Введение к работе
Актуальность проблемы, В контрасте с большими возможностями восстановления синусового ритма перспективы его удержания у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии (ПМА) весьма ограничены (Кушаковский М.С., 1992).
Сохранение синусового ритма - сложная и отнюдь не решенная задача. Одним из важных звеньев в решении ее является возможность прогнозирования эффективности примененных мер воздействия для восстановления и удержания синусового ритма.
Существуют несколько подходов для прогноза течения заболевания сердца с пароксизмами фибрилляции/трепетания предсердий (ФП/ТП) после восстановления синусового ритма. Одни исследователи строят свой прогноз до восстановления ритма, основываясь на таких признаках, как пол, возраст, выраженность недостаточности кровообращения, сопутствующие заболевания, "мощность" терапии и т.п. (Недоступ А.В. и др., 1993). Другие в качестве прогностических признаков используют электрокардиографические параметры волны Р и ряд данных, полученных при эхокардиографическом и электрофизиологическом исследованиях, проведенных после восстановления синусового ритма. Однако, по мнению большинства авторов, прогностические возможности этих методов явно недостаточны для применения в повседневной клинической практике (Лозинский Л.Г., 1980; Кушаковский М.С., 1992; ГришкинЮ.Н., 1994).
В последнее десятилетие арсенал исследователей пополнился методом электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР), который в настоящее время уже широко используется для анализа признаков поздних потенциалов желудочков (ППЖ) — одного из показателей электрической нестабильности миокарда желудочков (Breithardt G. et al.,1981; Simson M.B., 1983; Gang E.S. et al., 1986; Hombach V. et al., 1993 ).
С недавнего времени метод ЭКГ ВР, а именно, так называемый временной анализ ЭКГ высокого разрешения, все шире внедряется в научную практику для исследования электрических процессов в предсердиях. По аналогии с поздними потенциалами желудочков, обнаруживаемыми при желудочковой тахикардии, у больных с пароксизмами мерцательной аримтмии были зарегистрированы поздние потенциалы предсердий (ППП) (Chang
_4 —
A.C. et al.,1990; Fukunami M. et al.,1991; Chauvin M. et al., 1993; Иванов Г.Г. и др.,1994). ППП представляют собой низкоамплитудные (с поверхности тела 5 — 20 мкВ), высокочастотные (20 - 150 Гц) электрические сигналы в конечной части волны Р, распространяющиеся на сегмент PQ. Используя метод ЭКГ ВР, Leier и др. в 1978 г. впервые обнаружили замедленную электрическую активность предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. С тех пор интерес к этому методу не ослабевает, однако в литературе отсутствуют работы, в которых исследовалась бы роль ППП в прогнозе течения ПМА, а именно, в определении частоты возникновения пароксизмов аритмии. Поэтому представляет интерес рассмотреть вопрос о связи поздних потенциалов предсердий с характером течения ПМА после восстановления синусового ритма в целях возможного прогнозирования частоты пароксизмов этого вида аритмий и эффективного их предупреждения с помощью антиаритмической терапии.
К сожалению, как у нас в стране, так и за рубежом не выработан единый методологический подход к определению ППП. Кроме того, арсенал средств исследователей все время пополняется новыми видами анализа данных, полученных с помощью ЭКГ ВР. И если новые методики, такие как спектральный анализ ЭКГ, турбулентный анализ, уже используются в приложении к поздним потенциалам желудочков, то в оценке электрической активности предсердий их роль все еще не ясна. Все это позволяет считать актуальной проблему выявления и регистрации поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии.
Цель исследования — изучить возможности методик временного анализа и спектрально-временного картирования ЭКГ высокого разрешения в прогнозировании клинического течения пароксизмальных форм мерцания и трепетания предсердий.
Основные задачи исследования
-
Разработать методику анализа волны Р в усиленном и усредненном сигнале ЭКГ при использовании оригинальной отечественной установки.
