Медикаментозная коррекция сердечной недостаточности у больных ИБС в различных режимах электрокардиостимуляции Бахшиев, Мурадали Мамед оглы

Введение к работе

Актуальность проблемы лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы является несомненной и, одновременно, важной социальной задачей. Это связано с ростом заболеваемости и смертности от болезней сердца и сосудоа в развиты?: странах мира. Нарушения ритма и проводимости - одно из наиболее частых проявлений заболеваний сердца. Особенно часты нарушения проводимости, которые осложняют течение ИБС (Artucio H.et a).,s990;Morgan J.M.et a)., 1990; Ferguson T.B.et ai.,}996).

По литературным данным, за последние 25 лет было установлено свыше 2 млн. кардиостимуляторов и ежегодно к этому числу добавляется еще более 200 тыс.(Бредикис 10.10. и др.,1939; Stern S.,1990; GambrielleT.P. et a!., 1996).

В настоящее время число люден, живущих с имплантированным искусственным водителем ритма (ИВР) неизменно растет во всем мире и тем не менее, несмотря на явный успех, достигнутый в лечении атрновентрикулярной блокады в целом, у ряда больных, даже с вживленными демшщ-ИВР, наблюдается расстройство кровообращения, рефрактерное к медикаментозной терашш.Исследозання последних лет показала, что'сердечная недостаточность развивается в этих случаях, з частности, а результата иесоотвёстзия минутного объема уровню выполняемой нагрузки (Михайлов П.,Стсфапоп P.,i986;Lau СР. et al.,l990;Chang Т.Р. et a!.,l996;Naegcli et al.,1996).

Опыт диспансерного наблюдения показывает, что даже в процессе эффективной элекгрокардиостимуляции у больных наряду с симптомами союзного заболевания, приведшими к блокаде (ИБС, гипертонн-чес кая болезнь и т.д.), наряду с довольно часто встречающимися нарушениями ритма сердца (экстрасистолия, интерференция ритмоз) определяются признаки сердечной недостаточности (СИ), которые у некоторый не только че'уменьшаются после имгогагггации МБР, но даже карастасот или появляются впервые (Искеня«роз Б.Г., Колединоп B.R,599t;Fujiki A. et a!.,49»90;Gohl et a!.,1992;Baro!d S.S.,1996).

CH, особенно у больных с ;^,лек^і'фохардішстн.мулятором (ЭКС) сопряжена с крайне неблагоприятным прогнозом: несмотря на сопрс иеинме методы .'te-ения ее. только 50% больных выживают 5 лет после устаневг.гния диагноза (Smith 7,W..1935).

Поэтому становится необходимым более тщательное изучение psax!!:i! центральной гемодинамики и всего организма в целом, гемо-дикамнчесяогс л кислородного обеспечения физической нагрузки у такия больных, способности их к физической нагрузке, адекватной меднхаментезнои коррекции сердечно"? ггедостаточности в связи с тем, что решение л их вопросоз определяет их трудовую и социальную реабилитацию и у большинства больных способствует быстрому возврату к общественно-полезному труду.

їїо литературным данным, исследования, посвященные сравнительному анализу гемодинамики при различных режимах постоянной ЭКС, немногочисленны(Денисова О.С.,1988;Подлесов А.М.,!990;Игнатенко С.Н., 1992; Baron S. В. et al.,1989), а исследования, выполненные на фоне длительного медикаментозного лечения сердечной недостаточности, с проспективным наблюдением больных ИБС с ИВР единичны и противоречивы (С.Х.Бен Садок,1991; Искендер'оа Б.Г.Долединов В.И.,!991;Умаров B.M.,1992;Pratt C.M.,MoyeL.,1990).

Таким образом, если вопросы восстановления трудоспособности при ИБС, инфаркте миокарда, гипертонической болезни, при врожденных и приобретенных пороках сердца интенсивно изучаются и развиваются, то проблема реабилитации больных с ИВР остается далекой от своего разрешения. Недостаточно исследованы изменения системной гемодинамики и сократительной функции миокарда в различные периоды электрокардиостимуляции в зависимости от основного заболевания сердца.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось изучить характер течения недостаточности кровообращения у больных ИБС с постоянной электрокардиостимуляцией и возможности влияния на нее средствами медикаментозной терапии.

3 а д г ч и и с с л е'д о в а и и я :

1. Изучить характер клинического течения недостаточности кровообращения у больных ИБС с постоянным ИВР при отсутствии регулярной медикаментозной терапии (по данным проспективного наблюдения в течение 1 - 5 лет).

2. Исследовать состояние центральной гемодинамики и кислородного обеспечения физической нагрузки у больных ИБС в различных режимах ЭКС в зависимости от длительности и стадии СН.

3. Изучить возможности использования анализа показателей центральной гемодинамики на разных частотах электрокардиостимуляции для индивидуального выбора частоты сердечных сокращений (ЧСС) у больных с ИВР в зависимости от стадии СН.

