Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Хроническая сердечная недостаточность: терминология, эпидемиология, определение, классификация и диагностические методы 16
1.2. Биоимпедансный (реографический) метод 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Общая характеристика обследованных групп 54
2.2. Методы обследования больных
2.2.1. Метод мультичастотной биоимпедансной спектроскопии 60
2.2.2. Количественный иммунологический тест для определения NT-pro BNP 63
2.2.3. Классификация степеней тяжести ХСН (NYHA) 66
2.2.4. Дизайн исследования 68
2.2.5. Методы расчетов и статистической обработки 70
Глава 3. Результаты собственных исследований 71
3.1. Изучение распространенности хронической сердечной
недостаточностью среди больных терапевтического и кардиологического
стационара по основным нозологиям 71
3.2. Анализ показателей водного баланса у больных с ССП 73
3.3. Динамика показателей водного баланса биоимпедансной спектроскопии у больных с ССП по ФК-СН
3.3.1. Динамика показателей водного баланса у больных с СН ФК-0... 81
3.3.2. Динамика показателей водного баланса биоимпедансной спектроскопии у больных с СН ФК-1 88
3.3.3. Динамика показателей водного баланса биоимпедансной спектроскопии у больных ССП с СН ФК-ІІ
3.4. Оценка биохимических показателей крови у больных с CC в
зависимости от этапа обследования 101
3.5. Анализ показателей ИМТ больных с ССП 104
3.6. Анализ показателей МНУПу больных ССП 104
3.7. Анализ частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) у больных с ССП 1 3.8. Показатели эхокардиограммы у больных с ССП в группах исследования 109
3.9. Диагностическая и прогностическая ценность методов исследования у больных с ССП 114
3.9.1. Анализ прогностической ценности характеристик биоимпедансного метода для оценки вероятности наступления неблагоприятного отдаленного исхода 119
3.10. Анализ выживаемости больных с ССП в исследуемых группах 120
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 122
Заключение 130
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы
- Биоимпедансный (реографический) метод
- Количественный иммунологический тест для определения NT-pro BNP
- Динамика показателей водного баланса биоимпедансной спектроскопии у больных с СН ФК-1
- Анализ прогностической ценности характеристик биоимпедансного метода для оценки вероятности наступления неблагоприятного отдаленного исхода
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время проблема сердечной недостаточности (СН) остается одной из актуальных проблем кардиологии. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении и профилактике сердечно-сосудистых патологий (ССП), число больных с СН неуклонно возрастает. Кроме того, смертность таких больных остается высокой, а прогноз — неблагоприятным. В подавляющем большинстве случаев пациенты с СН умирают либо вследствие прогрессирования сердечной недостаточности, либо вследствие нарушений сердечного ритма [Gronda Е., Maagiavachi М. et al., 2000; Cowie M.R. et al., 1999]. Сердечная недостаточность - это сложный синдром, в основе которого лежит нарушение работы сердца и расстройства нейрогуморальной регуляции, ведущие к недостаточности кровоснабжения органов и венозному застою. СН чаще встречается в пожилом возрасте, и распространенность этой болезни будет продолжать расти со старением мирового населения. В Российской Федерации также наблюдается негативная тенденция — за последние 30 лет, по данным Минздрава России, показатель смертности от СН в стране вырос в 4 раза (до 300 тыс. случаев в год) и продолжает увеличиваться. В Афганистане, согласно данным ВОЗ за 2011 год сердечно-сосудистая патология оказалась наиболее частой причиной смерти. Количество умерших от сердечно-сосудистых заболеваний достигло 31 227 случаев, что составило 8,5% от общего числа больных, умерших от кардиологической патологии [М. Aziz et. al., 2014]. По данному показателю Афганистан занимает 7 строчку в мировом рейтинге [World Health Organization, 2011].
При этом хроническая сердечная недостаточность (ХСН), будучи сложной для диагностики, является среди патологий сердечно-сосудистой системы одной из самых распространенных. Для ее характеристики наиболее широко используется классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), несмотря на ее некоторую нечеткость. К сожалению, в Российской Федерации крайне редко встречается диагноз начальных стадий ХСН, что свидетельствует о недооценке практическими врачами течения этого синдрома. Так, по данным Improvement Heart Failure среди больных ХСН наблюдающихся участковыми терапевтами лишь 9% имели начальную стадию болезни (I функциональный класс - ФК), что намного ниже, чем в реальности. Одна из основных задач сегодня - это понимание того, что чем раньше начнется лечение больного с ХСН, тем большим будет эффект [Беленков Ю.Н., Мареев В. Ю., 2002].
