Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Современное состояние вопроса о гипертрофической кардиомиопатии: этиология, патогенез, диагностика, лечение и прогноз 12
1.2. Обзор современных клинических исследований по хирургическому лечению обструктивной гипертрофической кардиомиопатии 22
1.2.1. Операции миэктомия по Morrow 22
1.2.2. Расширенная миэктомия трансаортальным доступом 23
1.2.3. Операция миэктомии с пластикой митрального клапана 29
1.2.4. Операция по методу «Resection, Plication and Release» 31
1.2.5. Миэктомия с пластикой митрального клапана и увеличением площади передней митральной створки 33
1.2.6. Миэктомия с пластикой передней створки митрального клапана по технике «Retention» 35
1.2.7. Миэктомия с протезированием митрального клапана 36
1.2.8. Миэктомия с воздействием на папиллярные мышцы митрального клапана 36
1.2.9. Операция изолированного протезирования митрального клапана 40
1.2.10. Миэктомия доступом из правого желудочка 42
Глава II. Материалы и методы исследования 45
2.1. Материалы исследования результатов операции миэктомии доступом из правого желудочка 45
2.2. Методы исследования результатов операции миэтомии доступом из правого желудочка 49
2.2.1.Электрокардиографическое исследование 49
2.2.2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру 50
2.2.3. Эхокардиографическое исследование 50
2.2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 51
2.3. Материалы мета-анализа результатов клинических исследований 53
2.4. Методология проведения и интерпретация мета-анализа 60
Глава III. Результаты исследования 66
3.1. Первый этап: ретроспективный анализ результатов применения хирургического лечения ГОКМП выполненного методом миэктомии межжелудочковой перегородки доступом из правого желудочка в ФГБУ « НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России 66
3.1.1. Результаты хирургического лечения в группе больных с ГОКМП после миэктомии доступом из правого желудочка 66
3.1.2. Описание клинических случаев хирургического лечения ГОКМП выполненного методом миэктомии межжелудочковой перегородки из правого желудочка 77
3.2. Второй этап: проведение мета-анализа результатов хирургических методов лечения ГОКМП 85
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 100
Заключение 111
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 117
- Современное состояние вопроса о гипертрофической кардиомиопатии: этиология, патогенез, диагностика, лечение и прогноз
- Миэктомия с воздействием на папиллярные мышцы митрального клапана
- Результаты хирургического лечения в группе больных с ГОКМП после миэктомии доступом из правого желудочка
- Второй этап: проведение мета-анализа результатов хирургических методов лечения ГОКМП
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) сердечно-сосудистое заболевание с распространённостью 0,2% и с неблагоприятным прогнозом (Maron B.J., 2002; Maron M.S., 2012; Фролова Э.Б. и соавт.,2012; Semsarian C.,2015). В России ежегодная летальность среди взрослого контингента больных до 3%, а в детском возрасте до 6% (Бокерия Л.А. и со-авт., 2012). Более половины летальных исходов составляют случаи внезапной сердечной смерти (ВСС) преимущественно среди лиц молодого возраста (Maron B.J., 1995; Якушин С.С. и соавт., 2008). В 6% случаев смерть обусловлена мозговым инсультом на фоне пароксизмов фибрилляции предсердий (Maron B.J., 2002).
ГКМП обусловлена генетическими аномалиями белковых компонентов и саркомеров (Бокерия Л.А. и соавт., 2006; Maron и соавт., 2003). Заболевание преимущественно проявляется гипертрофией стенок желудочков сердца (Фролова Э.Б. и соавт., 2012). Развитие патологии приводит к уменьшению размеров полости левого желудочка (ЛЖ), изменениям его геометрических форм, к нарушениям морфологии миокарда и диастолической функции ЛЖ приводящие к сердечной недостаточности (Maron M.S. и соавт., 2006, Ван Е.Ю. и соавт., 2013). Стратегия лечебных мероприятий при ГКМП предполагает индивидуальный многофакторный анализ клинических, анамнестических показателей, результатов диагностики и стратификации риска ВСС и соавт., 2017). При отсутствии эффекта от консервативной терапии на первый план выходит хирургические методы лечения (Бокерия Л.А. и соавт., 2016; Wu J.J. и со-авт., 2015; Aksu и соавт., 2016). Хирургическая коррекция гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМП) зарекомендовала себя как эффективный способ лечения, профилактики прогрессирования забо-
левания, ВСС и возникновение осложнений (Бокерия Л.А., 2004). В настоящее время используют широкий спектр хирургических методов лечения ГОКМП миэктомия (МЭ) трансаортальная, МЭ трансмитральная, операция Конно, МЭ доступом из правого желудочка (ПЖ), МЭ в сочетании с реконструкцией или протезированием митрального клапана (МК), изолированное протезирование МК, трансплантация сердца, а также алкогольная аблация, двухкамерная электрокардиостимуляция (Matsushita , 2009; Brown M.L., 2011). В ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России накоплен многолетний опыт хирургического лечения ГОКМП, представленный многообразием оперативных техник (Бокерия Л.А., 2013). Наиболее распространённым способом хирургического лечения ГОКМП является трансаортальная септальная МЭ, предложенная A.G. Morrow , 2016). Однако данный доступ является технически сложной процедурой при среднежелудочковой форме обструкции (Castedo E. и соавт., 2004). Для данного типа обструкции доступ к средней трети и верхушке ЛЖ может быть выполнен после временной мобилизация передней створки МК, или при модифицированной процедуре Конно, либо через вентрикулотомный разрез (Wu J.J. и соавт., 2015). Академиком Л.А. Бокерия и его коллегами разработана операция иссечения зоны гипертрофированной межжелудочковой перегородки (МЖП) доступом из конусной части ПЖ, которая может быть использована при среднежелудочковой обструкции (Бокерия Л.A. и соавт., 1997; Бокерия Л.A. и соавт., 1999).