4. Изучить особенности реакции центральной гемодинамики на физическую нагрузку и ее кислородное обеспечение на фоне:

а - длительного лечения сердечной недостаточности у больных ИБС с ИВР вазодилятаторами (корватоном) и мочегонными препаратами.

б-длительной базисной терапии сердечной недостаточности у данного контингента больных сердечными гликозидами и мочегонным;; препаратами.

в - длительного лечения недостаточности кровообращения у больных ИБС с ИВР дагоксином, диуретиками и периферическими вазодилятаторами (корватоном).

г - оценить действие длительного лечения недостаточности кровообращения у больных И ВС с ИВР антагонистами Са в сочетании с дигоксином и диуретиками. 5. Изучить возможное влияние длительной терапии недостаточности

кровообращения на течение и степень ее клинических проявлений

и прогноз больных ИБС с ИВР.

Научная новизна:

Установлено, что имплантация ИВР, независимо от режима кардиостимуляции, у больных ИБС не предупреждает развития и прогрессирования исходно существующей СН в отдаленные сроки после операции, а имплантация моделей ЭКС типа VV1 усугубляют es течение, э особенности у больных с латентными нарушениями сократительной функции сердца до имплантации ИВР.

Установлено, что особенности клинико-гемодинамичесхого течения СН у больных с ИВР при отсутствии или нерегулярности терапии, направленной на устранение явлений НК, проявляются в отдаленные сроки наблюдения (до 5 лет) увеличением объемов, размеров и массы миокарда левого желудочка сердца, сочетающихся со значительным снижением мощности, сократительной и насосной способности последнего при повышении расхода энергии уже з покое.

Впервые установлено, что у больных ИБС с ИВР без явных клинических проявлений НК (1-ая стадия Н.К) сохранение адекватного уровня гемодинамики и более полноценного гемодинамического и энергетического режима обеспечения физических нагрузок отмечается при частоте навязанного ритма 80 импульсов в минуту; а у больных с їшииичееки умеренно выраженными симптомами (2а стадия НК) -требуется меньшая частота (70 импульсов в минуту). При этом, автор Ьперзые провел индивидуальный подбор оптимальной частоты Импульсов, осуществляемый на основании гестов с различными Частотами стимуляции с определением показателей гемодинамики Йля каждого отдельного больного и дал соответствующие рекомендації» для практики. Однако, применение таких частот стимуляции требует ко5проль за проявлениями хронической коронарной" недостагтотаосш.

Автор впервые установил, что при аыборе типа кардиостимулятора у больных ИБС с недостаточностью кровообращения предпочтение следует отдавать программируемым ЭКС, зсакозым является тип DDD и, в меньшей мере, мультипрограммируемые ЭКС. Такой подход в значительной мере влияет на состояние гемодинамики больных в покое и при нагрузке, что особенно заметно при DDD гипе стимуляции в отдаленные фоки после имплантации ИВР, coxpa-t ияет возможность перепрограммирования основных характеристик и частоты стимуляции при изменении клинического состояния

.. 6-

больиых и значительно снижает смертності, больных в ноідшіе сроки после и-чшяанташш.

Впервые установлено, что у больных ИБС с ИВР с явлениями СН предпочтительнее комбинирование дигоксииа с корватоиом,нежели, с нифедишшом, что ощутимо сказывается на клинлко-гемодинами-ческом статусе и выживаемости больных со 2а стадиен ПК в наиболее отдаленном периоде наблюдения (5 лет).

Впервые устаноалено, что у больных ИБС с НВР сочетание значительного увеличения размеров и объемов ЛЖ и ЛП, повышенного уровня диастоллческого давлення в ЛА. чрезмерного увеличения индекса ударпоіі работы левого и, в особенности, правого желудочков сердад, низкие значення ДЗЛК и соотношения dp/dl max в ранние сраки после имплантации ЭКС, наблюдающиеся в покое, следует считать прогностически Неблагоприятными в плаке выживаемости в отдаленные сроки кезависмо от гшддерживашшеи терапии.

Также автор установил, что использование велоергометри» и спироэргометрнн позволяет выявить раніше нарушения гемодинамики у больных с ИВР. Особенно информативна в этом аспекте динамика изменений гемодииамическііх параметров при выполнении изометрической нагрузки по данным правостороннего зондирования сердца.

Автором впервые установлены также предикторы плохого прогноза при длительном наблюдении за больными ИБС с ИВР.

П р а к т и ч е с к а я значимості*:

Результаты настоящего исследования позволяют обосновать целесообразность использования сердечных глихозндор. вазодилятато-ров и диуретических средств для предотвращения развития недостаточности кровообращения и улучшения прогноза жизни больных ИБС с ИВР. Предложены важные и практическом отношении эффектианые схемы длительного амбулаторного лечения данного контингента больных с признаками ранних стадии недостаточности кровообращения без прекращения трудовой деятельности.