-
Изучить данные временного анализа и спектрально-временного картирования ЭКГ высокого разрешения у больных с пароксизмами мерцания и трепетания предсердий при различной частоте возникновения пароксизмов.
— 5 —
-
Разработать критерии оценки данных временного анализа и спектрально-временного картирования ЭКГ высокого разрешения у больных пароксизмальной мерцательной аритмией с учетом различной частоты возникновения пароксизмов.
-
Изучить возможность прогнозирования частоты возникновения пароксизмов мерцания/трепетания предсердий по данным спектрально-временного картирования ЭКГ ВР.
-
Оценить влияние терапевтических мероприятий на характеристики поздних потенциалов предсердий.
-
Определить диагностическую ценность метода спектрально-временного картирования ЭКГ ВР (чувствительность, специфичность, предсказывающую ценность) в прогнозе течения пароксизмальной мерцательной аритмии при ишемической болезни сердца.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Метод спектрально-временного картирования электрокардиограмм высокого разрешения (СВК ЭКГ ВР) может быть использован для выявления признаков поздних потенциалов предсердий. Поздние потенциалы предсердий являются маркерами наличия пароксизмальной мерцательной аритмии у больных с ишемической болезнью сердца.
Существуют значимые различия в показателях спектрально-временного картирования ЭКГ ВР у больных с неодинаковой частотой возникновения пароксизмов ФП/ТП.
Метод СВК ЭКГ ВР позволяет прогнозировать частоту возникновения пароксизмов фибрилляции/трепетания предсердий.
Эффективная терапия пароксизмальной мерцательной аритмии в межприступном периоде влияет на показатели спектрально-временного картирования ЭКГ ВР.
Научная новизна исследования.
В результате спектрального анализа ЭКГ высокого разрешения у больных ИБС с пароксизмами мерцательной аритмии впервые неинвазивным методом установлены электрофизиологические условия для неодинакового течения данного вида аритмии.
Впервые показаны различия спектрально-временных карт волны Р у пациентов с неодинаковой частотой возникновения пароксизмов фибрилляции/трепетания предсердий. На основании результатов проведенного исследования определены новые критерии
— 6 —
оценки спектрограмм волны Р при ЭКГ высокого разрешения.
Впервые показано влияние терапевтических мероприятий на некоторые амплитудно-частотные характеристики поздних потенциалов предсердий при спектрально-временном картировании ЭКГ ВР и связь показателей СВК с эффективностью проводимой терапии.
Практическая ценность работы. Разработан метод оценки усиленного сигнала ЭКГ с помощью оригинальной отечественной установки и программных средств.
Определены критерии наличия поздних потенциалов предсердий, получаемые с помощью метода спектрально-временного картирования ЭКГ ВР, позволяющие судить о риске возникновения пароксизмов ФП/ТП в ближайшие к обследованию дни. Показана их информативность в определении длительного (до года) прогноза течения ПМА у больных с ИБС после восстановления синусового ритма.
Определены критерии оценки влияния лечения на клиническое течение фибрилляции/трепетания предсердий, позволяющие судить об эффективности проводимой терапии в межприступном периоде при регистрации на синусовом ритме.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского научного общества кардиологов (апрель 1996); на симпозиуме "International symposium arrhythmias — Lithuania - 94"(Каунас, сентябрь 1994); на 2-м Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (С.-Петербург, февраль 1995), на Всероссийской научной конференции "Неотложная кардиология: достижения и перспективы" (С.Петербург, март 1996).
Внедрение в практику. Метод регистрации поздних потенциалов предсердий с помощью отечественной установки ЭКГ ВР внедрен в клиническую практику отделения клинической физиологии сердечно-сосудистой системы Всероссийского центра экологической медицины, в клинике военно-полевой терапии Военно-медицинской акдемии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
—7 —
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Ее текст изложен на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирован 9 рисунками и 12 таблицами. Список литературы содержит 182 источника, в том числе 57 отечественных и 125 иностранных авторов.