Разнообразие в подходах хирургического лечения вызвано широким спектром генетических модификаций, обуславливающих патологические морфометрические изменения структур сердца. Многообразие хирургического лечения ГОКМП требует углублённого анализа эффективности оперативных техник с применением современных способов обоб-
щения и статистического анализа. Проведение исследования по сравнительной оценке клинической эффективности и безопасности методов хирургического лечения ГОКМП на основании результатов собственного исследования и анализа литературных данных с использованием методологии мета-анализа является актуальным.
Цель исследования
Сравнительная оценка клинической эффективности и безопасности методов хирургического лечения ГОКМП на основании данных мета-анализа.
Задачи исследования:
-
Оценить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения больных с ГОКМП после устранения обструкции методом миэктомии из правого желудочка, выполненного в ФГБУ “НМИЦ ССХ им.А.Н.Бакулева” Минздрава России.
-
Оценить риск смерти через 30 дней после применения различных методов хирургического лечения ГОКМП по результатам мета-анализа клинических исследований.
-
Оценить риск смерти через 1 год, 5 лет и 10 лет после различных техник хирургического лечения ГОКМП, используя результаты мета-анализа клинических исследований.
-
Провести сравнительную оценку риска внезапной сердечной смерти после хирургического лечения ГОКМП по результатам мета-анализа клинических исследований.
-
На основе мета-анализа провести сравнительную оценку риска смерти через 30 дней, 1 год, 5 лет и 10 лет после операции миэктомии доступом из правого желудочка с другими техниками хирургического лечения ГОКМП.
Научная новизна результатов исследования.
Представленная диссертационная работа является одной из первых в Российской Федерации в области научных клинических исследований, посвящённых проблеме хирургического лечения ГОКМП. Впервые проанализированы непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения ГОКМП, на их основе проведен мета-анализ клинической эффективности и безопасности применяемых хирургических подходов.
Теоретическая и практическая значимость работы.
На основании данных мировой литературы и собственных исследований клинического опыта ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ получены данные о клинической и гемодинамической эффективности, а также безопасности применения дифференцированного подхода к выбору тактики хирургической коррекции различных форм ГОКМП. Сравнительные оценки результатов выполнения операции миэктомии доступом из ПЖ (по методике Л.А. Бокерия) и других техник хирургического лечения ГОКМП позволили обосновать показания к их практическому применению. Мета-анализ позволил увеличить мощность доказательной базы по применению хирургических методов лечения у больных с ГОКМП, а также оценить безопасность и эффективность миэктомии доступом из ПЖ.
Методология и методы исследования.
Проведён ретроспективный анализ 535 историй болезней пациентов за период с 1998 по 2013 гг., подвергшихся хирургической и медикаментозной коррекции ГОКМП в «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева». В исследование отобрано 58 пациентов с ГОКМП, которым выполнена МЭ без реконструкции МК доступом из ПЖ. Для выполнения мета-анализа проведён литературный поиск клинических исследований за период с 1989
по 2016 гг., опубликованных в медицинских базах данных. В соответствии с критериями включения и исключения из 214 литературных источников для мета-анализа было отобрано 50 исследований с общим количеством участников 7318 человек. Для бинарных показателей (ВВС, летальный исход) рассчитывали риск смерти (РC) и доверительные интервалы на уровне достоверности 95% (95% ДИ). Риск смерти (РC)- показатель летальности, определенный как средняя взвешенная летального исхода для каждой конечной точки. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы Statistica 8.0 (StatSoft, USA). Мета-анализ был выполнен в системе «R» версии 3.3.2 (The R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия).
Положения, выносимые на защиту:
-
Мета-анализ клинических исследований выявил различия в уровне риска смерти, как в ближайший, так и в отдалённый период наблюдения за больными с ГОКМП в зависимости от техники хирургического вмешательства.
-
Операция МЭ из правых отделов сердца позволяет устранить субстрат обструкции и повысить качество жизни больных с ГОКМП за счёт улучшения морфометрических и гемодинамических показателей сердца.
-
Выполнение операции МЭ доступом из ПЖ позволяет обеспечить высокий уровень выживаемости, как в ближайшем, так и в отдалённом периоде, сопоставимый с результатами хирургических вмешательств, выполненных по другим технологиям.
-
Основным фактором, определяющим эффективность хирургического лечения ГОКМП по технике МЭ доступом из ПЖ, является своевременность диагностики и хирургической коррекции обструкции путей оттока из выводного отдела ЛЖ.
Степень достоверности и апробация результатов.
Выявленные закономерности определены на основе анализа репрезентативных клинико-статистических данных, полученных автором при обследовании больных с ГОКМП в отделении хирургического лечения кардиомиопатий ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» (58 оперированных пациентов) и при мета-анализе результатов многоцентровых клинических исследований по эффективности хирургического лечения ГОКМП (50 исследований с участием 7318 больных). В исследовании использовались адекватные параметрические и непараметрические методы статистики.
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на XXI, XXII и XXIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2015, 2016, 2017); IXX, XX и XXI Ежегодных сессиях ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ с Всероссийской конференцией молодых учёных (Москва, 2015, 2016,2017).
Реализация результатов исследования. Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Личный вклад автора в проведённое исследование осуществлен на всех этапах - самостоятельно проведён анализ литературы, в том числе для мета-анализа; определён дизайн исследования; осуществлено клини-ко-инструментальное обследования больных в отделении хирургического лечения кардиомиопатий ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева»; прове-
дена статистическая обработка научного материала; выполнен анализ, интерпретация и изложение полученных результатов; сформулированы выводы, заключение и практические рекомендации.
Объём и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы представлен 146 источниками, из которых 30 – работы отечественных авторов и 116 – зарубежных. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 19 таблицами.
Современное состояние вопроса о гипертрофической кардиомиопатии: этиология, патогенез, диагностика, лечение и прогноз
ГКМП сердечно-сосудистое заболевание, распространённость которого составляет примерно 1:500 населения [87, 90, 111]. Не исключено, что частота встречаемости ГКМП существенно занижена, поскольку в ряде случаев заболевание длительное время протекает бессимптомно и остаётся не диагностированным [108].