Основными причинами развития СН являются: фибрилляция предсердий (ФП), ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), кардиомиопатия, врожденные пороки сердца и другие факторы. При этом Фрамингемское исследование показало, что ИБС является основной причиной ХСН, являясь этиологическим фактором декомпенсации ХСН с частотой до 70% случаев. При этом в 75-80% случаев отсутствует клиника стенокардии, что затрудняет диагностику [Cotter G., Moshkovitz Y., Kaluski E., 2003]. Прогноз ХСН остается крайне серьезным независимо от ее этиологии. После появления клинических симптомов в течение 5 лет умирают около 50% больных. ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализации в общей популяции, а среди пожилых пациентов — самой частой причиной. Примерно Уз больных нуждается в повторной госпитализации в течение 6-12 месяцев [Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В; Романова Н.Е., 2002]. Скрытая сердечная недостаточность считается ранней стадией развития этой грозной патологии. Начальные проявления СН трудно диагностируются. Первая стадия заболевания проявляется одышкой, выраженной тахикардией при физической нагрузке, быстрой утомляемостью и диагностируется у 5-7% людей старше 50 лет. У лиц более преклонного возраста эта цифра достигает 15-20%. Около 30% случаев скрытой сердечной недостаточности возникает на фоне злоупотребления алкоголем, табаком и наркотиками [Гандельман Г.Ш., 2016]. До настоящего времени дискуссию вызывает проблема градации ХСН. Ни в отечественной классификации, ни в делении по NYHA не выделяется 0 фаза процесса. Вопрос объективизации состояния больных с ХСН ФК I-II является предметом изучения многих исследователей (с выделением 0 фазы процесса) [Моисеев B.C., Мартынов А.И., Мухин Н.А., 2012; Горяев Ю. А., Калягин А.Н - Иркутск 2010; Резник Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., 2013].
Совершенствование неинвазивной оценки начальных проявлений ХСН и эффективности проводимой терапии является клинически обоснованной необходимостью. При этом важно, чтобы методы были простыми и надежными. Определение тяжести СН на практике часто носит приблизительный характер. Для верификации СН, помимо клинических признаков, в настоящее время используются такие методы, как: определение уровня мозгового натрийуретического пептида (МНУП), ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография, ЭХО-КГ), магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, рентгенография органов грудной клетки, проведение теста 6-минутной ходьбы. Однако, их диагностическая ценность достаточно низкая.
Одним из перспективных направлений в поиске новых биомаркеров ХСН в настоящее время является анализ состава выдыхаемого воздуха. Некоторые исследования показали, что концентрация ацетона в конденсате выдыхаемого воздуха повышена у больных с ХСН и прямо коррелирует с уровнем МНУП типа В (BNP) [Копылов Ф.Ю. с соавт., 2016].
Для улучшения диагностики СН используется метод мультичастотной биоимпедансной спектроскопии, с помощью которого проводится оценка водного баланса у различных категорий больных. Данный метод позволяет количественно оценить состояние водного баланса организма, распределение жидкости по секторам: общей воды организма (ОВО), внеклеточной жидкости (ВКЖ) и внутриклеточной жидкости (ВК). Кроме того, оценивается объем циркулирующей крови (ОЦК), интерстициальной жидкости (ИЖ). Позволяет оценить состав тела: жировую массу тела (ЖМТ), безжировую массу тела (БЖМ), клеточную массу (КМ).
Своевременная диагностика и коррекция проводимой терапии электролитных нарушений позволяет улучшить эффективность проводимой антигипертензивной терапии [Gomes J.F., Winters S.L., 1986; Иванов Г.Г. с соавт., 1999; Даниелян М. О., 2001; Моисеев B.C. с соавт., 2002; Озерова М.С., 2008; СитниковаМ.Ю., 2013; КобалаваЖ.Д., 2013; Пузин СН. с соавт., 2014].
В последние годы для улучшения диагностики СН используется метод мультичастотной биоимпедансной спектроскопии, с помощью которого проводится оценка водного баланса у различных категорий больных [Piccolo А., 2010, 2012; Цветков А.А., 2010; Кислая С.Н., 2013; Орквасов М.Ю., 2013; Иванов Г.Г., 1999, 2004; Николаев Д.В., 2006, 2009]. В большинстве исследований, посвященных оценке состояния водного баланса методом биоимпедансного анализа (БИА), параметры водного баланса оценивали у больных с клинически выраженными нарушениями гидратации (ХСН ФК III-IV) [Никулина Л.Д., 2005].
Вместе с тем, работ, затрагивающих применение БИА у больных с начальными проявлениями ХСН без клинических признаков выраженного нарушения водного баланса, в частности у пациентов, поступающих в кардиологический стационар мало, что и побудило нас провести данное исследование.
Цель исследования
Целью настоящего исследования являлось изучение возможностей метода биоимпедансометрии в ранней диагностике и прогнозировании течения скрытой сердечной недостаточности у больных кардиологического стационара.
Задачи исследования
спектроскопии в высокочастотных внеклеточной и
-
Изучить встречаемость скрытых нарушений водного баланса у пациентов кардиологического профиля при поступлении и в динамике наблюдения с использованием различных неинвазивных методов.
