высокая диагностическая ценность сочетания показателей ПЖП, спектрально-временных карт и дэкартограмм для прогнозирования ЖТ и ФЖ у больных, перенесших ИМ.
Практическая ценность. Установлено, что метод спектраль^" но-временного картирования имеет более высокую диагностическую ценность по сравнению с методом временного анализа ЭКГ ВР для прогнозирования ЖТ и ФЖ у больных ИБС с ПИК. Выявлено, что для стратификации больных с ЖТ и ФЖ наиболее ценным является сочетание временного анализа ЭКГ ВР, спектрально-временного картирования, дэкартографии и анализа ВСР.
Полученные данные могут использоваться в повседневной практике для выделения групп больных с высоким риском развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий.
Положения, выносимые на защиту.
-
Спектральные и временные характеристики фильтрованного комплекса QRS существенно отличаются у больных ИБС, ПИК с ЖТ и ФЖ от аналогичных характеристик больных с ПИК без НРС и здоровых лиц.
-
Спектрально-временные карты больных с потенциально опасными и угрожающими жизни аритмиями имеют диагностически значимые особенности по сравнению с картами больных без наруше-
ний ритма в постинфарктном периоде.
-
Метод дэкартографии позволяет выявить задержку хода волны возбуждения у больных с постинфарктным кардиосклерозом и НРС.
-
Имеется значительное отличие показателей вариабельности сердечного ритма у больных с ЖТ и ФЖ на фоне постинфарктного кардиосклероза.
-
Комбинация параметров временного и спектрального анализа, спектрально-временного картирования, дэкартографии и вариабельности сердечного ритма имеют большее диагностическое значение, чем показатели каждого из вышеперечисленных методов в отдельности.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования были внедрены в практику работы кардиологического отделения и палаты интенсивной терапии городской клинической больницы N 68. Методы спектрально-временного картирования, дэкартографии и оценка показателей вариабельности сердечного ритма использовались для прогнозирования потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий у больных, перенесших ИМ.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 7 февраля 1997 года на совместном заседании кафедр скорой помощи, клинической фармакологии и анестезиологии и реаниматологии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 статьи, 5 тезисов, из них 1 - в зарубежном сборнике.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, включает 19 таблиц и 17 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования и результатов собственного исследо-
вания, а так же обсуждения результатов, заключения и выводов. Библиография включает 145 источников, из них - 22 отечественных и 123 иностранных.