Впервые данная патология была описана в 1907 г. [120], а в 1958 г. представлено описание ГКМП с ассиметричной гипертрофией у молодых людей [136]. В 1964 г. E. Braunwald и соавт., проанализировав данные 64 пациентов с этим заболеванием, дали ему название «идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз» [70, 102].
На протяжении более пятидесяти лет ГКМП воспринимали как фатальное генетическое заболевание, не имеющее эффективных методов лечения [14, 63, 89, 90, 92, 110]. Внедрение в широкую клиническую практику лучевых визуализирующих методик исследования сердца и молекулярно-генетических методов позволило значительно расширить представление о ГКМП и повысить эффективность её диагностики [86]. В настоящее время установлено, что ГОКМП является гетерогенной патологией, отличающейся различными клиническими проявлениями и течением болезни [31].
Принято условное разделение ГКМП на три клинических типа. При этом критериальным уровнем является значение градиента выводного отдела левого желудочка (ВОЛЖ). Необструктивный тип характеризуется пиковым градиентом давления ВОЛЖ 30 мм рт. ст. в условиях покоя и при провокации. При базаль-ном обструктивном типе градиент давления ВОЛЖ в покое составляет 30 мм рт. ст. В то время как при лабильном обструктивном типе отмечается разный градиент давления ВОЛЖ в покое 30 мм рт. ст., а при провокации 30 мм рт. ст. [31]. ГКМП манифестирует в виде гипертрофии ЛЖ, с возможным сочетанием с аномалиями аппарата митрального клапана (МК) [31]. В настоящее время аномалии аппарата МК считают фенотипическим проявлением ГКМП [58, 98, 126]. При ГКМП также встречаются дегенеративные, миксоматозные и рестриктивные изменения МК. Аномалии папиллярных мышц (ПМ) развиваются более чем у половины пациентов с ГКМП. У трети пациентов с ГКМП наблюдается гипертрофия правого желудочка (ПЖ), критерием которой является толщина стенки ПЖ 8 мм и развитие обструкции выносящего тракта ПЖ, связанное с избыточной гипертрофией стенки ПЖ и межжелудочковой перегородки (МЖП), но полное вовлечение ПЖ в патологический процесс отмечено в редких случаях [91]. Тяжёлая гипертрофия миокарда ведёт к увеличению ригидности камер сердца, следствием которой является диастолическая дисфункция. Прогрессирование диастолической дисфункции, митральной регургитации и миопатии способствует увеличению размеров левого предсердия (ЛП), что при ГКМП является важным неблагоприятным прогностическим маркёром [37]. Обструкция ВОЛЖ также относится к неблагоприятному прогностическому признаку, она развивается более чем у 60% пациентов. Известно, что у пациентов с ГКМП и градиентом давления в покое 30 мм рт. ст. риск смерти или развития тяжёлых симптомов в 4 раза выше, чем у пациентов без обструкции [59]. При этом наблюдали жизнеугрожающие осложнения, в числе которых желудочковые тахиаритмии, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), фибрилляция предсердий (ФП), тромбоэмболия и ВСС [38].
Факторы этиопатогенеза заболевания и результаты обследования являются ключевыми при определении объёма терапии и выборе хирургической тактики лечения больных с ГКМП [31].
Стратегия лечения ГКМП зависит от основных клинических вариантов течения и их прогнозов [16, 22, 31, 32]. При симптоматическом течении ГКМП проводят консервативное лечение с использованием -блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков, ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ан-гиотензина [67]. Пациентам с градиентом давления ВОЛЖ 50 мм рт. ст. в состоянии покоя или при провокации, у которых медикаментозная терапия неэффективна, имеются стойкие симптомы диспноэ, стенокардия, ХСН IIIIV функционального класса (ФК) и/или синкопы показано инвазивное лечение. Наиболее предпочтительными методами инвазивного лечения ГКМП являются септальная миэктомия (МЭ) или этаноловая аблация. Хирургическая МЭ остаётся стандартом лечения ГОКМП. Этаноловая аблация назначается пациентам с высоким хирургическим риском или пациентам, которые отказываются от хирургического лечения. Согласно рекомендациям ACC/AHA этаноловую аблацию не рекомендуется проводить пациентам, не достигшим 21-летнего возраста, а также больным старше 40 лет.
Анализ хирургического лечения ГОКМП показал многообразие используемых оперативных техник. В настоящее время наиболее широкое распространение получили: расширенная МЭ, МЭ с пластикой МК и подклапанных структур, МЭ с протезированием МК, изолированное протезирование МК, МЭ доступом из правых отделов сердца. Эволюция хирургических методов лечения ГКМП за последние 1015 лет позволила значительно снизить операционную смертность, которая по результатам многоцентровых исследований составляет менее 2% [105, 129].
Впервые МЭ выполнили больному с обструкцией ВОЛЖ в 1965 г. [131]. В 1960 г. A.G. Morrow предложил вентрикуломиотомию, а в дальнейшем разработал вариант МЭ, используя трансаортальный доступ, в настоящее время хорошо известный как «миэктомия по Morrow» [106]. Однако совершенствование неинва-зивных методик обследования больных с ГОКМП и понимание значимости аномально расположенных гипертрофированных ПМ в генезе обструкции ГОКМП позволили B.J. Messmer с соавт. усовершенствовать операцию Morrow, расширив область резекции апикально к основаниям ПМ [80, 94]. Кроме того, при операции расширенной МЭ также устраняют подклапанные дефекты МК [61].
В 1963 г. C.W. Lillehei с соавт., а позднее в 1996 г. японский хирург H. Мatsuda с соавт. предложили выполнить МЭ при субаортальном стенозе чре-спредсердным трансмитральным доступом с мобилизацией передней митральной створки МК , избегая, таким образом, риск травмирования аортального клапана.