-
Исследовать диагностические критерии метода биоимпедансной спектроскопии для выявления скрытой СН у больных с различными формами ССП: ИБС, АГ и пароксизмальной формой мерцательной аритмии вне пароксизма.
-
Оценить диагностические возможности метода биоимпедансной качестве раннего маркера скрытой СН по данным низкочастотных и составляющих показателей биоимпеданса, отражающих содержание внутриклеточной жидкости.
-
Сопоставить диагностические возможности биоимпедансометрии с таковыми при
применении теста 6-минутной ходьбы, определения уровня МНУП, фракции выброса.
5. Провести анализ выживаемости и определить прогностическую значимость показателей биоимпедансной спектроскопии для оценки отдаленного прогноза у пациентов со скрытой сердечной недостаточностью.
Научная новизна исследования
Биоимпедансная спектроскопия — это методика, позволяющая неинвазивно, оперативно, количественно оценить объемы жидких фракций тела человека (общей воды организма (ОВО), внеклеточной (ВКЖ) и внутриклеточной жидкости (КЖ)) при начальных и скрытых проявлениях СН. Показано, что показатели биоимпедансной спектроскопии позволяют выявить достоверные различия водного баланса у больных с начальными проявлениями СН. Впервые проведено исследование нарушений водного баланса по секторам организма (ОВО, ВКЖ и КЖ) у больных с начальными проявлениями ХСН (ФК I-II).
Установлено, что при отсутствии клинических проявлений ХСН у больных с сердечно-сосудистой патологией имеются скрытые нарушения в виде повышения внеклеточного, клеточного сектора и общей воды организма. Значения ОВО у больных с ФК-0 выше, чем в контроле на 7%, ВКЖ 9% и КЖ 9% (р<0,05). Во всех исследуемых группах отмечалась выраженная динамика показателей биоимпеданса на пятые сутки госпитализации. У пациентов с СН ФК-0 значения Z ног на НЧ и на ВЧ увеличились на 14,7% и на 8,6%, соответственно (р<0,05). В группе больных с ФК-І величина импеданса ног на НЧ наросла на 13,3%, а импеданс ног на ВЧ увеличился на 7,2% (р<0,05). У больных с СН ФК-П прирост импеданса ног на НЧ составил 17,7% (р<0,05). При анализе чувствительности и специфичности данных биоимпедансометрии с уровнем МНУП, результатами теста 6-минутной ходьбы, фракцией выброса (ФВ) показано, что у пациентов с ССП в отсутствие клинических проявлений выявляются достоверные показатели. Проанализированы диагностические и прогностические возможности биоимпедансометрии в зависимости от исхода. Также показано, что в группе больных с ХСН ФК-П отмечалась более высокая летальность в ходе годичного наблюдения: среди пациентов с ХСН ФК-І летальный исход наступил у 6 пациентов, в то время как среди больных с ХСН ФК-П было 9 летальных исходов. Для оценки вероятности наступления неблагоприятных отдаленных исходов у больных с ССП показан показатель ФУ с пороговым значением < 4,2 с чувствительностью 77% и специфичностью 81%.
Впервые изучена и показана возможность применения биоимпедансного анализа с целью выявления скрытых нарушений водного баланса у больных ХСН, а также для контроля за изменением показателей на фоне стандартной медикаментозной терапии.
Практическая значимость.
В результате проведенного исследования получены данные, которые позволяют рекомендовать метод биоимпедансной спектроскопии для оценки тяжести состояния, для диагностики региональных нарушений водного баланса, а также для оценки отдаленного прогноза у больных с ХСН различной тяжести. Проведенное исследование дает новую информацию о динамике показателей водного баланса по секторам организма у больных с сердечно-сосудистой патологией при выявлении скрытой СН. Полученные результаты показывают достаточную эффективность метода биоимпедансной спектроскопии при сравнении с имеющимися методами диагностики скрытой СН. Для больных с ССП определены наиболее значимые методы выявления начальных проявлений нарушений водных секторов организма и их диагностические пороги. Полученные диагностические пороги могут быть использованы для выявления скрытой СН у больных с различными ССП.
1. Для оценки тяжести сердечной недостаточности и определения соответствующего ей ФК (0-І-ІІ) возможно использование следующих пороговых значений Z (биоимпеданса) ног на низких (НЧ) и высоких частотах (ВЧ):
a. СН-0 ФК: для НЧ <228 Ом; для ВЧ <176 Ом;
b. CH-I ФК: для НЧ <172 Ом; для ВЧ <149 Ом;
c. СН-П ФК: для НЧ <146 Ом; для ВЧ <124 Ом.