Установлено также, что диагностика СИ, особенно на ранних этапах ее развития, у больных с ИВР должна Сыть основана на клинических данных, результатах инвазивных (правостороннее зондирование сердца) и нешшазнвных методов исследования (зхокардлографии, тетраполяриой реогрнфни, велоэргометрна, спироэргометрнн, суточного мониторирования ЭКГ) в покое и при выполнении изометрической и динамической физических нагрузок.

Достаїочис ясно показано, что высокая информативность нагрузочных проб с разным гемодниамическим механизмом действия цзуч ной изометрической нагрузкой и динамической нагрузкой на вело эргометре) позволяют использовать их для динамического наблюденш

за больными с ИВР в амбулаторно-поликлинических условиях г

целмо раннего выявления нарушений сократительїюП и нассской функцией сердца и коррекции терапией.

Автор рекомендует проводить всем больным перед имплантацией злехтрокардисстимулятора нагрузочные пробы (ручную изометрическую» 5! ведаэргомстричгсхуга нагрузки) для оценки резервных возможностей миокарда и выявления прогностически неблагоприятных, в аспекте оыживаемости больных, гекояииамичесхих кр::тернег.

Впервые установлено, что у больных ИБС с ИВР с налинем і-ой или 2А стадии НК целесообразно использовать различные частоты стимуляции. Рекомендуется для больных с более 2ь:ра/хеіглк?,ш проявлениями сердечной недостаточности частота дапульсоэ около 70 з минуту; при меньшей степени гемоднпамнчес'сж рг.сстрснстБ (I стадия СН) допустимо назначение большей частоты! иілпульсос (30 импульсов в минуту). Однако, щ\і этом долхсегг осуществляться кектрелъ ;з клжятакснмн прегалешіямп хронической коронарной недостаточности.

Устанозлеко, что больтдм'е выявлениями до пмплгл:таци!5 ИВ? пеадекЕстным состсягшзм гемодинамики з покое и реакцией на игїГрузкії (прк сочетании бешьцжгстаэ неблагоприятных пссгисс-тінзесісих. критериев) электрическая стимуляция сердца может быть проведена только пакшпенным псгззакгіям.

П у б -л 5! к з 5* S3 г* ч & з у л і s агов кеследезання.

По теме ді'ссертгіці^з епу5л:-аозлггаг 32 iizy-iinzt работы з перкоджгсксГ; легати а материала?, различных мгждукарэдныл науч!Гй*х кардиологических форумов и конгрессов, 3 методическая рекомендации. .

Основные положения диссертации доложены на:

5. VIII Республиканской каусногі конференций яоДодых ученых п специалистов. 8937, Баку.

6. J-см мездународном славянском конгрессе по элехтрокардностиму-

ляціш и электрофизиологии сердца. 1993, Санкт-Петербург.

3. XII Всемирном конгрессе кардиологов. 1994, Берлин, Германия.

4. Международном симпозиуме - "4th Internationa! - 2nd Asian-Pacific simposuiin'jmd other inhibitors of the renin-angiotensin system". , China.

5. Международном конгрессе - "3rd International Congress on heart failure - mechanisms and management". '.995, Geneva, Switzerland.

6. Международном конгрессе - "The 1 ith Asian-pacific Congress of cardiology." 1995, Denpasar, Bali, Indonesia.

7. Всемирном конгрессе - "4th World.Congress on Heart failure". 1996, Jerusalem, Israel.

8. Всемирном конгрессе - "5th World Congress on Heart Failure -mechanisms and management". 1-997, Washington, DC, USA.

А и p о б в Ц D! и работы. .

Апробация диссертационной работы была проведена на меж-инстктутской иаучлэ-прахтичесхон конференции в Азербайджанском кгдлцг.нском университете им.Н.Нариманова с участием сотрудников отделения хирургии сердца НИИ клинической и экспериментальной лпруршг пг.:.М.А.Топчн5ашева,НИИ кардиологии им.Д.М.Абдул-дае.?а МЗ Азербайджанской Республики и городской клинической больницы К 1 е .г. Баку 29.06.1996 года и на заседании Ученого совета НИИ клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова РК ИПК 24.12.19% года б г.'Москве,

Выполи е н и с р а б о т ы проведено по договорам о nayrsiov. сотрудничестве между кафедрой внутренних болезнен 5 с курсом реаниматологии лечебно-проф.факультета 1 АМУ им. Н.Нариманова с отделением хирургии, сердца НИИ клинической и экспериментальной хирургии им.М.А.Топчпбаитева и между АМУ ш.ї.И.Нариманове с отделением сердечной недостаточности и заболеваний миокарда НИИ клинической кардиологии нм.А.Л.МйСникова РК НПК МЗ РФ.

О Є х> е м и с т р у к т у р а ц n G о т u .

Диссертация изложена на, 229 страницах машинописи и состоит из зведення, 3-х глав, обсуждения, выводов s: практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 49 }шсунками и 82 таблицами. Указатель литературы включает 319 источников.