Это способствовало улучшению визуализации дистальной части ЛЖ и оптимизации выполнения пластики МК. Данная хирургическая техника МЭ не получила широкого распространения, тем не менее, она является оптимальной при узком фиброзном кольце аортального клапана и возможно ещё получит распространение в педиатрической практике [142].
Для улучшения визуализации средней части МЖП O.C. Julian с коллегами предложили трансапикальный доступ для выполнения МЭ [39, 113].
В ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ академиком РАН Л.А. Бокерия с соавт. в 1996 г. разработан и внедрён в клиническую практику оригинальный способ хирургической коррекции ГКМП [3, 6, 10]. В зависимости от степени выраженности обструкции и деформации МЖП доступом из конусной части ПЖ проводят иссечение гипертрофированной части МЖП, совпадающей по уровню с зоной обструкции выводного отдела ЛЖ [6, 28]. Разработанный способ хирургической коррекции ГКМП обеспечивает эффективное и щадящее устранение обструкции ВОЛЖ, значительное снижение или устранение внутрижелудоч-кового градиента давления и как следствие существенное улучшение показателей диастолической функции ЛЖ и ПЖ [11, 28]. Иссечение МЖП из правостороннего доступа создаёт оптимальные условия для ликвидации обструкции [3]. Преимуществами данного метода являются возможность иссечения МЖП и снятия левожелудочково-аортального градиента без вскрытия левых отделов сердца, отсутствие опасности повреждения проводящей системы сердца с развитием ат-риовентрикулярной блокады (AV-блокада). Такое вмешательство является операцией выбора и для тех пациентов, у которых гипертрофия МЖП затрагивает выводные отделы и ЛЖ и ПЖ [42, 43]. Следует отметить, что в ФГБУ « НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» впервые в мире успешно выполнены операции хирургической коррекции ГКМП у пациентов с осложнёнными формами этого заболевания, в частности с одновременной обструкцией выводных отделов обоих желудочков сердца, с выраженной недостаточностью МК, с апикальными аневризмами верхушки ЛЖ, с экстремальной гипертрофией МЖП и с ФП. Также впервые успешно были прооперированы пациенты с семейным анамнезом, с высоким риском ВСС, больные детского возраста и пациенты, которые ранее считались неоперабельными [7].
Трансапикальный доступ в настоящее время выполняется только в высокоспециализированных центрах, имеющих наибольший опыт по лечению пациентов с ГКМП, и направлен на лечение пациентов со среднежелудочковой обструкцией [49, 113].
Альтернативную технику хирургического лечения пациентов с ГОКМП и патологией МК в 1976 г. предложил D.A. Сooley и его коллеги, она заключалась в протезировании МК [72]. Протезирование МК стало альтернативным и очень простым в исполнении вариантом хирургического лечения ГОКМП [62]. Замена МК низкопрофильным протезом, уменьшая градиент оттока ЛЖ, ведёт к снижению симптомов данного заболевания. Однако этот метод лечения инициирует множество проблем, связанных с недолговечностью клапанов, инфекционными осложнениями, тромбоэмболиями и длительной антикоагулянтной терапией. По мнению некоторых авторов, протезирование МК имеет приоритет для лечения пациентов с выраженной митральной регургитацией и первичным поражением МК, тяжесть которых не позволяет провести пластику МК [31, 61].
Миэктомия с воздействием на папиллярные мышцы митрального клапана
В 1995 г. F.A. Schoendube и его коллеги представили результаты модифицированной операции – расширенной МЭ в сочетании с частичной резекцией и мобилизацией ПМ МК. В исследовании приняли участие 58 человек. Продолжительность наблюдения составила 84 месяца. В послеоперационном периоде градиент в ВОЛЖ снизился с 79±33 до 5±7 мм рт. ст. Отдалённая смертность составила 1,4% пациенто-лет. Случаев ВСС в отдалённом периоде не отмечалось. После операции у большинства больных (84%) симптомы ХСН регрессировали до III ФК по NYHA. Авторы пришли к заключению, что расширенная МЭ в сочетании с реконструкцией подклапанных структур приводит к значимому снижению градиента на уровне ВОЛЖ у больных с ГОКМП [80].
Опубликованы результаты расширенной септальной МЭ у больных с ГОКМП, у которых обструкция была обусловлена аномалией строения подкла-панных структур (2003). Следует отметить, что при несвоевременной диагностике данной патологии увеличивается риск интраоперационных осложнений, а выбор неправильной тактики хирургического лечения ведёт лишь к временному облегчению и последующему возврату обструкции. Результаты исследования свидетельствуют о том, что наиболее частыми причинами динамической обструкции являются аномалии строения МК, при которых имеется аномальное прикрепление ПМ непосредственно под передней митральной створкой; слияние ПМ с МЖП или со свободной стенкой ЛЖ; дополнительные хорды, которые крепятся к МЖП или свободной стенке ЛЖ. У больных с патологией ПМ динамический градиент выше, чем при патологии МК. Показано, что аномальное строение подклапанных структур может привести к формированию среднежелудочковой обструкции, которая возникает вторично из-за выраженной гипертрофии ПМ, или смещению кпереди передне-латеральных мышц, а также обширному слиянию ПМ с МЖП. Авторы отмечают, что снижение градиента в ВОЛЖ им удалось достигнуть не только путём физического расширения тракта оттока, но и при воздействии на патофизиологический механизм обструкции (в первую очередь SAM). В исследовании приняли участие 291 пациент, которым с 1975 по 2002 гг. выполнялась расширенная МЭ. Среди них у 56 пациентов имелись аномалии митрального подкла-панного аппарата, включая аномальные хорды (n=28) и ПМ с прямым включением в створки МК (n=13), со слиянием с перегородкой (n=31) или со свободной стенкой (n=12). Исходно у 82% пациентов имелась симптоматика тяжёлой ХСН с IIIIV ФК по NYHA. Операции включали расширенную МЭ, более радикальную в области верхушки, нежели в основании МЖП, дополненную резекцией аномальных хорд (n=28), уменьшением слияния ПМ (n=36). Ранних смертей в исследовании не наблюдалось. Средний период наблюдения составил 2,8±2,6 года. В послеоперационном периоде ни одному пациенту не потребовалось протезирование МК. Средний пиковый градиент снизился с 70±28 до 4,9±3,4 мм рт. ст., степень митральной регургитации уменьшилась с 2,3 до 1,0 (p 0,001). Свобода от повторных операций через 4 года составила 95%. В отдалённом периоде зафиксированы 3 смерти от некардиальных причин. После операции у большинства больных (98%) произошёл регресс ХСН до III ФК по NYHA [61].