2. В качестве неблагоприятного прогностического фактора можно рассматривать значения Z ног на НЧ <150 Ом. Чувствительность и специфичность значений биоимпеданса ног <228 Ом на НЧ для диагностики СН О ФК составили 50% и 68%, соответственно, а значений биоимпеданса <176 Ом на ВЧ — 44% и 65%, соответственно. Значения биоимпеданса ног <172 Ом на НЧ и <149 Ом на ВЧ для диагностики СН ФК-І имели чувствительность 59% и 51%, соответственно, и специфичность 80% и 76%, соответственно. Чувствительность и специфичность для диагностики СН ФК-П значений биоимпеданса ног <146 Ом на НЧ были равны 93% и 87%, а значения <124 Ом на ВЧ — 68% и 97%. Наибольшая чувствительность и специфичность пороговых значений наблюдалась в подгруппе больных с СН ФК-П. Для больных подгруппы высокого риска неблагоприятного отдаленного исхода для порогового значения биоимпеданса ног на НЧ <150 Ом, показана чувствительность 68% и специфичность 60%. Для порогового значения ФУ < 4,2 были показаны высокая чувствительность и специфичность 77% и 81%, соответственно, для предсказания неблагоприятного исхода, а также чувствительность и специфичность ФУ < 5,1, для диагностики скрытой СН 82% и 88%, соответственно.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Метод мультичастотной полисегментарной импедансометрии позволяет выявить скрытую СН на ранних этапах наблюдения у пациентов с ИБС, АГ и пароксизмальной формой мерцательной аритмии вне пароксизма (ПМА) по параметрам Z ног на НЧ, ВЧ и ФУ. Показаны возможности диагностики начальных проявлений СН.
-
У больных со скрытой сердечной недостаточностью установлено выраженное повышение показателей общей воды организма, внеклеточного и клеточного секторов. Максимальные различия с контролем выявлены для ВКЖ (9%) и КЖ (9%) и ОВО (7%). Отмечено, что показатели ОВО, ВКЖ, КЖ и ФУ отрицательно коррелировали (р<0,05) с величиной импеданса ног на НЧ. Корреляционные связи имели среднюю силу (соответствующие значения г составили -0,6, -0,7, -0,4 и -0,5). Аналогично, показатели ОВО, ВКЖ и ФУ оказались связаны отрицательными корреляционными связями средней силы с импедансом ног на ВЧ (г=-0,6, г=-0,5 и г=-0,4, соответственно) (р<0,05).
-
Во всех исследуемых группах отмечалась выраженная динамика показателей биоимпеданса на пятые сутки госпитализации. У пациентов со скрытой сердечной недостаточностью значения Z ног на НЧ и на ВЧ увеличились на 14,7% и на 8,6%, соответственно (р<0,05). В группе ФК-І величина импеданса ног на НЧ наросла на 13,3%, а импеданс ног на ВЧ увеличился на 7,2% (р<0,05). У больных с СН ФК-П прирост импеданса ног на НЧ составил 17,7% (р<0,05). Индекс массы тела у всех трех групп больных от 1 ко 2 этапу исследования снижается. У больных с СН ФК-0 на 5 сутки на 1,2±0,2 кг/м2, у больных с СН ФК-І на 1,8 ±0,2 кг/м2, среди больных с СН ФК-П 1,2±1,0 кг/м2 (р<0,05, р<0,01, р<0,001).
-
Диагностическая ценность методов исследования: для выявления начальных проявлений СН были высокие значения ФУ 82% и 87% соответственно, МНУП 75% и 82% соответственно. Прогностическая ценность у больных с неблагоприятным отдаленным исходом: выявлен показатель ФУ с пороговым значением < 4,2, чувствительностью 77% и специфичностью 81% соответственно.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 24 января 2017 года на заседании кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики медицинского института Российского университета дружбы народов с участием сотрудников кафедры, заведующих отделений и врачей городской клинической больницы имени С.С. Юдина г.Москвы. Материалы диссертации доложены на 13 научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы»
(Москва, 2014 г.), на 3 конференции молодых врачей-исследователей «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2014 г.).
Публикации по теме диссертации: По результатам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 11 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора: Разработана программа исследования, проведен сбор, обработка и анализ статистических данных, осуществлено внедрение предложений в практику здравоохранения. Доля участия автора в накоплении, обработке информации, обобщении и анализе материала 95%.
Объем и структура диссертации: Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и предложений, списка содержащего 165 источника, в том числе 86 отечественных и 79 зарубежных авторов. Объем диссертации составляет 152 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 20 рисунками.