В литературе описаны результаты оперативного лечения 204 больных с ГКМП, имеющих гипермобильные сосочковые мышцы и динамическую обструкцию ВОЛЖ. Для уменьшения мобильности ПМ таким пациентам выполнялась хирургическая переориентация сосочковых мышц и фиксирование подвижных сосочковых мышц к задней стенке ЛЖ. Результаты операции сравнивались со стандартной хирургической коррекцией. Пациенты были разделены на несколько групп. Пациенты первой группы подвергались изолированной МЭ; больным второй группы выполнялась МЭ с пластикой/протезированием МК; третьей группе проводилась переориентация сосочковых мышц с МЭ и без неё. Средний период наблюдения составил 166 дней. В 3 группе пациентов реоперация потребовалась только в одном случае. Авторами сделан вывод о том, что переориентация ПМ позволяет уменьшить градиент на ВОЛЖ, однако необходимы исследования с оценкой отдалённых результатов данной техники операции [46].
Достаточный опыт проведения МЭ с воздействием на ПМ МК накоплен в клинике ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина». Так в период с ноября 2011 г. по июль 2014 г. оценивалась клиническая и гемодинамическая эффективность хирургических вмешательств на подклапанных структурах МК у больных с ГОКМП и митральной недостаточностью. Проанализированы результаты выполнения 109 процедур расширенной МЭ с коррекцией МН у пациентов с ГОКМП (средний возраст 52,8±14,2 лет, женщины – 61,5%). Исходно пиковый градиент ВОЛЖ в среднем составлял 90,7±24,2 мм рт. ст., толщина МЖП – 26,1±4,3 мм, SAM-синдром наблюдался у 100% пациентов, митральная недостаточность III ст. – у 54,1% (n=59), а митральная недостаточность II ст. – у 45,9% (n=50). Тактика хирургического вмешательства на подклапанном аппарате определялась доопераци-онно на основании данных МРТ и чреспищеводной ЭхоКГ. У большинства больных МК был сохранен (63,3%), а при невозможности его сохранения выполнялось протезирование (36,7%). Всем 109 больным проводилась мобилизация ПМ, и лишь части из них делалось иссечение аномальных ПМ с креплением к МЖП или передней створке МК (n=24). При гипертрофии ПМ 15 мм принималось решение о резекции ПМ (n=42). Резекция хорд второго порядка выполнена в 56 случаях, в среднем резецировалось от 2 до 6 наиболее грубых хорд, создающих рестрикцию передней створки МК. Среди пациентов, которым удалось сохранить МК, случаи SAM-синдрома отсутствовали. Митральная недостаточность I cт. имелась у 57,8% (n=63), а I–II ст. – у 5,5% (n=6). Интраоперационно при прямой тензиометрии градиент на уровне ВОЛЖ составлял 8,4±4,5 мм рт. ст. и 14,6±5,5 мм рт. ст. по данным чреспищеводной ЭхоКГ. Что касается осложнений, то в 0,9% случаев возникла потребность закрытия дефекта МЖП и в 6,4% – имплантации постоянного ЭКС из-за развившейся полной АВ-блокады. У 0,9% пациентов с имплантированным механическим протезом МК на 20-е сутки после операции развилось ОНМК на фоне пароксизмов ФП. Послеоперационная госпитальная летальность составила 0,9%. Авторы пришли к выводу, что комплексное вмешательство на подкла-панных структурах МК при коррекции ГОКМП в большинстве случаев позволяет эффективно устранить SAM-синдром и связанную с ним митральную недостаточность [20, 21, 30].
Оценивали результаты хирургического лечения симптомных больных ГОКМП с незначительной гипертрофией МЖП и аномалией строения МК, которая приводила к значительной обструкции ВОЛЖ. При этом изучалась клиническая и гемодинамическая эффективность операции рассечения утолщенных хорд МК в сочетании с незначительной резекцией МЖП у тяжёлых больных с ГОКМП (n=39). В период наблюдения уменьшилась симптоматика ХСН с регрессом ФК по NYHA с 2,9±0,5 до 1,1±1,1 (p 0,001). Градиент в ВОЛЖ снизился с 82±43 до 9±5 мм рт. ст. (p 0,001), а толщина МЖП уменьшилась с 17±1 мм до 14±2 мм (p 0,001). После операции только у 1 пациента сохранялась митральная недостаточность 3 ст. В группе пациентов с незначительной гипертрофией МЖП и аномалией строения МК геометрия МП до и после операции сравнивали с группой больных (n=25), имеющих схожие клинические характеристики и толщину МЖП, но после изолированной МЭ. Исследователи сделали вывод, что использование техники позволяет снизить ХСН, уменьшить градиент в ВОЛЖ и избежать протезирования МК у данной категории больных [141].
Результаты хирургического лечения в группе больных с ГОКМП после миэктомии доступом из правого желудочка
Для оценки эффективности применения МЭ доступом из ПЖ был проведено ретроспективное исследование с включением 58 больных с ГОКМП соответствующих критериям отбора. Проанализированы эхокардиографиче-ские показатели и функциональное состояние больных с ГОКМП в разные сроки после оперативного вмешательства. Средний период наблюдения больных с ГОКМП составил 8,3 года (95% ДИ от 11,1 до 16,2 лет), а полнота наблюдений 100%.
Все оперированные пациенты проходили 6 контрольных обследований:
1 период по прошествии 6 месяцев после операции; II период по прошествии от 6 до 12 месяцев после операции; III период по прошествии от 1 до
2 лет после операции; IV период по прошествии от 3 до 5 лет после операции; V период по прошествии от 6 до 10 лет после операции; VI период по прошествии более 10 лет после операции.
Проанализированы исходные гемодинамические параметры и выраженность клинической симптоматики ХСН по NYHA, отмеченные у больных с ГОКМП перед МЭ доступом из ПЖ (таблица 3). До оперативного вмешательства больные с ГОКМП имели признаки выраженной гипертрофии МЖП с обструкцией ВОЛЖ и высокий градиент давления в ВОЛЖ (таблица 3). Это способствовало развитию ХСН высоких градаций.
Всем больным проводилось оперативное лечение ГОКМП - МЭ доступом из правого желудочка. Во время исследования фиксировали продолжительность искусственного кровообращения (ИК) и длительность пережатия аорты при выполнении операции МЭ доступом из ПЖ (таблица 4).
Предварительный анализ нормальности распределения полученных результатов показал, что выборка данных собственного исследования не отвечает требования для нормального распределения. В этой связи были использованы непараметрические методы исследования.
Анализ показателей гемодинамики и клинических симптомов ХСН выявил положительную динамику через 6 месяцев (Визит I) после выполнения МЭ доступом из ПЖ. Так по прошествии 6 месяцев после операции наблюдалось значимое уменьшение градиента давления в ВОЛЖ с 91,0 мм рт. ст. до 40 мм рт. ст. (р=0,0012), толщины МЖП с 22,0 мм до 18,0 мм (р=0,009), SAM-синдрома (р=0,033), признаков митральной регургитации со 2 до 1 степени (р=0,008), а также явный регресс клинических проявлений ХСН со снижением ФК по NYHA с 2,5 до 2,0 (р=0,006). Помимо этого отмечена статистически недостоверная (р 0,05) тенденция снижения показателей КДО (с 73,0 мм до 67,5 мм) и КСО (с 20,5 мм до 15,0 мм) (таблица 5).
Положительная динамика состояния больных отмечена и через 612 месяцев (Визит II) после МЭ доступом из ПЖ. Следует отметить, что снижение градиента давления на уровне ВОЛЖ продолжилось и на данном этапе послеоперационного восстановительного периода (с 91,0 мм рт. ст. до 37,0 мм рт. ст.; р=0,0001). При этом толщина МЖП оставалась в пределах тех же параметров, что были ранее зафиксированы при ЭхоКГ во время первого визита (19,0 мм против 18,0 мм; р 0,05), однако толщина МЖП была меньше, чем до оперативного вмешательства (19,0 и 22,0 мм; р=0,008). Получена достоверная разница между исходными показателями митральной недостаточности и данными ЭхоКГ, регистрировавшимися во время первого визита (2,0 ст. и 1 ст.; р=0,008). По сравнению с исходными данными отмечено уменьшение SAM-синдрома (с 1,0 ст. до 0,0 ст.; р=0,008) и регресс симптомов ХСН (с 2,5 до 1,0 ФК; р=0,0001). Особых изменений со стороны КДО и КСО также как и в предыдущий период наблюдения не выявлено (р 0,05) (таблица 6).
К третьему визиту, состоявшемуся через 12 года после оперативного вмешательства по поводу ГОКМП, состояние всех пациентов и показатели их внутрисердечной гемодинамики продолжали оставаться относительно стабильными. Градиент в ВОЛЖ составил в среднем 40,5 мм рт. ст., толщины МЖП - 18,0 мм, степень митральной недостаточности- I ст., выраженность SAM-синдрома -I ст., клинические проявлений ХСН -I ФК по NYHA (таблица 7).
В отличие от других сроков наблюдения к третьему визиту у оперированных пациентов отмечалась тенденция улучшения показателей КДО - повышение с 73 мм рт. ст. до 91,0 мм рт. ст., и КСО -повышение с 20,5 мм рт. ст. до 24,5 мм рт. ст., что являлось следствием обратного ремоделирования камер сердца к нормальным значениям (таблица 7).
Через 35 лет после операции градиент давления на уровне ВОЛЖ снизился практически в 3 раза по сравнению с исходными значениями, регистрировавшимися до оперативного вмешательства (соответственно: 31,0 мм рт. ст. против 91,0 мм рт. ст.; р=0,00001). В этот период восстановления другие эхокардиографические показатели также продемонстрировали стабильность, как индикатор существенного улучшения функционального состояния сердца (таблица 8). Толщина МЖП оставалась в пределах ранее зарегистрированных значений, но меньше чем до операции (соответственно: 24,0 мм против 20,0 мм; р=0,02). Показатели КДО и КСО имели тенденцию к росту в сравнении со значениями, зафиксированными до оперативного вмешательства (соответственно: КДО 84,5 мм рт. ст. против 73,0 мм рт. ст.; КСО 24,0 мм рт. ст. против 20,5 мм рт. ст.). Данная динамика показателей отражает тенденцию постепенной нормализации функциональных параметров сердца после хирургического лечения.
Следует отметить, что к пятому визиту в клинику, который состоялся через 510 лет после проведения МЭ доступом из ПЖ, отмечено ещё более значимое снижение градиента давления на уровне ВОЛЖ. Так по сравнению с исходными данными, регистрировавшимися до оперативного вмешательства, градиент давления в ВОЛЖ снизился в 5,7 раза (соответственно: 16,0 мм рт. ст. против 91,0 мм рт. ст.; р=0,00001). Это произошло на фоне дальнейшего регресса толщины МЖП, которая к этому периоду клинического наблюдения уменьшилась с 24 мм до 17,5 мм (р=0,00001). В группе оперированных больных отмечалась хорошая толерантность к физическим нагрузкам, так как клинические симптомы ХСН регрессировали до 1,0 ФК по NY-HA. Показатели КДО и КСО находились выше значений, исходно зарегистрированных при ЭхоКГ перед оперативным вмешательством (таблица 9).