Биоимпедансный (реографический) метод
С задержкой жидкости связаны многие клинические признаки сердечной недостаточности и поэтому они также неспецифичны. Это относится в первую очередь к периферическим отекам, возникающие и из-за внекардиогенных причин. Помимо этого связанные с задержкой жидкости в тканях признаки при назначении диуретиков достаточно быстро исчезают, поэтому у больных, получающих диуретики, они обычно отсутствуют. Выявляемость более специфических симптомов (как набухание шейных вен и смещение верхушечного толчка влево низка, т.к. это требует особых навыков. Клинические признаки и симптомы сердечной недостаточности особенно трудно выявлять и верно трактовать у лиц с заболеваниями легких, у пожилых пациентов, у пациентов с ожирением. В диагностике СН имеет огромное значение сбор анамнеза. Вероятность возникновения сердечной недостаточности у людей без значимых повреждений сердца низка, в то время как при наличии последних (ранее перенесенный ИМ) возможность наличия СН у больного с соответствующими симптомами и признаками значительно возрастает. Это обусловливает важность диагностики у больного структурных или функциональных нарушений, которые могли бы объяснить имеющиеся признаки и симптомы СН и тем самым гарантировали бы ее правильную диагностику [37,47,78].
Диагностические исследования при СН. Эхо-КГ и ЭКГ Оценка параметров центральной гемодинамики может осуществляться неинвазивно при помощи Эхо-КГ. Пузин СН. и другие отмечает, что диагностика хронической сердечной недостаточности вызывает определенные затруднения. Это связано с тем, что больные при обращении за медицинской помощью, особенно на ранних стадиях развития сердечной недостаточности (СН), предъявляют жалобы, многие из которых имеют низкую специфичность [37,47,78]. У большинства больных Эхо-КГ и ЭКГ позволяют выставить предварительный диагноз СН и составить план лечения. Эти исследования в каждой конкретной клинической ситуации могут быть дополнены другими методами.
Эхокардиография и электрокардиография являются первоочередными исследованиями у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность. Оценить размеры сердца позволяет быстро эхокардиография, а также состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции обеих желудочков [37]. Данный метод имеет решающее значение в выборе необходимого лечения. ЭКГ позволяет оценить проводимость и ритм сердца, что также может повлиять на выбор терапии. На ЭКГ могут быть отмечены признаки рубцовых изменений миокарда после перенесенных инфарктов или признаки гипертрофии сердца, что свидетельствует о причине СН. Если у пациентов с подозрением на острую сердечную недостаточность регистрируется нормальная электрокардиограмма, то это свидетельствует об отсутствии СН, вероятность которой у этих пациентов не превышает 2%. У пациентов с постепенным развитием симптоматики выявление нормы на ЭКГ имеет меньшую отрицательную прогностическую ценность (вероятность сердечной недостаточности равняется 10-14%).
ЭКГ и Эхо-КГ позволяют врачам-кардиологам выставить предварительный диагноз сердечной недостаточности и описать план терапии большинства больных. Стандартные биохимические и гематологические анализы дают возможность оценить функцию почек и уровень К+ до начала приема медикаментов, блокирующих РААС, исключить анемию. Визуализация сердца играет центральную роль в диагностике сердечной недостаточности, а также для контроля эффективности лечения. При наличии подозрения на СН основным методом выбора является эхокардиограмма из-за своей высокой диагностической точности и распространенности, безопасности и низкой стоимости. Эхо-КГ может быть проведена с помощью других методов исследования [37]. Степень гидратации тканей в организме человека можно оценить с помощью Эхо-КГ, измеряя по диаметру нижней полой вены (ДНПВ). Нормогидратация соответствует интервалу значений ДНПВ от 8,0 до 11,5 мм/м2, от 6,6 до 8,0 мм/м2 - умеренная дегидратация, при ДНПВ менее 6,5 мм/м2 - выраженная дегидратация, при ДНПВ более 11,5 мм/м2 -гипергидратация [37]. Установлена связь между ДНПВ и концентрацией в крови МНУП, выделяемого в ответ на расширение желудочков и переполнение кровью сердца. Место и качество установки датчика могут служить причинами ошибок.
Количественный иммунологический тест для определения NT-pro BNP
Мета-анализ Martinoli R. et al. показал, что OBO у здоровых людей была значительно переоценена одночастотным биоимпедансным анализом, в то время как не было никакого завышения этого показателя при использовании метода мультичастотной биоимпедансной спектроскопии [130].
Более точным методом определения ОВО является Мультичастотная биоимпедансная спектроскопия. Оценка содержания в теле человека ВКЖ и ОВО с большей достоверностью, чем это позволяет одночастотный метод, является основной целью многочастотного метода. Было показано, что дает результаты лишь биоимпедансная спектроскопия, которые совпадают в среднем с полученными методами разведения индикаторов. Неудовлетворительную точность показали все проверенные одночастотные методы. У двухчастотного метода измерений на 5 и 500 кГц достоверность хуже, чем у биоимпедансной спектроскопии, но его использование в принципе возможно. У людей с нарушением водного баланса для получения оценок ВКЖ и КЖ, достоверных оценок ОВО необходимо применять многочастотный метод. Предпочтительным методом при этом является биоимпедансная спектроскопия с аппроксимацией по модели Cole [123].