Достоверность межгрупповых различий эхокардиографических показателей в разные периоды наблюдения оценивали по критерию Краскелла-Уоллиса (H). Таким образом, по статиcтически достоверным изменениям показателей оценивали эффективность хирургического лечения больных ГОКМП. При более чем 10-летнем сроке наблюдения оперированных больных с ГОКМП отмечено значительное снижение градиента давления в ВОЛЖ с 91,0 мм рт. ст. до 7 мм рт. ст. (р=0,0001), уменьшение гипертрофии МЖП с 24 мм до 14 мм (р=0,0001), снижение митральной недостаточности со 2 степени до 1 степени (р=0,0002), регрессирование симптоматики ХСН с 2,5 ФК до 1,0 ФК по NYHA (р=0,0001) и SAM-синдрома (р=0,0001). Помимо этих изменений отмечено достоверное повышение КДО (с 73,0 мм рт. ст. до 107,5 мм рт. ст.; р=0,041) и КСО (с 20,5 мм рт. ст. до 36,0 мм рт. ст.; р=0,022) (таблица 10).
Результаты исследования показали, что хирургическую коррекцию ГОКМП желательно проводить как можно раньше, т.е. до развития выраженных нарушений со стороны сердца, так как своевременное хирургическое устранение обструкции путей оттока из ЛЖ способствует лучшему восстановлению больных с ГОКМП в постоперационном периоде. В частности выявленная в исследовании прямая корреляционная связь между тяжестью симптомов ХСН до операции и толщиной МЖП после хирургического вмешательства (R=0,44; р=0,042) свидетельствует о том, что чем выше ФК ХСН до операции, тем медленнее происходит регресс гипертрофии МЖП в постоперационном периоде. Также установлено, что степень снижения градиента давления на уровне ВОЛЖ в постоперационном периоде, а следовательно и эффективность операции МЭ доступом из ПЖ, существенно зависит от исходных показателей гемодинамики, наблюдавшихся до хирургической коррекции ГОКМП (R=0,79; р=0,000). При этом уменьшение степени митральной недостаточности в послеоперационном периоде сопряжено с исходным функциональным состоянием МК (R=0,67; р=0,000). Аналогичная закономерность прослеживается и в отношении SAM-синдрома (R=0,72; р=0,000), КДО (R=0,47; р=0,003) и КСО (R=0,55; р=0,000). Помимо этого корреляционный анализ показал, что чем больше исходная толщина МЖП до МЭ, тем лучший результат можно получить в отношении устранения SAM-синдрома после выполнения операции МЭ доступом из ПЖ (R=-0,31; р=0,038). Также отмечено, что чем более выражена степень митральной недостаточности до МЭ, тем менее значимая положительная динамика может отмечаться со стороны SAM-синдрома после МЭ (R=0,37; р=0,010). Установлено, что значение показателя КДО до операции в определённой степени ассоциировано с тяжестью клинической симптоматики ХСН в послеоперационном периоде (R=0,29; р=0,036), что весьма закономерно (таблице 11). Таким образом, настоящее исследование показало, что предикторами положительной постоперационной динамики эхокардиографических показателей и улучшения функционального состояния больных являются оптимальные исходные параметры сердца.
Второй этап: проведение мета-анализа результатов хирургических методов лечения ГОКМП
Для мета-анализа были отобраны 48 наблюдательных исследования, включая собственное, и 2 рандомизированных исследования. Общий объем выборки составил 7318 пациентов, перенёсших хирургическую операцию по поводу ГОКМП.
Мета-анализ результатов 30-дневной смертности после различных техник хирургического лечения ГОКМП
Для проведения мета-анализа риска 30-дневной смертности объединено 70 выборок исследований. Анализ гетерогенности объединенной группы показал признаки высокой неоднородности по I2 критерию (I2=51%; 95%-ДИ 35,3%62,7%) и Q-тесту (Q=140,49; df=69; p 0,0001). В этой связи анализ проводился по модели со случайным эффектом. Данный анализ для объединенной группы продемонстрировал относительно низкий риск 30-дневной смертности в послеоперационном периоде у больных с ГОКМП (РC=0,0274; 95% ДИ 0,02080,0359). Аналогичные результаты получены и по отдельным группам оперированных больных с ГОКМП (таблица 15, рисунок 13). После операции МЭ доступом из ПЖ при мета-анализе было выявлено, что значение риска 30-дневной смертности не имеет значимого отличия от среднего показателя для объединенной группы (РC=0,0273 и РC=0,0274) и различие не являлось статистически достоверным (р 0,05). Минимальный риск 30-дневной смерти наблюдали при выполнении расширенной МЭ (РC=0,0113; 95% ДИ 0,00620,0203), а максимальный после изолированного протезирования МК (РC=0,0704; 95% ДИ 0,04040,1200; р=0,0038). Помимо этого повышенный риск 30-дневной смерти определён в 7 группе больных, подвергшихся МЭ с сочетанными процедурами Следует отметить, что внутри группы МЭ с сочетанными процедурами отмечен повышенный риск летального исхода отличающегося нестабильностью эффекта хирургического лечения, подтверждённого гетерогенностью данной группы (РC=0,08; 95% ДИ 0,060,10 и РC=0,03; 95% ДИ 0,020,04; р 0,01). Аналогичные выводы получены на основании графического представления результатов мета-анализа.