Применение биоимпедансного метода в диагностике нарушений водного баланса у больных сердечной недостаточностью. Для контроля баланса жидкости у больных с СН в литературе описано множество исследований применения БИ [30,90]. Импедансная кардиография (ИКГ) может оценить в грудной клетке количество жидкости. Использование этой методики при определении гидратации грудной клетки у пациентов с СН было описано в ряде работ [52,60,100,135]. В 1940 году был предложен метод ИКГ, начало его практического применения датируется 1980 годом. Согласно исследованиям, можно выявить пациентов с риском декомпенсации СН по величине торакального импеданса.
Импедансная кардиография бывает инвазивной и неинвазивной. При сердечной недостаточности интраторакальная ИКГ предназначена для непрерывного мониторинга содержания жидкости в торакальном сегменте. На основе модификации имплантируемого пейсмейкера разработано данное аппаратное обеспечение.
Возможности оценки динамики внутригрудного импеданса были исследованы в ряде работ [135] при ведении пациентов с сердечной недостаточностью, у которых определяли торакальный БИ имплантированными кардиовертерами - дефибрилляторами с функцией OptiVol. Было продемонстрировано, что внутригрудной импеданс существенно снижается при декомпенсации ХСН и коррелирует с давлением в легочных капиллярах в клиническом исследовании Medtronic Impedance Diagnostics in Heart Failure Trial [129].
С практической целью был также разработан и алгоритм, который отражает ежедневную динамику снижения внутригрудного БИ. Это показатель OptiVol fluid index. Он отображает разницу значения внутригрудного импеданса с ожидаемыми значениями [88]. Когда прибор подает звуковой сигнал, оповещая пациента о необходимости обращения к врачу, показатель OptiVol увеличивается при накоплении жидкости в легких, что становится важным при значениях 60 Ом/сутки. При оценке динамики декомпенсации СН OptiVol имеет ограничения. В частности, он не позволяет оценивать характер дегидратации легких и не является специфичным для декомпенсации СН (его увеличение наблюдается при пневмонии, гемотораксе, плеврите и других состояниях, которые изменят объем жидкости в легких или грудной клетке).
В работах [5,156] описано сравнение характеристик концентрации МНУП в плазме крови и БИ метода в ранней диагностике и оценке тяжести сердечной недостаточности. Согласно результатам исследования 62 пациентов с сердечной недостаточностью, было показано, что снижение внутригрудного импеданса, по данным инвазивной ИКГ, было связано со значительным увеличением концентрации МНУП в плазме крови (r=-0.3; р 0.001) [Mukoyama М. с соавт., 1991]. В работах по ИКГ оценивали показатель центрального объема кровообращения, который отражает кровенаполнение органов торакальной полости.
В другой работе [Veldhuisen et al.., 2009] под наблюдением было 335 пациентов с ХСН, которые перенесли имплантацию кардиовертера-дефибриллятора с функцией мониторинга изменений OptiVol и звуковым оповещением больного. Через 15 месяцев наблюдения анализировались конечные точки : количество амбулаторных посещений (250 vs 84, р 0,0001), госпитализации по поводу обострения СН (р=0,022), которые чаще наблюдались в группе с ИКД с функцией OptiVol, по сравнению с контрольной группой. Но летальность в обеих группах не различалась (19 vs 15, р=0,54). То, что к традиционным клиническим методам ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью с имплантированными устройствами интраторакальный мониторинг БИ является полезным дополнением показано в работе [86]. Piccoli А. предложил векторный биоимпедансный анализ — БИВА, который является одним из способов представления результатов оценки БИ, (рис. 5).
Динамика показателей водного баланса биоимпедансной спектроскопии у больных с СН ФК-1
Как видно из рисунка 11, показатели ФУ во всех трех группах исследования оказались ниже, чем в контрольной группе, а также показано, что величина ФУ уменьшается по мере увеличения СН. Статистически значимые различия показаны для средних значений в группах ФК-І и ФК-П по сравнению с контрольной группой. При межгрупповых сравнениях значимость различий подтвердилась только при сравнении показателей ФУ у больных первой и третьей групп (р 0,05).
Значений показателей импеданса ног на НЧ и ВЧ, а также содержания воды организма в зависимости от возраста и ИМТ представлены в таблицах 17-22. - Значимость различий средних значений 1, 2, 3 группы по сравнению с контрольной группой (р 0,05); f - Значимость различий средних значений 2 и 3 группы по сравнению с 1 группой (р 0,05); - Значимость различий средних значений 3 группы по сравнению с 2 группой (р 0,05). Как видно из таблицы 17, у больных с ССП показатели импеданса ног на НЧ и ВЧ во всех возрастных диапазонах выше по сравнению с контрольной группой, однако статистически значимое различие показано только при сравнении величин импеданса ног на НЧ в первой и третьей группах с соответствующим показателем в контрольной группе (р 0,05). Статистически значимые различия импеданса ног на ВЧ продемонстрированы при сравнении всех трех групп с контрольной по данному показателю (р 0,05). В кроме того, показатели импеданса ног на НЧ достоверно различались между первой и второй группами, а также между второй и третьей группами (р 0,05). Статистически значимые различия выявлены при сравнении по показателю импеданса ног на ВЧ первой и второй групп, а также при сравнении третьей группы с группами ФК 0-1 (р 0,05). Надо отметить, что у больных первой группы по сравнению с пациентами второй и третьей групп импеданс ног и на НЧ, и на ВЧ выше. Также отмечено, что среди больных с СН ФК 0-1 по мере увеличения возраста показатели импеданса ног на НЧ и ВЧ снижаются, табл. 17.
Показатели водного баланса у обследованных больных с ССП и в контрольной группе в зависимости от возраста приведены в таблице 18.
По результатам, представленным в данной таблице, можно сделать вывод, что содержание ОВО, ВКЖ и КЖ во всех группах больных ССП было выше по сравнению с контрольной группой. Статистически значимые различия были показаны в сравнениях между группами исследования и контрольной группой: по показателям ОВО и ВКЖ — для первой и третьей групп, по показателю КЖ для второй и третьей групп больных (р 0,05). Важно отметить, что между группами обследованных пациентов статистически значимые различия были выявлены только при сравнении группы скрытой СН со второй и третьей группами по показателям ОВО и КЖ (р 0,05), табл. 18. - Значимость различий средних значений 1, 2, 3 по сравнению с контрольной группой (р 0,05); А- Значимость различий средних значений в 3 группе по сравнению с 1 группой (р 0,05).
Средние значения показатели фазового угла у больных с ССП и в контрольной группе в зависимости от возраста приведены на рисунке 12. По результатам измерения ФУ у больных с ССП были отмечены достоверно более низкие значения по сравнению с контрольной группой (р 0,05). Также выявлено статистически значимое различие между первой и третьей группами по показателю ФУ (р 0,05).
Показатели импеданса ног на НЧ и ВЧ и содержания воды организма у больных с ССП в зависимости от ИМТ представлены в таблицах 19-20.
У больных ССП независимо от ИМТ показатели импеданса ног на НЧ и ВЧ были ниже, чем в контрольной группе. По мере увеличения ИМТ показатели импеданса ног как на НЧ, так и на ВЧ имели тенденцию к снижению. Статистически значимые различия выявлены только при сравнении Z ног у больных с ИМТ 25 кг/м2 и у больных с ИМТ 35 кг/м2 с контрольной группой (р 0,05). Кроме того, статистически значимые различия по показателям биоимпеданса в зависимости от ИМТ прослеживаются между первой и второй группами, а также при сравнении первой группы с группами больных с СН ФКI-II (р 0,05), табл. 19. - Значимость различий средних значений 1, 2, 3 группы по сравнению с контрольной группой (р 0,05); f- Значимость различий средних значений 2 и 3 группы по сравнению с 1 группой (р 0,05); - Значимость различий средних значений в 3 группе по сравнению со 2 группой (р 0,05).
Показатели водного баланса у обследованных больных с ССП приведены в таблице 20. Как видно из приведенных данных, средние значения показателей водных секторов организма у больных с ССП независимо от ИМТ превышают соответствующие показатели контрольной группы. Статистически значимые различия по данным показателям при сравнении с контрольной группой были показаны для всех групп за исключением показателей ЮК и ВЮК в первой группе больных (р 0,05). Также достоверные различия выявлены при сравнениях показателей ОВО и КЖ во второй и третьей группе (р 0,05).
Анализ прогностической ценности характеристик биоимпедансного метода для оценки вероятности наступления неблагоприятного отдаленного исхода
В данном исследовании были проанализированы показатели водного баланса организма у больных ССП без клинических признаков и с клиническими признакоми ХСН и их динамика при стандартных медикаментозных лечениях. Оценка показателей водного баланса организма проводилась с помощью БИА.
Было установлено, что у больных ССП, не имеющих клинические признаки хронической сердечной недостаточности, имеются скрытые нарушения водного баланса, в виде гипергидратации внеклеточного и внутриклеточного организма, что соответствует данным, полученным в работах [Piccolo А., 2010, 2012; Цветков А.А., 2010; Кислая С.Н., 2013; Орквасов М.Ю., 2013; Иванов Г.Г., 1999, 2004; Николаев Д.В., 2006, 2009].