В группе 2 – после операции с расширенной МЭ, ромб, демонстрирующий совокупный показатель всей группы наиболее значительно смещен влево от линии нулевого эффекта. Это отмечено как при использовании модели фиксированных эффектов («Fixed effect model») так и модели случайного эффекта («Random effects model»). Соответственно наиболее значительное смещение вправо отмечено для группы 9, что свидетельствует наиболее выраженном статистически значимом риске 30 дневной смерти в данных группах больных.
Мета-анализ риска летального исхода через 1 год после различных техник хирургического лечения ГОКМП
Мета-анализ риска смерти через год после хирургического лечения ГОКМП выявил неоднородность результатов 42 объединённых исследований по I2 критерию (I2=63,0%; ДИ 48,473,4%) и по данным Q-теста (Q=110,71; df=41; p 0,0001). В связи с этим для оценки риска использовали модель со случайным эффектом. При этом через год после хирургического лечения у больных с ГОКМП зафиксирован низкий риск смерти, как в объединённой группе больных (РС=0,0389; 95% ДИ 0,02750,0549), так в отдельных группах исследованиях, при этом показатель риска определён в диапазоне от 0,01 до 0,1 (таблица 16, рисунок 14).
Анализ результатов по отдельным группам (рисунок 14) показал, что у больных с ГОКМП, перенёсших МЭ доступом из ПЖ, риск наступления смерти через год после операции несколько ниже среднего (РС=0,0273 и РС=0,0389). Как следует из графика эти различия статистически не значимые. Наименьший риск смерти через год после операции наблюдали после выполнения МЭ по Морроу (РС=0,0198; 95% ДИ 0,00690,0550), а наибольший после МЭ в сочетании с протезированием МК (РС=0,1133; 95% ДИ 0,06690,1855). В 6, 7 и 9 группах отмечался нестабильный эффект, так как риск смерти через год после операции значительно варьировал (р 0,01). В то время как при МЭ доступом из ПЖ наблюдалась стабильность послеоперационного эффекта (р=0,47).
Мета-анализ показателей риска летального исхода через 5 лет после различных техник хирургической коррекции ГОКМП
Для мета-анализа риска смерти через 5 лет после хирургического лечения ГОКМП объединено 28 оригинальных исследований, которые обладали выраженной неоднородностью согласно I2 критерию (I2=80,3%; ДИ 72,386,0%) и данным Q-теста (Q=137,24; df=27; p 0,0001). Результаты мета-анализа показали, что у больных с ГОКМП отмечалась относительно низкая смертность через 5 лет после хирургического вмешательства (таблица 17), о чем свидетельствует размер эффекта во всех группах (рисунок 15). В группах 8 и 9 не поводили анализ в связи отсутствием исследований с указанной продолжительностью наблюдения.
Относительно низкий показатель смертности выявлен, как для обобщённых данных (РС=0,1025; 95% ДИ 0,07420,1399), так и результатов отдельных клинических исследований. Следует отметить, что риск смерти через 5 лет после хирургического лечения ГОКМП по технике МЭ доступом из ПЖ оказался ниже среднего (РС=0,0909 и РС=0,1025). Выявлены достоверные межгрупповые различия эффективности хирургического лечения по показателю 5-летней смертности (р 0,0001). Наиболее высокий риск смерти наблюдался после МЭ с сочетанными процедурами (РС=0,2070; 95% ДИ 0,10380,3703), а минимальный риск после МЭ по технике «RPR» (РС=0,0244; 95% ДИ 0,00610,0923). Нестабильность эффекта от оперативного вмешательства отмечена у больных с ГОКМП, перенёсших МЭ с пластикой МК и МЭ с сочетанными процедурами (р 0,05).
Мета-анализ риска летального исхода через 10 лет после различных техник хирургического лечения ГОКМП
Мета-анализ риска смерти через 10 лет после хирургического лечения ГОКМП проводился на основе объединённых данных 24 оригинальных исследований (таблица 18).
Мета-анализ выявил неоднородность исследований, о чём свидетельствует высокий показатель I2 (I2=80,6%; ДИ 71,986,6%) и Q-тест (Q=118,52; df=23; p 0,0001) (рисунок 16). В связи с этим для мета-анализа применена модель случайного эффекта. Результаты мета-анализа показали, что у больных с ГОКМП отмечается относительно низкая смертность через 10 лет после хирургического вмешательства. Однако при этом выявлены достоверные межгрупповые различия по уровню смертности через 10 лет после оперативного вмешательства (р 0,001). Относительная нестабильность эффекта от операции по риску развития смерти наблюдалась в 1 группе (МЭ по Морроу), 4 группе (МЭ и пластика МК) и 7 группе (МЭ с сочетанными процедурами). Наименьший риск развития смертельного исхода через 10 лет после операции отмечен у больных с ГОКМП, перенёсших МЭ по технике «RPR» (3 группа: РС=0,0854; 95% ДИ 0,04120,1684), однако расчёт риска сделан на основании всего одного проведённого исследования. Наибольший риск развития смертельного исхода через 10 лет после операции наблюдался у больных с ГОКМП, перенёсших МЭ с сочетанными процедурами (7 группа: РС=0,3238; 95% ДИ 0,18230,5071). Что касается МЭ доступом из ПЖ, то риск смерти через 10 лет после операции оказался несколько ниже среднего (РС=0,1636 и РС=0,1933), однако находился в пределах доверительного интервала риска летального исхода для объединённой группы, в силу этого различия являются статистически не значимыми.
Мета-анализ показателей внезапной сердечной смерти после различных методов хирургической коррекции ГОКМП.
Для мета-анализа риска ВСС у больных с ГОКМП, перенёсших операцию, всего 43 исследования объединены и все они являлись однородными. Об этом свидетельствует низкий показатель I2 (I2=0,0%; ДИ 0,029,3%) и результаты Q-теста (Q=38,51; df=42; p=0,6248). У больных с ГОКМП наблюдается невысокая ВСС после хирургического лечения, как по обобщённым данным (соответственно: РС=0,0291; 95% ДИ 0,02390,0354), так и по результатам отдельных исследований (таблица 19, рисунок 17).