Значения ОВО у больных с ФК-0 выше, чем в контроле на 7%, ВКЖ 9% и КЖ 9% (р 0,05). Во всех исследуемых группах отмечалась выраженная динамика показателей биоимпеданса на пятые сутки госпитализации. У пациентов с СН ФК-0 значения Z ног на НЧ и на ВЧ увеличились на 14,7% и на 8,6%, соответственно (р 0,05). В группе больных с ФК-І величина импеданса ног на НЧ наросла на 13,3%, а импеданс ног на ВЧ увеличился на 7,2% (р 0,05). У больных с СН ФК-П прирост импеданса ног на НЧ составил 17,7% (р 0,05). При анализе чувствительности и специфичности данных биоимпедансометрии с уровнем МНУП, результатами теста 6-минутной ходьбы, фракцией выброса (ФВ) показано, что у пациентов с ССП при отсутствие клинических проявлений, выявляются достоверные показатели. Проанализированы диагностические и прогностические возможности биоимпедансометрии, в зависимости от исхода. Также показано, что в группе больных с ХСН ФК-П отмечалась более высокая летальность в ходе годичного наблюдения: среди пациентов с ХСН ФК-І летальный исход наступил у 6 пациентов, в то время как среди больных с ХСН ФК-П было 9 летальных исходов. Для оценки вероятности наступления неблагоприятных отдаленных исходов у больных с ССП показан показатель ФУ с пороговым значением 4,2 с чувствительностью 77% и специфичностью 81%.
В ранее представленных работах основное внимание при оценке водного баланса уделялось расчетным величинам (Озерова М.С. и др., 2008; Charach G. et al., 2001). В нашей работе водные сектора организма оценивались по значениям биоимпеданса на НЧ (внеклеточный сектор) и ВЧ (внутриклеточный сектор), а также по значениям ФУ, которые позже сопоставлялись с расчетными величинами.
Проведенное исследование продемонстрировало связь между уровнем биоимпеданса и степенью гидратации тканей организма. Так, по нашим данным было выявлено, что у пациентов со скрытой СН Z ног на НЧ и ВЧ в среднем составляет 228±11,5 Ом, 176±7,3 Ом, что достоверно выше (р 0,05) по сравнению с соответствующим значением показателя у пациентов из группы ФК-І (172 ±10,2 Ом), (149±10,9 Ом) и у больных из группы ФКII (146±15,6 Ом), (124±5,8 Ом). При этом, чем ниже значения Z, тем более выражена гипергидратация тканей.
Также было определено, что по результатам биоимпедансометрии у пациентов кардиореанимации можно прогнозировать исход таких заболеваний, как ИБС, ГБ и ПМА. Так, больные, вошедшие в группу неблагоприятного исхода, имели исходно худшие показатели клинического состояния и биоимпедансометрии по сравнению с группой выживших, что позволяло предсказать неблагоприятный прогноз.
СН является клиническим синдромом и характеризуется одышкой, отеками и ограничением функциональных возможностей организма. СН вызывается кардиологической патологией (Remme WJ, Swedberg К., 2001), и традиционно полагают, что развитие НК является результатом нарушения сократительной функции ЛЖ. Снижение ФВ ЛЖ широко используется для диагностики систолической дисфункции ЛЖ, оценки прогноза больных, а также для отбора пациентов для различной терапии. Тем не менее, известно, что явления СН могут иметь место при сохранной ФВ (СНСФВ), частота выявления которой достигает 50% среди всех пациентов с СН (Hogg К. et al., 2004). Очень серьезную дискуссию до настоящего времени вызывает проблема градации ХСН. Ни в отечественной классификации, ни в делении NYHA не выделяется 0 фаза процесса. Безусловно, это существенный недостаток, о котором уже неоднократно говорилось. В исходной точке появления признаков кардиологической патологии может не быть никаких данных за формирование ХСН.
Скрытая сердечная недостаточность считается ранней стадией развития этой грозной патологии. Скрытая сердечная недостаточность диагностируется у 5 - 7% людей старше 50 лет, а у лиц более преклонного возраста эта цифра достигает 15 - 20%. Около 30% случаев скрытой сердечной недостаточности возникли на фоне злоупотребления алкоголем, табаком и наркотиками. Большую группу заболевших составляют представители вредных производств и жители современных мегаполисов с их загрязненной атмосферой. Специалисты давно доказали возможность токсического пускового механизма при развитии скрытой сердечной недостаточности. Нельзя забывать и о стрессовом факторе развития. При сильных эмоциях происходит большой выброс адреналина в сосудистое русло, в том числе и в коронарные сосуды. Это приводит к нарушению питания сердечной мышцы и снижению сократительной функции данного органа. Следом идет развитие гипертрофии миокарда и скрытой сердечной недостаточности. Лучшей профилактикой развития скрытой сердечной недостаточности будет здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, ежедневный режим труда и отдыха с дозированными физическими нагрузками и сеансами кислородотерапии. [Горяев Ю.А., Калягин А.Н - Иркутск 2010; Резник Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., 2013; http: // cardiobook.ra/skrytaya-serdechnaya-nedostatochnost., Моисеев B.C., Мартынов А.И., Мухин Н.А., 2012].